Serie ABCDEF Număr 1234567890 MF Serie ABCDEF Număr 1234567890 MF

1. Unitate medicală X AMBULATORIU 1. Unitate medicală X AMBULATORIU

CMI DR. GEORGE DUMITRU CMI DR. GEORGE DUMITRU
SPITAL SPITAL
CUI 1417856 CUI 1417856
ALTELE ALTELE
CAS - Contract / convenţie CAS M Bucuresti / 2012 CAS - Contract / convenţie CAS M Bucuresti / 2012
Aprobat Comisie .......................................... / ......................... MF-MM Aprobat Comisie .......................................... / ......................... MF-MM

2. Asigurat FO/RC 2323 Salariat Revoluționar 2. Asigurat FO/RC 2323 Salariat Revoluționar
Co-asigurat Handicap Co-asigurat Handicap
Nume POPESCU Nume POPESCU
Prenume DUMITRU
Liber profesionist X PNS 1.B Prenume DUMITRU
Liber profesionist X PNS 1.B
Copil (<18 ani) Ajutor social Copil (<18 ani) Ajutor social
CID CID
CE 4 0 1 1 6 6 4 8 0 7 7 5 5 0 2 4 5 9 0 8 Elev / Ucenic / Student Șomaj CE 4 0 1 1 6 6 4 8 0 7 7 5 5 0 2 4 5 9 0 8 Elev / Ucenic / Student Șomaj
PASS (18 - 26 ani) PASS (18 - 26 ani)
Personal contractual Personal contractual
Gravidă / Lehuză Gravidă / Lehuză
Data naşterii 11.02.1992 Card European (CE) Data naşterii 11.02.1992 Card European (CE)
Pensionar Pensionar
Acorduri Acorduri
Sexul M X F Cetăţenia RO Veteran internaționale
Sexul M X F Cetăţenia RO Veteran internaționale
0 - 700 lei / lună Alte categorii ............. 0 - 700 lei / lună Alte categorii .............

3. Diagnostic / Cod Diag. 595 3. Diagnostic / Cod Diag. 595

4. Dată prescriere 23.05.2012 Număr zile prescriere: 2 3 4. Dată prescriere 23.05.2012 Număr zile prescriere: 2 3
Poziţia

Poziţia
Tip Denumire comună internaţională / Denumire comercială Cantitate %Preţ Tip Denumire comună internaţională / Denumire comercială Cantitate %Preţ
Cod diag. dg. D.S. Listă Cod diag. dg. D.S. Listă
/ FF / Concentraţie ( UT ) ref. / FF / Concentraţie ( UT ) ref.
1 595 C PIRAZINAMIDA ANTIBIOTICE 500 23 (douăzeci şi trei) 100 C2-P1.B 1 595 C PIRAZINAMIDA ANTIBIOTICE 500 23 (douăzeci şi trei) 100 C2-P1.B
mg/COMPR./500MGD mg/COMPR./500MGD
2 595 C PREDNISONUM/COMPR./5MGD 3 (trei) 100 C2-P1.B 2 595 C PREDNISONUM/COMPR./5MGD 3 (trei) 100 C2-P1.B

3 595 C CIPROFLOXACINUM/COMPR. FILM./500MGD 23 (douăzeci şi trei) 100 C2-P1.B 3 595 C CIPROFLOXACINUM/COMPR. FILM./500MGD 23 (douăzeci şi trei) 100 C2-P1.B

4 595 C CIPROFLOXACINUM/COMPR. FILM./500MGD 11 (unsprezece) 100 C2-P1.B 4 595 C CIPROFLOXACINUM/COMPR. FILM./500MGD 11 (unsprezece) 100 C2-P1.B

5 595 C PYRAZINAMIDUM/COMPR./500MGD 2 (doi) 100 C2-P1.B 5 595 C PYRAZINAMIDUM/COMPR./500MGD 2 (doi) 100 C2-P1.B

6 595 C PROTIONAMIDUM/COMPR./250 mg 11 (unsprezece) 100 C2-P1.B 6 595 C PROTIONAMIDUM/COMPR./250 mg 11 (unsprezece) 100 C2-P1.B

Parafă medic prescriptor L.S. Unitate Parafă medic prescriptor L.S. Unitate

GEORGE DUMITRU / 111144 GEORGE DUMITRU / 111144

Semnătură medic prescriptor ......................... Semnătură medic prescriptor .........................