BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 Identitas
Nama : Tn. C
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dungus, Ampel Boyolali
Tanggal masuk : 7 Februari
No. CM : 144715**

I.2 Anamnesis
Diambil secara auto dan alloanamnesis, pada hari tanggal 7 Februari, di IGD
RSUD Pandan Arang, Boyolali
A. Keluhan utama : Tidak bisa buang air kecil
B. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang dengan tidak bisa buang
air kecil sejak pukul 15.00 WIB. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian
bawah. Pasien sudah mengedan namun cuma rembes sedikit dan nyeri
kesakitan.
Riwayat sebelumnya pasien mengeluh bertahun tahun bila buang air
kecil sulit, salurannya sempit sehingga buang air kecil seperti lidi. Pasien
sering mengedan agar kencing dapat keluar, berkemih sering tidak tuntas,
terkadang kencing keluar menetes dan hanya rembes.
Pasien juga mengeluh sering bangun malam hari untuk buang air kecil,
buang air kecil hanya sedikit. Riwayat buang air kecil keruh (+). Pasien
mengeluh BAK nyeri hilang timbul selama bertahun-tahun. Pasien
mengaku tidak pernah keluar darah, pasir, atau batu saat berkemih.
Demam (-), nyeri pinggang (-).
Saat di IGD dilakukan pemasangan kateter no 16 dan 14 namun gagal.
Kemudian dicoba dengan NGT no 8 masuk sekitar 10 cm mentok dan saat
ditarik keluar kencing warna kuning rembes. Kemudian pasien bisa buang
air kecil di kamar mandi.

1
 D. Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
 Riwayat trauma (+) selangkangan terpentok sepeda motor, mengenai
penis saat SMA.
 Riwayat infeksi saluran kemih (+) berulang, BAK keruh dan nyeri
hilang timbul.
 Riwayat terpasang kateter disangkal
 Riwayat DM disangkal
E. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien menyangkal bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah
mengalami keluhan yang sama.

I.3 Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum : tampak sakit sedang
B. Kesadaran : compos mentis
C. Vital sign
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Pernafasan : 25 x/menit
 Suhu : 36,5 º C
D. Status Generalisata
 Kepala : normocephal
 Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat
isokor, reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis, tidak ada deviasi septum
 Telinga: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
 Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah
tidak kotor, faring tidak hiperemis

2
  Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat
 Thorax
 Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri
simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan
paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternalis kiri
Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikularis kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-)
 Abdomen :
Inspeksi : suprapubis distensi minimal
Palpasi : Hepar dan Lien tidak membesar, nyeri tekan (+)
suprapubis, nyeri lepas (-), defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas
Superior : Sianosis (-), oedem (-/-)
Inferior : Sianosis (-), oedem (+/+) minimal

E. Status Lokalis
Regio Costovertebra
- Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-/-)
- Palpasi : Bimanual ballotement ginjal (-/-)
- Perkusi : Nyeri ketok (-/-)
Regio Supra Pubis

3
- Inspeksi : Terdapat rambut pubis, distensi minimal
- Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defance muscular (-)
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
Regio Genetalia Eksterna
- Inspeksi:
Orificium urethra eksterna: discharge (-), fistel (-), batu (-)
Testis: tampak berjumlah 2 buah, eritem (-), udema (-), massa (-)
Penis: sirkumsisi (+), lesi (-), eritema (-), fistel (-)
- Palpasi:
Orificium urethra eksterna: bila ditekan, discharge (-) darah (-)
Testis: teraba dua buah, terpisah, kenyal, nyeri tekan (-), massa (-)
Penis: massa pada urethra (-), nyeri tekan (-)
Regio Anal
- Inspeksi : Bentuk normal, benjolan (-)
- Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+) kuat
Reflek Bulbocavernosus (+)
Ampula recti tidak kolaps
Mukosa recti teraba licin, tidak berbenjol-benjol. Tidak
nyeri tekan
Prostat: sulcus medianus teraba, lobus kanan dan kiri
simetris, pole atas tidak teraba, konsistensi kenyal,
tidak bernodul.
- Handscoon : Darah, lendir dan feses tidak ada

4
I.4 Pemeriksaan penunjang
EKG (7/2/2019)

Kesan : Normal Sinus Rhytm. HR 86x/m, normoaxis

Laboratorium (7/2/2019)
Darah Lengkap Imunoserologi
Hb 14,9 g / dl (L) Anti HCV Non reaktif
Leukosit 18880 / uL Anti HIV Non reaktif
LED - HbsAg Non reaktif
Trombosit 282 x 103 uL Elektrolit
Eritrosit 4,93 x 106 uL Natrium 142 mmol / L
Hitung Jenis Sel Kalium 3,6 mmol / L
Eosinofil 0,3 % Chlorida 107 mmol / L
Basofil 0,2 % Kimia
Neutrofil batang - Ureum 32 mg / dl
Neutrofil segmen 87,4 % Creatinin 0,74 mg / dl
Limfosit 6,4 % SGOT 21 uL
Monosit 5,7 % SGPT 15 uL
GDS 112 mg / dl Albumin 4,1 gr / dl
Hematologi
PT 15.5 detik
INR 1.123
APTT 27.7 detik

