UNIVERSIDAD “JOSÉ CARLOS

MARIÁTEGUI”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO: ITU

INTERNA DE ENFERMERÍA:

COORDINADORA DE LA ROTACIÓN:
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : Artemia Zegarra Espinoza

 EDAD : 89 años
 SEXO : Femenino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria
 PROCEDENCIA : Arequipa
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Viuda
 OCUPACION : Comerciante
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Aumento de volumen y malestar
general.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA :
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE :

1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Fallecio a los 40 años de causa desconocida

MADRE: Falleció a los 70 años de causa natural
ESPOSA: Falleció a los 65 años de causa natural
HIJOS: 07 hijos (3 sufren de HTA)
HERMANOS: 05 hermanos sanos aparentemente.

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

PATOLOGIAS DE INFANCIA:
PATOLOGIAS DE ADULTO: HTA hace 26 años con T(X).
HOSPITALIZACIÓN ANTERIORES: ERC, pre infarto.
INTERVENCIONES: F(x) de cadera en el año 2005
ALERGIA A MEDICAMENTOS: Niega

1.4. ANTECEDENTES LABORALES

Comerciante (+/- hace 05 años)

1.5. EXAMEN FISICO

Al examen físico , paciente despierta y lúcila. Se encuentra en posición

semifowler , con canula bisanal recibiendo oxigeno 1/2 litro, con CVC
permeable. Edema en miembros superiores e inferiores , se encuentra
con sonda vesical. Presenta escaras en zona …
 - DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

- ITU
- HTA
- ANASAICA
- CELULITIS EN PIERNA Y BRAZO

 FUNCIONES VITALES

FV HOSPITALIZACIÓN
T° 36.0
PA 148/80
FC 76x
FR 20x
SO2 84x

1.6. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGÍA
EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES
Hemoglobina 8.7 12 a 16 g/dL
HEMOGRAMA COMPLETO
Leucocitos 1,5 – 11 miles/mm3
Hematocrito 27.6% 38-48 %
Monocitos 3-8 %
Linfocitos 30-40%
Plaquetas 150-400 miles/mm3
BIOQUÍMICA (SANGRE)
Creatinina 6.30 0,7 – 1,3 mg/dl
Urea 7 – 20 mg/dl
Glucosa 74.5 70 – 105 mg/dl
 1.7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL

TRATAMIENTO C/H VIA DE ADM

Ceftriaxona 1gr c/12hr. EV
Captopril 25mg (1tab) P/A > VO
STAT
130/100
Losartan 50mg (2tab) c/12hr. VO
Enoxaparina 60mg c/24hr. SC
Clindamicina 600mg c/8hr EV
Acido Fólico 0,5mg c/24hr. EV
Furosemida 20mg c/8hr. EV

Dieta blanda renal licuada VO

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Cambio de posición M T N
Baño LUNES MIIERCOLES VIERNES
Higiene bucal M T N
Cuidado de CVC C/3 dias.
 1.1. VALORACION POR DOMINIOS:

DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y

DOMINIOS PRIORIZADOS ACTUALES)
DOMINIO 1 Datos Subjetivos: Paciente refiere poner de su parte para los
PROMOCIÓN DE LA SALUD tratamientos.
CLASE 2 Datos Objetivos: Expresa deseo de mejorar.
GESTION DE LA SALUD
DOMINIO 2 Datos Subjetivos: Paciente refiere que sus brazos y piernas
NUTRICION están edematizado.
CLASE 5 Datos Objetivos: Paciente presenta exceso de volumen de
HIDRATACIÓN líquidos en miembros superiores y inferiores.
DOMINIO 3 Datos Subjetivos: Paciente refiere que hace 2 dias dejaba de
ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO miccionar poco a poco.
CLASE 1 Datos Objetivos: Paciente se encuentra con sonda vesical.
FUNCIÓN URINARIA
DOMINIO 4 Datos Subjetivos: Paciente refiere que no tiene fuerza
ACTIVIDAD/REPOSO muscular en los miembros inferiores, aparte que tiene las
CLASE 2 además.
ACTIVIDAD/EJERCICIO Datos Objetivos: Se observa disminución de fuerza muscular.
DOMINIO 4
Datos Subjetivos: Paciente refiere " siempre me sube la
ACTIVIDAD / REPOSO
presión”, Familiar refiere antecedentes de hipertensión en el
CLASE 4
paciente.
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / PULMONARES
Datos Objetivos: Presión arterial elevada de 148/80 mmhg
DOMINIO 4 Datos Subjetivos: Paciente refiere que se ahoga y no puede
ACTIVIDAD/REPOSO respirar
CLASE 4
RESPUESTA
CARDIOVASCULAR /PULMONAR
Datos Objetivos: Se observa a la paciente con dificultad
respiratoria SA02 84%
DOMINIO 11
Datos Subjetivos: Paciente refiere : "me duele la aguja "
SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 1 Datos Objetivos: Presencia de vía periférica en M.S.D.
INFECCIÓN prolongada más de 3 días. Presencia de CVC. Presencia de
hinchazón y mal estado de higiene.
DOMINIO 11 Datos Subjetivos: Paciente refiere si afectará a la piel con las
SEGURIDAD/PROTECCIÓN edemas.
CLASE 2 Datos Objetivos: Paciente presenta alteración de la epidermis.
LESIÓN FISICA
DOMINIO 11 Datos Subjetivos: No refiere
SEGURIDAD/PROTECCIÓN Datos Objetivos: Paciente presenta ulcera de presión en zona.
CLASE 2
LESIÓN FISICA
 II. DIAGNOSTICO
PROBLEMA DX
CARACTRISITICAS
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS NANDA CAUSA R/C M/P EVIDENCIA

Datos Subjetivos: Paciente refiere poner de Expresa deseo de

su parte para los tratamientos. DISPOSICIÓN PARA mejorar la gestión
Datos Objetivos: Expresa deseo de mejorar. MEJORAR LA GESTIÓN DE del régimen
LA SALUD terapéutico
prescrito.
Datos Subjetivos: Paciente refiere que sus
brazos y piernas están edematizado.
EXCESO DE VOLUMEN DE Ingesta excesiva de
Datos Objetivos: Paciente presenta exceso Edema
LIQUIDOS líquidos
de volumen de líquidos en miembros
superiores y inferiores.
Datos Subjetivos: Paciente refiere que hace
2 dias dejaba de miccionar poco a poco. Obstrucción del
RETENCIÓN URINARIA Oliguria
Datos Objetivos: Paciente se encuentra con tracto urinario
sonda vesical.
Datos Subjetivos: Paciente refiere que no
tiene fuerza muscular en los miembros
DETERIORO DE LA Disminución de la
inferiores, aparte que tiene las además. disconfort
MOVILIDAD FISICA resistencia
Datos Objetivos: Se observa disminución de
fuerza muscular.
Datos Subjetivos: Paciente refiere " siempre
me sube la presión”, Familiar refiere RIESGO DE PERFUSIÓN
antecedentes de hipertensión en el paciente. TISULAR PERIFÉRICA Hipertensión Presión Arterial148/80
INEFICAZ mmhg
Datos Objetivos: Presión arterial elevada de
148/80 mmhg
Datos Subjetivos: Paciente refiere que se
ahoga y no puede respirar Fatiga de los
PATRON RESPIRATORIO Dificultad respiratoria
músculos
Datos Objetivos: Se observa a la paciente INEFICAZ sa02 84%
respiratorios
con dificultad respiratoria SA02 84%

Datos Subjetivos: Paciente refiere : "me

duele la aguja "
Procedimiento
Datos Objetivos: Presencia de vía periférica RIESGO DE INFECCION
invasivo
en M.S.D. prolongada más de 3 días.
Presencia de CVC. Presencia de hinchazón y
mal estado de higiene.
Datos Subjetivos: Paciente refiere si afectará
a la piel con las edemas. RIESGO DE DETERIORO DE
Datos Objetivos: Paciente presenta LA INTEGRIDAD CUTANEA Agentes Secreciones
alteración de la epidermis. farmacologicos

Datos Subjetivos: No refiere Alteración de la

Datos Objetivos: Paciente presenta ulcera de RIESGO DE INFECCION integridad de la
presión en zona. piel
 III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

DISPOSICIÓN PARA Ayudar al paciente a comprender la

Enseñanza: proceso de información relacionada con un proceso de
MEJORAR LA GESTIÓN DE enfermedad
LA SALUD R/C Expresa Conocimiento: régimen enfermedad específico.
deseo de mejorar la gestión terapéutico Preparación de un paciente para que tome
del régimen terapéutico Enseñanza: de forma segura los medicamentos
prescrito. medicamentos prescritos. prescritos, y observar sus efectos.

