ANOMALÍAS DE TEJIDOS BLANDOS

INTRODUCCIÓN:
Durante todas las etapas del desarrollo del ser humano pueden llegar a ocurrir
anomalías de tejidos blandos en diferentes partes del cuerpo, muchas de estas
anomalías las podemos detectar en la cavidad bucal, razón por la cual, es
fundamental que los odontólogos conozcan la información epidemiológica de la
frecuencia de las anomalías de desarrollo de tejidos blandos de la cavidad bucal.

Los factores sistémicos incluyen la presencia de anomalías nutricionales

y osteopatía sistémica, tales como osteoporosis, disfunción endocrina u
otras afecciones generalizadas que puedan afectar al metabolismo óseo.
Los factores locales que afectan a la reabsorción del reborde alveolar
incluyen
las técnicas de alveoloplastia utilizadas en el momento de la extracción
dental y el traumatismo localizado asociado a la pérdida del hueso
alveolar.
CIRUGÍA PREPROTÉSICA:
La sustitución protésica de piezas dentales perdidas o congénitamente ausentes
implica con frecuencia la preparación quirúrgica de los tejidos orales restantes para
sustentar lo mejor posible esa sustitución protésica.
A pesar de los enormes avances de la tecnología disponible para preservar la
dentición, aún se requiere la restauración protésica y la rehabilitación del sistema
masticatorio en los pacientes desdentados o parcialmente desdentados.
La variación en la cantidad y el patrón de reabsorción del hueso alveolar se debe a
determinados factores sistémicos y locales generales.

OBJETIVOS

El objetivo de la cirugía preprotésica es crear unas estructuras de soporte

apropiadas para la colocación posterior de los dispositivos protésicos.

El mejor soporte de prótesis tiene las siguientes características:

1. Ausencia de afecciones patológicas intraorales o extraorales.

2. Una apropiada relación interarcada en las dimensiones
anteroposterior, transversal y vertical.
3. Apófisis alveolares que sean tan grandes como sea posible
y de configuración apropiada (la forma ideal de la apófisis
alveolar es un reborde ancho en forma de U, con los componentes
verticales tan paralelos como sea posible.
4. Ausencia de protuberancias óseas o de tejidos blandos o concavidades.
5. Buena forma de la bóveda palatina.
6. Escotadura posterior a la tuberosidad apropiada.
7. Suficiente mucosa queratinizada insertada en el área primaria
de soporte de la prótesis.
8. Suficiente profundidad vestibular para la extensión de la prótesis.
9. Resistencia adicional donde pueda producirse una fractura
de la mandíbula.
10. Protección del paquete neurovascular.
11. Soporte óseo y tejido blando adherido de cobertura suficientes
para facilitar la colocación de implantes cuando sea necesario.

A, Forma ideal de la apófisis alveolar en el área de soporte de la prótesis. B a E,

Representación diagramática de la progresión de la resorción ósea en el maxilar
inferior después de la extracción dental.

Evaluación del tejido blando de soporte

Es de la máxima importancia la valoración de la calidad del tejido blando en la zona

de soporte primario de la prótesis por encima de la cresta alveolar. La palpación
desvela tejido fibroso hipermóvil inadecuado para una base de prótesis estable.

Las áreas vestibulares deben estar libres de alteraciones inflamatorias, como zonas
cicatrizadas o ulceradas causadas por presión de la prótesis o tejido hiperplásico
resultante de una prótesis que ajusta mal. El tejido en la profundidad del vestíbulo
debe ser elástico y sin irregularidades para un máximo cierre periférico de la
prótesis.
Al tensar el tejido blando adyacente al área del reborde alveolar, el odontólogo
puede notar las inserciones musculares o de tejido blando (incluidos los frenillos)
que se aproximan a la cresta del reborde alveolar y que con frecuencia son
responsables de la pérdida del cierre periférico de la prótesis durante el habla o la
masticación.

Debe inspeccionarse la cara lingual de la mandíbula para determinar el nivel de

inserción del músculo milohioideo en relación con la cresta de la mandíbula y la
inserción del músculo geniogloso en la parte anterior de la mandíbula. Debe
evaluarse la profundidad linguovestibularcon la lengua en varias posiciones, porque
el movimiento de la lengua acompañado de la elevación de los músculos
milohioideo y geniogloso es causa habitual de movimiento y desplazamiento de la
prótesis inferior.

La palpación revela un tejido hipermóvil que no proporciona una buena base

en el área de soporte de la prótesis.

FRENILLOS LABIALES:
Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos,
cubiertas de una membrana mucosa situadas en la línea media y de origen
congénito. Existen tres frenillos: labial superior, labial inferior y lingual. Los frenillos
pueden tener una estructura fibrosa, fibro-muscular o muscular.

Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el examen bucal
sistemático porque rara vez son un problema. Sin embargo, estas estructuras
pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patologías,
que son básicamente:

- Problemas ortodóncico-ortopédicos.
- Problemas protésicos.
- Alteraciones fonéticas.
- Patología periodontal.
FRENILLO LABIAL SUPERIOR

Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la línea media en la
vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente bajo el labio superior,
conectando el labio con el paladar. Sin embargo, cuando los dientes temporales son
reemplazados por los permanentes, el frenillo parece alejarse hacia el borde
alveolar.

Así pues el frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa bucal que parte de
la cara interna del labio y va a insertarse sobre la línea media de la encía adherida
interincisiva del maxilar superior. En algunos casos el frenillo desciende hasta el
borde alveolar y termina en la papila interdentaria en la bóveda palatina.

