“INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS SAN

AGUSTIN”

LIC. CARINA ADARO

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MEDIOS I

Unidad 1: Cirugía General

La cirugía general, abarca operaciones del tubo digestivo, la vía
biliar, el bazo, el páncreas, hernias de la pared abdominal, y
procedimientos en el recto.
Un cirujano general realiza todos estos tipos de operaciones, y
puede especializarse en una de las áreas, por ejemplo, cirugía
colorrectal. La mayoría de los procedimientos en este tipo de
cirugías requiere del mismo instrumental, y se utilizara material
específico para cada una de ellas.
Anatomía Quirúrgica de la vía biliar extra hepática:
Conductos hepáticos
Hepático derecho: se origina por la unión de dos conductos biliares
sectoriales, el conducto paramediano derecho , que drena los
segmentos 5 y 8, y el conducto lateral derecho, que drena los
segmentos 6 y 7.

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Hepático izquierdo: nace por la confluencia de dos conductos
sectoriales, el paramediano izquierdo, que recoge la bilis de los
segmentos 3 y 4, y el conducto lateral izquierdo para el segmento 2.

Vía biliar principal

Los conductos hepáticos derecho e izquierdo en el hilio hepático,
forman el conducto hepático común. Éste luego de recibir al
conducto cístico, toma el nombre de conducto colédoco.
La vía biliar principal topográficamente, se ubica en un plano
profundo, casi sobre la línea media en el desdoblamiento del
epiplón menor, a nivel del borde libre. Ocupa el espacio
subhepático, comprendido entre la cara visceral (inferior) de hígado
y el colon transverso. En la pared abdominal corresponde a la mitad
derecha de la región epigástrica.
Tiene dirección oblícua, se dirige de arriba abajo y de derecha a
izquierda. El conducto colédoco al llegar al duodeno, pasa por su
cara posterior, penetra el espesor del tejido pancreático, y se reúne
con el conducto de Wirsung en la parte medial y posterior de la
segunda porción del duodeno.
Los dos conductos , rodeados por el esfínter de Oddi, desembocan
en la Ampolla de Vater , que se abre en la papila mayor del
duodeno.

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pág. 3
El conducto hepatocolédoco, tiene cierta movilidad y puede seguir
los movimientos del epiplón gastro hepático, excepto en la porción
distal, que está adherida a la cara posterior del duodeno y la cabeza
del páncreas.
La vía biliar principal tiene un diámetro de 7mm y una longitud
promedio de 9mm. Corresponden 4mm para el hepático y 5mm
para el colédoco, esto varía según la desembocadura del cístico.
El cístico y el hepático se adosan entre sí en una pequeña porción,
antes de formar el colédoco, no obstante, son múltiples las
anomalías que se pueden observar, por ej., duplicación parcial o
total, unión baja o alta de los conductos, agenesia del conducto
hepático común, adherencia entre los conductos, dilataciones, etc.,
esto es necesario conocerlo, ya que es la mejor forma de evitar
lesione en la vía biliar.
Vesícula biliar
Es un reservorio fibromuscular, situado en la cara visceral del
hígado, en la unión de los lóbulos derechos y cuadrado.
Tiene en general forma de pera, mide de 8 a 10cm de longitud y de
3 a 4 cm de ancho.
Se diferencian en ella un fondo superficial, que sobrepasa el borde
anterior de hígado, un cuerpo cilíndrico y un cuello.
En su parte media se observa una dilatación (bacinete), un
estrangulamiento y la bolsa de Hartmann, que se continúa con el
conducto cístico. El ganglio cístico se aloja entre el cuello y el lado
izquierdo del cístico.

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Suele presentar anomalías:
 Puede presentarse intrahepática, en la parte posterior del
lóbulo derecho, o por debajo del lóbulo izquierdo del hígado.
 Pueden hallarse vesícula dobles, flotantes, o con dos
conductos císticos.
 Gangrena vesicular, carcinoma, etc.

