PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Dr. Suryadi

RS GADING PLUIT
Tahun 2015
 DAFTAR ISI

1. DEFINISI
a. Pendahuluan
b. Tujuan
c. Batasan Operasional

2. RUANG LINGKUP

3. TATA LAKSANA
a. Identifikasi Risiko
b. Analisa Risiko
c. Evaluasi Risiko
d. Kelola Risiko
e. Monitor dan Review
f. Komunikasi dan Konsultasi

4. PELAPORAN
a. Mekanisme Pelaporan
b. Formulir Pelaporan

2
 BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area
baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis.
Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu
rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:

 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

 Identifikasi risiko
 Analisa Risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko / mengelola risiko
 Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi, analisa, dan
pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu
rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi tercapainya
tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

3
C. Batasan operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan
risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang
mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak
negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasien
tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan
kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak
berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh
diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan
penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan
bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden
secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /
tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi dalam
pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian
yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

4
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa
tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang
terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan,
pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi
bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik,
konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas,
tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk
melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik
kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri
sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau
konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas
pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
• Mengidentifikasi besarnya risiko
• Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

5
 BAB II RUANG
LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit GADING PLUIT,
termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan
tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan
pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di
rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah Sakit
GADING PLUIT mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:
A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien rumah sakit
B. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari masing-
masing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan
pasien sesuai grading risiko.

6
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko yang
dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk
memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan
peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung
jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Tim
Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi
seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja
mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan memberikan
satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu
penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh perhatian
yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
meminta nasehat.

7
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh mendelegasikan
tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan data.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan untuk
menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang
mungkin dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks:
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7). Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan
langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja
/ rumah sakit).
8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk
mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri
training wajib yang terkait).
9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
10). Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
11). Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.

8
 12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai
atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko
.
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi
Kategori Risiko
Sisa Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan

Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa
jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan
langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat
yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan
harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah sakit
(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan
yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat mempengaruhi
kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden
report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.

9
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan

10
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan
insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

11
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
1. 3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
2. 3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. 3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
4. 3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
5. 3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
6. 3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7. 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
1. Pencurian
8.
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

12
 Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN

Periode Januari 2014 - Desember 2014

NAMA INSTALASI : Rawat Inap

Peringkat Resiko Score
No Jenis Risiko
Dampak (D) Peluang (P) DxP
1 Phlebitis 5 5 25
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 25
3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25
5 Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25
6 Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
7 Tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien 5 3 15
11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP 3 5 15
12 Kelengkapan Informed Consent 3 4 12
13 Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
15 Petugas tidak cuci tangan 5 2 10
16 Terjadi kebakaran/gempa 5 2 10
17 Rawat inap infeksius 2 3 6
18 Risiko tersetrum listrik (ada instalasi listrik) 3 2 6
19 Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat 2 2 4

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden
keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

13
 Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)

Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)

Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien

C tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Terjadinya kesalahan, sehingga
monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
D
(KTC)

Error, harm Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan &kesalahan
E ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD)

Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di

F RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)

Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat

G permanen (KTD )

Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok

H anafilaktik (KTD)

Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas
penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan
risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

14
 TK RISIKO Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori
kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause
analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading
yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi
bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

15
 Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:

NAMA INSTALASI : Rawat inap

Peringkat Risiko Total Score

No Jenis Risiko
Tindakan PJ
Dampak Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah
(15-25 ) (8-12) (4-6) (1-3)
1 Phlebitis 5 5 25
Angka kejadian pasien
2 5 5 25
tanpa gelang
3 Pasien jatuh 5 5 25
Kepatuhan identifikasi
4 5 5 25
pasien
Angka ketidakhadiran
5 5 5 25
dokter
Angka kejadian pasien
6 5 3 15
jatuh
7 tertukar obat 5 3 15

8 Komplain pelanggan 3 5 15

16
 Peringkat Risiko Total Score
No Jenis Risiko
Tindakan PJ
Dampak Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah
(15-25 ) (8-12) (4-6) (1-3)
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
ketidakmampuan
10 pemenuhan privasi 5 3 15
pasien
Perintah lisan yang
11 3 5 15
tidak diverifikasi dpjp
12 Kelengkapan IC 3 4 12
Angka kejadian tertusuk
13 5 2 10
jarum
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
petugas tidak cuci
15 5 2 10
tangan
Terjadi
16 5 2 10
kebakaran/gempa
17 Rawat inap infeksius 2 3 6
Risiko tersetrum listrik
18 3 2 6
(ada instalasi listrik)
Pasien pulang tanpa
19 2 2 4
sepengetahuan perawat

