INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EXTRACCION Y AGLOMERACION DE HULLA (CARBON DE PIEDRA) INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A LA EXPLOTACION DE CARBONERAS, GASIFICACION DE CARBON IN SITU Y PRODUCCION DEL CARBON
AGLOMERADO

Nombre o razón social

INTERCARBON MINING SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 832004501

Dirección Teléfono Fax

CL 4 3 B-4 3202713872

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

LEONEL.GUIO@INTERCARBON.CO CUNDINAMARCA UBATE U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5101001
EXTRACCION Y AGLOMERACION DE HULLA (CARBON DE PIEDRA) INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A LA EXPLOTACION DE CARBONERAS, GASIFICACION DE CARBON IN SITU Y PRODUCCION DEL CARBON

Dirección Teléfono Fax

VEREDA LA MANA 8552269

Departamento Municipio Zona

CUNDINAMARCA GUACHETA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

FLORES ALVAREZ JOHN SEBASTIAN

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1131108718 06121993 M F

Dirección Teléfono Fax

VEREDA FIRITA PEÑA ARRIBA 8552269

Departamento Municipio Zona Cargo

BOYACA RAQUIRA U R LIDER SST

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

INSPECTORES DE SEGURIDAD Y SALUD Y CONTROL DE CALIDAD 13:27

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

30012018 838116 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
26032019 14:00:00 S Martes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No CUNDINAMARCA GUACHETA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

7:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales)

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL ANALISTA SEGURIDAD SE ENCONTRABA REALIZANDO MONITOREO DE GASES EN EL FRENTE DE TRABAJO, SE ENCONTRABA EN EL TAMBOR JUNTO A LA DIAGONAL CON UN
COMPAÑERO DE TRABAJO, EN EL MOMENTO SE DESPRENDE UN BLOQUE DE CARBÓN GOLPEÁNDOLO Y ATRAPANDO PIE IZQUIERDO, TOBILLO Y COLUMNA GENERA DOLOR E
INFLAMACIÓN

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres HENRY SAUL FIGUEREDO SUAREZ Documento de identidad No.

Cargo AUXILIAR MINERIA CC TI CE NU PA 4288125

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres ESPINOSA RODRIGUEZ RUTH JULIETA CC TI CE NU PA 24019172

Cargo AUXILIAR SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 26-03-2019 17:13:55

Fecha de recibido en ARL SURA 26-03-2019 17:13:55 Fecha Impresión 26-03-2019 17:14:12

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2