Manual de Cirugía RM PLUS 2014

MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A
Con preguntas de ASPEFAM-CONAREME
2014
1
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Manual PLUS MEDIC A
CIRUGÍA
Temas más frecuentes
Con preguntas y estadísticas de ASPEFAM-

CONAREME
3ª Edición
Mauro Mateo Loyola

Médico cirujano general
Asistente del Dpto de Cirugía del Hospital Nacional Dos de Mayo
Docente de la Universidad Ricardo Palma
Docente de la Universidad San Martín de Porres
Derechos Reservados 2014
Prohibida su venta
2
Contenido
1. Apendicitis aguda …………………………………………………………………………………… 4

1.1 Etiología
1.2 Fisiopatología
1.3 Diagnóstico
1.4 Tratamiento
2. Hernias abdominales …………………………………………………………………………………15

2.1 Clasificación
2.2 Diagnóstico
2.3 Tratamiento
3. Colelitiasis …………………………………………………………………………………………….30
3.1 Patogenia
3.2 Diagnóstico
3.2 Tratamiento
4. Obstrucción intestinal ………………………………………………………………………………..43

1.1 Clasificación
1.2 Diagnóstico
1.2 Tratamiento
5. Patología anorrectal …………………………………………………………………………………..60

1.1 Fisura anal
1.2 Fístula anal
1.2 Absceso rectal
6. Traumatismo abdominal ……………………………………………………………………………..77
3
APENDICITIS AGUDA (AA) PLUS MEDIC A

CIE: 10, k35 La edad promedio fue de
DEFINICIÓN 31 años. El tipo de
Apendicitis aguda (AA) es la inflamación aguda del diagnóstico de apendicitis
apéndice vermiforme. aguda fueron, supurada y
necrosada en 39% y 23%,
HISTORIA respectivamente6.
Caracterizada por primera vez como entidad 6.Revista Horizonte
quirúrgica en 1886 por el patólogo Reginald Médico | Volumen 11, Nº
1, Enero-Junio 2011
Fitz1.
En los establecimientos de MINSA de Perú la tasa
1.Trans Assoc Am Phys, 1, 107–143. más alta de apendicitis sin complicaciones se dió en
el grupo de 12 a 17 años de edad en el año 2009. En el
EPIDEMIOLOGÍA
grupo de 18 a 29 años de edad en el 2010 y 2011. La
•Es el trastorno quirúrgico tasa más baja correspondió a el grupo de edad de 0 a
agudo más común en el 11 años en los tres años de estudio7.
7.César Guillermo Rojas Salazar .Tesis: Epidemiología
adulto joven2. .
de la apendicitis aguda en el Perú 2009 – 2011.
2.Arch Surg, 133-1024
•Se presenta en el 10% de

GENERALIDADES
la población occiden-
EMBRIOLOGÍA del apéndice
tal.
•Se presenta entre 10 y 30 años , siendo la máxima Deriva del intestino medio
incidencia entre los 20-25 años.
Al igual que el intestino delgado, el ciego, el
•Hombre/mujer = 2/1
colon ascendente y la mitad derecha del colon
Este predominio masculino desciende
transverso.
gradualmente desde los 25 años hasta igualarse El origen embriológico del apéndice explica porque el
en los adultos mayores3. dolor de la apendicitis se inicia en el epigastrio o
3.Am J Epidemiol, 132, 910-25. mesogastrio.
Estados Unidos Es visible en la octava semana de gestación
Los primeros acúmulos de tejido linfático se
Anualmente se intervienen
más de 250 000 casos en desarrollan durante las semanas catorce y quince de
Estados Unidos4. gestación8.
8.Arch Pathol, 90:348
4.Surg Infect (Larchmt), 5,
160–5.
ANATOMÍA del apéndice
La AA afecta aproximadamente a 80000 niños al Forma: el apéndice en el adulto es de forma tubular
año en EUA5. ciega.
5.J Pediatr Surg 1994; 29(8):1130-1133.
Longitud: de aproximadamente 9 cm de longitud.
Irrigación: el apéndice posee un pequeño
PERÚ mesenterio que contiene la arteria apendicular
En el Hospital Dos de Mayo en el período de 2008- en su borde libre, la cual es una arteria terminal.
2009 el 52% (523) de las cirugías de emergencia fueron En la apendicitis se produce daño isquémico debido a
por apendicitis . que la arteria apendicular es terminal.
4
La base del apéndice recibe también aporte FUNCIONES DEL APENDICE

sanguíneo de las :
arterias cólicas anterior y posterior. ¿Para qué
Se requiere una ligadura adecuada del muñón sirve el
apendicular, con el fin de evitar sangrado de apéndice?
estas arterias.
9.Surgical Clinics of North America, 80, 295-318.
Funciones
•Participa en el proceso de maduración de
linfocitos independientes del timo.
•Es parte integral del mecanismo de la globulina
inmunitaria secretoria.
•Es un órgano inmunitario útil aunque al parecer
no esencial.
FISIOPATOLOGÍA
Fase inicial
Se caracteriza por obstrucción del lumen
apendicular causada por :
-Hiperplasia linfoide
•Es un divertículo del ciego de una longitud -Fecalitos
de 9 cm. -Tumores o cuerpos extraños como huesos de
•Tiene gran cantidad de tejido linfático. animales pequeños, o semillas10.
•Después de los 30 años hay una reducción súbita 10.Dig Dis, 16, 308-314.
del tamaño.
Distensión y aumento de la presión intraluminal
•Lo irriga la arteria apendicular. •La obstrucción de la luz del apéndice produce
•Su base se ubica en el ciego. acumulación de moco y favorece el crecimiento
•Su ubicación espacial es variable. bacteriano que da lugar a distensión y aumento de
la presión intraluminal11.
Fig 1 Apéndice 11.Ann Diag Pathol, 4, 46–58.
Obstrucción venosa y linfática e isquemia

5 principales localizaciones del apéndice:
•La distensión produce obstrucción linfática y
venosa, asociándose isquemia de la mucosa,
• Apéndice ascendente en el receso retrocecal,
65%. favoreciendo aún más el crecimiento bacteriano y
desencadenando la producción de edema.
• Apéndice descendente en la fosa iliaca,31%.
• Apéndice transverso en el receso retrocecal, Apendicitis gangrenosa
2,5%. La isquemia puede ocasionar necrosis de la pared
• Apéndice ascendente, paracecal y preileal, con translocación bacteriana, desarrollándose la
1%. apendicitis gangrenosa.
• Apéndice ascendente, paracecal y postileal Si el paciente no es intervenido el apéndice se
0,5%. perfora y puede generar un absceso con
peritonitis local y luego una peritonitis sistémica.
5
ETIOLOGÍA Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)

-Taponamiento de la luz del apéndice por una –Trombosis de los vasos del mesoapéndice,
hiperplasia linfoidea. hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la
-Taponamiento del apéndice por un coprolito . mucosa.
•En el 60% se presenta hiperplasia de folículos
linfoides.
•En el 35% se encuentra un fecalito obstructivo
(adultos).
-Infecciones (Ascarislumbricoides, Enterobius

vermicularis o larva de Taenia) pueden también
ocluir la luz del apéndice .
-La presencia de semillas es muy raro— lo cual causa
una obstrucción con aumento de la presión por la
producción de mucosidad propia del órgano. Fig 4 Apendicits gangrenosa
-Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón
de un tumor. EsSalud 04 (53) : Causa más frecuente de
apendicitis:
ANATOMÍA PATOLÓGICA a) Coprolitos
b) Hiperplasia linfoide
Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) c) Parásitos
– Edema de la mucosa. d) a y b
e) Ninguna de las anteriores
Rpta. B
CUADRO CLÍNICO
SINTOMAS
• El DOLOR abdominal es el signo cardinal.
–Epigástrico inicial (visceral) , tipo cólico, que a las
4-6 hrs se localiza en FID (parietal),en el 50-60% de
Fig 2 Apendicitis edematosa los casos.
En el 25% desde el inicio el dolor se localiza en
12
FID .
Apendicitis aguda flegmonosa 12.Radiology. 215, 337-348
– Abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la
mucosa. •Síntomas acompañantes
–Anorexia
–Náuseas
–Vómitos rara vez se presenta antes de la
instauración del dolor.
–Alteración del tránsito intestinal variable.
RM 2014-A(2) : ¿Cuál de los siguientes síntomas

que al estar ausente pone en duda el diagnóstico
de apendicitis aguda?
A.Malestar general
Fig 3 Apendicitis flegmonosa B:Náuseas y vómitos
6
C.Anorexia Hasta hace algunos años se recomendaba no