Con el desarrollo de la dentición temporal se produce un aumento de altura del

reborde alveolar y un ascenso relativo de la inserción del frenillo. Con la erupción
de los incisivos centrales permanentes se vuelve a producir un depósito óseo que
aleja nuevamente la inserción del frenillo. En ese momento los incisivos centrales
pueden estar abanicados por la presión de los incisivos laterales sobre sus raíces,
aspecto conocido como de "patito feo". Este diastema se irá cerrando
progresivamente con la erupción de los incisivos laterales y caninos permanentes.

TIPOS
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:

Frenillo fibroso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

Frenillo muscular:

Pueden estar integrados distintos músculos dentro del frenillo:

 Músculo elevador propio del labio superior. Es una pequeña banda muscular
que se origina en la parte extema del proceso alveolar del maxilar superior.
Tiene dos orígenes, por encima del canino y del incisivo lateral y se inserta
en el espesor de las fibras del músculo orbicular de la boca. Su función es
tensar el labio.
 Músculos nasal y depresor septal. Estos músculos se originan en la parte
más baja del maxilar superior y su función está casi completamente
restringida a accionar el ala de la nariz. La "pars alaris" se conoce con el
nombre de músculo mirtiformc.
 Músculo elevador del ángulo de la boca. Se origina en la fosa canina del
maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del ángulo de la boca.
Cuando se contrae junto con el elevador del labio superior, se acentúa el
surco nasolabial. La porción inferior de este músculose encuentra por debajo
de la arteria angular, por lo que al manipular estazona puede producirse una
 hemorragia arterial profusa. Por tanto debe realizarse disección ruma de los
tejidos en lugar de la cortante.

Frenillo mixto o fibromuscular

FORMAS:

Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales según su

morfología:

- Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:

• Base ancha en forma de abanico en el labio.
• Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
• Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos.
• Amplio frenillo difusoadiposo.

- Monti distingue tres tipos de frenillos:

• Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho e izquierdo
paralelos
• Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo
Vestibular
• Frenillo triangular de base inferior

- Placek y cols, proponen una clasificación basada en criterios clínicos

que puede proporcionarnos una guía de su tratamiento:
• Frenillo mucoso con inserción en la unión mucogingival.
• Frenillo gingival con inserción en la encía adherida.
• Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva.
• Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interincisiva pero que penetra
hasta la papila palatina.

TRATAMIENTO – TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Cuando por la existencia de uno o varios signos clínicos (problemas de autoclisis,
vermellón elevado, labio corto) se indique la cirugía deberá valorarse ante todo la
edad del paciente, en especial cuando la indicación se deba a la existencia de un
diastema interincisal.
La cirugía eliminará el frenillo, pero sólo la ortodoncia cerrará el diastema.
 Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exéresis quirúrgica o plastia del
frenillo antes de cerrar el espacio.
 Otros prefieren primero cerrar el diastema y hacer la cirugía después, opinan
que la cicatriz interdentaria resultante contribuiría a evitar la recidiva.
 Todos los cirujanos coinciden en que, salvo casos excepcionales, la exéresis
del frenillo no debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos
permanentes y que el cierre ortodóncico está sujeto a un alto grado de
recidivas si no se hace previamente la exéresis quirúrgica.
 Algunos autores creen que la mejor época para operar el frenillo labial
superior es en el momento de la caída de los incisivos temporales y su
reemplazo por los permanentes.
 Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento propicio es cuando
hacen erupción los incisivos laterales.
 Monti cree que la mejor época es antes de la erupción de los dientes
temporales.

Frenectomia Labial Superior

Consiste en la extirpación completa del frenillo que puede efectuarse mediante la
exéresis simple
La frenectomía labial se hace bajo anestesia local infiltrativa.
La frenectomía mediante exéresis simple es decir efectuando únicamente la
sección o corte del frenillo con tijeras o bisturí y posterior sutura, no es una técnica
recomendada ya que sus inconvenientes superan ampliamente la simplicidad de su
realización. Con esta técnica, a menudo, no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz
queda en la misma dirección del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.
https://www.youtube.com/watch?v=Vuy6VIBk46Y
Frenectomia Romboidal
La exéresis romboidal o en "diamante" se hace en dos etapas. Primero se cortan
las inserciones del frenillo en el labio superior y en la encía vestibular y después se
retira la porción intermedia del frenillo y las fibras transalveolares.

Se colocan dos pinzas hemostáticas (mosquito recto), una pegada al labio y otra a
la encía adherida. Se cortan las inserciones al labio y a la encía con tijeras o bisturí
por fuera de las pinzas mosquito.

Una vez retiradas las pinzas hemostáticas con la sección triangular del frenillo, nos
quedará una herida romboidal en cuya profundidad podremos encontrar inserciones
musculares que serán desinsertadas con el periostótomo de Freer pero
preservando el periostio; después haremos hemostasia y posteriormente será
suturada la herida. El punto más profundo debe pasar a través del periostio en el
fondo del vestíbulo bucal.
La frenectomía mediante exéresis romboidal es una buena técnica, pero tiene dos
inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma dirección del frenillo y no
se consigue alargar el labio superior.
https://www.youtube.com/watch?v=zZlwgMEIJDA

