Protocolo

de manejo das
Hemorragias
Puerperais
Maternidade Odete Valadares

Maio - 2017
Caroline Reis Gonçalves Belo Horizonte, MG
Sérgio Monteiro Delfino Brasil
Luciana Carvalho Martins
Patrícia P. Rodrigues Magalhães
Gabriel Costa Osanan
 Samuel Viana Albino / Valdemir Aparecido
Leandro / Ailton Martins dos Santos /
Claudemir Elias dos Santos / Edinaldo Oliveira
de Assis / Sileno Narkievicius de Lima / Daniel
Altamiro de Carvalho / Vando Maurílio dos
Santos / Pedro Paulino Lopes / Mateus Marcio
Fernandes / Marcos Aurélio Pereira Moura /
Edmirson José Pessoa / Marcos Xavier
/Emanuele Vitória Fernandes / Thiago
Damasceno Santos / Ana Clara dos Santos
Souza / Maria Elisa Lucas / Mariana da Silva
Santos / Bruno dos Santos Souza
62 milhões de metros cúbicos
de rejeitos de minério de ferro
 ... que poderia ter sido evitada
Uma tragédia anunciada...

Distrito de Regência - Linhares, ES

 Óbitos Causas Números

Maternos Síndrome 6 (75%)

Hemorrágica
Obstétricos
Síndrome 1 (7,1 %)
Belo Horizonte, 2014 hipertensiva -
eclampsia
Colestase intra 1 (7,1%)
hepática aguda
Outros 10,8

Comitê de prevenção de óbito

– SMSA – BH, 2014
Comitê de
prevenção de
óbito – SMSA –
BH, 2014
Objetivos do
Milênio

Reduzir até 2015

em 3/4 a
mortalidade
materna.

• 35 óbitos
maternos a
cada 100 mil
nascimentos
44 óbitos a cada 100.000 nascidos vivos
SINASC Belo Horizonte, 2014
 RCOG
SOGC (2011)
(2009) CNGOF
ACOG (2016)
(2013)

RANZOG
(2014)

Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum

hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines.Am J Obstet Gynecol 2015;212
 Conceito

Protocolo Organização da equipe - triagem

de manejo das
Hemorragias Boas práticas de assistência ao parto

Puerperais Manejo: Estágios I, II e III

Maternidade Odete Valadares

Considerações finais
 Conceito

Perda sanguínea Qualquer perda

cumulativa de sangue
≥500ml (PN) ou capaz de causar /24h

≥1000ml (PC) instabilidade

após o parto hemodinâmica
National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and
Perinatology Voll 121 • N 1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU
Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756.
O que é normal?

Sangramento habitual:

Parto vaginal Cesariana

400 - 500 ml 800 - 1000 ml

Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using
clinical reconstructions. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006.
 Conhecer e
Reconhecer!

Fotografia de: Rosangela Magnus

Quantos passes o time de branco faz?
 “Não reconhecimento e Atraso”

“Com diagnóstico, recursos e

manejo no momento certo, HPP
pode ser a mais prevenível causa
de mortalidade materna”
Michael A Belfort

Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. 2015, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage

Cadeia assistencial

Prontidão Identificação
e prevenção

Resposta
Aprendizado
rápida
Classificação de Risco para Hemorragia
 Classificação de Risco para Hemorragia
Baixo risco
Ausência de cicatriz uterina
Gravidez única
≤ 3 partos vaginais prévios
Ausência de distúrbio de
coagulação
Sem história de Hemorragia
puerperal
Médio Risco
Parto cesariana anterior ou
cirurgia uterina
Distensão uterina
(gemelar, polidrâmnio, macrossomia,
grandes miomas)
> 3 partos vaginais
Corioamnionite
Com história de Hemorragia
puerperal
Obesidade materna (IMC > 35)
Alto risco
Placenta prévia ou de inserção baixa
Suspeita de acretismo placentário
Descolamento prematuro de placenta
Hematócrito < 30 + outros fatores de risco
Plaquetas < 100000
Coagulopatias
Sangramento ativo de grande volume
Múltiplos fatores de risco = Alto Risco
Conduta
Boas práticas de assistência ao parto
Baseado em Evidências Científicas

Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos

Evitar episiotomia de rotina

Encorajar acompanhante a observar sinais de alerta e

comunicar –
(sangramento, dor, desconforto respiratório)
Manejo Ativo do 3º Estágio

