UNIVERSIDAD “JOSÉ CARLOS

MARIÁTEGUI”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO: DERRAME PLEURAL

INTERNA DE ENFERMERÍA:

COORDINADORA DE LA ROTACIÓN:
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : Felix Flor Juarez

 EDAD : 76 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Quinto de Primaria
 PROCEDENCIA : Ilo, Moquegua.
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Casado
 OCUPACION : Desempleado
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Dificultad respiratoria,
descomprensión por hemodiálisis.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 18/12/2018
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE :

1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Fallecido DM2

MADRE: Fallecido DM2
ESPOSA: Vive aparentemente sana
HIJOS: 4 aparentemente sanos
HERMANOS: 7 (2 fallecidos)

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

PATOLOGIAS DE INFANCIA: No refiere

PATOLOGIAS DE ADULTO: DM2 hace 26 años, HTA.
HOSPITALIZACIÓN ANTERIORES: Si
INTERVENCIONES: No refiere
ALERGIA A MEDICAMENTOS: No refiere

1.4. ANTECEDENTES LABORALES

No refiere.

1.5. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente adulto mayor de 76 años de edad ingresa al servicio de UCI traída

por personal de enfermería de emergencia en camilla inconsciente con
ventilador mecánico entubado con desoanalgesia con diagnóstico de:
Insuficiencia respiratoria X2, Derrame Pleural, Enfermedad renal crónica en
hemodiálisis, Hipertensión arterial, ITU y Desnutrición calórica proteica.
1.6. PROCEDIMIENTO

Paciente es instalado a la unidad, es conectado al ventilador mecánico

modo Presión Controlada con Fio2 de 25% con una saturación de oxigeno
de 94% con Dx al 5% + 2 ampollas de ClNa de 20% a 25cc/hr. ; se da la
administración de medicamentos de Fontanillo 0.5mg diluido en 100 cc SF
en volutrol pasando a 10 cc/hra. , Midazolam 50mg diluido en 100cc de
SF a 10cc/hra.

1.7. EXAMEN FISICO

 FUNCIONES VITALES

FV HOSPITALIZACIÓN
T° 37°C
PA 134/75 mmHg
FC 77xmin
FR 12xmin
SO2 96%

 ASPECTO GENERAL
Paciente en regular estado general, mal estado nutricional, con
signos de deshidratación, con un estado de conciencia de
Glasgow 5 y en malas condiciones de higiene, se encuentra en
posición decúbito dorsal a 30°, entubado a ventilador mecánico,
piel tibia al tacto con edema en miembro superior derecho.

 EXAMEN REGIONAL

- Cabeza y Cuello: Normocefalia, cuero cabelludo sin

lesiones, cabello canoso, cuello cilíndrico, presencia de
secreciones en boca escasa.
- Aparato respiratorio: Tórax móvil, a la percusión sonido
mate, a la auscultación disminución de ruidos pulmonares,
presencia de movimiento respiratorio anormal, no cicatrices
, mamas simétricas normales, pezón marrón oscuro
normal, piel tibia.
- Aparato cardiovascular: Latidos cardiacos normales. Pulso
77x’ , no presencia de soplos.
- Abdomen: Blando despresible, sin masas ni tumoraciones,
RHA presentes.
- Genitales: Escaso vello púbico, con pañal, acorde con la
edad, con sonda vesical.
- Sistema nervioso: Paciente con un estado de conciencia 5
de Glasgow, conectado a ventilador mecánico y con TET.
- Extremidad y columna: Tono y fuerza muscular disminuida,
extremidades superiores e inferiores simétricas, móviles.
Con carácter venoso central en miembro inferior derecho
en la ingle.
1.8. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGÍA
EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES
Hemoglobina 8,8 g/dL 12 a 16 g/dL
HEMOGRAMA COMPLETO
Leucocitos 11 1,5 – 11 miles/mm3
Hematocrito 33 38-48 %
Monocitos 05 3-8 %
Linfocitos 04 30-40%
Plaquetas 131 150-400 miles/mm3
BIOQUÍMICA (SANGRE)
Creatinina 4.5 0,7 – 1,3 mg/dl
Urea 85 7 – 20 mg/dl
Glucosa 130 70 – 105 mg/dl

 AGA Y Electrolitos

Gasometría arterial: Acidosis respiratoria.