Frenectomia con Láser

La frenectomía puede efectuarse también con los láseres de alta potencia de CO2,
Erbium:YAG y Erbium Cromium:YSGG.
Las posibles ventajas de la utilización del láser son:
 Acortamiento del tiempo operatorio
 Mayor precisión del corte
 Ausencia de contacto con el tejido
 Cirugía exangüe
 Postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor
 Ausencia de retracción mucosa.
Con el láser de CO2 se emplean potencias de 10-15 W con haz desfocalizado que
producen la vaporización del frenillo. La herida operatoria cicatriza por segunda
intención.

https://www.youtube.com/watch?v=IwpjCDBgQeU

TÉCNICA DE Z-PLASTÍA
La Z - plastía es la técnica de elección más utilizada en el frenillo labial y lingual, ya
que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra dirección a la del frenillo
inicial. En la Z plastia se procede a levantar el labio para tensar el frenillo,
realizándose una incisión vertical en el centro de su eje mayor, posterior a ésta, se
realizan incisiones laterales paralelas que formarán un ángulo de 60° con la incisión
central, puesto que de esta forma se consigue extender al labio en un 75%. La
incisión inferior debe alejarse de la encía adherida. Se levantan dos colgajos con
bisturí o con tijeras de disección de punta roma que serán transpuestos. Antes de
proceder a la sutura de los colgajos disecados se deben eliminar todas las
inserciones musculares con un periostótomo de Freer pero sin lesionar el periostio

Plastia en V-Y-frenectomía de reposición apical del frenillo:

Consiste en realizar una incisión en forma de V a ambos lados del frenillo con la
reposición apical de éste, al suturar queda una herida en forma de Y el primer punto
de sutura debe ser en la profundidad del vestíbulo y tomar el periostio en la base de
la herida para evitar la pérdida de profundidad vestibular.

LABIAL INFERIOR:
Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la línea media y que conecta el labio
inferior con la encía adherida y la papila interincisal inferior. La hipertrofia o inserción
anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del
frenillo labial superior.
TIPOS:
Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
Frenillo muscular Pueden estar integrados distintos músculos: - Músculos de la
borla del mentón y cuadrado del mentón o de los labios. Músculo depresor del labio
inferior.
Frenillo mixto o fibromuscular
TRATAMIENTO
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y
aumentar la encía adherida de la región. La técnica más empleada para tratar las
recesiones gingivales es la realización de un injerto gingival libre

FRENILLO LINGUAL
TIPOS

Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir:

FRENILLO FIBROSO COMPUESTO DE TEJIDO CONECTIVO Y LA MEMBRANA

MUCOSA.

FRENILLO MUSCULAR

Pueden estar integrados distintos músculos:

- Músculos de la borla del mentón y cuadrado del mentón o de los labios. Estos
músculos producen la elevación del mentón y se originan en la superficie externa
de la mandíbula. Su función es importante para poner en tensión y definir el labio
inferior en la expresión facial. Por tanto si debemos abordar esta zona, haremos una
disección subperióstica, lo que permitirá la refijación sin interferir la función
muscular.

- Músculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva y se inserta

en las fibras profundas del labio inferior. Este músculo se localiza más cerca de la
mucosa que de la superficie cutánea y a menudo puede estar involucrado en el
espesor del frenillo labial inferior.

FRENILLO MIXTO O FIBROMUSCULAR

Signos clínicos

-Patología periodontal.- El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de

los tejidos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores. Esta
banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del espacio anormal
entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los tejidos marginales y
disminuyendo la cantidad de encía adherida o provocando una recesión gingival.

Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila interincisiva vestibular
produce tracción sobre ella con el movimiento labial. Se desencadenará un
problema mucogingival con inflamación crónica, bolsa periodontal y retracción de la
encía adherida. Puede llegar a causar reabsorción de la cortical externa (que suele
ser muy fina) y movilidad dentaria.

Diastema interincisal inferior .-Un frenillo labial inferior prominente puede dar
lugar a un diastema interincisal, especialmente si está asociado a un frenillo lingual
muy potente

Tratamiento.

Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y

aumentar la encía adherida de la región .Recomendamos la exéresis del frenillo,
con reposición apical, seguida de técnicas de cirugía periodontal como: injerto libre
de fibromucosa palatina, fenestración del periostio y colgajos de rotación lateral, etc.
La técnica más empleada para tratar las recesiones gingivales es la realización de
un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos: - Preparación mecánica
(raspado y alisado) y química (ácido cítrico) de la raíz.

- Resección del frenillo y confección de un lecho conjuntivo para recibir el injerto.

Se efectúa una incisión horizontal, preparando un colgajo de grosor parcial y
preservando el periostio. Posteriormente hacemos dos incisiones verticales en los
dos extremos de la incisión horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptor.

- Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido conectivo

subepitelial) . - Colocación y fijación del injerto en su lecho (sutura con el periostio)..
Se recomienda la compresión sobre el injerto con gasa humedecida durante 10
minutos; protegemos la zona operatoria con cemento quirúrgico.

Posteriormente se imponen controles periódicos cada 6 meses. En la cirugía del

frenillo labial inferior no se suele recomendar el empleo del láser quirúrgico; en todo
caso se usarán los láseres de Erbium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor
efecto térmico.
ÉPULIS

En la actualidad, el término “épulis” no es aceptado por algunos autores como

Dechaume (2), Grinspan (3) y Shafer (1), entre otros ya que indica únicamente un
crecimiento sobre la encía sin especificar la naturaleza de la lesión, considerándose
imprescindible su estudio histológico para establecer un diagnóstico de certeza.

