OBSERVACIÓN CLÍNICA

● Datos de identificación y motivo de consulta:

Don Germán Sepúlveda tiene 64 años, 5 meses, sexo masculino,
presenta dominancia manual derecha, lengua materna el idioma español.
El paciente es derivado desde centro de diálisis por la Dra. Martha Peralta
para su evaluación, para presentar el caso al comité de ética debido a la baja
adherencia y tolerancia del paciente al tratamiento con hemodiálisis, régimen
y tratamiento farmacológico, trato inadecuado hacia funcionarias y
funcionarios del equipo y evidenciar negligencia por parte de los cuidadores
del paciente (actualmente no recibe directamente su pensión, no se alimenta
adecuadamente y frente a las instancias de traslado, se aprecia en malas
condiciones de higiene (mal olor, ropa manchada con sus heces) o con
conducta oposicionista por parte de Don German.

● Historia personal:
El paciente comienza a trabajar a temprana edad, por lo que abandona
sus estudios y se avoca a emprendimientos personales y posterior a ello al
tráfico de drogas. Esto le permitió al paciente obtener una calidad de vida
acomodada, gestionar y adquirir bienes raíces, vehículos y bienes que en la
actualidad traspasó a Javier, hijo de Don German. Fue procesado
judicialmente en dos oportunidades por tráfico de drogas. Presenta
relaciones ambivalentes con sus hijos, evidenciando mal trato hacia algunos
de ellos y hacia su esposa, quien falleció recientemente.
El paciente vive desde hace aproximadamente dos meses junto a su hijo
Hugo quien asume como cuidador junto a su esposa Francisca y sus dos
nietos Abraham y Samara Sepúlveda n calle Blanco Encalada 261 en la
ciudad de Pitrufquén.
Historia académica:
El nivel de escolarización del paciente fue hasta octavo año de educación
general básica, refiere no haber presentado problemas de aprendizaje.
Luego de ello, comenzó a trabajar en emprendimientos personales lo que le
permitió adquirir bienes raíces y realizar diversas inversiones.

Historia médica y psicopatológica:

El paciente presenta los siguientes diagnósticos: Accidente cerebro
vascular isquémico talámico izquierdo, quiste aracnoideo temporal izquierdo,
epilepsia secundaria y antecedentes de abuso de sustancias no
especificadas (desconocimiento del tipo de sustancia y frecuencia de
consumo), lo que en su conjunto ha generado secuelas que afectan el
funcionamiento intelectual del paciente, lo cual sólo pudo ser evaluado a
través de la observación clínica, debido a que el paciente presenta problemas
visuales (retinopatía), no escribe y evidencia conductas oposicionistas frente
a instancias de evaluación, refiriendo que tiene hambre, se siente fatigado o
evidenciando baja comprensión de las preguntas de test de screening o de
personalidad.
Funcionarios del área de diálisis refieren que el paciente ha tenido una
evolución respecto a sus niveles de irritabilidad y de mal trato hacia
enfermeras y personal, que estaría ligado al deterioro que ha presentado
debido a que no realiza la hemodiálisis completa: grita, intenta desconectarse
de las máquinas, o solicita que terminen antes el proceso, oponiendo
resistencia ante el traslado al centro de diálisis, lo que se ha traducido en que
el paciente no realice su tratamiento durante varios días, deteriorando su
salud de forma significativa, a lo que se añade su mala alimentación (solo se
alimenta de pan, coca cola y de forma esporádica acepta alimentarse
adecuadamente, esconde la comida bajo su cama, según refiere su nuera) y
su desaseo personal (ropa con restos de heces, defeca en cualquier espacio
de su dormitorio).
Según lo recabado en entrevistas con la doctora, enfermera tratante y
cuidadores, se pueden identifican algunos rasgos de personalidad que se
reiteran en el comportamiento del paciente ligado a conductas:
• Delictivas
• Impulsividad o conducta hostil, alto grado de irritabilidad, agitación,
agresión o violencia
• Toma de riesgos sin evaluación previa por la seguridad personal o de
los demás
• Relaciones deficientes o abusivas
• Falta de evaluación o aprendizaje de las consecuencias negativas del
comportamiento
• Irresponsabilidad sistemática ante el cumplimiento de
responsabilidades.