Conducto cístico
Es un conducto sinuoso que se extiende de la vesícula a la vía biliar
principal. Determina la división de los conductos hepático y
colédoco.
Mide de 3 a 4 cm de longitud, con un diámetro promedio de 3mm,
siendo mayor en su desembocadura.
En su porción más estrecha( origen y parte media) suelen detenerse
los cálculos. Se dirige hacia abajo y a la izquierda y en el 60% de los
casos, alcanza el conducto hepático, se adosa a su cara derecha, y
luego de un corto recorrido desemboca en la vía biliar principal
(ostium).
Puede presentar anomalías, por ej. largo, corto, doble, agenesia,
etc.
RELACIONES
a-Vía biliar principal: las relaciones de la vía biliar principal se
establecen dividiéndola en 3 porciones, inicial, central y terminal.
INICIAL: El conducto hepático y la porción inicial del colédoco, están
alojados en la zona del pedículo hepático (Ligamento hepato
duodenal del epiplón menor). La vía biliar esta siempre por delante
de la vena porta, y a la derecha de la arteria hepática.

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Desde el punto de vista quirúrgico, se encuentra un área muy
importante denominada triángulo de Calot, cuya base está
representada por el hígado y los lados por los conductos hepáticos y
cístico. En este triángulo generalmente se localiza la arteria cística
(rama de la arteria hepática).

CENTRAL: Representa el segmento duodeno pancreático, a este

nivel el conducto colédoco se profundiza y se dirige a la segunda
porción del duodeno, cruzando toda la cara posterior y labrándose
un canal por detrás de la cabeza del páncreas.
TERMINAL: Es intrapancreático antes de atravesar la pared
duodenal. Esta enmarcado por el páncreas, el cual en estado
patológico puede obstruir la via biliar e impedir pasaje de bilis al
duodeno. El colédoco circula por delante del conducto de Santorini
y a la derecha del Wirsung.
En su constitución anatómica la via biliar posee dos túnicas, una
externa ( conjuntivofibrosa), y una interna ( mucosa).

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b-Vesicula biliar:
FONDO: emerge delante y abajo del borde del hígado, y se apoya
sobre el colon transverso. Puede mantener contacto con la pared
abdominal anterior.
CUERPO: Se apoya en la cara visceral del hígado ( placa
intrahepatovesicular de Albanese), es un espesamiento del tejido
celular que contiene arterias, venas, linfáticos.
La cara inferior se vincula con la primera porción del duodeno y
píloro ( a este nivel suelen desarrollarse las fistulas
colecistoduodenales), creadas por calculos que perforan la pared
vesicular y descienden al duodeno.
En su constitución anatómica la vesícula posee 3 túnicas, serosa,
muscular y mucosa.
Irrigada por la arteria cística (rama de la hepática derecha). Desde
su origen se dirige en direrccion transversal, pasa por delante o
detrás del conducto hepático en el tríangulo de Calot, y finaliza en
dos ramas derechas e izquierda.

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 c-Conducto cístico
Circula en el epiplón menor, por delante y a la derecha de la vena
porta. La arteria cística lo acompaña en su recorrido, en forma
variable, por su lado izquierdo o derecho.
En su superficie contiene válvulas de Heister, que no entorpecen el
drnaje de bilis, pero pueden obstaculizar la progresion de cálculos y
oponerse al cateterismo de la via biliar ( colangiografía).

COLECISTECTOMIA (extirpación de la vesícula biliar)

Existen en la actualidad, tres maneras de abordar la vesícula biliar,
por vía convencional, por vía laparoscópica y por cirugía
endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES, del
inglés Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery).
La colecistectomía tiene indicación en caso de:
 Colelitiasis asintomática.
 Colelitiasis crónica.
 Colecistitis aguda.
 Colecistitis alitiásica.
 Tumores de Vesícula.
Posición del paciente:
Decúbito dorsal, con inclinación lateral derecho para obtener un
óptimo campo operatorio. Debido al empleo de Rx es
indispensable la utilización de una camilla fluoroscópica.
Vías de abordaje

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 De acuerdo con la contextura física del paciente, la complejidad
de la patología a tratar, y la técnica operatoria elegida, la vía
biliar se puede abordar de diferentes incisiones:

 Subcostal de Kocher
 Transversa
 Mediana supra umbilical
 Paramediana pararectal derecha

Colecistectomía convencional:

Se procede a realizar incisión subcostal derecha

aproximadamente de 10 a 12 cm. de longitud, con hoja de
bisturí No. 23 montada en mango del número 4, continúa
incisión de tejido celular subcutáneo con electro cauterio
separando los bordes con separadores farabeuf, pinzas de
Halsted para el ayudante para hacer hemostasia, se incide
aponeurosis anterior con tijeras Metzenbaum y músculo
oblicuo mayor y aponeurosis posterior, se cambian los
separadores de Farabeuf por Finochietto, se hace incisión
en peritoneo parietal con tijeras de Metzenbaum y dos
pinzas Halsted para hacer hemostasia, se da una compresa
húmeda con dos valvas de Finochietto , Doyen, Deaver y se
separan bordes de la herida y rechaza viseras, se identifica
hígado de características macroscópicas normales. Se
encuentran múltiples adherencias de hígado a vesícula
biliar. En este momento se toma la vesícula con pinzas
Gregoire o Foester, se diseca con tijera de Metzenbaum y

