MYEQ-MYC-04-18

LISTA DE CHEQUEO AMBULANCIA VERSION 3

2/1/2013
1. IDENTIFICACION
CONTRATO: FRENTE DE TRABAJO MOVIL No.
DOCUMENTO OPERADOR FIRMA
MODELO PLACA No. CATEGORIA LIC:

2. LISTADO DE CHEQUEO INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA /DD/MM/AA
KILOMETRAJE
ASPECTO A VERIFICAR B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
DOCUMENTOS DEL VEHICULO
Tarjeta de propiedad
SOAT vigente
Seguro de responsabilidad civil vigente
Certificado de gases vigente
Revisión tecno-mecánica vigente
Habilitacion del servicio
DOTACION
Botiquín completo (según anexo HSE)
Camilla principal con sistema de anclaje
Camilla secundaria rígida
Atril portasuero de dos ganchos
Tensiómetro adultos
Tensiómetro pediatrico
Fonendoscopio adultos
Fonendoscopio pediatrico
Pinzas de Magill
Tijeras de material
Termómetro clínico
Perilla de succión
Riñonera
Pato mujeres
Pato hombres
Lámpara de mano
Manta térmica
Sistema de oxigeno mínimo de 3m³
Sistema de oxigeno portatil
Aspirador de secreciones
Disposit. válvula mascara con reservorio d O₂ adul.
Disposit. válvula mascara con reservorio d O₂ ped.
Tres cánulas orofaríngeas diferentes tamaños
Mascara de no reinalación con reservorio adultos
Mascara de no reinalación con reservorio pediatrica
Cumbitubo o mascara laríngea
Sistema ventury adulto
Sistema ventury pediatrico
Nebulizador
Collar cervical graduable
Inmovilizador lateral de cabeza
Ferulas laterales,brazo,cuello,antebrazo,pierna, pie
Vendas de algodón
Vendas de gasa
Vendas triangulares
Soluciones cristaloides (S. salina, dextrosa)
Dos sabanas para la camilla
Delantal plástico
Guardián
Gafas de bioprotección y tapa bocas
Recipientes rotulados almacen. Resid. Peligrosos
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LISTA DE CHEQUEO AMBULANCIA VERSION 3
2/1/2013
1. IDENTIFICACION
CONTRATO: FRENTE DE TRABAJO MOVIL No.
DOCUMENTO OPERADOR FIRMA
MODELO PLACA No. CATEGORIA LIC:

2. LISTADO DE CHEQUEO INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA /DD/MM/AA
KILOMETRAJE
ASPECTO A VERIFICAR B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
INSUMOS
Guantes desechables
Apositos de gasa y apositos de algodón
Ganchos de cordon umbilical o similar
Sondas nasogástricas (distintos tamaños)
Sondas Nelaton (distintos tamaños)
Cinta de esparadrapo
Cinta de micropore
EQUIPO DE SEGURIDAD
Extintor ABC de 10 lbs. cabina
Extintor ABC de 10 lbs. carrocería
Gato
Cruceta o copa
Triángulos (2)
Tacos o cuñas (2)
Llanta de repuesto
Linterna
Chaleco reflectivo
Martillo
Juego de destornilladores (pala y estrella)
Alicates
Juego de llaves de boca fija
Tijera cortatodo
Juego de cables de iniciacion para la bateria
Palanca patacabra
Cuerda con ganchos para traccion
Herramientas
ESTADO GENERAL
Cierre de puertas
Seguros de las puertas
Cinturones de seguridad
Estado de la cojinería
Estado y fijación de los asientos
Ajuste de la silla del conductor
Pisos de la cabina
Indicador nivel de gasolina
Indicador nivel de temperatura
Indicador de velocidad
Indicador estado de batería
Espejo retrovisor externo derecho
Espejo retrovisor externo izquierdo
Espejo retrovisor interno
Radio
Pito
Limpiabrisas
Parabrisas
Estado de vidrio trasero de la cabina
Sistema de agua para el parabrisas
Alarma de retroceso
ESTADO MECANICO
Nivel liquido refrigerante
Estado y tensión de las correas
Estado filtro de aire
Estado filtro de combustible
Sistema de embrague
Nivel de aceite
Nivel liquido de frenos
Fuga de aceite motor
Fuga de liquido de frenos
Suspensión delantera (amortiguadores)
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LISTA DE CHEQUEO AMBULANCIA VERSION 3
2/1/2013
1. IDENTIFICACION
CONTRATO: FRENTE DE TRABAJO MOVIL No.
DOCUMENTO OPERADOR FIRMA
MODELO PLACA No. CATEGORIA LIC:

2. LISTADO DE CHEQUEO INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA /DD/MM/AA
KILOMETRAJE
ASPECTO A VERIFICAR B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Suspensión trasera (amortiguadores)
Funcionamiento de la dirección
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LISTA DE CHEQUEO AMBULANCIA VERSION 3
2/1/2013
1. IDENTIFICACION
CONTRATO: FRENTE DE TRABAJO MOVIL No.
DOCUMENTO OPERADOR FIRMA
MODELO PLACA No. CATEGORIA LIC:

2. LISTADO DE CHEQUEO INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA /DD/MM/AA
KILOMETRAJE
ASPECTO A VERIFICAR B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Soportes y hojas de resorte delanteras
Soportes y hojas de resorte traseras
Batería en buen estado
Sistema eléctrico en general
Funcionamiento del clusth
Funcionamiento de la caja de cambios
Funcionamiento del exosto
Emanación de gases
ESTADO DE LUCES VEHICULO
Luces de posición delantera cocuyos (2)
Luces de posición traseras (2)
Luces de freno (2)
Luces direccionales delanteras (2)
Luces direccionales traseras (2)
Luces altas (2)
Luces bajas (2)
Luces estacionarias delanteras (2)
Luces estacionarias traseras (2)
Luz de retroceso (1)
Dispositivo reflectante trasero (2)
Luces del tablero
Luces interiores
ESTADO DE LUCES AMBULANCIA
Barra de luces frontal
Dispositivo optico trasero
Luces de delimitacion blancas laterales
Luces de delimitacion rojas laterales
Luz fria (interior)
Luces pasillo o iluminacion interior
Iluminacion auxiliar
ESTADO DE LLANTAS
Delantera izquierda
Delantera derecha
Trasera izquierda
Trasera derecha
DOCUMENTOS DEL CONDUCTOR
Afiliación a la ARP
Afiliación a la EPS
Contrato de trabajo vigente
B: FUNCIONA CORRECTAMENTE; R: FUNCIONA PERO SE TIENE QUE MEJORAR; M: NO FUNCIONA

OBSERVACIONES

3. FIRMAS DE REVISION Y APROBACION

FIRMAS DE APROBACION PARA OPERAR EN CAMPO INSPECCION DE INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION INSPECCION
INGRESO PERIODICA PERIODICA PERIODICA PERIODICA PERIODICA PERIODICA
FECHA /DD/MM/AA
NOMBRE SUPERVISOR HSE CONTRATISTA

NOMBRE OPERADOR DE LA MAQUINA

NOMBRE INTERVENTOR TECNICA

NOMBRE INTERVENTOR HSE