REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

Umur-Tahun Kosong
No Tanggal Nama Alamat No. KK/ No L/P Analisa RTL Keterangan
induk
< 1 Th 1-4 Th 5-14 Th 15 - 44 Th 45-54 Th 55-64 Th > 65 Th B K KKL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO

Umur-Tahun
No Tanggal Nama Alamat No. RM L/P Masalah
>1 bln- 1 > 1 Th - 5 > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th -
0-1bln > 65 Th
Th Th 15 Th 30 Th 65 Th
1 19-10-2016 al Furqon Sukowono 42080308664 L √ infus plebitis
2 3-11-2016 rutaini s. Waru 42080216999 P √ infus plebitis

3 nyaris jatuh dari bed

10-11-2016 sulastri D. Mangli 42040206118 P √ pasien

4 hampir jatuh saatmasuk

27-11-2016 Salati Sukowono 42010202215 P √ ke UGD

5
30-11-2016 Rifatul Hasanah S. Danti 4020902173478 P √ luka infeksi post jahit
6 21-12-2016 Marisa Sukowono P √ nyaris jatuh dari bed pasi
7
ADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)

Analisa RTL

2x4 = 8 (moderat) investigasi sederhana

2x4=8 (moderat) investigasi sederhana

1x4=4(moderat) investigasi sederhana

1x4=4(moderat) investigasi sederhana

3x3=9 (high) RCA

1x4=4(moderat) investigasi sederhana
 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKOWONO
JLN. A. YANI 102 SUKOWONO TELP.(0331)566168
JEMBER Kode Pos 68194
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC

NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN METODE EVALUASI

Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
1 investigasi sederhana 10/19/2016 Sukowono sederhana al Furqon sederhana investigasi sederhana
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
2 investigasi sederhana 11/3/2016 Sukowono sederhana rutaini sederhana investigasi sederhana
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
3 investigasi sederhana 11/10/2016 Sukowono sederhana sulastri sederhana investigasi sederhana
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
4 investigasi sederhana 11/27/2016 Sukowono sederhana Salati sederhana investigasi sederhana
Puskesmas
5 RCA 11/30/2016 Sukowono Rifatul Hasanah
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
6 investigasi sederhana 12/21/2016 Sukowono sederhana Marisa sederhana investigasi sederhana
 REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
BULAN/TAHUN : JANUARI 2017
Umur-Tahun
No Tanggal Nama No. RM L/P Masalah Analisa RTL
0-1bln >11 bln- > 1 Th - > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th - > 65 Th
Th 5 Th 15 Th 30 Th 65 Th
1 1/2/2017 Nimun 42060106771 L √ infus plebitis skor 8 ( moderat) investigasi sederhana
2 1/5/2017 faisal 42010417851 L √ infus plebitis skor 8 ( moderat) investigasi sederhana

3 kesalahan pemberian
1/9/2017 M. Imam 42091317664 L √ injeksi skor 3 (low) investigasi sederhana
4 nyaris salah pemberian
1/12/2017 Nura Yunita 42060417385 P √ obat skor 4 ( moderat) investigasi sederhana
5 1/13/2017 siti hatijah 42020518003 L √ gagal sampling skor 4 ( moderat) investigasi sederhana
6
1/13/2017 Abdul waf 42000018009 L √ Nyaris jatuh terpeleset skor 3 (low) investigasi sederhana
7 jari tangan peugas
1/18/2017 Ahmad Akbar M 24030310520 L √ tergigit oleh pasien skor 2 (low) investigasi sederhana

REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2017
Umur-Tahun
No Tanggal Nama No. RM L/P Masalah Analisa RTL
0-1bln >11 bln- > 1 Th - > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th - > 65 Th
Th 5 Th 15 Th 30 Th 65 Th
1 2/1/2017 ALI IMRON 42010308475 L √ infus plebitis 2x4 = 8(moderat) investigasi sederhana
2 2/9/2017 HAMLIYEH 42010212597 P √ jatuh di kamar mandi 2x2= 4(low) investigasi sederhana
3 √ jatuh di depan pintu
3/16/2017 L poli umum 2x2= 4 (low) investigasi sederhana
4
5
6
7
 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PANTI
JLN. PB. Sudirman No.85 TELP.(0331)-711700
JEMBER
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC
BULAN Maret 2018

NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN JENIS KEJADIAN METODE EVALUASI