Ocitocina
Clampeamento Tração
• PN: 10 UI IM
do cordão Massagem
• PC: 3+3+3UI ou 20UI controlada do
uterina
em 500ml de SF a 1-3 minutos cordão
125ml/h em BIC • 15”/15”

Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.
 Ocitocina 3 UI
EV em bolus de 30 segundos
Aguardar 3 minutos
Resposta adequada?
Não Sim
Esquema de Ocitocina

Ocitocina 3 UI
EV em bolus de 30 segundos
Ocitocina 3 UI/h
Aguardar 3 minutos EV em BIC
Resposta adequada?
Não Sim
Metilergometrina
Ocitocina 3 UI 0,2mg IM
EV em bolus de 30 segundos
Aguardar 3 minutos e/ou

Resposta adequada? Misoprostol

Não Sim 800mcg VR
Avaliação Quantificar
constante perda
dos DV sanguínea
Como medir a
perda sanguínea?

Arquivo pessoal, 2017.

 Taxa de PERDA SANGUÍNEA em Hemorragia maciça - de 250 ml/min

Hemorragia com sangue fluindo

Cama com poça sobre lençol
para o chão

1000ml 2500ml
Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using
clinical reconstructions. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006.
Como
medir a
perda
sanguínea?
Calcular perda
sanguínea acumulada a
cada 5-15 minutos
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in
partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
Paciente pós parto vaginal assistido, Hospital Sofia Feldman 2017. Arquivo Pessoal.
Medidas iniciais
Profissional da
Monitoramento
enfermagem

Comunicação/
Mobilização

Ressuscitação
Enfermeiro /
Obstetra /
Anestesista
Investigação

Interrupção
ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS VOL. 108, NO. 4, OCTOBER 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Hora dourada
A sobrevida está associada com a gravidade e duração do choque hemorrágico
100

80
% sobrevida

60

40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 90

Minutos
Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006
. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243-53. Epub 2006 Jul 12.
Índice de choque

Frequência cardíaca 120 = 2

Pressão Sistólica 60

Referência = 0.5-0.7
Resultado > 0.9 indica estado de choque que
necessita de ressuscitação urgentemente
 ITENS
PROTOCOLO\CHECK LIST
SORO FISIOLÓGICO 0,9%
RINGER LACTATO
EQUIPO DE SORO
Kit de Hemorragia

OCITÓCITO (5UI/1 ml)

METILERGOMETRINA (0,2mg\ml)
MISOPROSTOL 200mcg/cp.
JELCO 16 ou 14
JELCO 18
MÁSCARA FACIAL OXIGÊNIO
SONDA VESICAL DE DEMORA
DRENO DE PORTOVAC
TERMÔMETRO
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
(Balão de Bakri ou material para confecção
artesanal)
TUBOS DE COLETA DE SANGUE
FACILITADORES (Pedidos de exame
prontos)
 1º Estágio

Avaliação
constante
Quantificar
perda Identificar e 2º Estágio
dos DV sanguínea Classificar

3º Estágio
 Perda > 1000ml
ou
FC≥110bpm
ir para
ou
PA ≤ 85/45mmHg
Estágio 1
 Hemorragia pós parto
• Perda sanguínea cumulativa ≥ 500ml (PN)
≥1000ml (PC) após o parto
• ou FC ≥110bpm

Estágio I • ou PA ≤ 85/45mmHg
• ou SpO2 < 95%
• ou sangramento aumentado no período
de recuperação.

California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
 Abrir Kit de Hemorragia, se disponível

AJA
• 02 acessos: Jelco 16 ou 18
MOBILIZE IDENTIFIQUE A
• Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea
CAUSA
Obstetra • O2 em MAF 10-15l/min
• TÔNUS
Enfermeiro • Massagem uterina
• TRAUMA
Anestesista • Ocitocina 20 UI (4 amp) + SF 0,9% 500ml em
BIC 125ml/h (manter ou iniciar) • TECIDO
Ativar • Metilergotamina 0,2ml IM por até 5 doses • TROMBINA
protocolo de /// Misoprostol 800 mcg VR
hemorragia
• Sonda de Foley

• Manter paciente aquecida

Estágio I • Reserva de 2 CH
• ÁCIDO TRANEXÂMICO
 PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA

Causa específica Frequência

4T
relativa

Tônus Atonia uterina 70%

Trauma Lacerações, hematomas, inversão e 19%

ruptura uterina

Tecido Retenção de tecido placentário, 10%

coágulos, acretismo placentário

Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido 1%

amniótico
Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008
Ressuscitação Circulatória

Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato)

aquecido (38-39ºC)

Infusão excessiva está associada a coagulopatia

Shakur, Haleema et al. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and
other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised,
double-blind, placebo-controlled trial . The Lancet. 26 april 2017.
Ácido tranexâmico Inibe a ativação do plasminogênio, e em
altas concentrações, inibe a plasmina.

