See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/259344901

Articol revista de anatomie clinica si functionala

Data · December 2010

CITATIONS READS

0 197

1 author:

Mariana Floria
Universitatea de Medicina si Farmacie Grigore T. Popa Iasi
109 PUBLICATIONS   130 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Postoperative atrial fibrillation View project

All content following this page was uploaded by Mariana Floria on 18 December 2013.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Revista Românã de Anatomie funcþionalã ºi clinicã, macro- ºi microscopicã ºi de Antropologie
Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale
Vol. IX - Nr. 1 - 2010 ACTUALITÃÞI

ANATOMIA ªI MORFOLOGIA VENELOR PULMONARE:

IMPLICAÞII ÎN ABLAÞIA FIBRILAÞIEI ATRIALE

Mariana Floria1, Cãtãlina Arsenescu Georgescu2

Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaºi
1. Clinica II Medicalã, Spitalul Universitar de Urgenþe „Sf. Spiridon” Iaºi
2. Institutul de Boli Cardiovasculare „George I.M. Georgescu” Iaºi

THE ANATOMY AND THE MORPHOLOGY OF PULMONARY VEINS: IMPLICATIONS IN

ATRIAL FIBRILLATION ABLATION (Abstract): Over past 10 years is well known the role of
the pulmonary veins in atrial fibrillation pathophysiology. In the same time pulmonary vein
isolation or also known as pulmonary veins ablation became a new treatment option of atrial
fibrillation. Since 2006 atrial fibrillation ablation is recommended as second treatment option of
this arrhythmia, in younger patients, after at least one anti-arrhythmic drug from I or III class
failed. The left atrium and pulmonary veins morphology and dimensions are very important
parameters for ablation technique success and for avoiding the severe, potentially lethal or
life-treating complications that could appear during or after this procedure. The computer-
-tomography, magnetic resonance imaging or intracardiac echocardiography could offer these
data before the ablation procedure. This article underling how important is the data about
pulmonary veins anatomy and morphology for atrial fibrillation ablation procedure. Key words:
PULMONARY VEIN, ABLATION, ATRIAL FIBRILLATION

INTRODUCERE I. ANATOMIA ªI MORFOLOGIA

Dupã descoperirea în 1998 a unor focare
ectopice („triggeri”) la nivelul venelor pulmo-
nare (VP) cu rol în iniþierea ºi persistenþa fibri-
laþiei atriale (FA), fiziopatologia ºi implicit
tratamentul acesteia a cunoscut un salt impor-
tant (1). Izolarea electricã endocavitarã sau
epicardicã a VP prin intermediul unor surse de
energie ca radiofrecvenþa a deschis o etapã
nouã, cu vizã curativã, în terapia FA. Începând
din 2006, FA paroxisticã simptomaticã, refrac-
tarã la cel puþin un antiaritmic (de clasã I sau
III) are indicaþie, conform ghidurilor, de trata-
ment prin ablaþie (clasã de indicaþie IIa, nivel
de evidenþã C) (2). Astfel, atriul stâng (AS) ºi
VP au intrat în atenþia cercetãtorilor din punct
de vedere histologic, anatomic, morfologic, struc-
tural ºi funcþional. Cunoaºterea anatomiei ºi
morfologiei acestor structuri are o deosebitã
importanþã în alegerea metodei de izolare elec-
tricã a venelor pulmonare, în succesul ablaþiei
FA ºi în evitarea unor complicaþii grave, uneori
chiar cu potenþial letal.
VENELE PULMONARE
Atriile pot fi descrise plastic ca dou㠄genþi
musculare pline de gãuri“. Aceste „gãuri” au o
aranjare geometricã ce „dicteaz㔠cãile de con-
ducere a impulsurilor, la care se adaugã variaþii
locale ºi regionale date de morfologia lor gro-
sierã sau finã. Atriul stâng prezintã aceleaºi
componente ca ºi cel drept dar proporþiile ºi
relaþiile dintre acestea sunt diferite. Acesta este
format din: peretele superior („plafon”), infe-
rior (format de valva mitralã), posterior (ce
conþine VP), anterior ºi o suprafaþã septalã,
precum ºi urmãtoarele orificii: cele 4 ostiu-
muri ale VP, un orificiu valvular înconjurat de
vestibulul joncþiunii atrio-ventriculare ºi auri-
culul, la fãt fiind prezentã ºi fosa ovalã la
nivelul septului interatrial.
La nivelul peretelui posterior al AS se des-
chid VP, câte una la nivelul celor 4 colþuri:
superioarã stângã ºi dreaptã ºi inferioarã stângã
ºi dreaptã. Cel mai adesea acestea se deschid
printr-un vestibul. Venele pulmonare stângi intrã