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 pinzas de disección largas, sin dientes. Se repara el cístico
con catgut, lino, etc., se liga la arteria cística, sin
complicaciones se diseca la vesícula del lecho vesicular con
tijera Metzenbaum o electro bisturí sin complicaciones,
hasta su resección total. Colangiografia intraoperatoria, y
ligadura del conducto cístico. Se recibe la vesícula y
posteriormente se entrega al circulante; verifican
hemostasia con gasas montadas en pinzas Foester sin
evidencia de sangrado. se realiza conteo de gasas y
compresas junto con la circulante. Se les comunica a los
médicos la cuenta completa y se procede a cerrar
peritoneo, aponeurosis con Vicryl1.Del mismo modo se
afronta tejido celular subcutáneo y finalmente se cierra piel
con nylon 3/0.

Colecistectomía Laparoscópica
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, y bajo anestesia
general con intubación endotraqueal. Para evitar posibles
lesiones inadvertidas en el estómago o la vejiga, a veces se
coloca una sonda naso gástrica y un catéter vesical.
El paciente está preparado y cubierto en la habitual forma
estéril. Tubo de insuflación, los cables de la cámara, y el tubo
de succión están garantizados. La cámara laparoscópica es a
color.
Incisión y establecimiento del Neumoperitoneo

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 Se hace una incisión en la piel en forma transversal por
encima del ombligo, y con disección roma se llega a la línea
alba. Con dos pinzas de piel el cirujano levanta la piel y la
pared abdominal e inserta la aguja de Veress para insuflación
de gas o directamente el trocar de 10 mm a través de la fascia
en la cavidad peritoneal.
La punta de la aguja de Veress debe ser dirigida hacia los pies
del paciente para evitar la lesión inadvertida de la aorta
abdominal.
Para confirmar la presencia de la aguja dentro de la cavidad
abdominal, se realiza una prueba de caída con una gota de
agua: mientras la pared abdominal se levanta con las pinzas,
una gota de solución salina se coloca en el centro de la aguja.
La gota de solución salina debe caer rápidamente si la punta
de la aguja de Veress está dentro de la cavidad peritoneal.
Se inicia la insuflación abdominal, y la lectura de la presión
inicial debe seguir siendo relativamente baja. Presiones de
alta durante el inicio de la insuflación indican que la aguja
probablemente no está bien colocada y debe ser reubicada o
reinsertada.

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 Colocación de trocares para
la Colecistectomía
Laparoscópica
Un puerto de 10-mm, se
coloca a través de la incisión
transversal en ombligo. La
cámara de vídeo se
transmite a través de la
cánula para realizar un
examen cuidadoso para
confirmar su presencia
dentro de la cavidad intra abdominal, para excluir algún daño
involuntario, y para ver la vesícula biliar.
A continuación, tres puertos necesitan ser colocados a lo largo
de la línea media, línea medio clavicular y la línea axilar
anterior a lo largo de una línea recta imaginaria que es
equivalente a la incisión tradicional de la cirugía abierta.
La ubicación exacta de estos puertos, sin embargo, puede ser
determinada por empujar la pared abdominal en el exterior y
luego de confirmar que esta sería la ubicación adecuada de
visualización con la cámara de vídeo.

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 Técnica de Colecistectomía
Laparoscópica
Bajo visión directa, primero
un puerto de 10-mm, se
coloca en la línea media de
aproximadamente 5 a 6 cm
por debajo del apéndice
xifoides. A continuación,
otro puerto de 5-mm se
coloca en la línea clavicular
media y en la línea axilar
anterior.
Uno de los fundamentos de la seguridad en la cirugía
laparoscópica es que cada vez que un instrumento es pasado
a través del puerto debe ser bajo visión directa, el
instrumento no debe ser insertado a ciegas, para evitar una
lesión intra-abdominal.
Antes que comience la disección, el paciente se coloca en la
posición de Trendelenburg y una pinza pasa a través del
puerto más lateral para tomar el fondo de la vesícula biliar y
llevarla hacia el hombro derecho.
Otra pinza se pasa a través del puerto medio clavicular para
tomar el infundíbulo o cuello de la vesícula biliar, y se retraen
lateralmente para colocar el conducto cístico en tensión.
El revestimiento peritoneal en el triángulo de Calot es
cuidadosamente disecado usando la tijera o el gancho
laparoscópico. Se limpia el tejido graso de este lugar para
poder identificar el conducto cístico. Con un disector de