1 Imunisasi ORI 13/3/2018 SMA AL hasan Lydia Eka Ilma KTD RCA Telah dilakukan RCA

2 Imunisasi ORI 13/3/2018 SMA AL hasan Lydia Eka Dyah Ayu KTD RCA Telah dilakukan RCA
Pasien Jatuh Telah dilaksanakan
3 30/3/2018 UGD Desy Nur Riki KTD investigasi sederhana Investigasi
dari BED sederhana
Kesalahan Investigasi Telah dilaksanakan
4 Penulisan 26/03/2018 Kamar Obat Tri Widiastutik Siti Nur KNC sederhana Investigasi sederhana
Resep

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011
 REGISTER KASUS KEJADIAN POTENSIAL CIDERA ( KPC)

No Tanggal Unit Masalah akibat

kamar obat/gudang
1 1/9/2017 tidak ada lemari pendingin obat mencair
obat

tempat tidur tidak ada pasien beresiko

2 2/5/2017 ruang rawat inap pembatas di samping jatuh

tempat tidur tidak ada pasien beresiko

3 3/9/2017 ruang bersalin pembatas di samping jatuh

4 stop kontak tidak menempel berisiko tersengat

3/14/2017 poli gigi rapat pada tembok aliran listrik
NSIAL CIDERA ( KPC)

tindakan RTL

menitipkan obat ke ruang

lain yang ada lemari
pendingin
pengusulan

menjelaskan kondisi
tempat tidur kepada pasien
pengusulan

menjelaskan kondisi
tempat tidur kepada pasien
pengusulan

memberikan isolasi agar

stop kontak tidak terlepas
pada tembok perbaikan
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS PANTI
JLN. PB. Sudirman No.85 TELP.(0331)-711700
JEMBER
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC
BULAN April 2018
NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN JENIS KEJADIAN METODE EVALUASI

Kesalahan investgasi Telah dilaksanakan Investigasi

1 4/4/2018 BP Sunarto Asia KNC
pada loket sederhana sederhana

Kesalahan Investigasi Telah dilaksanakan Investigasi

2 Nama pada 7/4/2018 BP Hosnia Suaidatun KNC sederhana sederhana
loket

3 Phlebitis 8/4/2018 Ranap Lady Iwan KTD RCA Telah dilakukan RCA

4 Phlebitis 9/4/2018 Ranap Lady Sakim KTD RCA Telah dilakukan RCA

Kesalahan
Penulisan Investigasi Telah dilaksanakan Investigasi
5 21/04/2018 Kamar Obat Tri Widiastutik Mistiya KNC
nama pasien di sederhana sederhana
resep

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS PANTI
JLN. PB. Sudirman No.85 TELP.(0331)-711700
JEMBER
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC
BULAN Juni 2018

NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN JENIS KEJADIAN METODE EVALUASI

1 AKI 19/6/2018 BP Supiyah Ny.E KTD RCA Telah dilakukan RCA

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19880215 201403 1 001
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS PANTI
JLN. PB. Sudirman No.85 TELP.(0331)-711700
JEMBER
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC
BULAN MARET 2018
NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN METODE EVALUASI
1 Imunisasi ORI 6/3/2018 Mts Al Kautsar Supiyah Dhana RCA Telah dilakukan RCA
2 Imunisasi ORI 13/3/2018 SMA AL hasan Lydia Eka Ilma RCA Telah dilakukan RCA
3 Imunisasi ORI 13/3/2018 SMA AL hasan Lydia Eka Dyah Ayu RCA Telah dilakukan RCA
Pasien Jatuh investgasi Telah dilaksanakan Investigasi
4 30/3/2018 UGD Desy Nur Riki
dari BED sederhana sederhana

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19880215 201403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PANTI
JL. PB. Sudirman No.85 TELP.(0331)-711700
JEMBER
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC
BULAN AGUSTUS 2018

NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN JENIS KEJADIAN METODE EVALUASI

Investigasi Telah dilakukan investigasi
1 Pasien Pingsan 6/8/2018 Laborat Lestari Wahyu Dwi KTD sederhana sederhana
Pasien alergi asam Investigasi Mengganti dengan
2 15/8/2018 Ruang Farmasi Tri Widi Sulis KTD
mefenamat sederhana paracetamol

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19880215 201403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PANTI
JL. PB. Sudirman No.85 TELP.(0331)-711700
JEMBER
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC
BULAN FEBRUARI 2018

NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN JENIS KEJADIAN METODE EVALUASI

Investigasi
1 Alergi amoxcillin 19/2/2018 Ruang Farmasi Tri Widi Alan KTD Dilakukan penggantian obat
sederhana
Nyeri asam Investigasi
2 21/2/2018 Ruang Farmasi Tri Widi Siti Aminah KTD Dilakukan penggantian obat
mefenamat sederhana

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19880215 201403 1 001