55
 Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu
Fig. 1. Modalitãþile de încorporare ale VP în
atriul stâng: B=normal, A ºi C=supra ºi
respectiv subîncorporarea VP.
în AS mult mai superior decât cele drepte.
Venele inferioare sunt orientate ascendent între
bronhiile omonime. Vena pulmonarã superioarã
dreaptã trece posterior de joncþiunea cavei supe-
rioare cu atriul iar cea inferioarã prin spatele
ariei intercave. Acestea sunt separate de atriul
drept printr-un ºanþ ce markeazã cornul supe-
rior al fosei ovale.
Venele pulmonare reprezintã componenta
principalã a AS implicatã în ablaþia FA. Acestea
au originea embrionarã într-o singurã venã ce
apare în timpul celei de-a 4 sãptãmâni de ges-
taþie, înainte de separarea celor 2 atrii. Vena
pulmonarã comunã evolueazã la nivelul mezen-
chimului dorsal al mezocardumului, unind cor-
dul de mediastin, aproape de mugurii pulmo-
nari ce se dezvoltã concomitent. Ostiumul venei
pulmonare comune este apoi deplasat spre stânga
de cãtre valva stângã a sinusului venos care se
dezvoltã în aceastã perioadã embrionarã. Vena
pulmonarã comunã va lua o poziþie permanentã
la stânga septului primum, iniþiind septarea
atrialã. Ulterior, are loc rotarea apexului cordu-
lui spre stânga ºi deplasarea în poziþie dorsalã
medianã a AS. Atriul drept adoptã o poziþie
anterioarã înspre dreapta iar vena pulmonarã
comunã este încorporatã în partea dorsalã a
AS. Toate aceste modificãri embrionare dureazã
56
pânã în sãptamâna 7 de gestaþie. În timp ce atriul
continuã sã se dezvolte are loc încorporarea
ulterioarã a venei pulmonare comune (3).
Variaþiile anatomice de numãr, mod de rami-
ficaþie ºi lungime preostialã a venelor pulmo-
nare, ce apar în timpul gestaþiei, sunt rezultatul
sub sau supraîncorporãrii venei pulmonare co-
mune la nivelul porþiunii dorsale a AS. Sub-
încorporarea venelor pulmonare (fig. 1-secþiu-
nea C) poate fi asimetricã implicând confluenþa
ambelor VP superioare sau a celor ipsilaterale.
Ultima variantã este cea mai frecventã, se întâl-
neºte în 12-25% din cazuri ºi implicã mai des
venele stângi (4). O formã rarã ºi extremã de
manifestare a subîncorporãrii implicã persis-
tenþa venei pulmonare comune, maladie con-
genitalã cunoscutã drept cord triatriatum. Supra-
încorporarea (fig.1–secþiunea A) dupã prima
diviziune este responsabilã de VP supranu-
merare sau accesorii, cu ostiumuri indepen-
dente ce se deschid în AS. Cel mai frecvent pe
partea dreaptã se întâlnesc 3 VP, dar s-au ra-
portat ºi pe stânga (5, 6).
VP au o anatomie complexã ºi o mare varia-
bilitate de mãrime, formã, bifurcaþie, angulaþie
ºi ramificaþie (7,8,9). La aproximativ 70% din
populaþia generalã sunt câte 4 VP, 2 superioare
ºi 2 inferioare, cu ostiumuri independente (10).
Pot exista una sau 2 vene supranumerare, mai
frecvent pe dreapta. Uneori cele stângi sau
drepte se unesc de aceeaºi parte pentru a forma
un ostium comun (11). La 38% dintre pacienþi
existã o anumitã variantã anatomicã a VP, adicã
trunchi comun stâng lung sau scurt, o venã
dreaptã medie, ostiumul venelor stângi foarte
aproape de cele drepte, etc (12). În 28% din
cazuri sunt 3 sau 5 vene pulmonare drepte, un
singur ostium pulmonar în 2% din cazuri pe
dreapta ºi 14% pe stânga (13,14,15). Ultimul
ram de drenaj în ostiumul comun al VP supe-
rioare stângi este la 0-5 mm în 43% din cazuri,
în 37% la 5-15 mm iar în peste 14% din cazuri
la >15 mm (16).
Extrem de rar pot fi mai mult de 3 VP pe
aceeaºi parte. În asemenea situaþie una sau mai
multe vene pulmonare au frecvent un retur
anormal. Aceste variante sunt frecvent întâlnite
la joncþiunea lobului drept mediu cu venele
pulmonare. Cel mai des se face drenajul lobului
mediu drept la nivelul VP superioare drepte (în
53-69% din cazuri); mai rar are loc la nivelul
AS via un ostium independent (în 17-23% din
cazuri) sau în vena pulmonarã inferioarã dreaptã
(în 3-8% din cazuri). Vena ce deserveºte lingula
poate drena la nivelul VP inferioare stângi în
 Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale
2,5% dintre pacienþi (17). Aceste vene supra-
numerare ar putea fi responsabile de existenþa
unor foci, cu rol de „trigger” (iniþiator) al FA
paroxistice.
Diametrele celor 4 vene nu diferã semnifi-
cativ la persoanele aparent sãnãtoase; la cei
cu fibrilaþie atrialã sunt mai mari, la fel ca ºi
AS iar VP stângi au colul mai lung (18). Dia-