Ph: 7.536.945
PCO2: 28.28 mmHg
PO2: 56 mmHg.
HCO3: 23.9 mmol/L
K: 4 mmol/L
Ca: 0.95 mmol/L

1.9. DIAGNOSTICO MEDICO

 Insuficiencia respiratoria x2
 Derrame Pleural
 Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
 Hipertensión Arterial
 ITU
 Desnutrición calórica proteica
 1.10. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL

TRATAMIENTO VIA DE ADM. HORARIO

Dx 5% + 2 HCO3NA 8.4% a 10 cc/hra. EV 10cc /hra.
Midazolam 50 mg EV 10cc/hra
Fentanilo 0.5mg EV 10cc/hra
Noradrenalina 4mg EV Regulable a PAM >=70
Ceftriaxona1gr EV c/12hra
Omprazol 40mg EV c/24hra
HGT c/6 hrs 12m – 6pm /12pm – 6am
AGA c/12 hrs 6am – 6am
Dieta Licuada V/T 800cc en 4 tomas SOG 8 am – 12m / 12m – 6pm.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Cabecera 30° M T N
Baño M
Higiene bucal M T N
Cuidados de TET M T N
Cuidado de CVC M T N
 1.1. VALORACION POR DOMINIOS:

DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y

DOMINIOS PRIORIZADOS ACTUALES)
Dominio 4 Datos Subjetivos: No refiere
ACTIVIDAD / REPOSO Datos Objetivos: Paciente se encuentra en posición semi
Clase 4 fowler, conectado al ventilador mecánico modo Presión
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES Controlada con Fio2 de 25% con una saturación de oxigeno de
94%.
Dominio 11 Datos Subjetivos: No refiere
SEGURIDAD/PROTECCIÓN Datos Objetivos: Al examen físico, tórax móvil, a la percusión
Clase 2 sonido mate, a la auscultación disminución de ruidos
LESIÓN FISICA pulmonares, presencia de movimiento respiratorio anormal.

Dominio 11 Datos Subjetivos: No refiere

SEGURIDAD/PROTECCIÓN Datos Objetivos: Se observa a paciente con catéter de venoso
Clase 1 central, recibiendo tratamiento. En la inspección en su tercer día
INFECCIÓN se encuentra mojados , sucios o despegados.

Dominio 4 Datos Subjetivos: No refiere

ACTIVIDAD / REPOSO Datos Objetivos: Paciente se encuentra en el servicio de UCI,
Clase 2 postrado en la cama de la unidad, recibiendo medicamentos.
ACTIVIDAD /EJERCICIO
 II. DIAGNOSTICO
PROBLEMA DX
CARACTRISITICAS
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS NANDA CAUSA R/C M/P EVIDENCIA

Datos Subjetivos: No refiere

Datos Objetivos: Paciente se encuentra en
Disminución de la
posición semi fowler, conectado al ventilador Patrón respiratorio ineficaz Necesidad de uso del
expansión pulmonar
mecánico modo Presión Controlada con Fio2 00032 ventilador mecánico
de 25% con una saturación de oxigeno de
94%.
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Al examen físico, tórax
Limpieza ineficaz de las vías
móvil, a la percusión sonido mate, a la Presencia de Ruidos respiratorios
aéreas
auscultación disminución de ruidos secreciones anormales
00031
pulmonares, presencia de movimiento
respiratorio anormal.
Datos Subjetivos: No refiere
Datos Objetivos: Se observa a paciente con Procedimientos
Riesgo de infección
catéter de venoso central, recibiendo invasivos ( catéter
00004
tratamiento. En la inspección en su tercer día endovenoso central)
se encuentra mojados, sucios o despegados.
Datos Subjetivos: No refiere
Deterioro de la movilidad
Datos Objetivos: Paciente se encuentra en el Agentes
física
servicio de UCI, postrado en la cama de la farmacológicos
00085
unidad, recibiendo medicamentos.
Datos Subjetivos: Desequilibrio nutricional Incapacidad de
Datos Objetivos: Paciente se encuentra con 00002 digerir dieta No tolera dieta
sonda orogastrica recibiendo dieta y no tolera. completa.
 III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

Ayudará a identificar algún síntoma o alteración
Manejo de las vías en el paciente para poder actuar con rapidez o
aéreas permeables. para que ayude al diagnostico.