D. Fiebre administrar analgésicos porque se podía
E. Constipación enmascarar el dolor y los signos sugerentes de
Rta. C apendicitis aguda.
En la actualidad la evidencia recomienda el uso
¿Por qué el dolor abdominal al inicio se localiza de analgésicos puros no asi de los AINES para no
en el epigastrio? retrasar el tratamiento.
El dolor abdominal de la apendicitis aguda al inicio 15.Ann Emerg Med, 48, 150-60
cuando es visceral se localiza en
SIGNOS CLÍNICOS EN LA APENDICITIS
epigastrio, porque tanto el duodeno como el
AGUDA:
apéndice derivan del intestino medio.
-Signo de Bloomberg: dolor provocado al
Localizaciones atípicas descomprimir bruscamente la fosa iliaca
derecha.
-Signo de Cope (del obturador): dolor provocado en
¡La localización del el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y
dolor puede a veces rotar la cadera hacia adentro.(Fig 5).
ser atípica como la
foto de al lado!
Las variantes anatómicas del apéndice producen

localizaciones atípicas del dolor.
Un apéndice en localización retrocecal el dolor
puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco
derecho,. Fig 5 Signo de obturador
Un apéndice largo que sobrepase la línea media
puede producir dolor en el cuadrante inferior
izquierdo .
13 -Signo de Cope (del psoas): aumento del dolor en fosa
13. Gastroenterol Clin N Am, 35, 367–391. iliaca derecha al realizar la flexión activa de la
cadera derecha (Fig 6).
¿La fiebre es un predictor de apendicitis?
La fiebre es un mal predictor de apendicitis.
La fiebre alta y taquicardia sugieren la posibilidad
de perforación y formación de un absceso intra-
14
abdominal .
14.AcadMed, 11: 1021–7.
¿Se debe administrar analgésico ante la

sospecha de apendicitis aguda?
¡Pepito no le admi- Fig 6 Signo del psoas

nistres analgésicos
porque vas a hacer -Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo
más difícil el sobre un punto correspondiente al de
diagnóstico! McBurney en el lado derecho, despierta dolor
en este .
Actualízate Pinocho ¡Eso ya fue! (Al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la
región ileocecal se produce dolor por la distensión
del ciego).
7
EsSalud 2013 (61): Es el signo de apendicitis en el En la unión entre el tercio medio con el
que al presionar la fosa iliaca izquierda se produce inferior se encuentra el punto de Mc Burney
dolor en la fosa iliaca derecha: -RM 2011-A (55)
a. Murphy
b. Mc burney RM 2014-A(36): Varón de 20 años, con dolor
c. Psoas abdominal de inicio súbito, que luego se localiza en
d. Rebote fosa iliaca derecha. Examen: Blumberg (+), dolor al
e. Rovsing traccionar suavemente el testículo derecho. No
Rpta. E leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico?
A. Apendicitis aguda
-Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales
B. Litiasis renal
durante la respiración.
C. Infección urinaria
D. Torsión testicular
RM 2014-A (96): ¿Cuál es el examen más
E. Orcoepididimitis
importante para el diagnóstico de apendicitis aguda
Rpta.A
en niños?
A. Exploración física De Morris
B. Hemograma completo Punto situado a unos 4 centímetros por debajo
C. Proteína C reactiva del ombligo, en una línea que va de este a la
D. Placa simple de abdomen espina iliaca anterosuperior derecha.
E. Ecografía
Rpta. A De Monro
Punto situado en el punto medio de una línea que
TRIADAS
une la espina iliaca anterosuperior derecha con el
ombligo.
De Murphy:
-Dolor abdominal -De Sonnerburg: punto situado en la intersección de
-Náuseas y vómitos la línea que une ambas espinas iliacas
-Fiebre anterosuperiores, con el músculo recto anterior
derecho.
De Dieulafoy:
-Hiperestesia cutánea en FID
-Defensa muscular en FID
-Dolor provocado en FID
PUNTOS DOLOROSOS
De Jalaguier
Punto en el centro de una línea trazada desde la
espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del
pubis.
De Lanz
Punto situado en la unión del tercio derecho
con el tercio medio de una línea que une
ambas espinas iliacas anterosuperiores.
De McBurney
Se traza una línea imaginaria entre la espina Fig 7 Puntos dolorosos apendiculares
iliaca antero superior y el ombligo.
8
EsSalud 2011 (79): ¿Dónde está localizado el punto PRESENTACIONES INUSUALES

de Mc Burney?
a) En la intersección de llnea axilar media y la cresta
iliaca.
b) Entre el tercio lateral y el tercio medio de una línea ¡La procesión va
trazada del ombligo a la espina iliaca antero superior por dentro!
.
c) En la intersección de una línea que va del reborde
de las ultimas costillas con la línea alba.
d) Entre el tercio interno y el tercio medio de una
línea trazada del ombligo a la espina iliaca antero
• Lactantes y niños pequeños
superior.
– Simula una GEA
e) En la intersección entre el reborde costal derecho y
la lÍnea medio clavicular derecha. • Ancianos
Rpta. B – Síntomas atenuados (30% llegan con perforación)
• Apéndice retrocecal (64%)
EN 09-B (66): El punto doloroso sensible en la El apéndice en posición retrocecal puede dar
apendicitis aguda se reconoce como signo de : síntomas urinarios por la proximidad con el uréter.
Sin embargo, la patología urológica no da signos
A. Murphy de irritación peritoneal; y aunque el apéndice sea
B. Mc Burney retrocecal, siempre hay signos de proceso
inflamatorio.
C. Blumberg
D. Rovsing • Embarazo
E. Ganan-de Rusly –Es la responsable de aproximadamente el 75 %
Rpta. B de todos los casos de urgencia quirúrgica
durante el embarazo.
EN 04-B Pgta 8: El signo del psoas positivo se La mortalidad fetal alcanza al 1,5% de las
relaciona con…………….. apendicitis aguda no complicada y 35% en las
A.- Colecistis aguda. complicadas.
B.- Apendicitis aguda.

