DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Quien suscribe, ..................... … .......................................................................................... ….con

DNI .............................................. en calidad de ……………………………………………………… de la
estudiante ...........................................................................................................................….del
................Grado de..................................... ......... .................. . ......... …………….; con fecha de
nacimiento .......................................... y DNI .................................................... ..... ……. ha sido
INFORMADO(A) DETALLADAMENTE SOBRE el Proceso de Evaluación, Diagnóstico e Intervención
sobre Necesidades Educativas Especiales que se llevará a cabo con su mejor hijo, el cual estará a
cargo de los integrantes del equipo SAANEE del CEBE - CERCLLAM- CHICLAYO

Como señal de conformidad firma el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la fecha ............... de del año 2019

Firma:
Nombres y Apellidos

DNI

ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres:
Fecha y Lugar de Nacimiento:
Edad: Fecha de Hoy: N° DNI
Domicilio:____________________________________________________________ __________________
Nombre de! padre: ________________________________________ Edad _____ N° DNI_____________
Ocupación: ______________________________________________ Teléfono ____________________
Nombre de la madre: ______________________________________ Edad _____ N° DNI____________
Ocupación: ______________________________________________ Teléfono ____________________
¿Con quienes vive?: _________________________________________________________

II. ESCOLARIDAD:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Ficha NO VALIDA para procesos judiciales.