Mantener al paciente en
una posición de 30 a 45°
Continuar con una durante el día. Colocar
Patrón respiratorio ineficaz
buena ventilación y en posición semifowler.
R/C
saturación de oxigeno.
Disminución de la expansión Permite observar cambios principales en el
pulmonar funcionamiento del sistema respiratorio.
Objetivo General: Monitorización de la
M/F
Mantener un adecuado respiración
Necesidad de uso del
patrón respiratorio.
ventilador mecánico
Objetivo Específico:
Para ver si el oxígeno se encuentra en una
Disminuir el esfuerzo
respiratorio. Control de la saturación concentración normal en el cuerpo 95 – 100%
de oxigeno

Es un documento legal que nos deslinda de

Realizar anotaciones de cualquier responsabilidad, es el resumen de
enfermería todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.
 Ayuda a la expansión pulmonar, permite una
Colocar en posición mejor respiración.
Restablecer limpieza
semifowler cabecera 30°
Limpieza ineficaz de las vías ineficaz durante
aereas estancia. Permite observar cambios principales en el
Monitorización de las
R/C funcionamiento de los sistemas corporales.
funciones vitales : Fr.
Presencia de secreciones Mantener vías aéreas
12x’ , Fc. 77x’ , T° 37°C,
M/P permeables.
PA 134/75, SpO2 95%.
Ruidos respiratorios
Esto permite a las cavidades sinusales drenar
anormales Lograr que la paciente Realizar higiene de las apropiadamente y de tal modo se evita la
movilice secreciones. fosas nasales infección. Estos pueden aliviar la hinchazón en
los pasajes nasales.

No presentará signos Poner en práctica las

Con el fin de evitar la transmisión de agentes
de infección durante el precauciones
causantes de infecciones en el paciente.
turno de enfermería. universales.

Objetivo General:
Riesgo de infección
Evitar el riesgo de Lavado de manos antes y Es la medida mas efectiva en el control y
R/C prevención de infecciones y causa una importante
infección durante su después de cada reducción de microorganismos en las manos.
Procedimientos invasivos (
hospitalización. procedimiento.
catéter endovenoso central)
Objetivo Específico:
Los Signos viitales nos ayudan a identificar si
Paciente no mostrará existe alguna alteración en el paciente y sobre
signos de infección con todo el aumento de la temperatura nos ayuda a
el tratamiento médico y Control de funciones
identificar enfermedades infecciosas y
la intervención de vitales T°. procesos inflamatorios, también es un
enfermería. mecanismo de defensa en estos estados.
 Vigilar la presencia de
signos de infección. Permitir identificar si existe alguna infección en
el paciente y a la vez actuar de forma inmediata
para evitar complicaciones al paciente.
Curación de catéter
venoso cada 3 días.

Mantener la via
permeable. Permite la adecuada administración de los
medicamentos, molestias en el paciente y evitar
infecciones nosocomiales.
Mantener sabanas
limpias.

La vigilancia constante del CVC permite

Identificar los factores de
detectar oportunamente complicaciones y así
riesgo de infección. dar una pronta solución.
Iniciación precoz de
ejercicios de brazo y
hombro para restaurar Los masajes estimulan la circulación y mejoran
los movimientos y así la nutrición de las células de la piel.
Deterioro de la movilidad prevenir la rigidez
física Objetivo General:
Mantendrá la movilidad dolorosa.
R/C Los cambios frecuentes de posición permiten
durante la estancia Indicarle que cambie de
Agentes farmacológicos variar las aéreas que soportan peso, alivian la
hospitalaria. postura cada 2 horas
presión en un grupo aislado de salientes óseas
para favorecer el drenaje
“El trabajo conjunto entre la enfermera y la
y la reexpansión familia del paciente necesita comprensión” de
pulmonar dejando el la situación, para evitar la presencia de ulceras
pulmón afectado y vigilar permanentemente la evolución de la
 apoyado en la cama el zonas de presión”.
menor tiempo posible.

