igo Unico de carpeta Fiscal yg Distrito Judicial Ain FORMATO DE CONOCIMIENTO { DE HECHO DELICTIVO DE PARTE AGRAVIADA ‘ A-3 me |. DATOS PERSONALES Temi: Nombre completo Apellido patemo, ALIIO Apellido matemo__C- 4/97 PA) BAL Nombre (s). Documento de identidad: ONI [x iv. Pasaporte 0 Partida nacimiento [J Camé de extranjeria otros NOY OID2S Sexo: m (] FD Fecha de Nacimiento,_2/ )// i /76Y edad zs Lugar de Nacimiento: Pais_PF2Z Dep pte of Bins Prov TRV ELLA Distrito 15 PLEDRAS Ciudad Estado Civil: Casado[] —Divorciaco ] —Conviviente () Soltero Ki Separado Otros Direccién domiciiaria_Za le Meats Pienttal Fi, atte aba He 2a ab Lloriih __ Direccién procesal, Desea reservar frente a terceros la direccion domiciiaria No] si Direc de Notficacon, Teléfono de contacto P3232 ¥/ aS Correo electronico \ | Petesin seupacion pci oe [Baba \)/Relacién con el denunciante No Csi L] @épeciique. : vx MOTIVO DE LA DENUNGIA (*) yy r Hora Fecha y Cugar de los Hechos, Lat woe Le with, wu Jenin 2b be sete Lediorhg, Datos y caracteristicas de los presuntos autores:__S¢ 07 2eo2or~ Versién 1 - Junio 2006 ' :1}. \\ 1Cédigo unico de carpeta Fiscal 7] re). Prior AIF) Ditto Juicia Posible ubicacién de los presuntos autores, Datos y caracteristicas de los presuntos tostigos:_ 7a7Z> 2 ob ie Age: Fey Mi ganar tne LceiatZi ee Posible ubicacién de los presuntos testigos, = a Lectie Homer. Gn Loe lize (OA Glo, LD (edad Lie ail ve. Wetec eae) te Plein on. Los presentes hechos han sido objeto de denuncia arte otra autoridad No si 1] Precise: IIL DE SER MENOR DE EDAD LA VICTINA / AGRAVIADO (Consignar Nombre y Apellidos ) 1. Del Padre, ah 2. De la madre, 3.- Del pariente mas cereang, ae Direcciones: sis as 32 DECLARO HABER SIDO INFORMADO GUE PUEDO ABSTENERME DE: FORMULAR DENUNCIA “CONTRA MI CONYUGE, CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD © SEGUNDO DE AFINIDAD, PARIENTES POR ADOPCION , POR HECHOS QUE: HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONA, CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 y 166.2. del NCP .ASIMISMO QUE LO DECLARADO ES CONFORME A Li VERDAD Y QUE SE ME HA INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA, (ART.402 DEL CP) DECLARO QUE HE TOMADO CONOGIMIENTO DE MIS DERECHOS Y DEBERES ESTABLECIDO EN EL NCPP A TRAVES DEL FORWATO DE INFORMACION DE DERECHOS ¥ DEBERES. Version 1 - Junio 2006