Base: Resolución 5095 de 2018.

Aprobación de Comité institucional de Gestión y Desempeño.

Coordinación Planeación y Calidad. (Secretaria de Comité)
Febrero 15 2019
CONTEXTO

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD SOGC

Sistema único de Programa de Sistema de Sistema Único

Habilitación Auditoria para Información de acreditación
SUH el Mejoramiento para la SUA
de la Calidad Calidad
PAMEC SIC
ESTRUCTURA DEL SOGC
 Pasos para la autoevaluación

•Leer la intencionalidad del grupo de estándares.

•Leer todos los estándares del grupo.

•Leer el estándar a calificar

•Consenso de lo que el equipo interpretó del estándar.

•.Registrar fortalezas que el equipo considere están relacionadas con el estándar.

•Determinar y relacionar los soportes que tiene la E.S.E para dicho estándar.

•Identificar (Numerarlas) las oportunidades de mejora a realizar frente al estándar

 INTENCIONALIDAD DEL GRUPO DE ESTANDARES ASISTENCIALES
Estándares 1 al 75
Resultado esperado al cumplir los estandares

• Que durante el proceso de atención al usuario le sean respetados sus derechos y el conozca sus deberes.
• Que los pacientes reciban la atención que la institución ofrece, sin discriminación, en un tiempo razonable, sin
interrupciones y de acuerdo con su condición o enfermedad.
• Que la atención del paciente y su familia se realice de manera congruente con las características socioculturales
individuales y consulte sus necesidades y expectativas sobre la atención.
• Que cada paciente reciba atención, cuidado y tratamiento de acuerdo con sus condiciones específicas de salud.
• Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido por el paciente bajo condiciones de seguridad, respeto a sus derechos,
de manera informada, con acciones de educación sobre su enfermedad o condición de salud y con el propósito de obtener
los resultados esperados de la atención.
• Que se evalúe la implementación del plan de cuidado y tratamiento para que el paciente obtenga los resultados esperados
de la atención.
• Que el paciente reciba una adecuada finalización del tratamiento y un plan de cuidados posterior al egreso.
• Que al paciente que requiere ser referido se le garanticen las condiciones para la continuidad de la atención en el lugar de
referencia y, si es necesario, el regreso a la institución.
• Que el paciente se beneficie de las acciones de mejoramiento de los procesos de cuidado y tratamiento.
 Grupo de estándares cliente asistencial
Están diseñados de acuerdo con el proceso de atención genérico de un paciente en una institución hospitalaria o ambulatoria. Está compuesta por los subgrupos de

estándares:

Derechos de los
Seguridad Acceso Registro e Ingreso
pacientes
(5-8) (9-16) (17-19)
(1- 4)

Evaluación Planeación de la Ejecución del Evaluación de la

necesidades al ingreso. Atención Tratamiento atención
(20-22) (23-40) (41-46) (47-50)

Referencia y Sedes Integradas en

Salida y Seguimiento
Contrareferencia Red.
(51-52)
(53-58) (59-75)
 GRUPO DE ESTÁNDARES

Direccionamiento Gestión Tecnología

(76-88) (132-141)

Gerencia
(89-103 Gestión de la
Información
(142-155)

Gestión Talento
Humano
(104-120) Mejoramiento de la
Calidad
Gerencia Ambiente (156-160
Físico
(121-131)
Mapa de Procesos y correlación con los de estándares
Direccionamiento Gestión de la Información
(76-88) (142-155)
Gerencia
Mejoramiento de la Calidad
(89-103
(156-160

Derechos de los pacientes Planeación de la Atención

(1- 4) (23-40)
Seguridad Ejecución del Tratamiento
(5-8) (41-46)
Acceso Evaluación de la atención
(9-16) (47-50)
Registro e Ingreso Salida y Seguimiento
(17-19) (51-52)
Referencia y Contrareferencia
Evaluación (53-58)
necesidades al ingreso.
(20-22)
Sedes Integradas en Red.
Gestión Talento Humano Gestión Tecnología (59-75)
(104-120) (132-141)
Gerencia Ambiente Físico
(121-131)
•EVALUACION CUALITATIVA
•EVALUACIONCUANTITATIVA
Dimensiones del Proceso Autoevaluación de estándares
Enfoque: Directrices, métodos, procesos que en forma sistémica y metódica utiliza la
Institución para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada estándar y en la forma
que se evalúa y mejora.

