CLINICAL PATHWAY

!
!
!
!
!
!

ANESTESI, RESUSITASI DAN MANAJEMEN

NYERI

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD KAB. BELITUNG TIMUR
2017
 DAFTAR ISI

ANESTESI, RESUSITASI DAN MANAJEMEN NYERI

Anestesi Umum I-1
Anestesi Regional Spinal I-2
Anestesi Regional Epidural I-3
Anestesi Regional Kombinasi Spinal – Epidural I-4
Anestesi Combine Epidural – General Anesthesia (CEGA) I-5
Anestesi Blok Saraf Tepi I-6
Sedasi Sedang – Dalam I-7
 CLINICAL PATHWAYS
ANESTESI UMUM
2017

Nama Pasien:………. Umur:………. Berat Badan:……….kg Tinggi Badan:……….cm

Diagnosis Awal: Kode ICD 9: Rencana TINDAKAN: 5 hari
R. Rawat Tgl/ Jam msk: Tgl/ jm klr: Lama Rwt Kelas
………. ………. ………. ……….hari ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari ke-3 (Anestesi Umum ) Biaya (Rp):
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-4 Hari ke-5
Jam 1 Jam 2 Jam.. Jam.. Akhir Operasi ……….
Diagnosis:
• Penyakit Utama ……….
• Penyakit Penyerta ……….
• Komplikasi ……….
• ASA ……….
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter anestesi Visite H-2 Visite H-1 Visite H+1 Visite H+2 ...........
• Konsultasi Bagian Lain Konsul IPD/IKA/Kardio Konsul IPD/IKA/Kardio ……….
Pemeriksaan Penunjang:
• Laboratorium/Penunjang Sesuai indikasi Sesuai indikasi sesuai indikasi ……….
Persiapan Preoperatif SIA, Puasa 8 jam preoperatif ……….
Premedikasi: anti-anxietas Alprazolam 2x1 mg, ……….
Anti-emetik : Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ……….
Analgetik : Fentanyl/Petidin drip ……….
Tindakan Anestesi Umum ASA...
• Dokter Anestesi Anestesi Umum Anestesi Umum
• Monitoring Pre-durante-pascaoperasi Tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi, EKG, ETCO2, Diuresis, Perdarahan, Suhu
• Induksi 1. Prosedur tindakan anestesi umum
2. Maintenance anestesi umum Maintenance Maintenance
• Ekstubasi SA + Prostigmin
Obat dan Alat:
• Alat
Transfusi set, IV catheter, plaster Accufuser/syringejector/PCA ……….
ETT, Oropharing airway, Spuite 3,5,10,50 cc,
Suction Catheter, face mask, breathing circuit

• Obat

Propofol 2mg/kg, Atrakurium/vekuronium/ Atrakurium/vekuronium/Rocuronium Atrakurium/vekuronium/Rocuronium Analgetik : NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ Analgetik : NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ ............

Rocuronium, Fentanyl 3 mcg/kg Fentanyl 1 mcg/kg Fentanyl 1 mcg/kg Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/ Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/
Morphin/Tramadol),Durogesic patch Morphin/Tramadol),Durogesic patch

Deksametason 2 Amp Anti-emetik : Granisetron 1mg/ ............

Ondansetron 8 mg

............
Obat emergensi: Adrenalin, noradrenalin,SA, Efedrin ............
• Cairan Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid ............
• Gas O2 : N2O = 3 : 3 L/menit O2 : N2O = 3 : 3 L/menit O2 : N2O = 3 : 3 L/menit ............
Sevofluran/Isofluran/Desfluran Sevofluran/Isofluran/Desfluran Sevofluran/Isofluran/Desfluran

PascaOperasi
• Observasi Aldrette Score
• Puasa Pasca operasi Puasa s.d sadar penuh
• Posisi Head Up 45˚
Hasil (Outcome):
Varians: ………. ………. ………. ……….
Jumlah Biaya ..............
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
………. • Utama ………. Anestesi Umum ......................
Nama Dokter: ………. ………. ......................
• Penyerta
………. ………. ………. ......................
Nama Pelaksana Verifikasi: • Komplikasi ………. ……….
………. • ASA ………. ……….
 CLINICAL PATHWAYS
ANESTESI REGIONAL SPINAL
2017

Nama Pasien:………. Umur:………. Berat Badan:……….kg Tinggi Badan:……….cm

Diagnosis Awal: Kode ICD 9: Rencana TINDAKAN: 5 hari

R. Rawat Tgl/ Jam msk: Tgl/ jm klr: Lama Rwt Kelas

………. ………. ………. ……….hari ……….