D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko
atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko
sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan
(SANGAT TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
(TINGGI) tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

(RENDAH) diselesaikan dng prosedur rutin

17
 KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP
SENTINEL RCA

KTD
MERAH & KUNING

RISK GRADING

BIRU & HIJAU

KNC

INVESTIGASI
SEDERHANA
D.1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut
evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

18
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

Manajemen
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
 Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

19
Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun harus
terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan nantinya
bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat
mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

20
 Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Langkah yang dilakukan:
 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
 Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
 Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
 Skor risiko = 3 x 2 = 6
 Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
 Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani Bagian pelayanan medis 29 Mei 2015
kredensial dan orientasi. Secara berkala Diklat
mengikuti diklat penyegaran

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru Atasan langsung 29 Mei 2015
2. Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

Manajemen
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

21
D.2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview) INVESTIGASI

4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)

5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi ANALISA

(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone,
dll )

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada
derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

22
 INSIDEN :

TIM INVESTIGATOR:
Ketua :
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK
Notulen:
Tanggal dimulai: Tanggal dilengkapi:

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsung
dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab
kepada Direksi RS GADING PLUIT. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk
memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO
terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

23
 Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice &
CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,
selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang
melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

24
 Contoh Tabular timeline:

WAKTU KEJADIAN 30-7 – 2014, JAM 15.00 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014, jam 14.00

KEJADIAN Pasien terlihat di ruang Pasien tiba di RS Pasien datang di

penerimaan utk operasi ruang penerimaan,
TKR ulang dilakukan diterima petugas.
inform consent Residen 1 dibuat
inform consent

INFORMASI Pasien pulang krn

TAMBAHAN tempat penuh, pasien
diberitahu pembatalan

GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah

dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi

MASALAH PELAYANAN

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan
dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

Contoh:

6. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.

25
 Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan
pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

Contoh:

2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi

26
3. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

4. Analisis Fish Bone

27
D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakan
untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian
mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan
redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitu
saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang dapat
menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan
tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)

4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):

a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut
(ACTION & OUTCOME MEASURE)

I. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya
pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yang
sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan di
laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non
medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis
dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

28
II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin yang
tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili
unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai berikut:

Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah &
sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg
petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)

Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim utk

berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk informasi
tambahan (Langkah 3)

29
 Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja
HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya
(langkah 5)

Pertemuan 6- 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan perbaikan

Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

III. Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing
tahapan proses:

30
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alur
proses tersebut.

31
Contoh Diagram Alur Proses:

SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS

A. ID Patient A. Review order Report
A. Order 1. Telephone
B. Select B. Centrifuge Received
written 2. Visit set up
B. Entered proper Specimen 3. Result given
in CPRS tube/ C. Verify
C. Received equip Calibration
in lab C. Draw D. Run OC
blood E. Run Sample
D. Label
F. Report result
blood
G. Enter in CPRS

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode
1. Wrong Test 1. Equipment 1. Instrument QC result 1. Mechanical 1. Computer crashed
ordered Broken not error
unacceptable 2. Result entered for
2. Order Not 2. Wrong calibrated 2. Technical wrong pts
Received speed 2. Bad error 3. Computer interface
3. Specimen calibrated
error
not clotted stored
4. Results not entered
4. No Power
5. No wrong
test tube

32
IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam tabel
berikut:

33
Pengunjung • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian
• Tidak ada • Ada Penanganan berat • Terjadi pada >
penanganan • ringan • Perlu dirawat 6 Pengunjung
• Terjadi pada 1-2 org • Terjadi pada 2 -4 • Terjadi pada 4 -
Pengunjung Pengunjung 6 Pengunjung

Staf • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian

• Tidak ada • Ada Penanganan berat • Perawatan > 6
penanganan /Tindakan • Perlu dirawat staf
• Terjadi pada 1-2 staf • Kehilangan • Kehilangan
• Tidak ada kerugian waktu /kec kerja waktu
waktu / keckerja : 2-4 staf /kecelakaan
kerja pada 4-6
staf

Fasilitas Kerugian < 1. 000.000 Kerugian Kerugian Kerugian

atau tanpa menimbulkan 1.000.000 s.d 10.000.000 s.d. > 50.000.000
dampak terhadap pasien 10.000.000 50.000.000

34
LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang

relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1
sampai 2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam

Pernah > 5 sampai 30 tahun)
(Remote)

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING
16 12 8 4
4

KADANG
12 9 6 3
3

JARANG
8 6 4 2
2

HAMPIR
TIDAK
4 3 2 1
PERNAH
1

35
 Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai berikut:
Report result 3F
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEASTEPS IOENllFY ACTIONSANO
OUTOOME