Urine Lengkap (8/2/2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode
FISIS
Warna Kuning muda Kuning Manual
5
Kejernihan Agak keruh Jernih Manual
Bau Khas Khas Manual
KIMIA
Blood 3+ Negatif Manual
Bilirubin Negatif Negatif Stick
Urobilinogen Normal Normal Stick
Benda Keton Negatif Negatif Stick
Reduksi Negatif Negatif Stick
Protein +1 Negatif Stick
Nitrit Positif Negatif Stick
Leukosit +1 1+/LPB Stick
Reaksi/PH 7.0 4.6-8.5 Stick
Berat jenis 1015 1.003-1030 Stick
SEDIMEN
Epitel +1 1+/LPB Sedimentasi
Leukosit +4 Sedimentasi
Eritrosit +2 1+/LPB Sedimentasi
Silinder Negative Negative/LPK Sedimentasi
Kristal Negative Sedimentasi
Lain-lain Bakteri 1+

Foto BNO (7/2/19)

Kesan :
- Bayangan semiopak pada para
vertebra Lumbal III kanan masih
mungkin Ureterolithiasis
- Perselubungan kavum pelvis-
abdomen bawah mungkin ok
Retensio Urine

6
USG Urologi (7/2/19)
Ren : Ukuran sedikit membesar,
echostruktur normal, batas
cortex dan medulla tegas, SPC
sedikit melebar, tak tampak
massa/batu
VU : terisi cairan, dinding
menebal (1,4 cm), tak tampak
massa maupun batu
Prostat : ukuran dan echostruktur
normal. Tak tampak massa
Kesan :
- Cystitis kronis
- Hidronefrosis bilateral grade I susp ec
obstruksi pada VUJ oleh penebalan
dinding VU
- Tak tampak kelainan pada prostat

Urethrography (8/2/2019 10:06)

7
 Dimasukkan kontras sebanyak 10
cc melalui sur flow, tampak kontras
mengisi urethra pars spongiosa,
bulbosa, membranacea dan
prostatica, sampai VU.

Tampak kaliber urethra pars

spongiosa (pars anterior)
menyempit dengan tepi irreguler,
refluk ke OUE (-). Tak tampak
extrapassage

I.5 Resume
Anamnesis
Pasien laki-laki berumur 51 tahun datang dengan keluhan :
 Tidak bisa buang air kecil sejak pukul 15.00 WIB, nyeri perut bagian
bawah dan teraba menonjol di bagian perut bawah. Pasien sudah
mengedan namun kencing tetap tidak bisa keluar.
 Bertahun tahun BAK sulit, pancaran seperti lidi, sering mengedan,
berkemih tidak tuntas, kadang BAK rembes dan menetes. Sering
bangun malam hari untuk BAK, riwayat BAK keruh (+), BAK nyeri
(+) hilang timbul.
 Riwayat trauma uretra (+)
 Riwayat infeksi salurah kemih (+)
Pemeriksaan fisik
Vital sign : dalam batas normal
Status generalis : dalam batas normal
Status lokalis
Regio Suprapubis
- Inspeksi : distensi minimal
8
 - Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defance muscular (-)
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Bising usus (+)
Regio Anal
- Inspeksi : Bentuk normal, benjolan(-)
- Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+) kuat
Reflek Bulbocavernosus (+)
Ampula recti tidak kolaps
Mukosa recti teraba licin, tidak berbenjol-benjol. Tidak
nyeri tekan
Prostat: sulcus medianus teraba, lobus kanan dan kiri
simetris, pole atas tidak teraba, konsistensi kenyal,
tidak bernodul.
- Handscoon : Darah, lendir dan feses tidak ada

I.6 Diagnosis Kerja

Obs. Retensi Urin e.c Striktura Uretra

I.7 Diagnosis Banding

1. BPH
2. Batu Saluran Kemih

I.8 Penatalaksanaan Sementara

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
MRS Urologi
Plan Urethrografi

I.9 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

I.10 Follow Up
8 Februari 2019
S: BAK (+) O: A: P:

9
 KU/Kes: Suspek Urologi
sed/CM striktur - Urethrografi hari ini
TD: 120/80 urethra - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
HR: 84x - Harnal 1x1 tab
RR: 20x - Inj Ketorolac k/p
T: 36,5
9 Februari 2019
S: - O: A: P:
KU/Kes: Retensi Urologi
sed/CM urin ec -Terapi lanjut
TD: 120/80 striktur -Plan op uretroskopi hari senin
HR: 84x uretra (11/2/2019)
RR: 20x - Konsul anestesi
T: 36,5
11 Februari 2019
S: - O: A: P:
KU/Kes: Retensi Anestesi
sed/CM urin ec Acc op pagi ini
TD: 120/80 striktur Puasa
HR: 84x uretra Urologi
RR: 20x Uretroskopi hari ini
T: 36,5 Instruksi post op (11.00 WIB)
-Awasi KU/VS
-Infus NaCl 0.9% 20 tpm
-Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
-Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
-Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
12 Februari 2019
S: Nyeri O: A: P:
post op KU/Kes: Post -BLPL dengan kateter
berkurang. sed/CM Uretroskopi -Levofloxacin 1x1 tab, 10 hari
Urin bag TD: 120/80 a/i Retensi -Mefinal 2x1 tab, 5 hari
masih HR: 84x urin ec -Kontrol poli Senin 18/2/2019
kemerahan RR: 20x striktur
T: 36,5 uretra

10
11