Los exámenes de rutina de mayor valor en la
C.- Pancreatitis aguda. apendicitis aguda son el hemograma y el uroanálisis
D.- Vólvulo de sigmoides. (sedimento urinario).
E.- Ulcera gástrica.
Rpta. B EXÁMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
ENAM 2012-A (31): Niña con dolor abdominal en
la fosa iliaca derecha y masa dolorosa al tacto ¿Cuál Cuando se llama
es el diagnóstico más probable? al cirujano por la
a. Apendicitis aguda posibilidad de
b. Adenitis mesentérica apendicitis aguda
c. Enfermedad de Chron en un paciente,
d. Quiste a pediculo torcido éste busca el
e. Linfoma intestinal hemograma.
Rpta. A ¿Es importante el
hemograma?
9
El hemograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia Ecografía abdominal(US)

en más del 70% de los casos de apendicitis aguda.
Tiene valor cuando la sintomatología es equívoca,
El conteo de leucocitos puede ser útil en el especialmente en niños.
diagnóstico y en la exclusión de la
apendicitis, mas no tiene valor en la Ayuda en el diagnóstico diferencial de las
enfermedades pélvicas en la mujer.
diferenciación entre apendicitis complicada y no
complicada15.
Desventaja:
Operador dependiente
Este dato sirve para asegurar más el diagnóstico,
pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. Sus resultados de-
penden, en gran
15.American Journal of Emergency Medicine, 26, parte, de la habilidad
769–772. , experiencia y pa-
ciencia de quien
realiza e interpreta el
Sedimento urinario
examen.
El sedimento urinario tiene utilidad si el médico En un estudio el US mostró una sensibilidad y

piensa en una infección urinaria como alternativa
especificidad de 88% y 94% en niños respec-
diagnóstica.
tivamente, y de 83% y 93% en adultos .
18
La presencia de piuria leve y/o hematuria puede

observarse si el proceso inflamatorio del apéndice 18.AJR Am J Roentgenol, 178, 863–8.
se encuentra en la vecindad del uréter o la
16
vejiga . TC abdominal
16.Emerg Med Clin N Am, 28, 103–118. La TC es superior a la US para el diagnóstico

de apendicitis aguda.
También tiene utilidad en los casos de litiasis uretral,
en los cuales se puede encontrar hematuria La TC ha demostrado una sensibilidad y una
microscópica. especificidad de 94% y 95% en niños
respectivamente y de 94% y 94% en adultos17.
IMÁGENES
Demuestra muy bien la presencia e abscesos,
Radiografía simple de abdomen flegmones ("plastrón") y masas inflamatorias
periapendiculares.
Es de utilidad limitada en el diagnóstico específico
de la apendicitis aguda, ¿Cuándo se debe solicitar la TC?
Tiene valor para : Se debe solicitar

cuando hay duda
-Mostrar un fecalito diagnóstica
-Evidenciar un íleo localizado
-Determinar si hay una impactación fecal
En pacientes con criterios de sospecha de
-Visualizar un cálculo urinario radio-opaco17.
apendicitis aguda a quienes se solicitó TC desde la
admisión, se demostró reducción en costos de
17.Gastroenterol Clin N Am, 35, 367–391
hospitalización y mejores resultados en
dichos pacientes19.
10
19.N Engl J Med, 338, 141–6 Mujeres
Sin embargo la realización de la TC no ha -Embarazo ectópico

demostrado beneficio adicional en los pacientes -Torsión de quiste de ovário
que presentan clínica clásica de apendicitis aguda20. -Ruptura de folículo ovárico
-Absceso tubárico / Salpingitis
20.Arch Surg, 135, 556–62 -Infección de tracto urinário
EN 06-A ( 36): ¿Cuál de los siguientes exámenes de Adultos jóvenes

imágenes le ofrece mayor sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de apendicitis -Ileitis terminal
aguda? -Dolor herpético nervios 11 y 12
A.- Radiografía simple de abdomen -Pancreatitis
B.- Ecografía con compresión gradual -Neumonía
C.- Doppler
-Pielonefritis
D.- Radiografía de colon
- Cólico renouretera
E.- Gammagrafía
Rpta. B Adulto mayor
EsSalud 01(62) : En la apendicitis aguda, marcar -Diverticulitis colónica

verdadero o falso -Colecistitis aguda
a) El diagnóstico es clínico fundamentalmente -Neoplasias de tracto gastrointestinal
b) La génesis del apendicitis del adulto es la -Ulcera péptica perforada
presencia de coprolito en su lumen
c) El tratamiento es definitivamente quirúrgico TRATAMIENTO
d) El signo de rebote en FID es dato inequívoco de
apendicitis 1.Rehidratación con fluidos endovenosos.
e) El primer signo de la apendicitis aguda es fiebre
Es correcto: 2.Administración de una dosis única de
a) VVVVF antibiótico preoperatorio, pudiendo ser
b) VVVFF cefalotina o ampicilina.
c) FFFFV
d) VVVVV 3.Apendicectomía en calidad de urgencia.
e) FVFFV
Rpta B ¿la antibioticoterapia profiláctica es efectiva?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Em los niños
La antibioticote-
-Obstrucción intestinal rapia disminuye
-Invaginación intestinal las complicacio-
-Vólvulos intestinales nes
-Adenitis mesentérica
-Divertículo de Merckel
-Gastroenteritis
-Infarto omenta
11
El uso de antibióticos preoperatoriamente Procesos de pocas horas de evolución

disminuye complicaciones postquirúrgicas como :
Debe realizarse solo una incisión de Mac
-Infección de la herida quirúrgica Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis
-Formación de abscesos intra-abdominales21.
Proceso tiene varias horas o días de evolución
21.Cochrane Database Syst Rev (3):CD001439
Será necesario abordar con una incisión amplia
En caso de apendicitis aguda no perforada una (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical ) que
dosis única de :
permita una buena exéresis, un buen lavado
peritoneal y adecuado drenaje.
Cefalotina o ampicilina resulta suficiente para
lograr dicho beneficio.
La extirpación del apéndice puede ser en forma
clásica con sección del meso apendicular y su
En apendicitis perforada se ha utilizado una triple
asociación antibiótica con ampicilina,
arteria y luego sección del apéndice desde su base
gentamicina y metronidazol/ clindamicina. previa ligadura de la misma, a su vez el muñón
apendicular puede ser dejado libremente o ser
La asociación de ceftriaxona-metronidazol tiene invaginado mediante una jareta.
los mismos resultados clínicos que la ampicilina-
22
gentamicina-metronidazol . Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar
drenaje con salida diferente a la herida operatoria.
22.J Pediatr Surg, 41, 1020-4
Manejo postoperatorio.
APENDICITIS LAPAROSCOPICA
Sonda nasogástrica
En adultos la técnica laparoscópica ha
mostrado disminución : Se mantiene in situ hasta la aparición del
peristaltismo y la sonda vesical hasta la
-En la aparición de infecciones de herida estabilización de la diuresis.
-Dolor postoperatorio
-Estancia hospitalaria. Si el apéndice estaba perforado y existe
peritonitis generalizada, el paciente debe:
La desventaja es un aumento en la incidencia de
23
abscesos intra-abdominales . a. Permanecer en posición semisentado, para
permitir que escurra el contenido líquido del
23.Cochrane Database Syst Rev, (4):CD001546 peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De
esta manera, si se forma una absceso éste
El método ha probado ser eficaz , con las ventajas será pélvico y no subfrénico; la diferencia
de los procedimientos mínimamente invasores y está en que un absceso pélvico es de más fácil
además, la laparoscopia permite establecer el diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.
diagnóstico en casos equívocos, especialmente en b. Mantener un control horario de presión venosa
pacientes del sexo femenino. central y de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua
Tratamiento operatorio convencional hasta que se estabilizan. Después se controlan
cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos
El objetivo estará centrado en resecar el órgano controles permiten hacer ajustes en el manejo de
enfermo y si existe una peritonitis se procederá líquidos y detectar en forma oportuna cualquier
además a lavar y drenar la cavidad abdominal, complicación.
la via de abordaje dependerá del estado del proceso. d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la
peritonitis.
12
e. Analgésicos según las necesidades. b) Apendicectomía, drenaje y una asociación de