Dose: 1 g EV em 10 min seguida de

1g EV em 8 horas.
Manobras: Manobra de Hamilton

Sonda de Foley
• Esvaziamento vesical
• Monitorar diurese

Manter massagem por

até 20 min se necessário
Manobras: Manobra de Johnson
Reposicionamento manual uterino

Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.

 Sangramento contínuo
Avaliação
constante
Quantificar
perda
Ou
Instabilidade dos sinais vitais
ir para
dos DV sanguínea Ou
Perda 1000 a 1500ml de
Estágio 2
sangue
 Hemorragia pós parto

• Sangramento contínuo
Ou

Estágio II • Instabilidade dos sinais vitais

Ou
• Perda 1000 a 1500ml de sangue

California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
 MOBILIZE AJA PENSE
• Transfundir 2 Unidades de CH (do Preparar-se para
2º Obstetra tipo O negativo) realização de
2ª Enfermeira – procedimentos
contato com • Considerar descongelamento de baseados na
banco de sangue PFC etiologia
Balão, B-Lynch,
ATIVAR O • Solicitar Coagulograma suturas, traje anti-
CÓDIGO • Manter paciente aquecida choque
VERMELHO
Avaliar necessidade
de equipe cirúrgica

Estágio II complementar
 Aplicação de pressão hidrostática contra a parede uterina,

Balões intrauterinos resultando em redução do sangramento capilar e venoso do

endométrio, dos remanescentes placentários e do miométrio.

BAKRI - BT-CATH - BALÃO ARTESANAL - Belfort-Dildy - FOLEY

 Esvaziamento vesical
 Antissepsia
 Introdução do cateter intrauterino
 inflar o balão com fluido até o
sangramento cessar ( 250-500mL).
 Introduzir tampão vaginal
 Fixar a sonda na face interna da
perna da paciente;
DOUMOUCHTSIS, S.K, et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol 2008
 Recomendações

ATB? SIM: Cefazolina 2g EV 8/8h

Manter uterotônicos
(ocitocina, ergometrina, misoprostol)
Analgesia adequada

Se controle com o balão, seu período de

permanência será de até 24 horas.
 Balão artesanal (Alves)

Balão intrauterino de dupla via (sistema de infusão + sistema de drenagem), preparado com
duas sondas nasogástricas número 20, três preservativos masculinos e 1 coletor urinário

MONTEIRO, Cecília De Souza, BRITO, Érica Moreira; ALVES, Álvaro Luiz Lage. Uso Do Balão Intra-uterino Artesanal Na Hemorragia Pós-parto: Relato De Caso , 2015.
Balão de Alves, Hospital Municipal de Contagem, 2017. Arquivo Pessoal.
 Retirada do balão

GRADUAL A cada 50 - 100 ml removido do

balão, deve-se avaliar se haverá
novo sangramento.
SE NOVO
SANGRA- encher o balão novamente e se
MENTO preparar para laparotomia.

NÃO >>>> Histerectomia

INSERIR
NOVO
BALÃO
Balão de Alves, Maternidade Odete Valadares, 2015. Arquivo Pessoal.
 Mecanismo básico: compressão mecânica no

Suturas compressivas seio vascular uterino

 Simples
 Eficaz
 Hemostasia
satisfatória imediata
 Preservação uterina
Sutura de Hayman Sutura de B-Lynch Sutura de Cho

Alves ALL, Silva LB, Melo VH . Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia pós-parto. FEMINA, Nov/Dez 2014 vol 42 nº 6
Sutura de B-Lynch

B-LYNCH, C, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum
haemorrhage:an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997.

Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.

Sutura de
B-Lynch
 Sutura de B-Lynch

Sutura de B-Lynch, Hospital Municipal de Contagem, 2017. Arquivo Pessoal.