Implementación: Se refiere al despliegue y aplicación del enfoque, a su alcance, y

extensión a los procesos de la entidad que aplique y a los clientes o usuarios internos y
externos.

Resultados: Se refiere a los logros y efectos derivados de la aplicación de los enfoques.

 Formas de calificación de los estándares

Cualitativa: Define FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES de mejora para cada estándar, teniendo en

cuenta el grado de cumplimiento de las TRES DIMENSIONES. Enfoque-Implementación y Resultado

Cuantitativa: Asignación Numérica de grado de avance en la implementación del estándar, teniendo en cuenta el grado
de cumplimiento de las dimensiones de:
Enfoque.

Implementación.

Resultado.
 Evaluación Cualitativa de Estándares
1. Una vez aclarado el significado del estándar se deben registrar todas las fortalezas que el equipo considere que están
relacionadas con este.
2. Hay que tener siempre presente la redacción del estándar, este es el “polo a tierra” del equipo, y es el que guía la
redacción de las fortalezas. Debe enfocarse puramente en la frase estándar.
3. Tener en cuenta en la calificación de los estándares, que estos son los que se deben calificar.
4. Una vez discutidas todas las fortalezas de la organización hay que determinar que soportes pueden encontrarse en la
organización. Aquí es donde la persona previamente seleccionada para recabar todos estos soportes juega un papel
determinante. Debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y ordenarlos. Posteriormente serán
motivo de revisión por parte de los evaluadores externos.
5. El paso que sigue en el análisis es la redacción de todas las debilidades de la organización frente al estándar.
Nuevamente, la redacción del estándar es la guía para el grupo
6. Redacción de todas las debilidades u oportunidades de mejora de la organización frente al estándar, teniendo en
cuenta que deben quedar redactadas como acciones que harán parte de la definición del plan de mejoramiento.
 Ejemplo evaluación cualitativa de un estándar
Acceso FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA EVIDENCIA
Oficina de atención al Usuario
Estándar 9. Código: (AsAC1) ENFOQUE: La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las
La organización garantiza el acceso de los diferentes particularidades y características de los usuarios. se verifica
Base de datos institucional .
usuarios, según las diferentes derechos en diferentes bases de datos para garantizar el acceso a la Historia clínica Electrónica (
atención u ofrecer otras alternativas para la misma. se aplica identificación
particularidades y
redundante en odontología, laboratorio y servicio farmacéutico
contiene preguntas de sondeo
características de los usuarios. Se evalúan las Manual para toma, transporte y remisión de muestras el cual contiene para la identificación de riesgos
barreras del acceso y se desarrollan acciones elementos de identificación redundante que garantiza la correcta ENFOQUE: Implementar el procedimiento
de de demanda no atendida y hacer previo a la atención)
identificación.
mejoramiento. La ESE tiene documentada la política de priorización seguimiento a la adherencia en todos los Procedimiento para la admisión
Criterios: procedimiento para la admisión del paciente actualizado el cual incluye la servicios. del paciente en consulta externa,
• Desde el acceso, se definen mecanismos de evaluación de particularidades y características de los usuarios y la Implementar el paquete instruccional odontología, hospitalización,
identificación redundante. evaluación de barreras de acceso para la correcta identificación
• Desde el acceso, se hace identificación de política para disminuir las barreras de acceso a las maternas a los servicio IMPLEMENTACION: Realizar despliegue laboratorio.
riesgos de la atención de acuerdo con el tipo IMPLEMENTACIÓN: Se hace identificación de riesgos de la atención de del proceso de admisiones con el Procedimiento asignación de
acuerdo con el tipo de usuario y al servicio (Urgencias y Hospitalización) La
de usuario.
ESE cuenta con una oficina de atención al usuario que se encarga de personal involucrado, con el personal de citas.
• Se hace un análisis de barreras de acceso a direccionar las remisiones ambulatorias y de los pacientes que se encuentra
atención al usuario y con el personal Resultados de Demanda no
la organización (autorizaciones, en proceso de remisión del servicio de hospitalización, autorizaciones,
medico para cumplir con los propósitos atendida en los servicios.
administrativas, geográficas, entre otras) y procurando disminuir las barreras de acceso de los usuarios a los servicios de
también dentro de la organización hacia los básicos del estándar Procedimiento de admisiones y
salud.
diferentes servicios. En el laboratorio se pregunta la identificación del usuario para validar RESULTADOS: Identificar las variables
facturación
• Se hacen mediciones de demanda orden, se verifica la información de los exámenes ordenados en la historia dentro del proceso que se sean
insatisfecha y se toman acciones que clínica para consignar en el libro de registro diario y se realiza marcación del susceptibles para medir el mejoramiento
demuestran su reducción. material continuo de conformidad con el estándar.
En odontología se valida la identificación del paciente con el odontograma y
Construir e implementar el instrumento
Carpeta de
con la historia clínica.
En el servicio farmacéutico se valida la identificación del paciente con el de conformidad con los requerimientos
evidencias
documento y formula del usuario. del estándar
despliegue de la política para disminuir las barreras de acceso de las
maternas a los servicios.