f. La herida se maneja como ya fue descrito. Amikacina y Metronidazol por siete dÍas.
c) Apendicectomía, lavado de cavidad y una
EsSalud 03 (86) : El mejor manejo del absceso asociación de Cefuroxima y Clindamicina por siete
apendicular es dias.
a. Apendicectomía + drenaje d) Apendicectomía, drenaje y una asociación de
b. Drenaje Cefuroxima y Metronidazol por siete días.
c. Apendicectomía + lavado + drenaje e) Apendicectomía, drenaje y antibiótico-profilaxis
d. Apendicectomía + lavado con cualquiera de los esquemas
e. Laparotomía exploradora mencionados.
Rpta. C Rpta. D
EsSalud 03(70). ¿Cuál es el tumor apendicular más EsSalud 2013 (49): Causa más frecuente de
frecuente? peritonitis :
a. Adenocarcinoma a. Apendicitis
b. Tumor carcinoide b. diverticulitis
c. Leiomoma c. perforación de ulcera
d. Sarcoma d. colecistitis
e. Mucocele apendicular e. colangitis
Rpta B
Bibliografía
EN 03-B ( 29): En un paciente con apendicitis
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perforada y peritonitis difusa, el tratamiento
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de las siguientes alternativas de manejo es la 6. Gamero Marco, Barreda Jorge , Hinostroza Gerardo.
correcta? Apendicitis aguda: incidencia y factores asociados.
a) Apendicectomla, drenaje y una asociación de Hospital Nacional “Dos de Mayo” Lima, Perú 2009.
Amikacina y Metronidazol por 48 horas.
13
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Graded compression sonography with adjuvant use of a
posterior manual compression technique in the
14
HERNIAS ABDOMINALES PLUS MEDIC A
DEFINICIÓN Género
Se denomina hernia de pared abdominal (HPA) al La hernia inguinal predomina en hombres1 con
defecto en la continuidad (congénito o adquirido) relación de 2-3:1.
de las estructuras fasciales y/o músculo- 1.Madrid: Arán. 2002. p. 165-87.
aponeuróticas de la pared abdominal que
permiten la salida o protrusión de estructuras que
normalmente no pasan a través de ellas. La hernia in-
guinal es más
frecuente en
¡Cuidado con los varones
la hernia! ¡A protegerse!
La hernia umbilical y la incisional predominan en

mujeres con relación de 2:1
RM 2011-A (50): Hernia más frecuente en la mujer:

a. Ombligo
b. Spiegel
c. Epigástrica
d. Lumbar
e. Inguinal
Rpta. A
La hernia femoral tiene predisposición a aparecer

en mujeres con relación de 3.1.
Edad
De 30 a 59 años
Entre el 40 al 51% de todas las hernias.
ETIOLOGÍA
Fig 1 Tipo de hernias: 1. Hernia epigástrica 2.
Umbilical 3. Inguinal indirecta 4. De la línea alba Una hernia es mucho
infraumbilical5. Inguinal directa 6. Crural 7. Obturatri más que un orificio
8. Perineal 9. Cistocele 10. Enterocele 11. Hiatal 12. corporal patológico
Lumbar lateral superior 13. Lumbar lateral inferior que requiere ser
“ocluido”.
EPIDEMIOLOGÍA
En un estudio multicéntrico se encontró que la
hernia más frecuente era la inguinal1 (70%), La etiología de la hernia abdominal involucra
seguida de las incisionales (12%), crurales (9%) y factores hereditarios, nutricionales, de edad,
umbilicales (7%). hábitos como tabaquismo y sedentarismo (estilo
de vida).
15
Fig 2 y 3 Región inguinal
16
Factores congénitos Región inguinal

Trastornos hereditarios y embriológicos (la falta de La región inguino-abdominal tiene forma de
obliteración del conducto peritoneo vaginal). triángulo , donde se encuentra el conducto
Disminución de la hidroxiprolina (principal inguinal y dentro de este el cordón espermático
amioácido de la sustancia colágena) (Fig. 5).
Adquuiridos
-Tabaquismo: mayor actividad elastolítica por la
disminución de la alfa 1 antitripsina.
-Enfermedades que aumentan la presión abdominal.
Partes de las hernias abdominales externas

Se forman por 3 elementos:
-La zona herniaria o punto débil (anillo)
-Saco herniario o continente
-Contenido (cualquier víscera o tejido intra-
abdominal)
Fig 5 Región inguinal
Orificio superficial
Está formado por los pilares del oblícuo

mayor:
-Externo se inserta en la espina del pubis
-Interno: se entrecruza con el lado
opuesto y se inserta en la cara anterior y
espina del pubis del otro lado.
Orificio profundo
Fig 4 Partes de un hernia abdominal
Comunica la región inguinal con el
Conducto inguinal retroperitoneo y por donde emerge el
Estructura tubular de aproximadamente 4 cm de cordón espermático.
longitud, en situación oblícua, dirigida de arriba
hacia abajo y consta de:
Borde inferior o arcada crural
4 paredes: Está extendido entre la espina ilíaca antero
-Anterior superior y la espina del pubis.
-Superior Está formado por :
-Inferior -Un ángulo diedro abierto hacia arriba y atrás
-Posterior o lecho inguinal cuya vertiente anterior se continúa con la
aponeurosis del oblicuo mayor.
2 orificios La arista es un grupo de fibras denominado
-Anillo superficial ligamento inguinal externo de Henle y la vertiente
-Anillo profundo posterior es la cintilla íleo pubiana de Thompson.
17
Borde superior 1) Ligamento de Heselbach

Está formado por el borde inferior de los músculos Nace en el arco de Douglas se dirige hacia abajo y
oblicuo menor y transverso, mal llamado “tendón hacia afuera y a nivel del orificio profundo .
conjunto” (no es tendón pues es carnoso y no es Describe un asa que abraza la mitad interna del
conjunto pues lo músculos están separados). cordón.
2) Ligamento de Henle
Pared anterior Es una formación paralela al borde externo del
Está formada por la aponeurosis del músculo músculo recto y que se inserta en el ligamento de
oblicuo mayor (oblicuo externo) . Cooper (fuerte engrosamiento fibroso que cubre la
A nivel de la región inguinoabdominal se cresta pectínea).
convierte en aponeurótico (Fig. 6). En la pared posterior se reconocen tres zonas:
1) Externa
Por fuera de los vasos epigátricos,
corresponde al orificio profundo y el ligamento
de Heselbach.
2) media
Formado únicamente por la fascia
transversalis (zona débil herniógena) .
3) Interna
Donde la fascia transversalis se encuentra
reforzada por el ligamento de Henle, el
ligamento de Colles o pilar posterior (del
Fig 6 Pared anterior oblicuo mayor del otro lado, que se entrecruza
con su homónimo y se inserta en el borde
Pared inferior superior del pubis y en la parte interna de la
La aponeurosis del músculo oblicuo mayor es una cresta pubiana).
aponeurosis de inserción en esta región.
Se inserta en la espina ilíaca anterosuperior y en el
pubis formando el ligamento inguinal que tiene
concavidad superior donde descansa el cordón
espermático (Fig. 7).
Fig. 8 La pared posterior consta de dos capas, una

más superficial, que es la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen (ATA) y por debajo la
fascia transversalis (FT).
Fig 7 Pared inferior Conceptos generales en la hernia

inguinal y crural
Pared posterior La existencia de hernias inguinales en los lactantes y
Es la más importante y formada en su totalidad por la niños corresponden a hernias congénitas y si
fascia transversalis (Fg 2, 3 y 8). aparecen en el adulto son hernias adquiridas, aunque
La misma se encuentra reforzada por unos estas últimas, pueden estar relacionadas, si son
espesamientos tendinosos denominados ligamentos: indirectas, con las anteriores.
18
Hernia inguinal congénita Las diversas situaciones de un deficiente

(Hernia inguinal indirecta) cierre de estos divertículos peritoneales en el
Está vinculada con el descenso de los testículos y la hombre y en la mujer tendrán, como
formación del proceso vaginal. consecuencia inmediata, o con el tiempo:
A partir del tercer mes de vida intrauterina la aparición de una hernia inguinal
descienden desde el retroperitoneo, siguiendo el indirecta.
curso marcado por el gubernaculum testis en el
varón (Fig 9). En los jóvenes hablamos de hernias indirectas
con persistencia del conducto peritoneovaginal y
en las jovencitas nos referimos a persistencias del
conducto de Nuck.
Para recordar:
Las hernias indirectas se forman por PERSISTENCIA de:
Peritoneo vaginal
Fig. 9 Gubernaculum testis

