REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

DIRECCIÓN ESTADAL DE SALUD DEL ESTADO

BOLIVARIANO DE COJEDES
PROGRAMA DE ONCOLOGÍA

CUESTIONARIO DE PESQUISA PARA CÁNCER DE PROSTATA

DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO EDAD

DIRECCIÓN:

CIUDAD: ESTADO:

TELÉFONO LOCAL: TELÉFONO CELULAR: CÉDULA DE IDENTIDAD:

RAZA: MEDIDAS/PESO
Talla:_____________Cm Peso:__________Kg
Blanco Negro Mestizo Otro
ESTADO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Soltero Casado Divorsiado Viudo Ninguno Primaria Bachiller Superior
¿Cuántos Tactos de Prostata se ha realizado en los Pensando en el tipo de comida que Ud ingiere ¿Cómo
últimos 3 años? calificaría su dieta en cuanto a consumo de grasa?
Alta Baja Mediana
Ninguno ____1-3 ____4-6____ 7 ó más ____
¿Usted realiza en forma habitual algún tipo de
¿Cuántos Antgenos Prostáticos Específicos (APE) se ejercicio?
ha realizado em los últimos 3 años? Si _____ No_____
En caso de haberse realizado un Atígeno Prostático
indique: ¿Toma Ud algun medicamento suplementario
dietético, antioxidantes o medicamentos naturales?
Fecha: ___/___/___. Resultado:_________________ Indique cuantos al día: _____________.

Fecha: ___/___/___. Resultado:_________________ Fuma: Si_____ No_____

¿Cuántos cigarros fuma al día?

1-2___3-4___5-6___7-8___9-10___11-12___

¿Por qué se está haciendo usted el chequeo para

¿Cuándo fue su última actividad sexual? cáncer de prostata?
(Última eyaculación) Estoy consciente de lo importante del diagnóstico ___
Tengo historia familiar de Cáncer ___
En las últimas 24 Horas _____ Mis familiares insistieron ____
Hace 2 días ____ Quiero estar seguro de no tenerlo ____
Hace más de 3 días ____ Otro ____

¿Se ha realizado alguna vez una biopsia de prostata?

Si _____ No______

Resultado:

Benigno Maligno