Aktivitas Pelayanan
Biaya
Hari ke-3 (Anestesi Regional Spinal)
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-4 Hari ke-5 (Rp):
Jam 1 Jam 2 Akhir Operasi ……….

Diagnosis:

Penyakit Utama ……….

Penyakit Penyerta ……….

Komplikasi ……….

ASA ……….

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter anestesi Visite H-2 Visite H-1 Visite H+1 Visite H+2 ............

Konsultasi Bagian Lain Konsul IPD/IKA/Kardio Konsul IPD/IKA/Kardio ……….

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium/Penunjang Sesuai indikasi Sesuai indikasi sesuai indikasi ............

SIA, Puasa 8 jam preoperatif

Premedikasi : anti-anxietas Alprazolam 2x1 mg, ............

Anti-emetik : Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ............

Analgetik : Fentanyl/Petidin drip ............

Tindakan Anestesi Spinal ASA...

Dokter Anestesi Anestesi Spinal Anestesi Spinal ............

Monitoring Pre-durante-pascaopera Tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi, EKG, ETCO2, Diuresis, Perdarahan,Suhu

Induksi 1. Preloading : Gelatin/Hes 1L ............

2. Prosedur tindakan spinal

3. Periksa motorik, sensorik, otonom

4. Maintenance : sedasi sedasi sedasi

Obat dan Alat: ……….

Alat

Transfusi set, IV catheter, Jarum spinal Accufuser/syringejector/PCA ............

Spuite 3,5,10 cc, Suction Catheter ............

Obat

Anestesi lokal: Bupivakain heavy 1 Amp, AntiGemetik : Granisetron+1mg/ Analgetik;+NSAID+(ketorolak/dexketoprofen)/ Analgetik;+NSAID+(ketorolak/dexketoprofen)/ ............

Pethidin/Fentanyl Ondansetron 8 mg Parasetamol+iv,+Opiod+(Fentanyl/Pethidin/ Parasetamol+iv,+Opiod+(Fentanyl/Pethidin/

Morphin/Tramadol),Durogesic+patch Morphin/Tramadol)

Deksametason 2 Amp ............

sedasi: propofol/midazolam/dexmedetomidin sedasi: propofol/midazolam/dexmedetomidin ............

Obat emergensi: Adrenalin, noradrenalin,SA, Efedrin,noradrenalin,dopamin,dobutamin ............

Cairan Ringer Lactat/koloid Ringer Lactat/ koloid ............

Gas O2 3L/menit O2 3L/menit O2 3L/menit ............

Observasi Aldrette Score

Puasa Pasca operasi Tidak puasa

Mobilisasi 12 jam pascaoperasi

Hasil (Outcome):

Varians: ………. ………. ………. ……….

Jumlah Biaya ..............

Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9

………. • Utama ………. Anestesi Spinal ............. ............

Nama Dokter: ………. ………. ............ ............

• Penyerta
………. ………. ………. ............ ............

Nama Pelaksana Verifikasi: • Komplikasi ………. ……….

………. • ASA ………. ……….