Borguelli define clínicamente el épulis como un crecimiento anormal, circunscrito y

de evolución crónica, localizado en la encía o cerca del reborde alveolar. Por otro
lado, Donado , considera el término épulis desde un punto de vista clínico y lo define
como una tumoración inflamatoria crónica, granulomatosa, sobre la encía y en
dependencia con el periostio o el periodonto

Etiología:

El épulis fibroso: es semejante a la del épulis fisurado, consiste en una reacción

de los tejidos bucales a traumatismos crónicos de larga duración, pero su
mecanismo de desarrollo no está limitado a la relación con el borde de una
dentadura, sino que puede ser visto en diversos sitios de la mucosa de la boca y
responder a diferentes factores irritativos.

El épulis granulado: surge ante la proliferación exagerada del tejido de

granulación, como mecanismo de reparación tisular, la organización del tejido de
granulación es abortada por la continua proliferación de las células endoteliales
estimulada por un cuerpo extraño como un fragmento de diente o una espícula ósea
que queda en el alveolo después de una extracción dentaria, a veces lo provocan
fragmentos de amalgama que q uedan traumatizando la encía, después de una
obturación descuidada.

Épulis fisurado o hiperplasia fibrosa inflamatoria

Concepto:
Denominada también fibrosis por prótesis, es una hiperplasia generalizada de
mucosa y de tejido fibroso en el reborde alveolar y en el área vestibular, muy
frecuentemente consecuencia de dentaduras postizas que ajustan mal.
Es una fibrosis submucosa secundaria a la irritación crónica por prótesis, suele
presentar cierto grado de inflamación por la presión y el decúbito originado en la
prótesis.
Son más frecuentes en la parte anterosuperior. Es rara su malignización. El tejido
hiperplásico suele ser solo el resultado de un proceso inflamatorio; sin embargo,
puede haber otras lesiones patológicas. Por consiguiente, es necesario siempre
remitir muestras de tejido representativo para su examen anatomopatológico
después de la extirpación.

Tratamiento
 No quirúrgico

 Temprano (estadios iniciales)

Eliminación de los factores irritativos
Cuando la fibrosis es mínima, es suficiente una prótesis en combinación con un
rebase blando para la reducción o eliminación de este tejido.
 Quirúrgico
Cuando la afección ha estado presente durante un tiempo, existe una fibrosis
excesiva en el interior del tejido hiperplásico. Este tejido no responde al tratamiento
no quirúrgico, el tratamiento de elección es la extirpación del tejido hiperplásico.
 Técnicas electroquirúrgicas o de láser
Una infiltración de un anestésico local en el área del tejido excesivo es suficiente
para la anestesia. Cuando el área que se va a extirpar está mínimamente
aumentada de tamaño, estas técnicas proporcionan buenos resultados para la
extirpación del tejido.
Si la masa tisular es extensa, unas grandes áreas de corte con empleo de técnicas
electroquirúrgicas pueden dar lugar a una cicatrización vestibular. Se prefiere una
simple escisión y reaproximación del tejido remanente. Se sujetan las áreas
sobrantes de tejido con pinzas, se efectúa una incisión cortante en la base del tejido
fibroso excesivo hasta el periostio y se extirpa el tejido hiperplásico.

Se tuneliza con suavidad el tejido adyacente y se reaproxima utilizando suturas

interrumpidas o continuas.
La hemorragia, a veces profusa, puede cohibirse pasando previamente, una serie
de hilos de sutura por debajo de la tumoración que se van anudando a medida que
se secciona la masa fibrosa. Durante los primeros días es normal la aparición de
edema y dolor.
La extirpación con láser quirúrgico de los épulis grandes permite la extirpación
completa sin una cicatrización o hemorragia excesivas, aunque la cicatrización es
más lenta.
  Reposicionamiento periférico de la mucosa

Cuando se encuentran áreas con abundante tejido excesivo, la extirpación suele

dar lugar a la total eliminación del vestíbulo. En tales casos, es preferible la
extirpación de los épulis, con reposicionamiento periférico de la mucosa y una
epitelización secundaria. En este procedimiento se extirpa el tejido blando
hiperplásico superficial al periostio a partir del área del reborde alveolar. Se crea un
lecho supraperióstico limpio sobre el área del reborde alveolar y se sutura el borde
no afectado de la extirpación del tejido a la cara más superior del periostio vestibular
con una técnica de sutura interrumpida.
Se inserta una férula quirúrgica o prótesis recubierta con un acondicionador de tejido
blando y se lleva puesta de modo continuo durante 5-7 días, y se retira únicamente
para realizar enjuagues con solución salina. Suele producirse epitelización
secundaria y se pueden efectuar impresiones para la prótesis a las 4 semanas.
Es aconsejable la sutura al periostio y la epitelización por segunda intención,
colocando un cemento quirúrgico sobre la prótesis previa que modele el surco.
También se pueden emplear injertos libres de piel o mucosa.
Una prótesis con rebase blando puede proporcionar comodidad postoperatoria
adicional a partir de un procedimiento que inicialmente crea un mínimo dolor pero
que alcanza un máximo varios días después.
Complicaciones
 Instauración de tejido cicatricial
 Disminución de la altura del surco vestibular si se dirige hacia labial
Hiperplasia papilar del paladar
Concepto:
Entidad de origen desconocido, más frecuente en los portadores de prótesis mal
adaptadas, y viejas, y en personas con mala higiene. Se discute su naturaleza
inflamatoria y en este sentido se habla de agentes víricos u hongos. Cuando hay
disqueratosis, algunos autores las consideran lesiones cancerizables. Existirían, de
todos modos, factores predisponentes desconocidos.
Se presenta como múltiples proyecciones nodulares que afectan total o
parcialmente el paladar duro (aspecto adoquinado) y se puede asociar a edema de
los tejidos palatinos.
Tratamiento
 No quirúrgico
Eliminación de factores irritativos:
 Rebase o sustitución de la prótesis
 Empleo de agentes fungicidas
 Higiene oral exhaustiva