Conducto de Nuck
En las niñas, el mesonefros involuciona, por lo que
hay poco desarrollo del gubernaculum y también
poco estímulo para la entrada del conducto vaginal
en la ingle; el canal inguinal es estrecho y un Hernia inguinal INDIRECTA
pequeño divertículo de peritoneo puede persistir Sale de la cavidad abdomino-pélvica a través del
denominándose conducto de Nuck. anillo inguinal profundo :
-Por fuera de los vasos epigástricos, por
Conducto de Nuck lo que también es llamada oblícua externa.
Desaparece entre el 7º u 8º mes de vida
intrauterina, pero en ocasiones persiste y permanece
-Desciende por el canal inguinal :
abierto extendiéndose hasta los labios mayores en la
-Con los elementos del cordón espermático
mujer (homólogos del escroto en el hombre)
(ENAM 09-A)
Todas las demás estructuras involucionan a -Envuelta por el músculo cremáster en el hombre
excepción del ligamento redondo que ingresa en el y ligamento redondo en la mujer.
conducto inguinal en la mujer, siendo en el varón el
conducto deferente, si se compara el proceso.
En los niños, el gubernaculum crece y pasa a
través del anillo inguinal profundo agrandando el
conducto inguinal y se forma un divertículo de
peritoneo.
Proceso vaginal
Sigue al Gubernaculum y a los testículos por
el conducto a partir del séptimo mes de vida
intrauterina llega a su destino final, el escroto.
Este divertículo peritoneal en el 90% de los ca
sos involuciona y se cierra, dejando un
remanente pegado a los testículos que es la túnica
vaginal.
Fig. 10 Anillo profundo
19
Nemotecnia conjunto
La hernia inguinal indirecta sale por d. Esfuerzos repetidos
fuera de los vasos epigástricos. e. Estreñimiento
Rpta. B
“Esta HERMA (hernia)
sin el VASO (Epigástrico) Essalud 07(17): ¿Cuál de las siguientes es una hernia
solo dice congénita?
INDIRECTAS”
PLUS MEDIC A a) Inguinal directa
b) Epigástrica
c) Inguinal indirecta
Anillo profundo o fascial: d) Crural
Llamado así con relación a los planos anatómicos
y porque es un orificio de la fascia e) Obturatriz
transversalis (en situación lateral con relación a Rpta. C
la línea media del cuerpo).
ENAM 09-A (42): ¿Cuál de las siguientes hernias
sigue el camino del cordón espermático con el
músculo cremáster?
a. Hernia femoral
b. Hernia inguinal directa
c. Hernia de Spiegel
d. Hernia intersticial
e. Hernia inguinal indirecta
Rpta. E
Hernias adquiridas
Concepto que engloba al resto de las hernias de la
región inguinocrural en los adultos .
Fig.11 La hernia inguinal indirecta desciende Sobre todo, a las :
con los elementos del cordón espermático y hernias directas del anciano.
en relación íntima con el cremáster que lo
envuelve con su fascias. EsSalud 06: La hernia del anciano es de tipo:
La hernia inguinal indirecta a. Directa

en su mayoría se debe a la b. Indirecta
persistencia del conducto c. Littre
peritoneo vaginal por lo
d. Indirecta
que se considera congénita.
(EsSalud 07 ; 03) Rpta. A
Hernia inguinal DIRECTA

EsSalud 03(80): La hernia inguinal indirecta Sale por la pared posterior que es considerada la
ocurre por zona débil de la región inguinal llamada:
a. Debilidad de la pared posterior Triángulo de Hesselbach
b. Persistencia del conducto peritoneovaginal Sus límites son:
c. Inserción anormalmente alta de1 tendón
20
-Por arriba: Rpta. E

Vasos epigástricos
-Por dentro: Examen del conducto inguinal
Borde externo del tendón conjunto o el músculo en el hombre
recto anterior del abdomen. Muchas veces la simple inspección de la zona es
-Por fuera: suficiente para el diagnóstico, relieves en la piel o
La arcada crural. asimetrías, que aparecen tanto en reposo como
haciendo toser al paciente. Conviene inspeccionar y
La hernia directa sale por: explorar al paciente de pie.
-Dentro de los vasos epigástricos
Modo de explorar al paciente y
-Sigue su trayecto desde atrás hacia adelante por diferenciar una hernia inguinal
detrás del cordón espermático directa de una indirecta
- Sin involucrar al anillo inguinal profundo. En el hombre la exploración es más sencilla por la
constitución anatómica de la región.
El dedo del examinador, mejor con el paciente de
Nemotecnia pie, aunque puede hacerse en decúbito supino, se
La hernia inguinal directa emerge en la coloca en la parte más baja del escroto en el
pared posterior en el triángulo de HesselBACH. hombre, invaginando el mismo hacia el conducto
inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos
“La música de llegar a través del anillo inguinal externo a palpar en
hesselBACH ocasiones el interno, haciendo en ese momento que
el paciente haga fuerza con su vientre.
me genera una
hernia directa
en el corazón”.
PLUS MEDIC A
Nemotecnia
La hernia inguinal directa sale por
dentro de los vasos epigástricos.
“Esta HERMA(hernia)
con el VASO (Epigástrico)
dice las cosas bien
DIRECTAS”
PLUS MEDIC A
La hernia crural emerge por debajo de la arcada

crural y por dentro de los vasos femorales.
ENAM 08-A (14): Paciente varón de 60 años de

edad, con diagnóstico de hernia inguinal directa. ¿Cuál
es la estructura anatómica afectada?
A.- Anillo inguinal profundo.
B.- Tendón conjunto.
C.- Musculo cremáster.
D.- Músculo oblicuo mayor.
E.- Fascia transversalis.
21
Con un dedo invaginamos el escroto desde su Hernia reductible

porción más caudal en dirección al pubis Se define así a toda aquella que se puede
localizando el anillo superficial y sobrepasándolo si reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal; es
es posible. libre y puede protruir y salir sin dificultad a través del
Entramos en el conducto inguinal y mandamos al orificio herniario, reintroduciéndose hacia dentro con
paciente a toser: mínima ayuda de nuestra mano y, a veces, con el
-Si sentimos el impulso del contenido herniario en la simple decúbito supino (FIg 12)
punta del dedo es una hernia indirecta .
-Si esto se produce en su dorso es directa.
Tanto las hernias directa como indirecta salen por

e! anillo inguinal externo, pero clínicamente
podemos diferenciarlas palpando la arteria
epigástrica profunda:
E! cuello de una hernia inguinal indirecta es
lateral adonde se siente la pulsación de la
arteria.
E! cuello de la hernia inguinal directa es
medial adonde se siente la pulsación de la
Fig.12 Hernia reductible
arteria.
Hernia incarcerada
Es aquella que no podemos reducir, pero al
ENAM 03-A (98): Una hernia inguinal directa es
paciente no le produce un cuadro de dolor
aquella que emerge por el:
agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna
A.- Triángulo de Calot.
de las estructuras del saco (Fig 13).
B.- Anillo inguinal profundo.
El anillo es lo suficientemente ancho como para que
C.- Anillo inguinal superficial.
no produzca isquemia alguna.
D.- Anillo crural.
No es una urgencia quirúrgica.
E.- Triángulo de Hesselbach.
Rpta. E
Clasificación según la forma de

presentación clínica
Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera vez, como
primera manifestación.
Hernia recidivada o reproducida

Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto
a producir. Referiremos el número de recidivas, si las
Fig.13 Hernia incarcerada
herniorrafias fueran más de una sobre el mismo lado.
EN 09-B Pgta 71 : Paciente de 45 años de edad,
Las hernias primaria y recidivada pueden tener
además variaciones y combinaciones acude a Emergencia porque en las últimas 14 horas
complementándose con otros conceptos de presenta dolor abdominal intenso y vómitos
clasificación. frecuentes. Al examen físico: tumoración umbilical.
Por ejemplo podemos encontrar una hernia En la radiografía simple de abdomen se observa
reproducida y estrangulada o una hernia primaria dilatación de asas intestinales con niveles
incarcerada, deslizada, entre otras combinaciones. hidroaéreos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
22
A:Tumor de intestino delgado Podemos sospechar de su presencia cuando se trata

B.Invaginación intestinal de personas mayores con hernias inguinales
grandes y antiguas que llegan al escroto, sin
C.Neoplasia de colon transverso síntomas y no operadas por problemas de obesidad,
D.Hernia incarcerada bronconeumopatías o cardiopatías .
E.Invaginación ileocecal
Rpta. D Hernia de Richter
Puede tener una aplicación clínica y puede enmascarar
Hernia estrangulada cuadros de dolor abdominal y suboclusión cuando se
Suele aparecer bruscamente en la región presenta así en la hernia crural, sobre todo, en una
inguinocrural. mujer obesa.
Tras un pequeño o gran esfuerzo que provoca una
hiperpresión abdominal y la salida a través del
orificio del saco herniario y su contenido: las asas
intestinales, el epiplón, entre otros.
No se pueden retornar a la cavidad tras la rápida

salida.
Muchas veces, la dilatación de esas asas por aire
y la contracción muscular por el dolor impiden la
reducción, produciéndose una falta de riego y de
retorno sanguíneo con todas las consecuencias, Fig.14 Enterocele parcial o Hernia de Richter.
como la necrosis, si se prolonga la situación en el
tiempo.
La estrangulación se produce sin provocar una
obstrucción y la exploración, al principio del cuadro
Se trata de una urgencia quirúrgica puede resultar anodina.
inmediata sin dilatar la espera, ya que
tendríamos que resecar el tramo intestinal Cualquier segmento del intestino delgado o
afectado, aumentando la morbilidad a la grueso puede aparecer comprometido en una
reconstrucción herniaria. hernia de Richter.
El orificio herniario puede estar ubicado en
Clasificación según el contenido cualquier parte del abdomen, aunque lo más
del saco
frecuente es que aparezca en el crural.
Aunque estas definiciones parezcan antiguas
creemos que es necesario su conocimiento.
Para que se trate de una hernia de este tipo, solo una
parte del borde antimesentérico del intestino debe
Hernia deslizada
estar pinzado por el saco herniario y el anillo de
Es aquella, por lo general de mayor tamaño, en la que
estrangulación, sin llegar a comprometer o a
el saco está unido de tal manera a la víscera
estrangular la porción completa de la circunferencia
herniada (casi siempre intestino grueso y en menos
del tubo intestinal.
ocasiones vejiga, ovarios, trompas) que hace
imposible la resección y ligadura del mismo con
La porción mesentérica del intestino herniado,
facilidad.
lugar de mayor aporte vascular, no participa del
En la actualidad, los diagnósticos más precoces y el
empleo de mallas han minimizado el problema. contenido.
El consejo ante la apertura de un saco deslizado
es cerrar y reintroducir, si se puede, y colocar de Hernia de Littre
nuevo una prótesis por encima de ese peritoneo Es de muy rara aparición y se trata de la presencia
cerrado que impida su salida. única de un divertículo de Meckel en el saco
herniario.
El diagnóstico de este tipo de hernias es
intraoperatorio.
23
Hernia bisacular o mulitlocular o de

Astley Cooper
El saco principal acompaña al conducto crural, pero
sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el
foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
Exploración de la región crural

La inspección de la región nos puede orientar en
pacientes delgados hacia el diagnóstico de hernia
Fig.15 Hernia de Litre
crural, por el relieve que aparecerá en dicha zona tras
hacer toser al paciente.
EN 04-A ( 27) ; EN 07-B ( 4): ¿Cuál es el contenido La región crural no puede palparse tan bien como
2
del saco en la hernia de litre? la inguinal .
2. Madrid: Arán. 2002. p. 198-205.
A.- Ciego.
B.- Apéndice
C.- Vejiga.
D.- Divertículo de Meckel.
E.- Sigmoides.
Rpta. D
Estadios o etapas en las hernias

inguinales:
Casten definió tres estadíos:
Estadio I
Hernia indirecta con anillo inguinal interno
intacto. Fig.15 Hernia crural
Como sucede en lactantes y niños y que trataba
simplemente con la ligadura alta del saco sin El anillo externo del conducto crural difícilmente
ningún otro gesto. puede percibirse por palpación en ausencia de hernia,
Estadio II pero debemos notar la propulsión del saco en
Hernia indirecta con anillo interno aumentado nuestros dedos con la hiperpresión abdominal
de tamaño, distorsionado. provocada, si la hay.
Estadio III
La localización exacta está en relación con la
Hernias directas y femorales.
arteria femoral y el ligamento inguinal, por debajo
Las operaba utilizando una reparación al de este e inmediatamente a continuación de la
ligamento de Cooper. arteria hacia el escroto en el hombre o los labios
mayores en la mujer.
Hernia crural
Para explorar bien la región, primero hay que:
Anomalías del trayecto
Hernia pectínea o de Cloquet -Delimitar el ligamento inguinal identificando la espina
Se produce por una anomalía de la inserción del iliaca anterosuperior y la espina del pubis.
músculo pectíneo; entra primero por el conducto
crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis A medio camino aproximadamente entre estos dos
pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo puntos percibiremos las pulsaciones de la arteria
simulando una hernia obturatriz. femoral inmediatamente por debajo del ligamento.
24
Si colocamos nuestro dedo índice de la mano Hay que pensar, frente a un dolor en la región
derecha encima de la arteria femoral derecha del inguinocrural persistente sin otros hallazgos, en la
paciente a explorar, el dedo en medio quedará posibilidad de que se trate de una hernia «que
encima de la vena femoral, el anular a nivel del aparecerá» y deberemos explorar muy bien los
conducto crural, encima de la salida de la hernia. orificios herniarios, además de solicitar las pruebas
radiológicas citadas.
Debemos distinguir una posible
variante de la vena safena, que HERNIA INCISIONAL
aparecería en la exploración por las hernias de pared abdominal incluyendo a la
debajo del anillo crural y también hernia incisional o eventración tienen una alta
una adenopatía crural (Ganglio de incidencia en el mundo.
Cloquet), en ocasiones inflamado La frecuencia de hernia incisional o eventración
por procesos en el miembro está calculada entre el 12 al 15% de todas las
inferior o de vecindad. laparotomías efectuadas y entre el 3 y el 8% en
No se deben confundir con una las cirugías laparoscópicas, a través de los
hernia crural. puertos laparoscópicos.
La región inguinocrural en la mujer La hernia incisional ocupa el 3er lugar