 CLINICAL PATHWAYS
ANESTESI REGIONAL EPIDURAL
2017

Nama Pasien:………. Umur:………. Berat Badan:……….kg Tinggi Badan:……….cm

Diagnosis Awal: Kode ICD 9: Rencana TINDAKAN: 5 hari
R. Rawat Tgl/ Jam msk: Tgl/ jm klr: Lama Rwt Kelas
………. ………. ………. ……….hari ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari ke-3 (Anestesi Regional Epidural) Biaya (Rp):
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-4 Hari ke-5
Jam 1 Jam 2 Jam.. Jam.. Akhir Operasi ……….
Diagnosis:
• Penyakit Utama ……….
• Penyakit Penyerta ……….
• Komplikasi ……….
• ASA ……….
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter anestesi Visite H-2 Visite H-1 Visite H+1 Visite H+2 ...........
• Konsultasi Bagian Lain Konsul IPD/IKA/Kardio Konsul IPD/IKA/Kardio ……….
Pemeriksaan Penunjang:
• Laboratorium/Penunjang Sesuai indikasi Sesuai indikasi sesuai indikasi ……….
Persiapan Preoperatif SIA, Puasa 8 jam preoperatif ……….
Premedikasi : anti-anxietas Alprazolam 2x1 mg, ……….
anti-emetik : Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ……….
Analgetik : Fentanyl/Petidin drip ……….
Tindakan Anestesi Epidural ASA...
• Dokter Anestesi Anestesi Epidural Anestesi Epidural
• Monitoring Pre-durante-pascaoperasi Tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi, EKG, ETCO2, Diuresis, Perdarahan,Suhu
• Induksi 1. Preloading : Gelatin/Hes 1L
2. Prosedur tindakan Epidural
3. Periksa motorik, sensorik,otonom
4. Maintenance: sedasi Sedasi Sedasi
Obat dan Alat:
• Alat
Transfusi set, IV catheter, set epidural,plaster Accufuser/syringejector/PCA ……….
Spuite 3,5,10,50 cc, Suction Catheter
• Obat
Anestesi lokal:Lidokain 1% 3 amp, Bupivakain Bupivakain 0,5% isobaric / Ropivakain 0,75% Bupivakain 0,5% isobaric / Ropivakain 0,75% Analgetik ; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ Analgetik; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ ............
0,5% Isobarik/Ropivakain 0,75% 1vial/ Levobupivacain 0,5% Levobupivacain 0,5% Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/ Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/
Levobupivacain 0,5% Morphin/Tramadol) Morphin/Tramadol)
Fentanyl 1 amp Bupivakain 0,5% isobaric / Ropivakain 0,75% Bupivakain 0,5% isobaric / Ropivakain 0,75%
Deksametason 2 Amp Anti-emetik : granisetron 1mg/ Levobupivacain 0,5% Levobupivacain 0,5% ............
Ondansetron 8 mg

Sedasi : propofol/midazolam/dexmedetomidin Sedasi : propofol/midazolam/dexmedetomidin Sedasi : propofol/midazolam/dexmedetomidin ............

Obat emergensi: Adrenalin, noradrenalin,SA, Efedrin ............
• Cairan Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid ............
• Gas O2 3L/menit O2 3L/menit O2 3L/menit O2 3L/menit ............

PascaOperasi
• Observasi Aldrette Score
• Puasa Pasca operasi Tidak puasa
• Mobilisasi 12 jam pascaoperasi
Hasil (Outcome):
Varians: ………. ………. ………. ……….
Jumlah Biaya ..............
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
………. • Utama ………. Anestesi Epidural ......................
Nama Dokter: ………. ………. ......................
• Penyerta
………. ………. ………. ......................
Nama Pelaksana Verifikasi: • Komplikasi ………. ……….
………. • ASA ………. ……….
 CLINICAL PATHWAYS
ANESTESI REGIONAL KOMBINASI SPINAL- EPIDURAL
2017