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 ángulo recto se diseca el conducto cístico y también su unión
con el conducto biliar común el cual debe ser claramente
visualizado. Es importante asegurarse de que la unión de la
vesícula biliar con el conducto cístico para evitar una lesión
inadvertida del conducto
hepático derecho.
Si es difícil identificar el
conducto cístico se debe
disecar el peritoneo de la
vesícula biliar, el peritoneo
que cubre a cada lado el
lecho de la vesícula biliar
para ser cuidadosamente
dividida.
Si la unión del conducto
cístico con la vesícula biliar
no está todavía identificada con seguridad, el procedimiento
debe ser convertido a una colecistectomía abierta.
La conversión a un procedimiento abierto no debería ser
considerada una derrota, sino una decisión prudente por
parte del cirujano.
Una vez identificado el conducto cístico se aplican dos clips
proximales y dos clips distales y cortar conducto cístico. Con
más disección roma y cortante en el triángulo de Calot, se
identifica la arteria cística y se remontan a la pared de la
vesícula biliar. Una vez bien identificada la arteria cística, es
ligada con hemoclips y dividida.

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 A continuación, se diseca la
vesícula biliar de su lecho
hepático. Para lograr esto, el
infundíbulo de la vesícula
biliar es captado junto a la
hemoclips. Mientras que la
vesícula biliar se gira de
lado a lado, la cubierta
peritoneal y el tejido areolar
se dividen con el gancho del
electro bisturí. A medida
que la disección se acerca al fondo de la vesícula biliar, se
reduce la retracción cefálica.
El infundíbulo se retrae, la cama de la vesícula biliar es
inspeccionada, y la hemostasia se completa.
Una vez que la vesícula biliar es completamente libre de su
lecho hepático, la cámara se transfiere al puerto que está en la
parte superior del abdomen y con una bolsa laparoscópica
que se introduce por el puerto umbilical se retira la vesícula
biliar.
La incisión umbilical puede ser necesario extenderse si hay
dificultad para extracción de la vesícula biliar distendida por
piedras grandes o inflamación importante de su pared.
Cualquier derrame de bilis o de sangre es aspirado. Si se va
colocar un drenaje, este se exterioriza a través del puerto más
lateral y se dirige hacia la bolsa de Morison subhepático bajo
visión directa.

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 Cierre de la Pared Posterior a Colecistectomía
Los defectos de la fascia o apreturas de los puertos, en la
región peri umbilical e infra xifoidea se cierran con suturas
absorbibles. La piel se aproxima con puntos subdermicos. Una
vez que el paciente está despierto en la sala de recuperación,
la sonda naso gástrica y el catéter vesical puede ser retirados.

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Colecistostomía
Drenaje de la vesícula al exterior para permitir el vaciamiento de la
bilis. Puede hacerse quirúrgicamente o, como se suele realizar en la
actualidad, por vía percutánea.

Exploración radiográfica de la vía biliares

La vía biliar se puede explorar por procedimientos endoscópicos,
percutáneos, laparoscópicos o cirugía convencional a través de
distintas vías: tanscística, transcoledociana o transpapilar.
VIA TRANSCISTICA: Este acceso se utiliza cunando la colangiográfia
muestra un cálculo localizado en los límites cístico y colédoco.
VIA TRANSCOLEDICIANA: Está indicada en los siguientes casos:
-Cálculos palpables
-Visualización de imágenes negativas o espasmo de papila o en el
esfínter de Oddi
-Colédoco dilatado
-Micro cálculos en la vesícula
-Cálculos residuales