metrul ostial este în medie de 12,5±3 mm (cu
limite între 8 ºi 21 mm) (19). Ostiumul VP este
de obicei mai alungit în sens antero-posterior
decât supero-inferior.
La nivelul VP existã prelungiri ale muscu-
laturii atriale (manºoane musculare) dea lungul
peretelui venos epicardic ce se extind pe dis-
tanþe variabile în peretele acestora pânã în paren-
chimul pulmonar. Cele mai mari prelungiri s-au
gãsit la nivelul VP superioare (11±3 mm în
cele superioare stângi ºi 9±3 mm în cele supe-
rioare drepte), lipsind uneori la cele inferioare.
Lungimea acestor extensii musculare este de
0,2-1,7 cm ºi chiar de pânã la 2,5 cm, grosimea
lor fiind între 0,05-1mm la joncþiunea veno-
-atrialã ºi 0,03-0,5 mm la 10 mm în interiorul
venelor pulmonare (14,19). Aceastã distribuþie
în oglindã a extensiilor musculare ce au o aran-
jare complexã a fibrelor la joncþiunea VP cu
AS poate fi la originea unor ectopii focale (1).
Tocmai de aceea, nu este o coincidenþã, cã cei
mai mulþi foci s-au identificat la nivelul VP
superioare, cunoscute ca fiind cele mai arit-
mogene. Se pare totuºi cã nu existã diferenþe
semnificative între lungimea prelungirilor mus-
culare de la nivelul VP între pacienþii cu FA ºi
cei fãrã tulburãri de ritm atrial (20). Este posi-
bilã existenþa la acest nivel a unor celule simi-
lare funcþional celor din nodul sino-atrial deo-
camdatã fiind descoperite numai la ºoarece nu
ºi la om ºi câine (19, 20, 21). Rareori existã ºi
în jurul venei cave inferioare astfel de pre-
lungiri în comparaþie cu vena cavã superioarã
care are în mod uzual manºoane musculare ce
se întind la distanþe variabile de joncþiunea
cavo-atrialã.
II. ROLUL CUNOAªTERII
ANATOMIEI ªI MORFOLOGIEI
VENELOR PULMONARE ªI
ATRIULUI STÂNG ÎN ABLAÞIA
FIBRILAÞIEI ATRIALE
Cunoaºterea anatomiei ºi morfologiei VP
este deosebit de importantã pentru tehnica abla-
þiei FA ºi prevenirea complicaþiilor. Aceasta se
face preprocedural utilizând computer-tomo-
grafia (CT) sau rezonanþa magneticã nuclearã
(RMN) deoarece au avantajul cã permit inte-
grarea în totalitate cu sistemele de cartografiere
(„mapping”) tridimensionale (3D) electroana-
tomice. Utilitatea clinicã a acestor sisteme de-
pinde de acurateþea de integrare a imaginii CT
sau RMN, eroarea de poziþionare a leziunilor
ghidate anatomic de sistemele de cartografiere
electro-anatomicã (tip Carto) fiind sub 2 mm
(22, 23).
Existã o mare variabilitate a anatomiei VP
ºi în funcþie de ciclul respirator, cu o slabã
aliniere a imaginilor CT/RMN, la finalul inspi-
rului, cu harta electroanatomicã (24). Alinierea
imaginilor CT/RMN cu harta electroanatomicã
tridimensionalã poate fi îmbunataþitã dacã se
face achiziþionarea în expir profund iar înre-
gistrarea poate fi amelioratã dacã aorta este
inclusã ca o structurã de referinþã internã. În
contrast cu CT ºi RMN, venografia, ecografia
transesofagianã ºi cea intracardiacã permite ima-
gini în timp real.
Primul concept de ablaþie endocavitarã a FA
paroxistice se bazeazã pe izolarea electricã a
VP, sediul focarelor ectopice care destabili-
zeazã atriul din punct de vedere al perioadelor
refractare efective, creazã microreintrãri (micro-
unde) ºi condiþii de aritmogenicitate. Astfel, prin
intermediul unui cateter ºi a undelor de radio-
frecvenþã (cel mai frecvent) se creazã o leziune
circularã în jurul ostiumului, prin care se împie-
dicã trecerea potenþialelor venoase pulmonare
spre atriu. Aceasta este metoda segmentalã
ostialã, de izolare sau ablaþie a venelor pulmo-
nare. Ulterior, s-a efectuat izolarea a câte 2
vene ispilaterale, metodã cunoscutã drept cir-
cumferenþialã (fig.2A). Acestea sunt tehnicile
de referinþã dar mai existã ºi altele care vizeazã
ºi substratul FA, cu rol în persistenþa acestei
aritmii. Ablaþia electrogramelor complex frag-
mentate (fig. 2D) sau asocierea metodei cir-
cumferenþiale cu ablaþia liniarã (fig. 2B ºi C)
sunt astfel de metode, care implicã ºi alte struc-
turi atriale (auriculul stâng, istmul mitral, vena
cavã superioarã).
În ablaþia segmentalã ostialã este importantã
cunoaºterea mãrimii ostiumului ºi a numãrului
de VP pentru succesul procedurii ºi pentru
evitarea stenozelor de VP. Cunoaºterea geome-
triei endoluminale (en 3D) ºi externe (ex 3D) a
ostiumului VP ºi a relaþiei spaþiale cu struc-
turile adiacente prin intermediul angiografiei
57
 Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu

Fig. 2. Metodele de izolare a VP: A-metoda circumferenþialã, B - metoda liniarã de ablaþie a FA

prin care se izoleazã VP ipsilaterale ºi auriculul stâng ºi se practicã o linie la nivelul plafonului AS;
C – metoda de ablaþie liniarã mai complexã, de separare ºi a venei cave superioare ºi acelor 2 VP
ipsilaterale între ele (izolarea segmentalã/ antralã); D – metoda de ablaþie a electrogramelor complex
fragmentate; (VPSD-vena pulmonarã superioarã dreaptã, VPID-vena pulmonarã inferioarã dreaptã,
VPSS-vena pulmonarã superioarã stângã, VPIS-vena pulmonarã inferioarã stângã).

prin RMN (angio-RMN) evitã apariþia unor
complicaþii severe, invalidante (25).
În timpul aplicaþiilor pentru ablaþia FA are o
deosebitã importanþã cunoaºterea certã a mor-
fologiei unor regiuni deoarece stabilitatea cate-
terului, chiar dacã se foloseºte o teacã de suport,
este dificilã. Acest lucru este esenþial pentru
un rezultat bun ºi evitarea riscului de stenoze
prin efectuarea de aplicaþii în interiorul VP.
Utilizând fluoroscopia ºi chiar cartografierea
electroanatomicã („mapping-ul”) nu este posi-
bilã întotdeauna vizualizarea corectã a poziþiei
sondei de ablaþie. Analiza electrogramei înre-
gistratã de sonda de ablaþie nu este adesea
suficient de precisã pentru poziþionarea aces-
teia, mai ales în timpul aplicaþiilor.
Printre cele mai dificile regiuni de abordat
rãmân creasta dintre auriculul stâng ºi VP stângi
precum ºi cea dintre vena pulmonarã medie
dreaptã (atunci când existã) ºi cea superioarã ºi
inferioarã. Cu ajutorul angio-RMN se pot stu-
dia în tridimensional aceste regiuni anatomice
(fig. 3). Se pot utiliza deasemenea CT tridi-
mensional ºi ecografia intracardiacã drept ghid
pentru a avea în timp real imagini în timpul
cartografierii ºi a ablaþiei. RMN nu foloseºte

58
 Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale

Fig. 3. Imagine de rezonanþã magneticã nuclearã a ostiumurilor venelor pulmonare stângi ºi relaþia lor
cu auriculul stâng. Pentru izolarea endocavitarã circumferenþialã ipsilateralã a venelor stângi este
foarte importantã cunoaºterea morfologiei crestei dintre venele pulmonare stângi cu auriculul stâng
(sãgeata neagrã).

radiaþii ionizante sau substanþã de contrast (ne-
frotoxicã) ºi ajutã în mod deosebit la obþinerea
de imagini detaliate ale AS. Creasta ce separã
auriculul stâng de vena pulmonarã superioarã
stângã este la majoritatea pacienþilor mai în-
gustã de 5 mm iar cea care înconjurã vena
pulmonarã medie dreaptã superior ºi inferior
este mai micã de 2 mm la peste 50% din pa-
cienþi. În timp ce izolarea ostialã a venelor
pulmonare necesitã abordarea tuturor celor 3
creste înguste, ablaþia linearã circumferenþialã
implicã doar pe aceea dintre auricul ºi venele
pulmonare stângi. De aici, riscul crescut de
stenoze în izolarea ostialã a venelor pulmonare,
însã dacã se practicã izolarea antralã astfel de
complicaþii sunt practic absente. Efectuarea
unui angio-RMN înainte de aceastã procedurã
poate releva o confluenþã neobiºnuitã a venei
pulmonare inferioarã stângã cu cea dreaptã3.
Vena pulmonarã inferioarã stângã poate fi situatã
mult mai posterior ºi mai spre dreapta decât în
mod obiºnuit, având un ostium comun cu cea
inferioarã dreaptã înainte de a drena în AS. În
astfel de situaþii pot fi izolate printr-o singurã
linie circularã largã la nivelul regiunii antrale
comune. De aici rezultã importanþa cunoaºterii
anatomiei VP înainte de efectuarea procedurii,
evitând astfel aplicaþii inutile ºi posibil steno-
zante.
Tot cu ajutorul angio-RMN tridimensional
s-au stabilit limitele ostiumurilor VP. Acestea
pot fi apreciate utilizând aceleaºi metode ima-
gistice amintite mai sus. Cel mai bine diametrul
ostiumului venelor pulmonare este apreciat prin
CT ºi RMN, apoi de cãtre ecografia intracar-
diacã. Venografia supraestimeazã iar ecografia
transesofagianã subestimeazã acest parametru,
CT, ecografia transesofagianã ºi venografia fiind
semnificativ corelate (26). Idealã este utilizarea
unui CT multidetector, în tridimensional sau
cu reconstrucþie multiplan. Pentru a avea o
bunã imagine a joncþiunii atrio-venoase sunt
necesare secþiuni axiale sau reconstruite de
1,5-2,5 mm. Achiziþia cu fereastrã electrocar-
diograficã nu este obligatorie mai ales cã uneori
pacientul este în FA în momentul achiziþiei
imaginilor. Examenul se face cu pacientul în
inspir profund susþinut (26).
Ostiumul VP este definit ca planul la nivelul
cãruia are loc schimbarea bruscã a unghiului
dintre AS ºi vena pulmonarã sau cel perpendi-
cular pe linia de centru (27). Forma ostiumului
venei se determinã în funcþie de diametrele
maxime (dmax) ºi minime (dmin), putând fi
circular (dmax/dmin =1,2 ), ovalar (1.2<dmax/
dmin=1,4) sau plat-alungit (dmax/dmin>1,4).
Ostiumul venei superioarã stângã poate fi plat,
alungit (mai ales dacã au ostium comun) sau
ovalar iar pentru cea inferioarã stângã circular
(13). Ostiumul ovalar al VP stângi permite o
mai bunã evaluare în secþiune transversalã (28).
Pentru VP drepte ostiumul tinde sã fie circular.