Registrar las
intervenciones de El expediente clínico es un documento legal
enfermería en las hojas que nos permite evidenciar las intervenciones
correspondientes de la de enfermería y los resultados obtenidos.
HC.
Valorar hábitos
Las costumbres locales, religiosas o familiares
costumbres y
y la situación económica, influyen en la
preferencias alimenticias aceptación o rechazo hacia algunos alimentos.
del paciente.
Ofrecer un ambiente La posición de fowler permite la rectitud del
limpio, tranquilo y tracto digestivo y por ende el paso de la sonda
agradable a la hora de y una técnica aséptica evita el ingreso de
ofrecer los alimentos. gérmenes al tracto gastrointestinal.
Un ambiente terapéutico permite la satisfacción
Desequilibrio nutricional Objetivo general: Coordinar con el familiar o solución a necesidad humanas.
R/C Mantendrá equilibrio para que esté presente a
Incapacidad de digerir dieta nutricional durante la la hora que el paciente La compañía del familiar a la hora de la comida,
completa. estancia hospitalaria. ingiere sus alimentos. suele relajarlos, de tal forma que la comida es
mas grata y mejora su apetito y digestión.
Colocar en posición
SEMIFOWLER al La posición semifowler evita la aspiración de
paciente para ingesta de material alimenticio.
alimentos.
Coordinar con nutrición El trabajo interdisciplinario favorece cuidado del
para que el tipo de dieta paciente de tal forma que permita que este
del paciente este de recibe sus alimentos en óptimas condiciones.
acuerdo a la indicación
médica y en condiciones La ingesta insuficiente de nutrientes da como
óptimas para su resultado la pérdida de peso.
consumo: conservación,
presentación y
temperatura.
Registrar las
intervenciones de El expediente clínico es un documento legal
enfermería en las hojas que nos permite evidenciar las intervenciones
correspondientes de la de enfermería y los resultados obtenidos.
HC.
IV. EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
EFECTOS / RESULTADOS
FECHA HORA ACCIONES /
ALCANZADOS
INTERVENCIONES

Manejo de las vías aéreas

permeables.

Mantener al paciente en una

posición de 30 a 45° durante el
día.
Paciente con una mejor
10/01/2019 Colocar en posición semifowler. ventilación y saturación 92%
mantiene un patrón respiratorio
Monitorización de la respiración. eficaz, ausencia de esfuerzo
respiratorio.
Control de la saturación de
oxígeno.

Realizar anotaciones de
enfermería.
 Colocar en posición semifowler
cabecera 30°

Monitorización de las funciones

vitales : Fr. 12x’ , Fc. 77x’ , T°
37°C, PA 134/75, SpO2 95%.
15/01/2019 Realizar higiene de las fosas
nasales
Se logra mantener vías aéreas
permeables. Se moviliza a
paciente para mejorar y tenga
menos secreciones.

Poner en práctica las

precauciones universales.

Lavado de manos antes y

después de cada procedimiento.

Control de funciones vitales T°.

Vigilar la presencia de signos de

infección.
Se evitó que el paciente mostrara
Curación de catéter venoso cada signos de infección.
3 días.

20/01/2019 Mantener la via permeable.

Mantener sabanas limpias.

Identificar los factores de riesgo

de infección.
 Iniciación precoz de ejercicios de
brazo y hombro para restaurar
los movimientos y prevenir la
rigidez dolorosa.

Indicarle que cambie de postura

Objetivo totalmente alcanzado, la
cada 2 horas para favorecer el
persona recuperó la integridad
25/01/2019 drenaje y la reexpansión
cutánea de talones y además la
pulmonar dejando el pulmón
piel de las demás prominencias
afectado apoyado en la cama el
óseas se mantuvieron intactas.
menor tiempo posible.

Registrar las intervenciones de

enfermería en las hojas
correspondientes de la HC.

Valorar hábitos costumbres y

preferencias alimenticias del
paciente.

Ofrecer un ambiente limpio,

tranquilo y agradable a la hora de
ofrecer los alimentos.

Coordinar con el familiar para

26/01/2019 que esté presente a la hora que
el paciente ingiere sus alimentos.

Colocar en posición
SEMIFOWLER al paciente para
ingesta de alimentos.

Coordinar con nutrición para que

el tipo de dieta del paciente este
de acuerdo a la indicación
médica y en condiciones óptimas
para su consumo: conservación,
presentación y temperatura.

Registrar las intervenciones de

enfermería en las hojas
correspondientes de la HC.
DERRAME
PLEURAL
1. DEFINICIÓN

El derrame pleural se desarrolla por la acumulación de líquido entre las paredes de

los pulmones y las capas torácicas del cuerpo. La mayoría de personas con cáncer
desarrollan esta patología, y está muy ligada a problemas cardíacos. Para detectar
si el líquido pleural sobrepasa los niveles normales, se debe realizar un examen
físico y una radiografía torácica, esto determina la causa del derrame. El líquido
pleural normal oscila entre los 10 a 20 mL. Niveles más altos requieren de
intervención médica. (1)

2. SINTOMAS

Un derrame pleural se descubre normalmente en exámenes físicos y son

asintomáticos, es decir que carecen de síntomas fáciles de ver. Pero los más
notables pueden ser: dolor en el tórax, fiebres, problemas respiratorios,
frecuencia de hipo, el cual empeora el dolor de pecho, dolor y presión en el
pecho, dificultad a la hora de hacer ejercicio, problemas para desempeñar
las labores diarias.