Equiliibrio electrolítico y Manejo de electrolitos: Favorecer el equilibrio del sodio sérico y

acido – base
Equilibrio hídrico
EXCESO DE VOLUMEN DE
LIQUIDOS R/C Ingesta
Eliminación urinaria
excesiva de líquidos M/P
Edema
Estado nutricional:
ingestión alimentaria y
de líquidos
hipernatremia prevenir las complicaciones derivadas de
los niveles elevados.
Manejo de líquidos / Regular y prevenir las complicaciones
electrolitos derivadas de niveles de líquidos y/o
electrolitos alterados.
Disminución del volumen de líquido
Manejo de hipervolemia extracelular y/o intracelular y prevención de
complicaciones en un paciente con
sobrecarga de líquidos.

Manejo de la eliminación Mantenimiento de un esquema de

RETENCIÓN URINARIA R/C Pérdidas de orina al urinaria eliminación urinaria óptimo
Obstrucción del tracto aumentar la presión
urinario M/P Oliguria abdominal, Pérdidas de orina al
Verificar la frecuencia, consistencia, olor,
aumentar la presión
volumen y color, según corresponda.
abdominal
 Cuidados de la Ayudar a fomentar la continencia y
incontinencia urinaria mantener la integridad de la piel perineal.

Manejo de energía Regulación del uso de la energía para tratar

o evitar la fatiga y mejorar las funciones

Deambulación: Facilitar regularmente, la realización de

DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA R/C
Disminución de la
resistencia M/P disconfort
RIESGO DE PERFUSIÓN
TISULAR PERIFÉRICA
INEFICAZ R/C Hipertensión
m/f Presión Arterial 148/80
Fomento del ejercicio
caminata
Requiere ayuda
personal y de
dispositivos Terapia de ejercicios:
deambulación
Realizar control de
Mantener los funciones vitales
valores de P.A. dentro
Cumplir con el
de
tratamiento médico
los valores normales.
indicado, captopril 1 tabl.
V.S..
Identificar signos de
hipertensión. Revalorar control de
presión arterial.
ejercicios físicos con el fin de mantener o
mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Estímulo y asistencia en la deambulación
para mantener o restablecer las funciones
corporales autónomas y voluntarias durante
el tratamiento y recuperación de una
enfermedad o lesión.
Los signos vitales indican si hay alteración
dentro del organismo.
Captopril al ser administrado V.S. actúa de
forma inmediata, debido a la
vascularización de la zona.
Es importante revalorar la P.A. Posterior a
la administración del medicamento, para
verificar el efecto del fármaco