Nama Pasien:………. Umur:………. Berat Badan:……….kg Tinggi Badan:……….cm

Diagnosis Awal: Kode ICD 9: Rencana TINDAKAN: 5 hari
R. Rawat Tgl/ Jam msk: Tgl/ jm klr: Lama Rwt Kelas
………. ………. ………. ……….hari ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari ke-3 (Anestesi Regional Spinal) Biaya (Rp):
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-4 Hari ke-5
Jam 1 Jam 2 Jam.. Jam.. Akhir Operasi ……….
Diagnosis:
• Penyakit Utama ……….
• Penyakit Penyerta ……….
• Komplikasi ……….
• ASA ……….
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter anestesi Visite H-2 Visite H-1 Visite H+1 Visite H+2 ...........
• Konsultasi Bagian Lain Konsul IPD/IKA/Kardio Konsul IPD/IKA/Kardio ……….
Pemeriksaan Penunjang:
• Laboratorium/Penunjang Sesuai indikasi Sesuai indikasi sesuai indikasi ……….
Persiapan Preoperatif SIA, Puasa 8 jam preoperatif ……….
Premedikasi : anti-anxietas Alprazolam 2x1 mg, ……….
anti-emetik: Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ……….
analgetik: Fentanyl/Petidin drip ……….
Tindakan Anestesi Kombinasi Spin
• Dokter Anestesi Anestesi Spinal-Epidural
• Monitoring Pre-durante-pascaopera Tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi, EKG, ETCO2,Diuresis, Perdarahan,Suhu
• Induksi 1. Preloading : Gelatin/Hes 1L
2. Prosedur tindakan Spinal-Epidural
3. Periksa motorik, sensorik,otonom
4. Maintenance: sedasi Sedasi Sedasi
Obat dan Alat:
• Alat
Transfusi set, IV catheter, set spinal-epidural,plaster Accufuser/syringejector/PCA ……….
Spuite 3,5,10,50 cc, Suction Catheter
• Obat
Anestesi local : Lidokain 1% 3 amp, Bupivakain Bupivakain 0,5%isobarik/Ropivakain 0,75%/ Bupivakain 0,5%isobarik/Ropivakain 0,75%/ Analgetik; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ Analgetik; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ ............
0,5% Isobarik/Ropivakain 0,75% 1vial/ Levobupivacain 0,5% Levobupivacain 0,5% Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/ Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/
Levobupivacain 0,5% Morphin/Tramadol),Bupivakain 0,5% isobarik/ Morphin/Tramadol),Bupivakain 0,5% isobarik/
Bupivakain hiperbarik 1 ampul Ropivakain 0,75%/ Levobupivacain 0,5% Ropivakain 0,75%/ Levobupivacain 0,5%
Deksametason 2 Amp Anti-emetik : granisetron 1mg/ ............
Ondansetron 8 mg

sedasi: propofol/midazolam/dexmedetomidin sedasi: propofol/midazolam/dexmedetomidin sedasi: propofol/midazolam/dexmedetomidin ............

Obat emergensi: Adrenalin, noradrenalin,SA, Efedrin ............
• Cairan Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid ............
• Gas O2 3L/menit O2 3L/menit O2 3L/menit O2 3L/menit ............

PascaOperasi
• Observasi Aldrette Score
• Puasa Pasca operasi Tidak puasa
• Mobilisasi 12 jam pascaoperasi
Hasil (Outcome):
Varians: ………. ………. ………. ……….
Jumlah Biaya ..............
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
………. • Utama ………. Anestesi Epidural ......................
Nama Dokter: ………. ………. ......................
• Penyerta
………. ………. ………. ......................
Nama Pelaksana Verifikasi: • Komplikasi ………. ……….
………. • ASA ………. ……….
 CLINICAL PATHWAYS
COMBINE EPIDURAL-GENERAL ANESTHESIA (CEGA)
2017

Nama Pasien:………. Umur:………. Berat Badan:……….kg Tinggi Badan:……….cm

Diagnosis Awal: Kode ICD 9: Rencana TINDAKAN: 5 hari
R. Rawat Tgl/ Jam msk: Tgl/ jm klr: Lama Rwt Kelas
………. ………. ………. ……….hari ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari ke-3 (Anestesi CEGA) Biaya (Rp):
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-4 Hari ke-5
Jam 1 Jam 2 Jam.. Jam.. Akhir Operasi ……….
Diagnosis:
• Penyakit Utama ……….
• Penyakit Penyerta ……….
• Komplikasi ……….
• ASA ……….
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter anestesi Visite H-2 Visite H-1 Visite H+1 Visite H+2 ...........
• Konsultasi Bagian Lain Konsul IPD/IKA/Kardio Konsul IPD/IKA/Kardio ……….
Pemeriksaan Penunjang:
• Laboratorium/Penunjang Sesuai indikasi Sesuai indikasi sesuai indikasi ……….
Persiapan Preoperatif SIA, Puasa 8 jam preoperatif ……….
Premedikasi : anti-anxietas Alprazolam 2x1 mg, ……….
anti-emetik : Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ……….
Analgetik : Fentanyl/Petidin drip ……….
Tindakan Anestesi CEGA ASA...
• Dokter Anestesi CEGA CEGA
• Monitoring Pre-durante-pascaoperasi Tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi, EKG, ETCO2,Diuresis, Perdarahan,Suhu
• Induksi 1. Preloading : Gelatin/Hes 1L
2. Prosedur tindakan Epidural
3. Prosedur tindakan anestesi umum
4. Maintenance anestesi umum Maintenance Maintenance
• Ekstubasi SA+Prostigmin
Obat dan Alat:
• Alat
Transfusi set, IV catheter, set epidural,plaster Accufuser/syringejector/PCA ……….
ETT,Oropharing airway,Spuite 3,5,10,50 cc,
Suction Catheter, face mask, breathing circuit

