PAQUETE PREVENTIVO EN II.EE.

M i n i s t e r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
COMPONENTE INTEGRAL d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
A PARTIR DE LOS 3 AÑOS -30 AÑOS
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
SEXO: MASCULINO Y FEMENINO THOMAS ALVA EDINSON 25687
TOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AÑO 210 15 N° 50024902 INIC. PRIM. SEC. 3 SECCIÓN A TURNO M
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

005842 C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA RECORDAR QUE TAMBIEN EXISTEN OTROS TIPOS DE AFILIACIONES:
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
TEMPORAL: E-NUMERO CORRELATIVO (AFILIACION A TRAVES DEL SIS)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
DEL ASEGURADO / USUARIO
ESSALUD: B-NUMERO APLICATIVO MINEDU (NIÑOS CON ESSALUD)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO N-RUS:
INSTITUCIÓN R - 00005489(NIÑOS CON PADRES CON SEGURO NRUS)
2 46859275 210 2 46859275 INSCRIPCION:
COD. SEGURO C-NUMERO APLICATIVO ARFSIS (NIÑOS SIN DNI/ SIN SEGURO)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATIÑO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDES
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
56823 MESTIZO
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 0 5 0 4 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 1 0 7 2 0 1 5 15 :
35 S02 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 52 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN

DEL RECIEN NACIDO Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SPR se marcará
DT ADULTO
DOSIS)
(N°SI
o NO de correponder
VPH el
UTERINA
caso de la verificacion del carnet de
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD vacunas.
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 23 RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DIAGNOSTICO OCULAR P D R DIAGNOSTICO GRUPO D

2 DIAGNOSTICO TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA P D R DE ACUERDO AL DESCRIPTIVO

3 DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO P D R DIAGNOSTICO GRUPO A, B, C

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

10663010 ROCIO VALERIA CONDOR FLORES 16220
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

SELLO Y FIRMA DEL APODERADO x

PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TUTOR O
DIRECTOR QUE AUTORIZA LA
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS INTERVENCION LA
DIGIT
HuellaALDigital del Asegurado o
DNI DE LA ÉRSONA QUE AUTORIZO Asegur
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 Diagnóstico
excluyente con
EXAMEN PARA COMP. Y CONTROL NORMALES EN
Grupo A Z006 cualquiera de los
PROGRAMA DE INV. CLINICA
diagnósticos del
Grupo B, C y D.

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada

E43X
(Delgadez severa)
Diagnósticos
Grupo B Historia personal de otros factores de riesgo, no mutuamente Registrar por lo
Z91.8
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). excluyentes. menos uno de los
S02 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 11 diagnósticos
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660 descritos.
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico Diagnósticos
E45X
Grupo C calórica (Talla baja) mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO H527
DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL Diagnósticos
H543
Grupo D EN AMBOS OJOS mutuamente
DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE excluyentes.
H546
UN OJO

Para colocar los diagnosticos en la S02, son 03 diagnosticos, que incluyen, tamizaje de hemoglobina, diagnostico antropometrico y evaluacion ocular, se describe como
sigue:

1. TAMIZAJE DE ANEMIA
Cuando el NIÑO tenga un resultado:
Niños menores de 5 años: HEMOGLOBINA IGUAL O MENOR DE 10.9mg/dl
Niños igual o mayor a 5 años: HEMOGLOBINA IGUAL O MENOR DE 11.4mg/dl

DIAGNOSTICO SERA:
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION D50.9

Cuando el NIÑO tenga un resultado:

Niños menores de 5 años: HEMOGLOBINA MAYOR DE 10.9mg/dl
Niños igual o mayor a 5 años: HEMOGLOBINA MAYOR DE 11.4mg/dl

DIAGNOSTICO SERA:
EXAMEN DE LABORATORIO Z01.7

2. DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO (utilizar diagnosticos deL GRUPO A, B y C)

Aquí se evaluará como se describe:

A. Niños de 6 meses a 4 años 11meses 29 dias: se tendrá encuenta el resultado de P/T (GRUPO B) y T/E (GRUPO C),
si alguno de estos diagnosticos es patologico se colocan los dos patologicos, UNO de cada grupo (B y C)
Si en algun grupo sale NORMAL, SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO.
Si ambos DIAGNOSTICOS SON NORMALES, SE REGISTRARA SOLO UNA VEZ NORMAL.

B. Niños igual o mayores de 5 años: se tendrá encuenta los resultados de IMC (GRUPO B) y T/E (GRUPO C)
si alguno de estos diagnosticos es patologico se colocan los dos patologicos, UNO de cada grupo (B y C)
Si en algun grupo sale NORMAL, SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO.
Si ambos DIAGNOSTICOS SON NORMALES, SE REGISTRARA SOLO UNA VEZ NORMAL.

3. TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL (utilizar diagnosticos del GRUPO D)

TRANSTORNO DE LA REFRACCION NO ESPECIFICADO Cuando el resultado de OD y OI tenga el resultado mayor o igual de 20/50 (02 ojos alterados)
DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS DIAGNOSTICO NORMAL ambos ojos: en niños menores de 5 años, 20/20, 20/30, 20/40
DIAGNOSTICO NORMAL ambos ojos: en niñosiguales o mayores de 5 años, 20/20, 20/30
DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO Cuando el resultado de OD o de OI tenga alguno de los resultados mayor o igual 20/50 (01 ojo alterado)

ADEMAS SE REGISTRATA EN LA PARTE DE LAS VACUNAS

TAMIZAJE (SERVICIOS PREVENTIVOS): CUANDO SE REALICE LA VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION

En la seccion de vacunas se colocará COMPLETAS PARA LA EDAD: SI O NO de corresponder el caso
 TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 86000 Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82947 GLUCOSA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87207 GOTA GRUESA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 2 13
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO

00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg

03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)

00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE
80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml REALIZA EL PROCEDIMIENTO
86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 81099 SEDIMENTO URINARIO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87177c TEST DE GRAHAM
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84478 TRIGLICERIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 87087 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL 250 mg/5 mL x 120 mL
SUS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1 g 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1
g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72170 RX PELVIS (1 placa)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73590 RX PIERNA (2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 71020 RX TORAX frontal y lateral
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 73620 RX DE PIE (2 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 99209 ATENCION EN NUTRICION
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND COLOCACION DE SONDA VESICAL
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 22675 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,90g UND 15852 QUEMADURA c/anest

29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND TJ001 DESTARTRAJE
DILATACION Y LEGRADO, dx y /o
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 UND 58120 terapeutico
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS 93000 ELECTROCARDIOGRAMA

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 99411 ESTIMULACION TEMPRANA

82465 COLESTEROL (total) 82565 CREATININA 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA 1 1 3

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 82947 GLUCOSA BASAL 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99255 EXAMEN BUCAL
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 80076 PERFIL HEPATICO 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
84478 TRIGLICERIDOS 86701
84703
VIH (HIV-1 anticuerpos)
HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.
69200
65205
SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE
EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE)

EXTRAC. CPO EXTRAÑO Conjuntival

LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL 41708 REALIZA
EXTRACCION DENTALEL PROCEDIMIENTO
SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D7180 ( impactada, 3ra molar)

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

82947 GLUCOSA BASAL 15779 CEPILLO NIÑO UND 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 99255 EXAMEN BUCAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. 90784 INYECCION INTRAVENOSA
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 90782 INYECCION SC O IM
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
OBSERVACIONES 59160 LEGRADO POSR PARTO

OD:__20/20_____ OI:__20/30_____ BO:____20/20______ 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit

59409 PARTO VAGINAL solamente

SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE

D1110
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120
PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
REALIZA EL PROCEDIMIENTO D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLT.

D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTE. MAXILAR PARCIAL BASE ACRILICO

90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 1
HUELLA DIGITAL 88141 TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado 41720 materiales)
PAQUETE PREVENTIVO EN II.EE. M i n i s t e r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
COMPONENTE BUCAL d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
A PARTIR DE LOS 3 AÑOS -30 AÑOS
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
SEXO: MASCULINO Y FEMENINO THOMAS ALVA EDINSON 25687
TOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AÑO 210 15 N° 50024902 INIC. PRIM. SEC. 3 SECCIÓN A TURNO M
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

005842 C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATIÑO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDES
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
56823 MESTIZO
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 0 5 0 4 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 1 0 7 2 0 1 5 15 :
35 S02 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 52 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN

DEL RECIEN NACIDO Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 23 RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO P D R Z01.2 BOCA SIN CARIES

2 P D R D R

3 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1 BOCA CON CARIES

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

10663010 ROCIO VALERIA CONDOR FLORES 16220
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x
SELLO Y FIRMA DEL APODERADO

PROFESIONAL APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
del Apoderado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 86000 Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 86430 FACTOR REUMATOIDE
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82947 GLUCOSA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 87207 GOTA GRUESA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO

00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg

03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)

00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 81099 SEDIMENTO URINARIO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87177c TEST DE GRAHAM
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84478 TRIGLICERIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 87087 UROCULTIVO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL 250 mg/5 mL x 120 mL
SUS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1 g 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 71100 RX PARRILLA COSTAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 73070 RX CODO (2 placas)
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1
g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 72170 RX PELVIS (1 placa)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73590 RX PIERNA (2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 71020 RX TORAX frontal y lateral
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 73620 RX DE PIE (2 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL 73560 RX DE RODILLA(2 placas)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x1L 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 99209 ATENCION EN NUTRICION
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND COLOCACION DE SONDA VESICAL

COLOCAR
11374 SIEMPRE GUANTES,
JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND
ENTRE DESCARTABLES O 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
11370 JERINGA 5 QUIRURGICOS,
ml, aguja 21 G x 1 1/2" EL QUE
UND SE HAYA USADO 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 22675 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,90g UND 15852 QUEMADURA c/anest

29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 1 1 1 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND TJ001 DESTARTRAJE
DILATACION Y LEGRADO, dx y /o
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 UND 58120 terapeutico
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS 93000 ELECTROCARDIOGRAMA

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 99411 ESTIMULACION TEMPRANA

82465 COLESTEROL (total) 82565 CREATININA 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 82947 GLUCOSA BASAL 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99255 EXAMEN BUCAL
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 80076 PERFIL HEPATICO 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
84478 TRIGLICERIDOS 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 69200 EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO (CAE)

84703 HORM BETA-HCG SANGRE Cualit. 65205 EXTRAC. CPO EXTRAÑO Conjuntival
LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D7180 ( impactada, 3ra molar)

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 1 1 1 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

82947 GLUCOSA BASAL 15779 CEPILLO NIÑO UND 1 1 1 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. 1 1 1 90784 INYECCION INTRAVENOSA
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIÑO,90g UND 1 1 1 90782 INYECCION SC O IM
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
OBSERVACIONES 59160 LEGRADO POSR PARTO

OD:______ OI:_______ BO:_________ 94640 NEBULIZACION con presion post Intemit

59409 PARTO VAGINAL solamente

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA EL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D5120
PROCEDIMIENTO Y ENTREGA DE INSUMOS
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLT.

D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTE. MAXILAR PARCIAL BASE ACRILICO

90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
HUELLA DIGITAL 88141 TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado 41720 materiales)