ANEXO N° 04

DECLARACION JURADA
(D.S. N° 034-2005-PCM - NEPOTISMO)

Yo, ______________________________________, identificado(a) con DNI N°

_____________; domiciliado(a) en ____________________________, Distrito de
_______________, Provincia de ____________ y Departamento de ______________
DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE, MI PERSONA NO MANTIENE VINCULO DENTRO DEL CUATRO

GRADO DE CONSANGUINIDAD NI DEL SEGUNDO GRADO DE
AFINIDAD CON NINGÚN FUNCIONARIO DE LA MUNICIPALIDAD
PROVINCIA DE JAUJA, NI CON NINGÚN RESPONSABLE DEL
PRESENTE PROCESO DE EVALUACIÓN, CONFORME A LAS
DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA LEY N° 26771, MODIFICADA
POR LA LEY N° 30294 y D.S. N° 034-2005-PCM

Declaraciones que realizo en merito a la verdad, caso contrario me

someto a las investigaciones y sanciones que amerite el caso de falsa
declaración en proceso administrativo.
En CASO CONTRARIO señale el(los) nombre(s) completo(s) y
dependencia(s) de quien(es) labora(n) en la Municipalidad Provincia de Jauja

NOMBRE : _____________________________________________

DEPENDENCIA : _____________________________________________

Jauja, 28 de Marzo del 2019

______________________

Nombres :

DNI :