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Vía laparoscópica
Indicaciones para exploración vías biliares de forma laparoscópica
Puede realizarse en todos los pacientes que se hayan hecho el
diagnóstico de coledocolitiasis o cuya probabilidad sea moderada o
alta. El abordaje puede ser por vía laparoscópica o con CPRE inicial.
En esta revisión nos enfocaremos en la exploración laparoscópica
de las vías biliares. Preparación preoperatoria 6 Material y equipo:
catéteres Fogarty 3-5 French (F), canastilla de Dormia de 2-2.5 cm,
guía hidrofílica de 0,0035 pulgadas, globo extractor de litos biliares
(diámetro exterior 8 mm), coledocoscopio de 3 a 5 mm con
conducto de trabajo, endoasas, grapas, sutura y sondas en T. El
equipo de fluroscopia debe estar siempre presente en la sala
quirúrgica.
Abordajes laparoscópicos de la vía biliar extra hepática
Colangiografía intraoperatoria (CIO): cuando se ha tomado la
decisión de realizar la exploración de la vía biliar, la CIO puede
realizarse para confirmar el diagnóstico y definir la anatomía biliar
antes de emprender la exploración. En relación con la técnica, se
aplica una grapa proximal en el conducto cístico, una vez que está
bien identificado, para entonces realizar un corte del 30% del
diámetro del cístico, y lograr introducir un catéter de colangiografía
4 a 5 F. La colocación de una guía hidrofílica a través del catéter de
colangiografía facilita la colocación de instrumentos para la
extracción de cálculos y dilatación del conducto cístico con
catéteres de balón o dilatadores mecánicos, si fuera necesario.5-7
Con base en los estudios de imagen sobre las características de la
anatomía biliar y características de los litos, se puede decidir un
abordaje transcístico o transcoledociano. La exploración
laparoscópica transcística del colédoco es la técnica de elección
inicial para el 80% de los que requieren exploración.

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Vía endoscópica
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el
procedimiento de elección actual en la patología biliopancreática
principalmente en casos de obstrucción biliar y colangitis debido a
que hace posible el diagnóstico y tratamiento en un alto porcentaje
de ellos. También juega un rol importante en el diagnóstico de las
estenosis benignas o malignas de las vías biliares, pudiendo dar
manejo definitivo y/o temporal en ellas. Objetivo. El presente
estudio evalúa la patología biliopancreática más frecuente
diagnosticada por CPRE, el porcentaje de tratamiento endoscópico
de las litiasis y estenosis.
Vía convencional
Exploración radiológica para conocer la morfología de las vías
biliares, que se realiza durante una operación abdominal
introduciendo contraste radiopaco que se visualiza con rayos X. La
principal indicación es el despistaje de cálculos en las vías biliares
en operaciones de colecistectomía por litiasis biliar. Se realiza
habitualmente mediante un catéter introducido a través del
conducto cístico hacia el colédoco (colangiografía transcística),
aunque también puede realizarse de otras formas; la más común es
a través de un tubo de Kehr (colangiografía trans-Kehr)

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pág. 20
pág. 21
Medios de contraste:
TRIYOSOM 76M
Contraste radiológico inyectable para la visualización de órganos
con mucho caudal sanguíneo.
Composición.
Compuesto orgánico triyodado elaborado con las sales sódica y
meglumínica del ácido diatrizoico a 76%.

Iodados
Medios de contraste de alta osmolaridad , solubles en agua,
nefrotropicos

· ANGIOGRAFINA 65% Amp. IV 0,65 g/ml

· ANGIOGRAFINA 65% Fco.-amp. IV 0,65 g/100 ml
· DENSOPAX H.S.G. Fco.-amp.
· PLENIGRAF Fco.-amp. p/pref. IV
· TELEBRIX CORONARIO Fco.-amp.
· TRIYOSOM C Fco.-amp.
· TRIYOSOM Fco.-amp. 50%
· TRIYOSOM Fco.-amp. 64%
· TRIYOSOM Fco.-amp. 76%
· TRIYOSOM G.I. Jbe.
· TRIYOSOM TOMOGRAFICO Jbe.

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 No iodados
Medios de contraste de baja osmolaridad, solubles en agua,
· HEXABRIX Amp.
· HEXABRIX Fco.-amp.
· IOPAMIRON 300: Amp. IV 0,612 g/ml
· IOPAMIRON 300: Fco.-amp. 0,612 g/ml
· IOPAMIRON 370: Fco.-amp. IV 0,755 g/ml
· XENETIX Fco.-amp. 30 g/100 ml

Medios de contraste iodados y baritados

GASTROPAQUE "S"
SULFATO DE BARIO/
BICARBONATO DE SODIO - ACIDO CITRICO

ACCION TERAPEUTICA:
Para todas las técnicas radiológicas del aparato digestivo alto y
especialmente en las más modernas (mucosografías con doble
contraste).

pág. 23
Ioxitalámico
solución inyectable intravascular

ACCIÓN:
Medio de contraste triiodado hidrosoluble de alta
osmolalidad.