RESULTADOS: En la actualidad, realiza medición de demanda no atendida en

odontología, en laboratorio, citologías, en el servicio farmacéutico, en
fisioterapia. se diligencia la ficha del indicador
 Lineamientos para Calificar según Hoja Radar
• El proceso de calificación debe ser explícito y desarrollarse integralmente de acuerdo con la escala de calificación, para verificar y calificar el grado del logro
alcanzado.
• La calificación específica del cumplimiento de cada uno de los estándares individuales, es vital para la institución para identificar los aspectos críticos en los cuales
es necesario adelantar acciones de mejoramiento, y su variación es importante como medida de avance en los procesos.
• Recuerde que se deben dar dos procesos de agregación: el primero desde la valoración del cumplimiento de cada una de las variables de la escala de calificación,
hasta la obtención de una única calificación por cada estándar, y el segundo, desde la calificación individual de cada estándar hasta la obtención de una única
calificación para el grupo de estándares; momento a partir del cual se inicia la aplicación del esquema de puntuación para identificar el nivel global de desempeño
de la acreditación y proceder a la decisión de acreditación.
Para calificar:
1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e implementación y resultados, y el de sus correspondientes variables,
así como el estándar a evaluar.
2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas señaladas por la institución.
3. Remítase a la hoja radar de calificación
4. Defina el grado de desarrollo de la organización:
• Ubíquese en la escala del numeral 3 (Organización en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementación), lea cada una de
las variables del enfoque y de la implementación del mismo. 3
• Compare la organización con las características del numeral 3. Evalúe si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califíquelo como
3
• Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organización supera las características de este numeral, desplácese hacia el
numeral 4. Si está acorde con este numeral. Ponga 4
• Si considera que la organización tiene un grado de madurez menor que el numeral 3 desplácese hacia el numeral 2. Si está acorde con este
numeral. Ponga 2
 ESCALA DE CALIFICACIÓN DE LAS DIMENSIONES PARA EVALUACIÓN CUANTITATIVA -Resolución 2082 de 2014
VARIABLE DIMENSION ENFOQUE
Enfoque Sistémico: 1 2 3 4 5
Comienzo de un enfoque sistémico
Ejercicio de aplicación disciplinado El enfoque es sistémico tiene buenEl enfoque es explícito y se aplica de
El enfoque es esporádico, no estápara los propósitos básicos del
que abarca todos los procesos y el El enfoque es sistémico, alcanzablegrado de integración que respondemanera organizada en todos los
presente en todos los servicios oestándar y empieza a estar presente
contenido del estándar; que hace para lograr los propósitos dela todos los propósitos del estándarprocesos, responde a los distintos
procesos, no es sistémico y no seen algunos servicios o procesos. El
una visión de conjunto de la estándar que se desea evaluar enen la mayoría de los procesos.criterios del estándar y está
relaciona con el direccionamientoenfoque y los procesos a través de