• Obat
Anestesi lokal:Lidokain 1% 3 amp, Bupivakain
0,5% Isobarik/Ropivakain 0,75% 1vial/
Levobupivacain 0,5%
Propofol 2mg/kg, Atrakurium/vekuronium/
Rocuronium, Fentanyl 3 mcg/kg
Bupivakain 0,5%isobarik/Ropivakain 0,75%/
Levobupivacain 0,5%
Atrakurium/vekuronium/Rocuronium
Fentanyl 1 mcg/kg
Bupivakain 0,5%isobarik/Ropivakain Analgetik; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ Analgetik; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ ............
Levobupivacain 0,5% Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/ Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/
Morphin/Tramadol),Bupivakain 0,5% isobarik/ Morphin/Tramadol),Bupivakain 0,5% isobarik/
Atrakurium/vekuronium/Rocuronium Ropivakain 0,75%/ Levobupivacain 0,5% Ropivakain 0,75%/ Levobupivacain 0,5%
Fentanyl 1 mcg/kg

Deksametason 2 Amp Anti-emetik : granisetron 1mg/ ............

Ondansetron 8 mg

............
Obat emergensi: Adrenalin, noradrenalin,SA, Efedrin ............
• Cairan Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid ............
• Gas O2:N2O=3:3 L/menit O2:N2O=3:3 L/menit O2:N2O=3:3 L/menit ............
Sevofluran/Isofluran/Halotan/Desfluran Sevofluran/Isofluran/Halotan/Desfluran Sevofluran/Isofluran/Halotan/Desfluran

PascaOperasi
• Observasi Aldrette Score
• Puasa Pasca operasi Puasa s.d sadar penuh
• Posisi Head Up 45˚
Hasil (Outcome):
Varians: ………. ………. ………. ……….
Jumlah Biaya ..............
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
………. • Utama ………. Anestesi CEGA ......................
Nama Dokter: ………. ………. ......................
• Penyerta
………. ………. ………. ......................
Nama Pelaksana Verifikasi: • Komplikasi ………. ……….
………. • ASA ………. ……….
 CLINICAL PATHWAYS
ANESTESI BLOK SARAF TEPI
2017

Nama Pasien:………. Umur:………. Berat Badan:……….kg Tinggi Badan:……….cm

Diagnosis Awal: Kode ICD 9: Rencana TINDAKAN: 5 hari
R. Rawat Tgl/ Jam msk: Tgl/ jm klr: Lama Rwt Kelas
………. ………. ………. ……….hari ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari ke-3 (Anestesi Blok Saraf Tepi) Biaya (Rp):
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-4 Hari ke-5
Jam ke-1 Jam ke-2 Akhir Operasi ……….
Diagnosis:
• Penyakit Utama ……….
• Penyakit Penyerta ……….
• Komplikasi ……….
• ASA ……….
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan dokter anestesi Visite H-2 Visite H-1 Visite H+1 Visite H+2 ............
• Konsultasi Bagian Lain Konsul IPD/IKA/Kardio Konsul IPD/IKA/Kardio ……….
Pemeriksaan Penunjang:
• Laboratorium/Penunjang Sesuai indikasi Sesuai indikasi sesuai indikasi ............
Persiapan Preoperatif SIA, Puasa 8 jam preoperatif
Premedikasi: anti-anxietas Alprazolam 2x1 mg, ............
anti-emetik: Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ............
analgetik: Fentanyl/Petidin drip ............
Tindakan Anestesi Blok Saraf Tepi ASA...
• Dokter Anestesi Blok saraf tepi Blok saraf tepi ............
• Monitoring Pre-durante-pascaoperasi Tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi, EKG, ETCO2,Diuresis, Perdarahan,Suhu
• Induksi 1. Prosedur tindakan blok saraf tepi
2. Periksa motorik, sensorik, otonom
3. Maintenance: sedasi sedasi
Obat dan Alat: ……….
• Alat
Transfusi set, IV catheter, Accufuser/syringejector/PCA ............
Jarum stimulasi saraf, Spuite 3,5,10 cc ............
• Obat
Anestesi lokal: Bupivakain 0,5%/ Anti-emetik : granisetron 1mg/ Analgetik; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ Analgetik; NSAID (ketorolak/dexketoprofen)/ ............