TELEBRIX 30 MEGLUMINA
es un medio de contraste para:
• Urografía intravenosa
• Tomografía Axial Computada (TAC)
• Flebografía
• Uretrocistografía retrógrada
• Cistografía subpubiana
• Angiografía cerebral, periférica (Vía intravascular)

El TELEBRIX 30 MEGLUMINA

pág. 24
 Es el Ioxitalamato de Meglumina, sal hidrosoluble del Ácido
Ioxitalámico, con tropismo renal. Es un compuesto monomérico
iónico que permite una buena visualización de vasos y vías
excretoras en diversos procedimientos diagnósticos. Presenta una
muy buena tolerancia local y general.

COLECISTOCOLANGIOGRAFÍA
"Es el estudio contrastado de la vesícula y vías biliares a través de la
vía oral e intravenosa."

MANIOBRA DE kOCHER
Desprendimiento quirúrgico del marco duodenal en sus tres
primeras porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de
la cabeza del páncreas y de los tramos retro duodenal e
intrapancreático del colédoco. Es una maniobra que hay que

pág. 25
realizar para intervenir sobre el duodeno, la ampolla de Vater, la
cabeza del páncreas, la aorta y la cava por encima de los vasos
renales y antes del hígado.
COLEDOCOTOMIA
Apertura quirúrgica del colédoco. Puede hacerse mediante una
sección transversal, con el fin de construir una anastomosis
biliodigestiva terminolateral, o bien mediante una apertura lateral y
longitudinal, para extraer cálculos o realizar una
coledocoduodenostomía. Tras realizar una coledocotomía, casi
siempre hay que aplicar un procedimiento de drenaje biliar para
evitar la formación de una fístula biliar a través de la sutura: puede
realizarse con una coledocoduodenostomía o con una
coledocostomía externa mediante un tubo de Kehr.

Anastomosis biliodigestivas:
EXTRAHEPATICAS
Colecistoyeyunostomia.
Operación que consiste en abocar directamente la vesícula en la
primera asa yeyunal, tiene indicación en caso de obstrucción de la
vía biliar por cáncer de colédoco.
Coledocoduodenostomia.
Anastomosis que se realiza entre el colédoco (cara anterior) y la
primera porción del duodeno (cara posterior), con el fin de realizar
una derivación biliar. Las principales indicaciones son las
obstrucciones del colédoco, por tumores de páncreas o
periampulares, y la coledocolitiasis, estenosis de colédoco La

pág. 26
anastomosis se puede confeccionar de dos modos: de forma
termino lateral y latero lateral.
Pasos: a) Identificación e incisión sobre la vía biliar distal b) Incisión
duodenal c) Sutura del borde posterior d) Sutura del borde inferior
a) Identificación e incisión sobre la vía biliar distal. Se comienza con
la identificación de la unión cístico-coledociana (delta cístico) y la
exposición de la vía biliar distal (colédoco). Se realiza la
colecistectomía si previamente no había sido extirpada.
b) Incisión de la vía biliar. El paso siguiente consiste en la incisión
(transversal o longitudinal, más frecuentemente) del conducto biliar
expuesto para realizar una exploración instrumental de la vía biliar,
vecino al borde de la primera porción duodenal a fin de estar en
condiciones de realizar una derivación bilioentérica, si el caso así lo
amerita. Para este primer tiempo, la tracción de unos puntos
laterales permite una mejor presentación de la zona de vía biliar a
seccionar.
c) Incisión duodenal Sobre el duodeno movilizado (maniobra de
Kocher), se realiza una pequeña incisión (porque tiende a
ampliarse) en el sentido longitudinal en un sitio sin tensión, por lo
general a unos 6-8 cm. del píloro.
d) Sutura del borde posterior. Para la realización de la anastomosis
basta un solo plano de sutura (prolene o poliglactina 4-0)
interrumpida, teniendo la precaución de dejar los nudos fuera de la
luz de la anastomosis.
Coledocoduodenoanastomosis. Identificación de la vía biliar distal.)
Sutura del borde anterior (Se prosigue con la sutura del borde
anterior en un solo plano con puntos separados y se da por
terminada la anastomosis.