En relación a la medicación actual del paciente, según un reporte

actualizado proporcionado por la Dra. Martha Peralta, el tratamiento de
Don German se compone de:
• Eritropoyetina 4000 trisemanal
• Venofer 100 mg cada 15 días
• Complejo B cada 15 días
• Ácido fólico 1 mg al día
• Carbonato de calcio 2 – 2- 2
• Omeprazol 20 mg 1 al día
• Amlodipino 10 mg 1 al día
• Losartan 50 mg 1 -1
• Furosemida 40 mg 1 al día
• Carvedilol 12.5 1-1
• Quetiapina 25 mg 1 en la noche
• Citalopram 25 mg 1 en la noche
• Aspirina 100 mg 1 al día
● Situación vital actual:
Paciente adulto mayor, posee pensión de invalidez, la cual no recibe
directamente, ya que su hijo Javier Sepúlveda es quien retira este beneficio
el cual lo entrega a través de útiles de aseo, no obstante, no entrega el recibo
de giro de ésta pensión.
Don German actualmente no posee propiedades, ya que la mayor parte
de éstas las traspasó a nombre de don Javier Sepúlveda. Vive junto a Hugo
y su familia en la propiedad de Javier, lo que ha traído consigo reiterados
conflictos por la posesión de esta propiedad.
Actualmente vive junto a su hijo Hugo, su nuera y nietos, quienes habilitan
un dormitorio para el paciente, el cual no posee adecuada ventilación y debe
ser higienizado al menos tres veces al día porque don German defeca en
cualquier espacio del dormitorio, ensucia su ropa, ya que padece diarrea
crónica, aspecto que ha afectado a sus cuidadores a través del contagio de
Clostridium difficile o el mal olor que generan las continuas deposiciones del
paciente en el dormitorio.
Cuidadores refieren que el paciente presenta alteraciones del ciclo de
sueño-vigilia durante la noche: grita y pide que lo desamarren, luego se arroja
de la cama, se esconde bajo la cama y queda tendido hasta que alguien lo
levante del suelo. Ésta situación la describen como una situación reiterada
en el tiempo, además de observar al paciente desorientado y con dificultades
para evocar información. Refieren que ésta conducta la observaron en la
esposa de don German, quien manifestó esta conducta días antes de su
defunción.

Observación del paciente: Paciente presenta aspecto desaseado, malas

condiciones de higiene (mal olor).

• Pensamiento: concreto, escamoteador, bradipsiquico, afectación en

la fluidez del lenguaje espontáneo.
 • Conducta: presencia de conductas oposicionistas hacía equipo de
diálisis y cuidadores en el hogar, aproximación inadecuada hacia
equipo de enfermeras, mala adherencia al tratamiento con
hemodiálisis. En relación a la evaluación, presenta actitud desafiante,
poco cooperadora, no se evidencian esfuerzos por realizar la
evaluación ya que se focaliza en satisfacer sus necesidades básicas
(hambre, sed), debido a que no se alimenta adecuadamente.
• Afectividad: se aprecian en el paciente apatía, disforia y ansiedad.
• Psicomotricidad: enfermeras refieren que don German ha pasado
por periodos de Hipersexualidad, se aprecia desaseo personal
reiterado.
• Atención: tendencia a la distractibilidad

En relación a las necesidades detectadas en el paciente durante la evaluación, se

sugiere:

• Evaluación neurológica, para descartar o confirmar sospecha de Demencia

no especificada. Se observa deterioro a nivel del pensamiento, atención,
orientación, psicomotricidad y afectividad, por lo que sería relevante
esclarecer un diagnóstico que permita proporcionarle información a los
actuales cuidadores respecto al manejo y pronóstico de enfermedad.
• Derivación a atención primaria de salud, con el objetivo de ser intervenido a
través de consultorías familiares y de esta forma contribuir a brindar una
mejor calidad de vida para el paciente y su familia.

Es todo cuanto puedo informar,

Camila Jara Bovet

Psicóloga
RUN 18.435.636-8
Pitrufquén, 08 de marzo de 2019