59
 Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu
Variaþiile marcate ale formei geometrice a os-
tiumului venelor poate afecta strategia de abor-
dare în ablaþia FA deoarece dicteaza tipul de
cateter. Dacã se utilizeazã crioablaþia este obli-
gator ca sonda de ablaþie (sub formã de balon)
sã corespundã dimensiunilor ºi formei fiecãrui
ostium în parte.
Diametrul ostiumului ºi a porþiunii proxi-
male a VP este mai mare la nivelul celor supe-
rioare decât a celor inferioare dar ºi la pacienþii
cu FA decât în populaþia generalã (29). Dia-
metrul mediu ostial este de 1,71 cm pentru
vena pulmonarã superioarã dreaptã, 1,59 cm
pentru vena pulmonarã inferioarã dreaptã, 1,76
cm pentru vena pulmonarã superioarã stângã ºi
1,39 cm pentru vena pulmonarã inferioarã stângã.
Diametrul mediu la 1 cm de ostium este 1,40
cm pentru vena pulmonarã superioarã dreaptã,
1,16 cm pentru vena pulmonarã inferioarã dreaptã,
1,45 cm pentru vena pulmonarã superioarã
stângã ºi 1,23 cm pentru vena pulmonarã infe-
rioarã stângã. Ostiumul venei pulmonare are
<10 mm în 25 % din cazuri ºi >25 mm în
14% din cazuri. Aproximativ 47% dintre pa-
cienþi au cel puþin un ostium venos în formã de
pâlnie (30). Mãrimea venei pulmonare determi-
natã în ex 3D variazã cu aproximativ 10% ca
valoare faþã de en 3D. Existã o bunã corelaþie
între mãsurãtorile efectuate în bidimensional ºi
cele în tridimensional, prin ultima metodã fiind
uºor mai mari (27).
Distanþa dintre VP drepte ºi cele stângi la
nivelul acoperiºului AS în ex 3D a fost estimatã
între 20 ºi 44 mm, dintre vena pulmonarã infe-
rioarã stângã ºi istmul mitral, în ex 3D între 17
ºi 40 mm iar în en 3D între 14 ºi 31 mm. Între
fosa ovalã ºi marginea anterioarã a venei pulmo-
nare superioarã dreaptã pot fi între 13 ºi 31 mm.
S-a încercat ºi o clasificare descriptivã a
modului de drenaj a VP (31). Dacã se considerã
creasta miocardicã ce separã VP ipsilaterale
înafara marginii extrapolate a AS atunci se
obþine o subestimare a ostiumului comun a
acestora. Acesta este însã un algoritm de deter-
minare utilizat mai frecvent (30). În ablaþia
circumferenþialã a VP acest lucru nu are im-
portanþã deosebitã dar în izolarea ostialã este
importantã din punct de vedere al ratei de suc-
ces ºi al complicaþiilor.
Utilizând un soft adecvat asociat imaginilor
în 3D se poate calcula volumul AS înainte ºi
dupã ablaþia VP pentru a se aprecia o eventualã
remodelare structuralã inversã a AS.
60
Ablaþia liniarã a AS, în regiuni precum ist-
mul mitral, auriculul, peretele superior (plafo-
nul) ºi septul stâng în mãsurã sã modifice sub-
stratul, au fost propuse pentru a creºte rata de
succes a ablaþiei FA persistente. Cunoaºterea
caracteristicile anatomice ºi morfologice ale
acestor regiuni folosind CT-grafia multide-
tector duce la creºterea ratei de succes ºi la
evitarea unor complicaþii uneori fatale, ca de
exemplu tamponada cardiacã sau ocluzia arterei
circumflexe secundare aplicaþiilor în sinusul
coronar (32).
În raport cu vena pulmonarã superioarã
stângã, auriculul stâng poate fi situat superior
(de tip I), orizontal (de tip II) sau inferior (de
tip III), incidenþa mai înaltã având tipul I ºi III.
Creasta dintre auriculul stâng ºi vena adiacentã
lui se poate extinde dinspre partea superioarã a
venei stângi superioare spre partea inferioarã a
celei stângi inferioare (creasta de tip A) sau
spre cea dintre cele 2 vene stângi (creasta de
tip B) (33). Artera circumflexã trece aproape
de baza auriculului stâng dupã care merge spre
porþiunea distalã a sinusului coronar. La apro-
ximativ 50% din pacienþi, regiunea antero-ba-
zalã a orificiului auriculului stâng este în con-
tact direct (adicã la maxim 2 mm) cu artera
circumflexã (34).
Peretele superior al AS poate fi de tip plat,
concav sau convex; poate prezenta un numãr
variabil de fosete („buzunaraºe”), cu dimen-
siuni cuprinse între 4,4 ºi 13 mm ºi adâncime
de 2,9 pânã la 8,7 mm. Aplicaþiile la nivelul
acestuia duc la o înaltã ratã de succes a ablaþiei
FA, de aceea cunoaºterea morfologiei este esen-
þialã. Prezenþa fosetelor poate duce la linii in-
complete de bloc ºi o ratã crescutã de recidive.
Artera pulmonarã dreaptã este situatã aproape
de plafonul AS; utilizarea cateterelor irigabile
duce la evitarea injuriilor asupra acesteia.
Cele mai multe proceduri de ablaþie a FA
necesitã pasajul în AS prin puncþie transsep-
talã, fiind necesare cel puþin una (prin care se
va introduce cateterul de cartografiere ºi abla-
þie) (35). Cunoaºterea anatomiei septului ºi a
relaþiei cu structurile adiacente este esenþialã
pentru desfãºurarea în siguranþã a acesteia. O
serie de structuri aparent septale nu aparþin cu
adevãrat septului. Acesta poate fi definit anato-
mic ca o structurã ce poate fi îndepãrtatã fãrã
a pãrãsi cordul, adevãratul sept interatrial fiind
limitat de membrana ce acoperã fosa ovalã,
clapa valvei ºi cadrul antero-inferior fosei ovale
 Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale

Fig. 4. Peretele posterior al atriului stâng: poziþia anatomicã a plexurilor ganglionare ºi raportul lor
cu venele pulmonare - (PGAD-plex ganglionar anterior drept, VPSD-vena pulmonarã superioarã
dreaptã, PGID-plex ganglionar inferior drept, VPID-vena pulmonarã inferioarã dreaptã, PGSS-plex
ganglionar superior stâng, VPSS-vena pulmonarã superioarã stângã, PGIS-plex ganglionar inferior
stâng, VPIS-vena pulmonarã inferioarã stângã).

(36, 37). Pentru puncþia transseptalã þinta este
membrana ce acoperã fosa ovalã. Suprafaþa
dintre marginea superioarã a fosei ovale ºi gura
venei cave superioare este un fald al atriului
plin cu þesut adipos cunoscut drept septum
secundum iar puncþia acestuia conduce la ieºi-
rea înafara cordului. Fluoroscopia poate aduce
suficiente informaþii pentru ca desfaºurarea
puncþiei transseptale sã se desfasoare în condiþii
de siguranþã în majoritatea cazurilor. Variaþiile
în anatomia septalã ºi atrialã, dilataþia rãdãcinii
aortei, necesitatea unor puncþii multiple ºi
dorinþa de a poziþiona cateterul într-o locaþie
specificã poate face fluoroscopia inadecvatã
pentru procedurile complexe de ablaþie a FA.
Ecografia intracardiacã permite vizualizarea
particularitãþilor anatomice, a apariþiei „tentin-
gului” (aspect de cort) la puncþionarea septului,
a pãtrunderii introductorului în AS ºi evaluarea
în timp real a procedurii. Utilizarea ecografiei
intracardiace nu presupune anestezia pacien-
tului, permiþând un bun câmp fluoroscopic (38,
39, 40). Ecografia transesofagianã este limitatã
prin faptul cã transductorul obstrueazã o parte
din câmpul fluoroscopic ºi necesitã anestezia
generalã a pacientului.
Atât auriculul cât ºi plafonul AS pot suferi o
importantã remodelare morfologicã la pacienþii
cu fibrilaþie atrialã ceea ce impune vizualizarea
prealabilã a acestor formaþiuni anatomice cu
implicaþii în tratamentul prin ablaþie a acestei
aritmii (41).
Tot la nivelul peretelui posterior al AS, dar
epicardic, în apropierea fiecãrei VP se aflã câte
un plex ganglionar major (fig.4) (42). Acestea
sunt panicule adipoase („fat pads”) ce conþin
aglomerãri neuronale de tip simpatic ºi para-
simpatic. Sistemul nervos autonom extrinsec ºi
intrinsec cardiac interacþioneazã în modularea
proprietãþilor electrofiziologice ºi iniþierea FA,
plexurile ganglionare jucând rolul de centru de
integrare (43, 44). Ablaþia plexurile ganglio-
nare, o tehnicã foarte recentã de ablaþie a FA,
se poate face percutanat (endocardic) sau chi-
rurgical (epicardic, toracoscopic sau prin toraco-
tomie în timpul intervenþiilor de by-pass sau de
chirurgie valvularã). Cartografierea (localiza-
rea) plexurile ganglionare majore ºi efectul
imediat al ablaþiei acestora se efectueazã prin
stimulare de înaltã frecvenþã. Studiile clinice
de ablaþie a plexurilor ganglionare efectuate
pânã în prezent, au raportat rezultate încuraja-
toare (45, 46, 47).
CONCLUZII
Toate metodele de ablaþie endocavitarã a
fibrilaþiei atriale implicã venele pulmonare de
la nivelul peretelui posterior al atriului stâng