pág. 27
Hepaticoyeyunostomía
Cuando la obstrucción biliar es de origen maligno preferimos una
cirugía de derivación biliar más alta que una
coledocodudenostomía, realizando la anastomosis con el hepático
común y un asa (seca) en “Y de Roux”, logrando así una
descompresión biliar más efectiva en cuanto al tiempo de duración.
Solo del 10% al 20% de los tumores pancreáticos son resecables al
momento del diagnóstico.
Cuando la obstrucción distal del colédoco es producida por un
tumor irresecable, si la vesícula no hubiese sido resecada
previamente, debe realizarse previamente su extirpación. Pasos: a)
División del yeyuno proximal b) Ascenso del asa. c) Incisión sobre el
conducto hepático común d) Incisión del asa en Y de Roux. e)
Confección de la anastomosis bilio-entérica f) Anastomosis entero-
entérica a) División del yeyuno proximal. La remoción de la vesí-
cula debe hacerse salvo que se encuentre comprometida por el
tumor. Se elige el sitio de sección del yeyuno proximal, teniendo
especial cuidado en la distribución de los vasos en el mesenterio, a
fin de preservar la irrigación de los extremos de sección b) Ascenso
del “asa seca” Para evitar la obstrucción por el crecimiento tumoral,
en estos casos es llevada el asa en situación ante cólica. El ascenso
en situación retro cólica sólo es considerada si la patología en
cuestión es benigna. c) Incisión sobre el conducto hepático común
Colocación de puntos tractores a cada lado y se abre el hepático
común en forma longitudinal (2-3 cm)
Incide en sentido longitudinal y más pequeña que la del hepático
común, por la tendencia a agrandarse (e) Confección de la
anastomosis bilio-entérica Con puntos totales (4-0 de prolene o
vycril), afrontando mucosa a mucosa, se sutura en forma

pág. 28
interrumpida sin ajustar hasta que no se haya completado la misma.
f) Entero-entero anastomosis Entre los 40-45 cm. de la derivación
bilioenterica, realizamos con el electro una incisión, a fin de unir el
extremo proximal conformando una entero-entero anastomosis
termino-lateral.
Cirugía sobre la papila
Los tumores de la ampolla de Vater se denominan ampulomas, y se
pueden originar sobre cualquiera de los tres epitelios (duodenal,
pancreático y biliar) que delimitan la papila. Estos tumores tienen
una especial relevancia clínica, por lo que es fundamental realizar
un diagnóstico precoz, una estatificación apropiada y un
tratamiento correcto. La sintomatología clínica de estos tumores es
inespecífica, y no siempre es evidente. Puesto que todos los
ampulomas deben resecarse, la controversia surge al intentar
establecer qué tipo de resección es la más adecuada. En la
actualidad no disponemos de estudios controlados, por lo que
debemos individualizar la decisión en función de las características
del tumor y del paciente. El tratamiento curativo de estos tumores
puede ser endoscópico o quirúrgico. Para los pacientes no
tributarios de un tratamiento curativo, se opta por un tratamiento
endoscópico paliativo de drenaje.
Papilotomia:
Mediante la CPRE, a través de un endoscopio de visión lateral
podemos acceder a la papila de Vater, seccionar el esfínter
mediante un bisturí eléctrico, retirar los cálculos con el instrumental
adecuado y restablecer el paso por la vía biliar.

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¿Qué es la CPRE?
La CPRE es un procedimiento que combina la endoscopia
esofagogastroduodenal con las radiografías para tratar los
problemas de los conductos biliares y pancreáticos. La CPRE
también se usa para diagnosticar problemas, pero la disponibilidad
de pruebas no invasivas tales como la colangiografia por resonancia
magnética ha permitido que la CPRE se use principalmente en casos
en que el tratamiento se administra durante el procedimiento—
véase a continuación “¿Cómo se efectúa la CPRE?”
Los conductos biliares transportan bilis desde el hígado al duodeno.
Los conductos pancreáticos transportan jugo pancreático desde el
páncreas al duodeno.
¿Qué es la endoscopia esofagogastroduodenal?
La endoscopia esofagogastroduodenal es un procedimiento que usa
un endoscopio flexible y con luz propia para observar y efectuar
procedimientos dentro del tubo digestivo alto. El tubo digestivo alto
comprende el esófago, el estómago y el duodeno—la primera
sección del intestino delgado.
¿Cuándo se usa la CPRE?
La CPRE se usa cuando se sospecha que los conductos pancreáticos
y biliares de una persona podrían haberse estrechado o bloqueado
a causa de
 tumores
 cálculos biliares que se forman en la vesícula biliar y quedan
atrapados en los conductos

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  inflamación debido a traumatismo o enfermedad, como la
pancreatitis—una inflamación del páncreas
 infección
 válvulas en los conductos, llamados esfínteres, que no se
abren adecuadamente
 cicatrización en los conductos, conocida como esclerosis
 pseudoquistes—acumulación de líquido y desechos de tejido

¿Cómo se efectúa la CPRE?