 Ligaduras vasculares
Ligamento útero-
Artérias uterinas ovariano
Ramo da artéria
Ligadura

ovariana
Abertura peritônio lateral
para identificar pedículos
80-96% sucesso
Artérias hipogástricas
Exige experiência do Artéria
hipogástrica
cirurgião

Pelvic arterial ligations for severe post-partum hemorrhage. Indications and

techniques . O. Morel, Journal of Visceral Surgery (2011) 148, e95—e102
Management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery Michael A Belfort,,
Ligadura
Artéria uterina
uptodate 2015
 Traje anti-choque

Aplica
contrapressão
circunferencial

Reverte o choque
derivando o sangue a Diminui a perda
órgãos vitais por aumento sanguínea
de precarga
Arquivo Pessoal, 2016
 Permanência do
sangramento
Ou
Avaliação
constante
Quantificar
perda Perda >1500ml de sangue ir para
Ou
dos DV sanguínea
➢ 2 CH transfundidos Estágio 3
Ou
Dados vitais instáveis
Ou
Suspeita de CIVD
 Hemorragia pós parto
• Perda >1500ml de sangue
• Ou
> 2 CH transfundidos

Estágio III • Dados vitais instáveis

• Ou

• Ou
• Suspeita de CIVD

California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
 MOBILIZE AJA PENSE
• Anunciar DV e perda sanguínea
Cirurgião • Preparar-se
• Manter paciente aquecida para
Banco de
sangue • Monitorização invasiva realização de
procedimentos
• Aminas vasoativas
baseados na
• Transfusão Maciça etiologia
• Revisão laboratorial
• (Balão, B-Lynch,
• gasometria arterial, lactato,
suturas,histerecto

Estágio III
hemograma, coagulograma, fç
hepática e renal. íons mia, damage
control)
Como Teste de Weiner
sangue em um tubo de
avaliar a ensaio sem
anticoagulante e

coagula- aguardar entre 7-10’

ção ? fibrinogênio < 150 mg/dl

Hemotransfusão

Concentrado de  3% hematócrito
hemácias  1,5g/dl de Hb

 5.000 a 10.000 contagem

Plaquetas plaquetas

Indicação:
 10 mg/dl fibrinogênio
PFC  2 a 3% fatores coagulação
RNI > 1,5 ou
TP > 1,5 X o valor normal

Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl

6 CONCENTRADO HEMÁCIAS  4 PFC  1 PLAQUETA

4 CONC HEMÁCIAS  4 PFC  1 PLAQUETA

 O neg O neg

Protocolo
de
transfusão
maciça

Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage.
(California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the
California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010.
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
Estágio II Estágio III

CH CH CH CH CH CH
O neg O neg

PFC PFC PFC PFC

Alta relação PFC:CH PLQ

Preconizamos
crioprecipitado e
plaquetas
CRIO precocemente
Histerectomia

 Histerectomia (subtotal)
se falha das técnicas
conservadoras.
 Dreno sentinela - Porto-
Vac por 24 horas
(pacientes hipotensas ou
utilizando drogas
vasoativas)
 hemoperitônio =>
relaparotomia
 Acretismo Placentário

 Cesariana entre 34-36 S se

acretismo grave (Increta ou
Percreta)
 Equipe cirúrgica com
experiência oncológica,
urológica e/ou em trauma
Cedido por prof. Álvaro Lages
Cedido por prof. Álvaro Lages
Damage Control

Compressão da Aorta
 Força de 45 kg
 Hemostasia temporária: 90 minutos
(profissional ausente)

Empacotamento pélvico
com compressas sob
pressão
Estágios de Manejo da Hemorragia
Estágio Perda sanguínea Sinais vitais Intervenção Cenário clínico
Estágio 0 < 500ml (PN) Estáveis Ocitocina Normal
< 1000ml (PC) profilática
Estágio I > 500ml (PN) > 15% mudança Várias medidas Sangramento
> 1000ml (PC) na FC ou FC adicionais, como aumentado
≥110bpm ou PA outros
< 85/45 mmHg uterotônicos
ou SO2< 95%
Estágio II 500 – 1500 Instabilidade dos Considerar Sangramento
ml(PN) dados vitais hemotransfusão contínuo
1000 – 1500 ml contínua
(PC)
Estágio III > 1500ml Instáveis > 2 CH Suspeita de CIVD
transfundidos
Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A
Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management.
Mensagem Final

Equipe coesa e treinada

Vigilância, Comunicação e Debriefing

Rápida tomada de decisão - Hora dourada

4T
Mensagem Final

Manejo ativo 3º estágio ► Ocitocina ► Uterotônicos ►

Ressuscitação ► Ácido Tranexâmico ► Tamponamento
► Suturas hemostáticas ► transfusão maciça ►
Histerectomia ► Controle de danos ► CTI
carolinereisg@gmail.com
 ... que pode ser evitada!
Uma tragédia...

carolinereisg@gmail.com
carolinereisg@gmail.com