3. DIAGNOSTICO

Si tienes los síntomas anteriores, es importante acudir al médico de cabecera para

que hagas las pruebas necesarias, solamente él puede asegurar si se sufre la
enfermedad. Las pruebas a realizar son las siguientes:

 Tomografía o radiografía torácica: Esto ayudará a conocer la

cantidad de líquido que se acumula y decidir el tratamiento necesario.
 Ecografía: Para poder observar las partes internas del cuerpo.
 Toracocentesis: En esta el médico tomará una muestra del líquido de
las costillas, con una aguja. Eso ayudará a detectar problemas
de células cancerígenas. nivel de proteína y apariciones infecciosas.
A parte de diagnosticar un derrame pleural, el médico tendrá la tarea de descartar
un derrame pleural maligno, este tipo es ocasionado por tumores pulmonares.
 Además, al existir dos tipos de este derrame, debe saber cuál tipo es el que sufre el
paciente.
Transudado: El líquido que se acumula en el tórax viaja también a través de la
sangre.
El exudado: El líquido se bloquea en la zona y esto genera bloqueos de sangre,
problemas con los pulmones y dolor excesivo. Al conocer el diagnóstico completo,
se debe empezar el tratamiento para recuperar la estabilidad. (2)

4. CAUSAS

Las causas de sufrir este tipo de derrame son diversas, puede desarrollarse a
consecuencia de otras enfermedades o también por:

 Problemas cardíacos: El desequilibrio del bombeo de sangre del corazón,

no congenia con las necesidades del cuerpo y se produce esta enfermedad.
 Problemas de hipertensión
 Enfermedades ginecológicas: Problemas de endometriosis o
hiperestimulación ovárica, crean problemas pulmonares y un posible
derrame.
 Problemas digestivos o pseudoquistes pancreáticos: Son exceso de
líquidos en el cuerpo.
 Cáncer
 Cirrosis
 Ciertos medicamentos: Tales como; amiodarona, nitrofurantonia y
bromocriptina.
 Tuberculosis
 Neumonía
 Cirugías torácicas: Algunas veces este tipo de cirugías puede tocar alguno
de los pulmones, y puede desarrollar pequeños derrames. (3)
5. TRATAMIENTO

Al conocer los resultados positivos de los análisis. El tratamiento a seguir será desde
un hospital, es necesario drenar el líquido innecesario para nuestros pulmones. Las
mejores formas de hacerlo son las siguientes:

 Toracotomía cerrada: Se introduce una sonda en el tórax un día completo,

esta ayuda a desalojar el líquido acumulado, luego se realiza
una pleurodesis. Se lleva a cabo para que el pulmón se adhiera a la pared
del tórax y así evitar que el líquido regrese a dañar la parte que se ha
drenado.

 Toracocentesis: Muestra del líquido de las costillas

 Cateter: Se introduce de manera temporal, y esto se utiliza para desalojar el

líquido desde casa. Normalmente esto lo usan las personas que tienen
cáncer, El tratamiento se usa junto con la quimioterapia y la radioterapia.

 Diuréticos: Esto son ideales para tratar los del tipo trasudado, si en cambio
el derrame que se sufre es exudado, se debe tratar la enfermedad desde su
origen y si ha sido causada por una infección, se recomienda tratar con
antibióticos. (4)
BIBLIOGRAFÍA

1. Comunidad GdEdlNAel. Normativas para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía

adquirida en la comunidad. In Bronconeumol A. Sociedad.; 2005. p. 41: 272-89.
2. F SM, Cases Viedma. Instilación de fibrinolíticos.. In Manual SEPAR de procedimientos.
Procedimientos en patología pleural II. Barcelona; 2006. p. 5-14.
3. J DMD, Jara Chinarro B , Ventura Álvarez A. Derrames pleurales infecciosos.. In
Neumomadrid M. Enfermedades de la pleura. Madrid; 2003. p. p. 69-93.
4. V VG, Ferrer Sancho , Hernández Blasco L, Pérez Rodríguez E. Diagnóstico y tratamiento
del derrame pleural. In Torácica. SEdNyC. Arch Bronconeumol. España; 2006. p. 349-72.