 Técnica quirúrgica
La resección debe ser solo submucosa, evitando la lesión del periostio por
producción de secuestros óseos.
La escisión se realiza mejor mediante:

 Electrocirugía
Ésta es una técnica quirúrgica que se realiza en los tejidos blandos mediante
corrientes eléctricas de alta frecuencia.
 Electrocoagulación
Método terapéutico que consiste en la utilización de un pequeño electrodo a través
del cual pasa una corriente eléctrica. Se usa frecuentemente para provocar la
coagulación de venas y arterias y evitar posibles hemorragias, o para la destrucción
de diversas estructuras anatómicas, especialmente las situadas en lugares
profundos.
 Criocirugía
Es una técnica quirúrgica sencilla, basada en la destrucción de las células y tejidos
patológicos no deseados mediante la acción de gases refrigerantes a ínfimas
temperaturas bajo cero.
 Curetaje del tejido hiperplasico
Raspado del tejido hiperplasico.
 Mucoabrasion con instrumental rotatorio
Permite dejar islotes epiteliales entre las papilas eliminadas, contribuyendo a la
reepitelización de la zona. Se pueden utilizar:
 Limas de hueso
 Cepillos de dermoabrasión
 Instrumentos rotatorios.
 Láser CO2
Si no se mantiene una buena higiene, habrá dolor postoperatorio y trastornos de la
cicatrización.
Es útil la colocación de un cemento quirúrgico sobre la prótesis.
En cualquier caso la cicatrización se debe ser por segunda intención.

Reducción de la Hipertrofia de las tuberosidades

Es una manifestación localizada de la fibromatosis gingival. Clínicamente se

caracteriza por un aumento de tamaño de los tejidos gingivales en las tuberosidades
maxilares, de aspecto rosado y firme.
Cuadro Clínico
- Aumento de espesor del mucoperiostio.
- Consistencia dura, densa.
- Color normal.
- Interfiere con la masticación o con la prótesis.
Diagnóstico
Hacemos el diagnóstico diferencial con 3ros molares retenidos y tumoraciones
óseas como los osteomas.
REDUCCION DE LA TUBEROSIDAD DEL MAXILAR
El objetivo principal de la reducción de la tuberosidad maxilar de tejidos blandos es
proporcionar el suficiente espacio interarcada para la construcción de una prótesis
apropiada en el área posterior y una base mucosa firme de grosor consistente sobre
el área de soporte de la prótesis del reborde alveolar. La reducción de la
tuberosidad del maxilar puede requerir la extirpación del tejido blando y hueso para
lograr el resultado deseado.
Con frecuencia puede determinarse la cantidad de tejido blando disponible para la
reducción mediante la evaluación de la radiografía panorámica prequirúrgica. Si una
radiografía no tiene la calidad necesaria para determinar el grosor de los tejidos
blandos, esta profundidad puede determinarse por medio de una sonda afilada
después de efectuar una anestesia local en el momento de la intervención.
La infiltración anestésica local en el área maxilar posterior es suficiente para la
reducción de la tuberosidad. Se realiza una incisión inicial elíptica sobre la
tuberosidad en el área que requiere reducción y se extirpa esta sección del tejido.
Después de la extirpación del tejido se deben adelgazar los bordes medial y lateral
de la escisión para extirpar el exceso de tejido blando, lo que permite una mayor
reducción de los tejidos blandos y proporciona un cierre sin tensión de estos tejidos.
Puede conseguirse una presión digital sobre la superficie de la mucosa del tejido
adyacente mientras se realiza un corte preciso en el tejido tangencial a la superficie
de la mucosa.
Después de que se han adelgazado los colgajos se puede emplear la presión digital
para aproximar el tejido con el fin de evaluar la reducción vertical conseguida.
Si se ha extirpado una cantidad de tejido adecuada, se sutura en el área con
técnicas de sutura interrumpida o continua; si se ha extirpado mucho tejido no se
debe intentar cerrar la herida primariamente.
Debe conseguirse una aproximación sin tensión del tejido al hueso, lo que permite
la curación de la herida abierta para cicatrizar por segunda intención.
REDUCCION DE LA ALMOHADILLA RETROMOLAR DE LA MANDIBULA
Es infrecuente la necesidad de extirpar tejido hipertrófico retromolar en la