institución; que contempla un ciclo procesos clave. Relacionado con elrelacionado con el direccionamiento
estratégico. los cuales se despliega está
PHVA direccionamiento estratégico. estratégico
documentado
Enfoque proactivo:
Enfoque mayoritariamente
preventivo hacia el manejo y control
Grado en que el enfoque esLos enfoques son mayoritariamenteEtapas iniciales de transición de la El enfoque es mayoritariamente
de los procesos aun cuando existen El enfoque es proactivo y preventivo
preventivo y se adelanta a lareactivos, la información presentadareacción a la prevención de proactivo y preventivo en todos los
algunos en donde se actúa en todos los procesos. Hay evidencia
ocurrencia del problema de calidad,es anecdótica y desarticulada, sinproblemas. Etapas iniciales de la procesos y se evidencian resultados
reactivamente. Se identifican de la gestión del riesgo.
a partir de la gestión del riesgo evidencia de la gestión del riesgo gestión del riesgo. parciales de la gestión del riesgo
herramientas de la gestión del
riesgo.
Enfoque evaluado y mejorado:
La evidencia de un proceso deEl proceso de mejoramiento está Existen ciclos sistemáticos de
La información presentada esevaluación y mejoramiento delbasado en hechos y datos (accionesExiste un proceso de mejoramientoevaluación, la información recogida
Forma en que se evalúa y mejora el
anecdótica y desarticulada, no hayenfoque es limitada. Esbozo deespecíficas realizadas y registradas)basado en hechos y datos comoes consistente y válida, oportuna y
enfoque y su asimilación.
evidencias (hechos y datos) algunos hechos y datos,sobre procesos claves que abarcanherramienta básica de dirección. se emplea para la evaluación y
desarticulados. la mayoría de productos y servicios definir acciones de mejoramiento.
VARIABLE DIMENSION IMPLEMENTACIÓN
Despliegue en la institución: 1 2 3 4 5
La implementación del enfoque se
La implementación del enfoque seLa implementación está más
Grado en que se ha implementado Existe un enfoque bien desplegadoamplía continuamente para cubrir
El enfoque se ha implementado enda en algunos servicios o procesosavanzada en servicios o procesos
el enfoque y es consistente en los en todos los servicios o procesos,nuevos servicios o procesos en
algunos servicios o procesos pero seoperativos principales y existenclaves y no existen grandes brechas
distintos servicios o procesos de la con brechas no significativas enforma integral y responde al
refleja su debilidad. brechas muy significativas encon respecto a otros servicios o
organización aquellos de soporte. enfoque definido en todos los
procesos importantes. procesos.
servicios o procesos claves.
Apropiación por el cliente interno
y/o externo:
Grado en que el cliente del
Hay evidencias de apropiación enHay evidencias de apropiación
despliegue (cliente interno y/o El enfoque lo apropian la mayoría deEl enfoque está apropiado en la
El enfoque no lo apropian losunos pocos clientes internos oparcial del enfoque en los
externo) entiende y aplica el los usuarios y es medianamentetotalidad de los usuarios y es
clientes. externos, pero este no esprincipales clientes con un grado
enfoque, según la naturaleza y consistente. totalmente consistente.
consistente. mínimo de consistencia.
propósitos del estándar.