en frecuencia solo después de la hernia
La posible hernia crural se puede explorar en la mujer inguinal y la umbilical.
de la misma manera que en el hombre.
No ocurre lo mismo con la exploración de la región EXÁMENS AUXILIARES
inguinal en el sexo femenino; no es tan fácil como en
el hombre, porque no resulta posible invaginar los Si bien es ciero la sensibilidad del diagnóstico clínico
labios, pero por palpación del ligamento inguinal y es de 95%, algunas condiciones pueden dificultar el
del pubis, puede localizarse exactamente el orificio diagnóstico:
inguinal externo con el dedo índice. Obesidad mórbida, ancianos y niños
pequeños que no cooperan con las maniobras de
Cuando la paciente tose, y tiene una hernia, se debe Valsalva para una adecuada exploración.
percibir el saco y a veces puede seguirse hacia dentro
del conducto. Estudios de imágenes
En la mujer, una hernia indirecta incipiente resulta
Ecografía, TAC y RMN
muy difícil de descubrir; es útil , a veces, colocar
nuestra mano abierta a nivel del anillo interno; al toser Deben realizarse en reposo y con esfuerzo para que
sean de utilidad.
la enferma se puede percibir en la palma de nuestra Adicionalmente puede agregarse el estudio
mano un impulso cuando el saco herniario desciende a dinámico (video-ultrasonido, video-TAC o video-
través del extremo superior del conducto. RMN)
Esta misma maniobra resulta útil en el varón,
cuando un anillo externo muy pequeño impide
introducir el dedo en el conducto. Su indicación en hernias complejas,
gigantes y con pérdida de domicilio las
ENAM 03-A (87): La hernia más común en mujeres hace una herramienta preoperatoria
adultas es: imprescindible
A.- Umbilical.
B.- Inguinal directa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
C.- Femoral.
D.- Obturatriz. Una buena exploración nos permitirá diferenciar
E.- Inguinal indirecta. otras patologías de la región como la presencia de
Rpta. C ganglios linfáticos aumentados de tamaño que
pueden aparecer en afecciones hematológicas
25
graves, enfermedad de Hodking, metástasis, algunas Rpat. A

enfermedades venéreas y también como reacción a
infecciones de piel o heridas tórpidas en el miembro 4ºLa reparación abierta y laparoscópica ofrecen
inferior. ventajas similares.
Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia Hay discreta ventaja en cuanto a menor tiempo de
inguinoescrotal, la transiluminación de la región hospitalización, dolor y de retorno a sus
con una linterna potente es positiva para el actividades con la reparación laparoscópica.
primero y no veremos tras- pasar la luz en la
hernia, aunque algunas veces los dos procesos Existe mayor facilidad técnica al reparar hernias
coexistan. fuera de la línea media y cercanas a bordes óseos
con la vía laparoscópica.
TRATAMIENTO (Evidencia 2, Recomendación B)
Recomendaciones
1ºEl uso de prótesis o mallas para reparar el 5ºLa reparación abierta o laparoscópica de
defecto herniario es lo adecuado. hernias complejas de cualquier tipo sigue siendo
Es más efectivo que la reparación con tensión en controversial.
la línea de sutura. (Evidencia 5. Recomendación D)
(Evidencia 1. Recomendación A)
6ºLa malla que se acerca más a la ideal es aquella
2ºEn hernia inguinal de cualquier tipo siempre que se integre mejor a los tejidos con un proceso
deberá colocarse material protésico indepen- cicatricial parecido a lo normal, que contenga la
dientemente del tamaño del defecto. menor cantidad de material protésico (ligera),
asociada a un material absorbible para que de
3ºEn hernias ventrales, a todo defecto herniario firmeza a la malla y menor respuesta inflamatoria
(parcialmente absorbible) y que cuando tenga que
mayor de 4 o 5cm se le debe colocar malla.
Deberá considerarse también como buena
ser colocada en contacto con las vísceras se le
práctica, la aplicación de mallas en defectos agregue un material antiadherente absorbible.
menores. Evidencia 3. Recomendación B)
(Evidencia 5. Recomendación D)
7ºLas mallas biológicas hasta el momento no
Polipropileno (PP) tienen un papel definido a largo plazo por lo que su
uso deberá hacerse con reservas.
El uso en clínica de las mallas de PP ha permitido (Evidencia 5. Recomendación D)
reducir la recidiva de las hernias inguinales a
Guías de Práctica Clínica para Hernias de la Pared
cifras inferiores al 1% y de las hernias incisionales
Abdominal .Asociación mexicana de hernia .Mayo
a niveles inferiores al 10%.
2013
Las mallas de PP tienen una menor propensión
Profilaxis antibiótica
a hacer infecciones y si ellas se producen, en
1ºNo hay evidencia de que la profilaxis antibiótica
la mayoría de los casos no es necesario extirpar la
en hernioplastías inguinales disminuya la
malla.
frecuencia de infecciones de herida .
RM 2013 –B (78): ¿Cuál es e! materia! protésico
más utilizado en ei tratamiento quirúrgico de las 2ºNo hay estudios de meta-análisis en relación a la
hernias? profilaxis antibiótica en hernioplastías ventrales e
A. Polipropileno incisionales. Estudios de series aleatorizadas
B. Nyion muestran disminución de la frecuencia de
C. Seda infecciones de herida cuando se hace la
D. Catgut crómico profilaxis, en especial ante el antecedente de
E. Poliglacíina infección en el mismo sitio en una plastia previa, por
26
lo que se recomienda su práctica rutinaria en este general. La cirugia laparoscópica requiere de

tipo de hernias. anestesia general.
(Evidencia 3-4. Recomendación C,D)
¿Cuál es la mejor técnica de hernioplastia?
¿Cuándo se deben reparar las hernias? El trabajo de Kingsnorth et al es un estudio
prospectivo, aleatorizado y a doble ciego, que compara
Las hernias asintomáticas pueden ser reparadas en las dos técnicas de hernioplastia más utilizadas: la
forma electiva. técnica de Lichtenstein y la de Rutkow-Robbins.
Este estudio obtiene los siguientes resultados:
Los pacientes adultos con bajo grado de a) Duración de la cirugía
morbilidad toleran muy bien la reparacion electiva La duración de la cirugía es menor en la técnica de
de la hernia. Esto no involucra a los pacientes con Rutkow-Robbins que en la de Lichtenstein (5 min menos)
hernias cronicas. b) Dolor postoperatorio
El dolor postoperatorio es menor durante los 8 primeros
La oportunidad de la reparacin es determinado por días utilizando una escala visual analógica en la técnica
los sintomas del paciente. de Rutkow-Robbins, si bien no existen diferencias en el
consumo de analgésicos
Reparación urgente c) Retorno a las actividades sociales
El retorno a las actividades sociales y laborales es
1ºSe debe realizar en todas las hernias dolorosas similar en ambos grupos
irreducibles. d) Malla
La malla utilizada en la técnica de Rutkow-Robbins es
2ºUna vez que se hace el diagnóstico en la infancia más cara,
se debe realizar la reparación de inmediato. e) Las series con la técnica de Lichtenstein son más
amplias en todo el mundo y su seguimiento es a más
Aún cuando nunca ocurra estrangulación, la hernia
largo plazo que las series con la técnica de Rutkow-
irá creciendo con el tiempo, obligando a
procedimientos más complejos que podrían evitarse Robbins.
con una intervención precoz.
La conclusión final sería que, hasta que se
ENAM 2013: Tratamiento de hernia inguinal en la disponga de series más amplias y con un
infancia: seguimiento a más largo plazo, la hernioplastia de
a. Un mes después del diagnóstico Lichtenstein debería ser considerada el patrón de
b. De inmediato las hernioplastias.
c. Un año después del diagnóstico
d. Tres meses después del diagnóstico
e. Se debe realizar en la edad adulta
Rpta. B
Hay tres procedimientos básicos
-Procedimiento abierto (reparación standard

utilizando los propios tejidos del paciente )
-Reparación abierta “tension free” utilizando

mallas para cubrir el defecto y reparación por vía
laparoscópica. Este último requiere malla y es una
reparación “tension free”.
La técnica abierta de la reparación de la hernia

puede ser realizada bajo anestesia local, regional o
27
ENAM 09-A ( 75); EN 04-B ( 82) ; EsSalud 05 (82): a) Bassini.