mandíbula. Es importante determinar que el paciente no esta adoptando poses con
la mandíbula hacia adelante o sobreocluida verticalmente durante la evaluación
clínica y con registros de oclusión y modelos asentados, es suficiente la infiltración
anestésica local en el área que requiere la extirpación.
Se efectúa una incisión elíptica para extirpar el área mayor de tensión tisular en el
área posterior de la mandíbula, se lleva al cabo de un ligero adelgazamiento
principalmente sobre la cara labial.
Una extirpación excesiva de tejido en el área submucosa del colgajo lingual puede
dar lugar a daño en el nervio y la arteria lingual. Se aproxima el tejido con suturas
continuas o interrumpidas.
Otra opción para la extirpación de tejido en esta área es el empleo de un láser. El
recontorneado asistido por el láser del área retromolar permite la reducción del
exceso de tejido sin incisiones y reduce el periodo de curación postoperatorio.
El láser utilizado con mayor frecuencia en la cirugía oral es el láser de dióxido de
carbono. La ablación tisular permite la extirpación controlada de tejido en capas
atendiendo a la intensidad y profundidad de la penetración.
La hiperplasia de la almohadilla retromolar inferior, puede extirparse en cuña, pero
no completamente, porque priva a la prótesis de tejido de soporte. En caso de
gran hiperplasia en esta zona, es preferible hacer además, la extirpación de la
fibromatosis superior de la tuberosidad. En el lado lingual hay que tener cuidado
no lesionar al nervio lingual, porque nos puede producir anestesia y ageusia de
los 2/3 anteriores de la lengua.
VESTIBULOPLASTIAS
La intervención consta de tres fases definidas:
1. Toma del injerto.
2. Preparación del lecho.
3. Colocación del injerto sobre el lecho.
El injerto puede ser cutáneo o mucoso. Los injertos cutáneos pueden ser parciales
o totales; los primeros constan de epidermis, capa basal y una delgada o gruesa
capa de dermis; los segundos contienen epidermis y dermis con los anejos
epiteliales en su totalidad. La grasa debe eliminarse, ya que dificulta la irrigación.
Cuanto más fino sea el injerto, menor contracción experimentará. La toma se realiza
generalmente con dermatomo de la cara anteroexterna del muslo o de las nalgas
(zonas sin vello) cuando se necesita una gran extensión; si los requerimientos son
menores, los injertos totales pueden conseguirse de región retroauricular, inguinal
o subclavicular. Los injertos cutáneos suministran un soporte adecuado y son
resistentes. Sin embargo, necesitan una intervención ajena a la cavidad bucal,
no bien admitida por lo general y con posibles complicaciones en el área dadora.
Producen descamación y olor desagradable.
Los injertos mucosos de menor extensión se obtienen del paladar, la mucosa yugal
o la lengua. Son más elásticos, no tienen anejos cutáneos, presentan una
estructura y morfología más adecuadas y el paciente los acepta más fácilmente
(aspecto psicológico importante). En las mejillas, la zona dadora se cierra por
primera intención si el injerto es grueso. En el paladar es suficiente la hemostasia
con electrocoagulación y el uso de cemento quirúrgico.
La incisión para la preparación del lecho se realiza en la mucosa libre, a 1-2 mm
de la unión con la fibromucosa; se diseca la mucosa, despegándola
supraperiósticamente y se rechazan las inserciones mus- culares hasta la
profundidad.
Se consigue una hemostasia total con el fin de evitar un hematoma capaz de
rechazar el injerto. El injerto se sutura a los bordes de la mucosa con hilo de 000.
Es buena norma adaptarlo al nuevo surco vestibular mediante un rollo moldeable
de godiva o de silicona sobre el cual va suturado el injerto a modo de envoltura,
con la cara cruenta hacia el lecho y el epitelio hacia la pasta. Al octavo día se quitan
los puntos y la pasta que sirvió de mantenedor, y se coloca la prótesis rebasada
con resina blanda. Hay autores que recomiendan el uso de métodos adhesivos
(FAS, Fibrin Adhesive System) para fijar el injerto a la zona receptiva con resultados
estadísticamente significativos respecto a la utilización de férulas. (CHAPIASCO)