PATRON RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C Fatiga de los
músculos respiratorios M/F
Dificultad respiratoria SA02
84%
Evitar signos de Coordinar con el servicio Una alimentación en concentraciones
complicaciones de nutrición para ofrecer bajas de sodio, facilita el control y
una dieta hipo sódico. disminución de elevación de presión
arterial.
Orientar y aconsejar al
una adecuada información al paciente y
paciente y familia sobre
familia mejora los cuidados y calidad de
los cuidados del
vida dentro y fuera del hospital
paciente.
Monitorizacion de las
Permitir observar cambios principales en el
funciones vitales
funcionamiento de los sistemas corporales.
Colocar en posición
Ayuda a la expansión pulmonar, permite
semifowler
una mejor respiración y evitar cansancio.
Para facilitar el buen intercambio gaseoso y
Mantener vías aeres por ende mejorar la respiración.
Mantener adecuado el permeables
patrón respiratorio
Para ver si el oxígeno se encuentra en una
Control de saturación de
Disminuir el esfuerzo concentración normal en el cuerpo 95 -
oxigeno
respiratorio 100%.
La finalidad de la oxigenoterapia es
aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
utilizando al máximo la capacidad de
transporte de la sangre arterial. Para ello, la
Oxigenoterapia
cantidad de oxígeno en el gas inspirado
debe ser tal que su presión parcial en el
alvéolo alcance niveles suficientes para
saturar completamente la hemoglobina.
 A través de la valoración podemos
Valorar el estado de vía identificar las condiciones en que se
periférica. encuentra una vía periférica y tomar
decisiones oportunamente.
Evitar que el paciente
sea invadido por Valorar signos de Identificando estos signos nos permite estar
microorganismos infección. alerta a cualquier complicación.
patógenos
RIESGO DE INFECCION R/C
Procedimiento invasivo Realizar cambios de vía
Paciente no mostrara Para evitar complicaciones mayores.
periférica.
signos de infección la Al observar la permeabilidad de la vía
intervención de Verificar la permeabilidad
permite conocer si hay obstrucción, para
enfermería de la vía periférica.
actuar oportunamente.
Orientación y consejería
Una adecuada información al paciente y
al paciente y familia
familia mejora los cuidados que debe tener
sobre los cuidados de la
en la vía periférica.
vía periférica
Fomento de la comodidad, la seguridad y la
Consecuencias de la Cuidados del paciente
prevención de complicaciones en el
inmovilidad: fisiológicas encamado
paciente que no puede levantarse de la
cama.
Integridad tisular: piel y
RIESGO DE DETERIORO DE Movimiento deliberado del paciente o de
membranas mucosas Cambio de posición
LA INTEGRIDAD CUTANEA una parte corporal para proporcionar el
R/C Agentes farmacológicos bienestar fisiológico y/o psicológico.
M/P Secreciones
Control del riesgo Manejo de la nutrición Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada
de sólidos y líquidos.
Detección del riesgo
Cuidados de los pies Limpieza e inspección de los pies con el
objeto de conseguir la relajación, limpieza y
 salud en la piel.

Prevención de las úlceras Prevención de la formación de úlceras por

por presión presión en un paciente con alto riesgo de
desarrollarlas.

Recogida y análisis de datos del paciente

Vigilancia de la piel
con el propósito de mantener la integridad
de la piel y de las membranas mucosas.

RIESGO DE INFECCION R/C Control de infecciones Minimizar el contagio y transmisión de

Mediantes cuidados
Alteración de la integridad de agentes infecciosos
específicos curar la
la piel UPP Prevencion de complicacionens de las
Cuidado de las heridas
heridas y estimulación de su curación
IV. EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
EFECTOS / RESULTADOS
FECHA HORA ACCIONES /
ALCANZADOS
INTERVENCIONES

Enseñanza: proceso de
enfermedad Se logró brindar conocimiento del
régimen terapéutico al paciente y
Enseñanza: medicamentos a los familiares.
prescritos.

Manejo de electrolitos:
hipernatremia
Mantendrá un balance hídrico
Manejo de líquidos / normal.
electrolitos

Manejo de hipervolemia

Manejo de la eliminación
urinaria
Pérdidas de orina al aumentar
la presión abdominal
Se controló las diuresis y
mantendrá normal el balance
hídrico.

Cuidados de la incontinencia
urinaria
 Manejo de energía
Paciente mantendrá la fuerza y
Fomento del ejercicio energía para sostenerse, gracias
a las terapias y ejercicios que se
Terapia de ejercicios: brindó.
deambulación

Realizar control de funciones

vitales

Cumplir con el tratamiento

médico indicado, captopril 1
tabl. V.S.

Revalorar control de presión Se controló la Presión arterial

arterial. gracias a las indicaciones
medicas.
Coordinar con el servicio
de nutrición para ofrecer una
dieta hipo sódico.

Orientar y aconsejar al
paciente y familia sobre los
cuidados del paciente.

Monitorizacion de las
funciones vitales
 Mantendrá una oxigenación
Colocar en posición normal Sao2 94%.
semifowler

Control de saturación de
oxigeno

Oxigenoterapia

Valorar el estado de vía

periférica.

Valorar signos de infección.

Realizar cambios de vía Se pudo prevenir la infección

periférica. gracias a las curaciones y
cambios que se realizo de la vía
Verificar la permeabilidad de periférica y CVC.
la vía periférica.

Orientación y consejería al
paciente y familia sobre los
cuidados de la vía periférica
 Cuidados del paciente
encamado

Manejo de la nutrición

Cambio de posición
Se pudo prevenir UPP mediante
los cambios de posiciones.
Cuidados de los pies

Prevención de las úlceras por

presión

Vigilancia de la piel

Control de infecciones
Se pude prevenir infecciones de
la piel.
Cuidado de las heridas