¿Cómo se efectúa la CPRE?

Un médico especializado para este tipo de procedimiento y sus

asistentes llevan a cabo la CPRE en un hospital o centro
ambulatorio. El paciente recibe un anestésico local con el que se
hacen gárgaras o se aplica en la parte posterior de la garganta. El
anestésico adormece la garganta y alivia el reflejo faríngeo.

Si se administran sedantes, se introduce una aguja intravenosa en la

vena del brazo. El médico y el personal médico controlarán los
signos vitales mientras el paciente está sedado.

Durante la CPRE, el paciente se acuesta boca arriba o de costado en

una mesa de radiología. El médico introduce un endoscopio por el
esófago, a través del estómago, hasta el duodeno. Una pequeña
cámara colocada en el endoscopio transmite una imagen de video a
un monitor que el médico observa. Se bombea aire a través del
endoscopio para inflar el estómago y el duodeno, facilitando su
visualización.

Una vez que el médico localiza la papila duodenal, se introduce un

tubo penetrante llamado catéter a través del endoscopio y se guía a

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través del orificio papilar. Una vez que el catéter está en la papila, el
médico inyecta un tinte en los conductos. Este tinte, también
llamado medio de contraste, permite que los conductos se
visualicen en las radiografías. Luego se toman radiografías para
observar si los conductos tienen áreas de estrechez o bloqueo.

Durante la CPRE se pueden efectuar procedimientos para tratar

estas áreas de bloqueo. Para observar los conductos durante el
tratamiento, el médico usa una técnica radiológica llamada
fluoroscopia. Unos instrumentos especiales que se guían a través
del endoscopio y hacia los conductos permiten al médico abrir
conductos bloqueados, romper o eliminar cálculos biliares, extirpar
tumores en los conductos o introducir una endoprótesis. Las
endoprótesis son tubos expansibles de plástico o metal que se
colocan en conductos estrechos para restablecer el flujo de los
jugos pancreáticos y biliares. Un tipo de biopsia llamado citología
por cepillado permite al médico extraer células de la parte interior
de los conductos, usando un cepillo que pasa por el endoscopio. Las
células recolectadas se examinan después mediante un microscopio
en busca de señales de infección o cáncer.

A veces se realiza la CPRE después de la cirugía de la vesícula biliar

si se sospecha una filtración posquirúrgica de bilis, para localizar y
detener la filtración con una endoprótesis temporal

Una vez que el médico localiza la papila duodenal, se introduce un

tubo penetrante llamado catéter a través del endoscopio y se guía a
través del orificio papilar. Una vez que el catéter está en la papila, el
médico inyecta un tinte en los conductos. Este tinte, también
llamado medio de contraste, permite que los conductos se
visualicen en las radiografías. Luego se toman radiografías para
observar si los conductos tienen áreas de estrechez o bloqueo.

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Durante la CPRE se pueden efectuar procedimientos para
tratar estas áreas de bloqueo. Para observar los conductos
durante el tratamiento, el médico usa una técnica radiológica
llamada fluoroscopia. Unos instrumentos especiales que se
guían a través del endoscopio y hacia los conductos permiten
al médico abrir conductos bloqueados, romper o eliminar
cálculos biliares, extirpar tumores en los conductos o
introducir una endoprótesis. Las endoprótesis son tubos
expansibles de plástico o metal que se colocan en conductos
estrechos para restablecer el flujo de los jugos pancreáticos y
biliares. Un tipo de biopsia llamado citología por cepillado
permite al médico extraer células de la parte interior de los
conductos, usando un cepillo que pasa por el endoscopio. Las
células recolectadas se examinan después mediante un
microscopio en busca de señales de infección o cáncer.

A veces se realiza la CPRE después de la cirugía de la vesícula

biliar si se sospecha una filtración posquirúrgica de bilis, para
localizar y detener la filtración con una endoprótesis temporal

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