Entre las complicaciones y los accidentes más frecuentes de las técnicas de

vestibuloplastias, aparte la recidiva por procedimientos incorrectos se cuentan:
hemorragias, lesiones neurológicas, retracciones fibrosas y la mala higiene del
surco vestibular. (CHAPIASCO)

CIRUGIA DE TEJIDOS BLANDOS PARA LA EXTENSION DEL REBORDE DE LA

MANDIBULA
A medida que tiene lugar la reabsorción del reborde alveolar la inserción de la
mucosa y de los músculos cercanos del área de soporte de la protesis ejerce una
mayor influencia sobre la retención y estabilidad de la prótesis. Además, puede
disminuirse la calidad y cantidad de tejido fijado sobre el área de soporte de la
protesis. Puede efectuarse una cirugía de tejidos blandos para mejorar la estabilidad
de la protesis sola o efectuarse después de haber realizado el aumento del hueso.
En cualquier cosa, los objetivos principales de la cirugía preprotesica de los tejidos
blandos son proporcionar mayor superficie de tejido adherido en el área de soporte
de la protesis o del implante para mejorar en el área de las aletas de las protesis al
eliminar los efectos desestabilizadores de las inserciones musculares en el área de
soporte de la protesis o áreas vestibulares.
VESTIBULOPLASTIA DE COLGAJO TRANSPOSICIONAL
Kazanjian fue el primero en describir una vestíbuloplastia con colgajo de base
lingual. En este procedimiento se eleva un colgajo de mucosa pediculado desde el
borde alveolar y se sutura a la profundidad del vestíbulo. Se permite que la porción
interna del labio cicatrice por epitelizacion secundaria. Se ha modificado este
procedimiento y se ha popularizado el empleo de una técnica de transposición de
un colgajo mucoso de base lingual y de un colgajo periostico de base labial (colgajo
transposicional).
Cuando existe una altura adecuada de la mandibula, este procedimiento aumenta
el área vestibular, lo que mejora la estabilidad y retención de la protesis. Las
indicaciones principales para el procedmiento incluye una altura adecuada de la
parte anterior del maxilar inferior (al menos 15 mm), una profundidad vestibular
facial inadecuada desde la mucosa e inserciones musculares en la parte anterior de
la mandibula y la presencia de una profundidad vestibular adecuada en la cara
lingual de la mandibula.
Estas técnicas proporcionan unos resultados adecuados en muchos casos y
generalmente no requieren hospitalización, cirugía del sitio donante o periodos
prolongados sin protesis. Los inconvenientes de estas técnicas incluyen lo
impredecible de la cantidad de recidiva de la profundidad vestibular, cicatrización en
la profundidad del vestíbulo y problemas con la adaptación del área de la aleta
vestibular de la protesis a la profundidad del vestíbulo.
Procedimientos de la extensión del vestíbulo y del suelo de la boca
Además de la inserción de los musculos labiales y de los tejidos blandos al área de
soporte de la protesis, los musculos geniogloso y milohioideo del suelo de la boca
plantean unos problemas similares en la cara lingual del maxilar inferior. Trauner
describió la desinserción de los musculos milohioideo del área del reborde
milohioideo y su reposisionamiento inferiormente, profundizando de modo efectivo
el área del suelo de la boca y aliviando la influencia del musculo milohioideo sobre
la protesis. Macintosh y Obwegeser describieron mas adelante el empleo eficaz de
un procedimiento de extensión labial conmbinado con el procedimiento de Trauner
para proporcionar una máxima extensión vestibular a las caras bucales y linguales
del maxilar inferior. La técnica para la extensión del vestíbulo labiales una
modificación del colgajo supraperiostico labialmente pediculado descrita por Clark.
Después de las dos técnicas de extensión vestibular, se puede emplear un injerto
cutáneo para cubrir el área de periostio desnudado.
El procedimiento de combinación elimina de modo eficaz las fuerzas de
desestabilización de las inserciones de la mucosa y de los músculos y proporciona
una amplia base de tejido quebradizo adherido sobre el área primaria de soporte de
la prótesis.
Está indicado un injerto de tejido blando en la vestibuloplastia bucal y el
procedimiento del suelo de la boca cuando se haya perdido un reborde alveolar
adecuado para un área de soporte de la prótesis pero quedé al menos una altura
de 15 mm de hueso en la mandíbula. El hueso restante ha de tener un contorno
adecuada, de modo que la forma del borde alveolar expuesto después del
procedimiento sea adecuado para la construcción de la misma prótesis. En caso de
haber irregularidades óseas manifiestas, como grandes concavidades en la cara
superior de la parte posterior de la mandíbula, deben ser corregidas por
procedimientos de injerto óseo alveoloplastia menor antes del procedimiento con
tejido blando.
La técnica tiene la ventaja de cubrir precozmente el lecho periostio expuesto, lo que
mejora la comodidad del paciente y permite una construcción más temprana de la
prótesis. Además son predecibles los resultados a largo plazo de la extensión
vestibular. La necesidad de hospitalización y de cirugía del sitio donante
combinadas con edema moderado y molestias experimentadas por el paciente en
el postoperatorio son los principales inconvenientes, los pacientes rara vez se
quejan del aspecto o función de la piel en la cavidad oral. Si el injerto cutáneo es
demasiado grueso en el momento de la recolección, los folículos pilosos pueden no
llegar a degenerarse totalmente y en ocasiones puede observarse crecimiento
piloso en áreas aisladas del injerto.
Se ha utilizado de modo eficaz tejido distinto al cutáneo para realizar injertos sobre
el borde alveolar. El tejido platino ofrece las potenciales ventajas de aportar un tejido
firme y flexible con una mínima contracción del área injertada. Aunque el tejido
palatino sea relativamente fácil de obtener en el momento de la cirugía, la cantidad
limitada de tejido y las molestias asociadas con la toma en el sitio donante son los
principales inconvenientes. En áreas en las que solo se requiere un pequeño injerto
localizado, el tejido palatino suele ser adecuado.

CIRUGÍA DE TEJIDOS BLANDOS PARA LA EXTENSIÓN DEL REBORDE

MAXILAR
La resorcion ósea alveolar del maxilar superior da lugar con frecuencia a inserciones
de la mucosa y musculares que interfieren en la construcción, estabilidad y retención
de una prótesis. Dada la gran superficie de soporte de prótesis del maxilar superior,
con frecuencia se puede lograr una construcción y estabilidad adecuadas de la
prótesis después de una extensa pérdida ósea. Sin embargo un exceso de tejido
blando puede acompañar a la resorción ósea, o el tejido blando puede requerir
modificaciones como adjunto a una cirugía de aumento previa. Varias técnicas
proporcionan una mayor mucosa fija y profundidad vestibular en el área de soporte
de prótesis en el maxilar. (HUPP)
VESTIBULOPLASTIAS
CONCEPTO.-
Procedimiento dirigido a conseguir un aumento relativo de la cresta alveolar
dedicada al soporte de prótesis. El mecanismo es la profundización del surco
vestibular con algunas de las técnicas que se discutirán a continuación. (RASPALL)
Vestibuloplastia submucosa
Procedimiento que conduce al aumento de la profundidad del surco vestibular
mediante la tunelización y suspensión de los tejidos blandos de la cresta alveolar.
Está indicado cuando la altura ósea es correcta, pero las inserciones mucosas o
musculares están muy próximas a la cresta alveolar.
Técnica (Fig. 7.19). Se realiza una inserción mucosa horizontal en la línea media
del maxilar y se lleva a cabo en una disección supraperióstica con tijeras. Tras la
completa liberación de los tejidos submucosos, la mucosa se fija en una posición
vestibular alta, inmovilizandola con prótesis y suspenciones alámbricas.
Colgajo de transposición labial
Vestibuloplastia con colgajo de transposición (lip-switch) el colgajo labial no produce
tan buenos resultados como el injerto de piel, y solo es aplicable en el sector más
anterior de la cresta.
Técnica (figs. 7.20 y 7.21) incisión paralela a la cresta alveolar a 3-4cm de distancia,
en laucosa labial. El tejido pediculado se separa del tejido subyacente. Se efectúa
también una disección supraperióstica en el sector anterior de la mandíbula. El
colágeno de la mucosa labial se sutura al fondo del vestíbulo. Se deja que el tejido
labial expuesto cierre por segunda intención.