Ropivakain 0,75%/ L e v o b u p i v a c a i n 0 , 5 Ondansetron 8 mg Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/ Parasetamol iv, Opiod (Fentanyl/Pethidin/
Fentanyl 1 amp.
Morphin/Tramadol),Durogesic patch Morphin/Tramadol)
Deksametason 2 Amp ............
sedasi: propofol/midazolam/dexmedetomidin sedasi: propofol/midazolam/dexmedetomidin ............
Obat emergensi: Adrenalin, noradrenalin,SA, efedrin ............
• Cairan Ringer Lactat/ koloid Ringer Lactat/ koloid ............
• Gas O2 3L/menit O2 3L/menit O2 3L/menit ............

Pasca Operasi
• Observasi Aldrette Score
• Puasa Pasca operasi Tidak puasa
• Mobilisasi motorik pulih
Hasil (Outcome):
Varians: ………. ………. ………. ……….
Jumlah Biaya ..............
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
………. • Utama ………. Anestesi Blok Saraf Tepi ............. ............
Nama Dokter: ………. ………. ............ ............
• Penyerta
………. ………. ………. ............ ............
Nama Pelaksana Verifikasi: • Komplikasi ………. ……….
………. • ASA ………. ……….
 CLINICAL PATHWAYS
SEDASI SEDANG - DALAM
2017

Nama Pasien:………. Umur:………. Tinggi Badan:……….cm

Diagnosis Awal: Kode ICD 9: Rencana TINDAKAN: 2 hari
R. Rawat Tgl/ Jam msk: Lama Rwt Kelas
………. ………. ……….hari ...............
Aktivitas Pelayanan
Hari ke-2 (sedasi sedang-dalam) Biaya (Rp):
Hari ke-1
Jam 1 Akhir operasi ……….
Diagnosis:
Penyakit Utama ……….
Penyakit Penyerta ……….
Komplikasi ……….
ASA ……….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter anestesi Visite preoperatif ............
Konsultasi Bagian Lain Konsul IPD/IKA/Kardio ……….
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium/Penunjang Sesuai indikasi ............
SIA, Puasa 8 jam preoperatif
Premedikasi: anti-anxietas Alprazolam 2x1 mg, ............
anti-emetik: Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ............
analgetik: Fentanyl/Petidin drip ............
Tindakan Anestesi Spinal ASA...
Dokter Anestesi Sedasi sedang-dalam ............
Monitoring Pre-durante-pascaoperasi Tekanan darah, laju nadi, laju napas, saturasi, EKG, ETCO2,Diuresis, Perdarahan,Suhu
Induksi 1. Prosedur Sedasi ............
2. Maintenance
Obat dan Alat: ……….
Alat Infus set, kateter iv, spuite 3,10 cc ...........
Obat Propofol/midazolam/ketamin/dexmedetomidin inkremental ...........
Fentanyl 2 mcg/kg ............
Anti-emetik: Granisetron 1x1mg/Primperan 3x10mg, ...........
Obat emergensi: Adrenalin, noradrenalin,SA,efedrin ............
Cairan Ringer Lactat ............
Gas O2 3L/menit O2 3L/menit ............

Observasi Aldrette Score/ PADDS score

Puasa Pasca operasi Puasa s.d. Sadar penuh
Mobilisasi Bila sadar penuh & stabil
Hasil (Outcome):
Varians: ………. ………. ……….
Jumlah Biaya ..............
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
………. • Utama Sedasi sedang-dalam ............. ............
Nama Dokter: ………. ............ ............
• Penyerta
………. ………. ............ ............
Nama Pelaksana Verifikasi: • Komplikasi ……….
………. • ASA ……….