61
 Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu

precum ºi alte structuri anatomice care se
gãsesc la acest nivel. Cunoaºterea morfologiei
atriului stâng ºi a venelor pulmonare înainte de
începerea procedurii de ablaþie a fibrilaþiei
atriale este deosebit de importantã în alegerea
tehnicii, în creºterea ratei de succes ºi evitarea
unor complicaþii severe ºi chiar potenþial letale.
Mijloacele imagistice actuale pot evalua cu
mare precizie detaliile anatomice ºi morfo-
logice precum ºi potenþialele particularitãþi in-
dividuale ale venelor pulmonare ºi atriului
stâng.

BIBLIOGRAFIE
1. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontanous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-666.
2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation. Circulation, 2006; 114: 257-354.
3. Dukkipati S, Holmvang G, Scozzaro M et al. An unusual Confluence of the Inferior Pulmonary Veins
in a Patient Undergoing Cathter Ablation for Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;
17(9): 1034.
4. Moubarak JB, Rozwadowski JV, Strzalka CT et al. Pulmonary veins–left atrial junction: anatomic and
histological study. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1836–1838.
5. Budorick NE, McDonald V, Flisak ME et al. The pulmonary veins. Semin Roentgenol 1989; 24:
127–140.
6. Healey JE. An anatomic survey of anomalous pulmonary veins: their clinical significance. J Thorac
Surg 1952 ; 23: 433–444.
7. Kato R, Lickfett L, Meininger G et al. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter
ablation of atrial fibrillation lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 2003;
107: 2004-2010.
8. Scharf C, Sneider M, Case I et al. Anatomy of the pulmonary veins in patients with atrial fibrillation
and effects of segmental ostial ablation analyzed by computed tomography. J Cardiovasc Electrophysiol
2003; 14: 150-155.
9. Mansour M, Holmvang G, Sosnovik D et al. Assessment of pulmonary vein anatomic variability by
magnetic resonance imaging: Implications for catheter ablation techniques for atrial fibrillation. J
Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 387-393.
10. Chung B, Yucel EK, Rolnick J et al. Morphology and variations of the pulmonary veins: classification
and dimensions using 3D-CTA models. Radiology 2002; 225(P): 155.
11. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA et al. Anatomy of the left atrium: Implications for
radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 1525-1533.
12.Marrouche NF, Natale A, Wazni OM et al. Left septal atrial flutter: Electrophysiology, anatomy, and
results of ablation. Circulation 2004; 109:2440-2447.
13.Schmidt B, Ernst S, Ouyang F et al. External and Endoluminal Analysis of Left Atrial Anatomy and
the Pulmonary Veins in Three-Dimensional Reconstructions of Magnetic Resonance Angiography:
The Full Insight from Inside. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1-8.
14.Ho SY, Cabrera JA, Tran VH et al. Architecture of the pulmonary veins: Relevance to radiofrequency
ablation. Heart 2001; 86: 265-270.
15.Epstein LM, Smith T, Tenhoff H. Nonfluoroscopic transseptal catheterization: Safety and efficacy of
intracardiac echocardiographic guidance. J Cardiovasc Electrophysiol; 9: 625-630.
16.Ahmed J, Sohal S, Malchano ZJ et al. Three–dimensional analysis of pulmonary venous ostial and
antral anatomy: implications for balloon catheter – based pulmonary vein isolation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2006; 17(3): 251-257.
17.Tsao HM, Wu MH, Yu WC et al. Role of right middle pulmonary vein in patients with paroxysmal
atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 1353–1357.
18.Kato R, Lickfett L, Meininger G et al. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter
ablation of atrial fibrillation lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 2003;
107: 2004-2010.
19.Ho SY, Sanchez -Quintana D. Structure of the left atrium. Eur Heart J 2000; 2 (Suppl. K): K4-K8.
20.Saito T, Waki K, Becker AE. Left atrial myocardial extension on to pulmonary vein in humans:
Anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 888-894.
21. Levy J, Siew Yen Ho, Robert H et al. Gross Structure of the Atrium: More Than an Anatomic
Curiosity? Pacing Clin Electrophysiology 2002; 25: 342-350.