Injertos de piel (tabla 7.7)

Empleo de injertos de piel parcial para evitar los problemas de fibrosis y contracción
cicatrizal, asociados a los procedimientos que recurren a la epitelización
segundaria.
Técnica (fig. 7.22) la primera etapa es la preparación de una férula de contención
postquirúrgica. La intervención comienza con la toma de un injerto de piel parcial,
generalmente de la parte lateral del muslo (evitar zonas con pelo) cuando menor es
el grosor del injerto, menor es la contracción que sufre. El injerto se conserva
envuelto en una gasa en suero fisiológico. Se efectúa una incisión mucosa en toda
la cresta alveolar y se elevan los colgajos supraperiósticos. Se disertan los músculos
milohioideos y geniohlosos. Se determina la posición de los vestíbulos lingual y
labial. Se fija el injerto de piel, inmovilizandolo durante 7-10 días con la férula
preformada y con cerclajes perimandibulares.
Injertos de mucosa palatina (7.7)
Tiene la misma función que los injertos de piel parcial. Sus principales ventajas son:
a) Mejor reproducción del tejido del área. Y b) toma de injerto más simple, por lo
que puede ser una indicación en pacientes con compromiso médico o cuando la
cantidad de tejido necesara sea menor. En caso de que se requiera más tejido, se
puede recurrirá a injertos de mucosa yagal.
Técnica (Fig. 7.23) Anestesia local infiltrativa que permite una fácil disección de la
fibromucosa. El injerto se puede tomar manualmente o con un mucotomo
motorizado. Éste último instrumento sólo permite tomar injertos de una anchura y
un grosor determinados. Resulta útil emplear una plantilla del defecto a rellenar, así
como se debe tomar a 3-4 mm del margen gingival, evitando los pliegues y las
arterias palatinas. No es necesario suturar la herida donante. La hemostasia con
electrocoagulación y el empleo de cementos quirúrgicos son las únicas medidas
necesarias.
GINGIVITIS HIPERPLASICA FOCAL
La hiperplasia epitelial focal es una patología benigna que afecta principalmente la
población pediátrica, aunque se han reportado casos ocasionalmente en adultos.
Es relativamente frecuente en indios de Centroamérica, Suramérica y un claro
predominio en esquimales. La etiología es de tipo viral, producida por el virus del
papiloma humano (VPH); está relacionada claramente con los subtipos virales 13 y
32, los cuales no representan riesgo oncogénico; otros factores asociados descritos
en la literatura son la presencia de un gen recesivo, inmunosupresión, trauma,
masticar tabaco, la falta de vitamina K, mala higiene bucal y condiciones sociales,
pero no existe evidencia científica que asevere dichas asociaciones.
Clínicamente se caracteriza por presentar múltiples pápulas que comúnmente se
encuentran afectando mucosa labial, yugal, zona retrocomisural y lengua; el tamaño
es variable, entre 0.1 y 10 mm de diámetro, superficie lisa, aunque algunas veces
puede ser rugosa, del mismo color de la mucosa adyacente, base sésil, de
crecimiento lento, las lesiones que afectan la mucosa son resilentes y asintomáticas.
Diversos autores reportan predilección por el sexo femenino.
A nivel histológico se presenta formación de capas de paraqueratina y acantosis
extensa, las células epiteliales del estrato espinoso muestran núcleos grandes, con
citoplasma vacuolado, que indican una degeneración coilocitósica; también es
frecuente la presencia de células o cuerpos mitosoides. Los subtipos virales se
pueden determinar con técnicas de hibridación del DNA y reacción en cadena de la
polimerasa. El diagnóstico diferencial se debe realizar con papiloma bucal,
condilomas acuminados, verruga vulgar y síndrome de Cowden.
En cuanto al tratamiento, es muy importante mencionar que esta enfermedad tiene
tendencia a la regresión espontánea. La desaparición de las lesiones sin emplear
ningún tipo de tratamiento ha sido descrita por diversos autores; pero dicha
regresión puede persistir por varios años, lo cual implica que los pacientes deben
convivir gran parte de la niñez o juventud con las lesiones, generando problemas
psicosociales como el rechazo por parte de los compañeros de estudio, amigos o
familiares. Se debe instaurar terapéutica si las lesiones interfieren con la
masticación o se ulceran con frecuencia debido a la fricción; la escisión quirúrgica,
criocirugía, vitamina A, modificadores de la respuesta inmune como el imiquimod
crema al 5 % y aplicación de ácido tricloroacético son algunas de las diferentes
alternativas de tratamiento.
Se reporta caso clínico de paciente pediátrica que presentó lesiones intraorales
relacionadas clínicas e histológicamente con hiperplasia epitelial focal.