Failure mode Potensial causes Scoring Decision tree analysis Action Action or Outcome
First evluate . --~r--~~~+-~~.--~~..-~..--~-t type rationale measures
failure mode
before
:"
ii '
(Control, for
-"'
c

- ... ;
-...
c
,, Accept. stopping
E
determine 0,,

potensial
a..", .'
_
"'!C
t, elliminate ".c'
l"i ' "2'
u
causes c .. Q
vi 3 Q. ::iE
3 C.omp CG
F1 uter g 9 N N y
crash
0
...
.;;
u

3F(1)a Virus Control Purchase Software y

9 N N y &install instaled
CG
c virus
0
.;;
protection
~
0 software
3F(1)b Old N/A Ongoing/
equipment 2 y y continuos
program
to repalce
g exitinc
equipmen
.,
a: t

Report result 3 FY

HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEASTEP S IDENTIFY ACT10N5 ANO

OU'TCOME
Failt.-c mode Potcruial Causes Scoring Decisiontree analysis Action Actionor Outcome
First evluate ratlonale measures
-~..,
type
failure mode
~:it
0
1= "' gc (Control for

... .. =
before determine ~ stopping E g
potensialcauses -.X
8. ¥.Ic 8 :,
Accept, ~~
...c ::,u
.....
c ...
::c i: : ellimma ... c
~~ ~ E te :E 8
3 Computer
F interface N N y
3 error
3F Did not cet all Control Purchase MM y
(3) specificalion 9 N N y clause&add &

•
a from device c
to checklist SOD
manufacture for all
u
..Q
interface
...' spec
0
3F Too busy Control Mire Staff co y
(3) N N y additional increased
b programc.-

3F Poor light Lowlight Chief

(3) 2 N y N N/A due to faded Tech
c buidis
detectable
3F
(3)
Confusing
readout on
-c
~

a-
8
N N y Biminat
New
Equipment
New
Equiipmen
y
d PSAinstrument :, e ton site
~
u.

36
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan
hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai
langkah ke-5.

V. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi

37
D.4. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan dilakukan
untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi,
risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko
korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam unit
kerja mereka masing-masing.

1. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin
pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

38
No Divisi Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Sisa PJ Tanggal Tanggal
Teridentifikasi Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risiko Tinjauan Dikeluarkan

1. KP Salah Identi- 1. Prosedur Identifikasi 1.Prosedur Identifikasi (+)

4 5 20
fikasi Pasien positif 2. Gelang pasien
3. Training staf
4 3 12 KaRu Mei'15 Juni'15
4. Pelaksanaan program
5. Monitoring harian
6. Evaluasi bulanan

2. KP Pasien Jatuh

3. KP Tertusuk jarum
suntik

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian Risiko,
daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi rumah
sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin komunikasi
dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait
namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun external
sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu
menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang
benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

39
 BAB IV
PELAPORAN
4.1. Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

Insiden

Buat laporan insiden

- Isi formulir KPRS

Penemu - Waktu pelaporan paling lambat 2x24 jam

Insiden
Lapor atasan langsung

Melakukan Grading risiko

Atasan
yang
Investigasi sederhana
dilaporkan
Melapor Sub. Komite KPRS

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur RS

40
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit Gading Pluit

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam
.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam
......................................

2. Insiden :
..........................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................................
.......
................................................................................................................................................
.......
................................................................................................................................................
.......

4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

41
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
�Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
�Pasien
�Keluarga / Pendamping pasien
�Pengunjung
�Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

�Pasien
�Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

�Pasien rawat inap
�Pasien rawat jalan
�Pasien UGD
�Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

�Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
�Anak dan Subspesialisasinya
�Bedah dan Subspesialisasinya
�Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
�THT dan Subspesialisasinya
�Mata dan Subspesialisasinya
�Saraf dan Subspesialisasinya
�Anastesi dan Subspesialisasinya
�Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
�Jantung dan Subspesialisasinya
�Paru dan Subspesialisasinya
�Jiwa dan Subspesialisasinya
�Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

42
 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

�Kematian
�Cedera Irreversibel / Cedera Berat
�Cedera Reversibel / Cedera Sedang
�Cedera Ringan
�Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
......
................................................................................................................................................
......
................................................................................................................................................
......
13. Tindakan dilakukan oleh* :
�Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
�Dokter
�Perawat
�Petugas lainnya
.....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
�Ya �Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

�BIRU � HIJAU �KUNING �MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

43
 FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung,
gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

44
 PENANGGUNG BATAS WAKTU
NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama& TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja

45