62
 Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale

22.Daoud E, Kalbfleisch S, Hummel J. Intracardiac echocardiography to guide transseptal left heart

catheterization for radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 358-363.
23.Lin WS, Prakash V, Tai CT et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial
fibrillation initiated by ectopic beats originating from pulmonary veins: Implications for electro-
physiologic characteristics and catheter ablation. Circulation 2000; 101: 1274-1281.
24.Dong J, Calkins H, Solomon SB et al. Integrated electroanatomic mapping with three-dimensional
computed tomographic images for real time guided ablations. Circulation 2006; 113: 186-194.
25.Wittkampf F, Vonken E, Derksen R et al. Pulmonary vein ostium geometry: Analysis by magnetic
resonance angiography. Circulation 2003; 107: 21-23.
26.Sugimoto S, Izumiyama O, Yamashita A, Baba M, Hasegawa T. Anatomy of inferior pulmonary vein
should be clarified in lower lobectomy. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1799–1800.
27.Mlcochova H, Tintera J, Porod V et al. Magnetic resonance angiography of pulmonary veins:
implications for catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28(10):
1073-1080.
28.Marrouche NF, Natale A, Wazni OM et al. Left septal atrial flutter: Electrophysiology, anatomy, and
results of ablation. Circulation 2004; 109: 2440-2447.
29.Yazar F, Ozdogmus O, Tuccar E et al. Drainage patterns of middle lobe vein of right lung: an
anatomical study. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 717–720.
30.van der Port PH, van der Bosh H, Post JC, Meijer A. Determination of the spatial orientation and
shape of pulmonary vein ostia by contrast –enhanced magnetic resonance angiography. Europace;
8(1): 1-6.
31. Lemola K, Sneider M, Desjardins B et al. Effect of left atrial ablation for atrial fibrillation on size
of the left atrium and pulmonary veins. Heart Rhythm 2004; 1: 576-581.
32.Marom EM, Herndon JE, Kim YH et al. Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium:
Implications for radiofrequency ablation. Radiology 2004; 230: 824-829.
33.Jongbloed MR, Dirksen MS, Bax JJ et al. Atrial fibrillation: Multidetector row CT of pulmonary vein
anatomy prior to radiofrequency catheter ablation-Initial experience. Radiology 2005; 234: 702-709.
34.Takahashi Y, Jais P, Hocini M et al. Acute occlusion of the left circumflex coronary artery during
mitral isthmus linear ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1104-1107.
35.Lin WS, Prakash VS, Tai CT et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial
fibrillation initiated by ectopic beats originating from the pulmonary veins: implications for catheter
ablation. Circulation 2000; 101: 1274–1281.
36.Ghaye B, Szapiro D, Dacher J-N et al. Percutaneous Ablation for Atrial Fibrillation: The Role of
Crosssectional Imaging. RadioGraphics 2003; 23: S19–S33.
37.Ouyang F, Bansch D, Ernst S et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary
veins: New insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation
2004; 110: 2090-2096.
38.Anderson RH, Brown NA. Anatomy of the heart revisited. Anat Rec 1996; 246: 1-7.
39.Anderson RH, Brown NA, Webb S. Development and structure of the atrial septum. Heart 2002; 88:
104-110.
40.Mitchel JF, Gillam LD, Sanzorbino BW et al. Intracardiac ultrasound imaging during transseptal
catheterization. Chest 1995; 108: 104-108.
41. Wongcharoen W, Tsao HM, Wu MH et al. Morphologic Characteristics of the Left Atrial Appendage,
Roof, and Septum: Implications for the Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol
2006; 17: 1-6.
42.Zhou J, Scherlag B, Edwards J et al. Gradients of atrial refractoriness and inducibility of atrial
fibrillation due to stimulation of ganglionated plexi. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 83-90.
43.Ambaruº V, Rezuº C, Ciutea M, Floria M. Rolul si modularea plexurilor ganglionare in fibrilatia
atrialã. Revista Romana de Cardiologie 2008; 2(XXIII): 146-150.
44.Hou Y, Scherlag BJ, Lin J et al. Ganglionated Plexi Modulate Extrinsic Cardiac Autonomic Nerve
Input. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 61-8.
45.Scanavacca MI, Pisani CF, Hachul D et al. Long-Term Results of Lone Atrial Vagal Denervation to
Treat Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18(1): S10-S12.
46.Blomstrom P, Nilsson L, Myrdal G et al. Video-Assisted Epicardial Pulmonary vein Isolation Off-Pump
(VPVI) and Ablation of Ganglionic Plexi in Patients with Atrial Fibrillation. Our first 20 Patients.
Heart Rhythm 2007; 18(1): 128.
47.Platt M, Mandapati R, Scherlag BJ et al. Limiting the number and extent of radiofrequency applications
to terminate AF and subsequently prevent its inducibility . Heart Rhythm 2004; 1(1): S10.

63

View publication stats