VARIABLE
Pertinencia:
Grado en que los resultados
referidos (hechos, datos
indicadores) se relacionan losa los factores, productos o servicios
criterios y requisitos del estándarclaves del estándar.
evaluado
Consistencia:
Relación de los resultados como
producto de la implementación del
enfoque.
Avance de la medición:
Grado en que la medición responde
a una práctica sistémica de la
organización en un período de
tiempo que le permita su
consolidación y existen indicadores
definidos para la medición del
estándar evaluado, calidad y
pertinencia de los mismos.
Tendencia:
Desempeño de los indicadores en el
tiempo. Puede ser positiva cuando
los datos muestran una mejoría
general a lo largo del tiempo
Comparación:
Grado en que los resultados son
comparados con referentes
nacionales e internacionales y la
calidad de los mismos
ESCALA DE CALIFICACIÓN DE LAS DIMENSIONES PARA EVALUACIÓN CUANTITATIVA- Resolucion 2082 de 2014
DIMENSION RESULTADOS
1 2 3 4 5
La mayoría de los resultados
Los datos presentados son parcialesLos datos presentados se refieren alreferidos se relacionan con elTodos los resultados se relacionan
eLos datos presentados no responden
y se refieren a unos pocos factores,desempeño de algunos servicios oservicio o proceso, factores,con el servicio o proceso o el punto
productos o servicios clavesprocesos claves, factores, productosproductos y/o servicios solicitadosdel estándar a evaluar y alcanzan los
solicitados en el estándar. y/o servicios solicitados. en el estándar, alcanzando losobjetivos y metas propuestas
objetivos y metas propuestas.
Solo existen ejemplos anecdóticos Existe evidencia que algunos logrosLa mayoría de los resultadosTodos los resultados son causados
Se comienzan a obtener resultados
de aspectos poco relevantes y no son causados por el enfoqueresponden a la implementación delpor la implementación de enfoques
todavía incipientes de la aplicación
hay evidencia de que sean resultado implementado y por las acciones deenfoque y a las acciones dey las acciones sistemáticas de
del enfoque.
de la implementación del enfoque. mejoramiento. mejoramiento. mejoramiento.
Existen indicadores que monitorean
los procesos y muestran ya
Los resultados son monitoreados
No existen indicadores queExisten algunos indicadores quetendencias positivas de
Existen procesos de medicióndirectamente por los líderes de
muestren tendencias en la calidad ymuestran el desempeño demejoramiento en algunos servicios o
sistémicos para la mayoría de lostodos los niveles de la organización y
el desempeño de los procesos. Laprocesos. La organización seprocesos claves, factores, productos
servicios o procesos y factores clavesla información se utiliza para la toma
organización se encuentra en unaencuentra en una etapa media dely/o servicios solicitados en el
de éxito solicitados en el estándar. de decisiones y el mejoramiento de
etapa muy temprana de medición. desarrollo de la medición. estándar. Algunos servicios o
los procesos.
procesos reportados pueden estar
en etapas recientes de medición.
Se muestran resultados muy La mayoría de los indicadores
recientes que aunque no permiten alcanzan niveles satisfactorios y
Se presentan tendencias de
El estadio de la medición y por lotener suficientes bases para muestran firmes tendencias deSe observan tendencias positivas y
mejoramiento de algunos factores
tanto de los resultados, noestablecer tendencias, el proceso es mejoramiento de los servicios osostenidas de mejoramiento de
claves del estándar. Proceso
garantizan tendencias confiables. sistemático y se empiezan a tomar procesos claves, factores, productostodos los datos a lo largo del tiempo.
sistemático y estructurado.
decisiones operativas con base en la y/o servicios, lo cual se refleja en
información. que van de bueno a excelente.
Los resultados son comparados con
Existe una política de comparaciónSe encuentra en etapa madura de
referentes nacionales e
con las mejores prácticas y secomparación con las mejores
No existen políticas, ni prácticas deSe encuentran algunas prácticas internacionales y se ubican en
encuentra en etapa temprana deprácticas a nivel nacional de
comparación de los procesos de laindependientes de comparación, niveles cercanos a las tendencias de
comparación de algunos procesos,servicios o procesos, productos y/o
organización con los mejores. poco estructuradas y no sistemáticas clase mundial. Cuenta con un
productos críticos y serviciosfactores claves solicitados en el
sistema de evaluación y mejora de
solicitados en el estándar. estándar.
los sistemas de comparación
 Priorización de Oportunidades de Mejora para construcción de los Planes de mejora

Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la autoevaluación de

los estándares de Acreditación por grupo de estándares.

Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo,
las cuales se aplican así:

• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la

institución, y/o los clientes internos, si no se lleva acabo
el mejoramiento.

• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).

• Costo: Posible impacto económico de no
realizar el mejoramiento.

Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor.

Criterios para priorizar oportunidades de mejora en los estándares
 Prioriza las oportunidades de mejora

Entre 100 y 125 PRIORIZADO URGENTE E IMPORTANTE

Entre 80 y 99 PRIORIZADO IMPORTANTE

Entre 48 y 79 PRIORIZADO QUE ESPERA

Entre 1 y 47 SE PUEDE APLAZAR

NO se prioriza el estándar completo, sino que se prioriza cada oportunidad de mejora del estándar.
ENTREGA DEL GRUPO DE ESTANDARES FEBRERO 25 CON CARPETA DE EVIDENCIAS

INICIAMOS VALIDACION DEL 25 AL 28

GRACIAS POR CUMPLIR Y SER OBJETIVO AL EVALUAR