: En la actualidad, ¿Cuál es la técnica quirúrgica más b) Ferguson.
recomendada para reparar hernias inguinales directas?: c) Lichtenstein.
d) Mac Vay.
A. Halsted
e) Shouldice.
B. Bassini
Rpta. D
C. Lichtenstein
D. MacVay Técnica de Bassini
E. Potensky
Rpta. C Consiste en un cierre en triple capa, que incluye:
Unión de la fascia transversales y las aponeurosis del

oblicuo menor y del transverso a la arcada
Técnica de Lichtenstein crural. Cuando existe el inconstante tendón conjunto
se lleva también a la arcada crural.
-Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor. El flap
externo se separa del cordón. Essalud 2011 (67): ¿Qué tipo de hernia protruye
-Se aplica una prótesis de polipropileno. por el triángulo de la pared abdominal que está
–Se realiza una incisión al extremo lateral de la pró- delimitado lateralmente por los vasos epigástricos,
tesis, creando dos colas : una superior, más ancha medialmente por el borde lateral del músculo recto
(2/3) y una inferior, más estrecha (1/3). anterior del abdomen y por el ligamento inguinal
-El cordón queda colocado entre las dos colas de la inferiormente?
malla. a) Hernia crural.
–El borde superior de la prótesis se sutura al obli- b) Hernia inguinal indirecta .
cuo menor mediante puntos interrumpidos. c) Hernia pectínea .
-Se reimplanta el cordón y se cierra la aponeurosis del d) Hernia epigástrica .
e) Hernia inguinal directa
oblicuo mayor.
Rpta. E
Técnica Mc Vay
Técnica de Stoppa
-Se reseca el segmento débil de la pared posterior. También denominada de “refuerzo protésico
gigante del saco visceral”,
-Se sutura el arco aponeurótico del transverso, o el
Objetivos:
tendón conjunto cuando está presente, al ligamento
Primero: evitar la aparición de recidivas al
de Cooper, con 3 ó 4 puntos interrumpidos de colocar una prótesis gigante en el espacio
material irreabsorvible. preperitoneal que cubre por completo los orificios
herniarios potenciales.
-Se continúa el cierre con los llamados puntos de Segundo: disminuir la atrofia testicular y
transición, del arco aponeurótico del transverso a la las secuelas dolorosas atribuidas a la reparación de
vaina de los vasos femorales. las hernias inguinales.
Al eludir el abordaje anterior del conducto
-El primer punto de transición incluye, además, el inguinal, evitando la lesión de los nervios
inguinales y la disección del cordón espermático.
ligamento de Cooper
EsSalud 09 (13): La técnica de reparación de la Ventajas :

-Fácil acceso al espacio retrofascial
hernia inguinal directa que utiliza el ligamento de
-Acceso directo a estructuras inguinales posteriores
Cooper se denomina: -El claro reconocimiento de las lesiones herniarias
28
y la buena exposición de la apertura miopectínea. 2. Sánchez Estella R. Hernia femoral o crural. En:
Álvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL, Dávila Dorta
Indicaciones : D, eds. Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Arán.
-Cualquier hernia inguinal con alto riesgo de recidiva 2002. p. 198-205.
tras una reparación clásica, como por ejemplo:
a)Hernias bilaterales o asociadas a eventraciones 3-Rutkow IM, Robbins AW. Demographic,
bajas. classificatory, and socioeconomic aspects of hernia
b)Hernias complicadas (con deslizamiento, repair in the United States. Surg Clin North Am.
recidivadas o multirrecurrentes) 1993;73:413- 426.
c)Cuando se desea obtener un resultado garantizado
en pacientes de alto riesgo (obesos, cirróticos o 2--Porrero JL. Evidencias científicas en el tratamiento de
ancianos) la hernia inguinal .Cir. Esp. Sept. 2002. Volumen 72 -
d)Hernia asociada a destrucción del ligamento de Número 03 p. 157 – 159
Poupart o de Cooper.
e)Hernias acompañadas de alteraciones del tejido 3.Bernard C, Polliand C, Mutelica L, Champault G
conectivo, como la enfermedad de Ehler-Danlos (2007) Repair of giant incisional abdominal hernias
f) Pacientes con temor a la atrofia testicular. using open intraperitoneal mesh. Hernia 11(4): 315-
320.
ENAM 2013 : Técnica quirúrgica en hernia inguinal
bilateral: 4.Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna
a) Stoppa LE. (2008) Minimally invasive ventral herniorraphy:
an analysis of 6,266 published cases. Hernia 12(1): 9-
b) Lichtenstein 22.
c).McVay
d) Potensky 5ºHeniford BT, Park A; Ramshaw BJ, Voeller G
e) Bassini (2003) Laparoscopic repair of ventral hernias: nine
Rpta. A years’ experience with 850 consecutive hernias. Ann
Surg 238(3): 391-399.
RM 2014-B: Mujer de 82 años, con vómitos
verdosos, distensión abdominal, ausencia de flatos 6ºSchumpelick V, Klinge U. Intermediate follow-up
y deposiciones, sensación de alza térmica. Examen: results of sublay polypropylene repair in primary and
abdomen con ruidos intestinales de timbre recurrent incisional hernias, en Schumpelick v,
metálico, distendido, doloroso a la palpación Kingsnorth AN, Incisional hernia, Springer-Verlag,
superficial y profunda. En la región inguinal derecha Berlin 1999; pp 315-326
se palpa tumoración inguinal no reductible y muy
dolorosa a la palpación. ¿Cuál es su diagnóstico?
A. Obstrucción intestinal por hernia complicada
B. Hernia inguinal encarcelada
C. Hernia inguinal estrangulada
D. Impactación fecal.
E. Adenomegalia inguinal.
Rpta.A
Bibliografía
1.Grau Talens EJ, García Olives F, Giner Nogueras M.

Hernia inguinal primaria. En: Álvarez Caperochipi J,
Porrero Carro JL, Dávila Dorta D, eds. Cirugía de la
pared abdominal. Madrid: Arán. 2002. p. 165-87
29
COLELITIASIS PLUS MEDIC A
1. Aspectos básicos
EMBRIOLOGÍA
4ta. semana del desarrollo embrionario

Los conductos biliares y la vesícula biliar al igual
que el hígado tienen su origen en laevaginación
ventral de la porción caudal del intestino anterior
( cuarta semana del desarrollo embrionario).
Secuencia de sucesos en el desarrollo del divertículo

hepático (DH) y la vesícula biliar rudimentaria (VB)
desde la cuarta hasta la séptima semana. ES, estómago;
PD, yema pancreática dorsal; PV, yema
pancreáticaventraL.
ANATOMÍA
Divertículo hepático Para estudiar la anatomía del aparato excretorio de
El denominado divertículo hepático se divide en dos la bilis se lo ha dividido en:
porciones : Conductos biliares intrahepáticos
Craneal Se inician en los canales de Hering, que son
Que dará origen al hígado. conductillos o canalículos limitados por la membrana
de los hepatocitos; estos canales se continúan con
Caudal conductos de calibre progresivamente mayor hasta
conformar el conducto hepático derecho.
Que corresponderá a la vesícula biliar y el conducto
El conducto hepático derecho drena los segmentos
cístico que al unirse al conducto hepático conforman
V, VI, VII, VIII y el conducto hepático izquierdo
el colédoco, éste se une al inicio a la cara ventral del
formado por la confluencia de los ductos que
duodeno, adoptando luego una posición dorsal
corresponden a los segmentos II, III, IV.
definitiva. Las vías anteriormente mencionadas están
El colédoco permite el paso de la bilis al duodeno recubiertas con epitelio cilíndrico, el cual tiene
al cabo de ladécimo tercera semana, habiéndose funciones de secreción y absorción de agua y
iniciado su formación durante la décimo eléctrolitos modificando la bilis.
segundasemana en las células hepáticas.
30
Colédoco
El conducto hepático se continúa luego con el
colédoco que adquiere este nombre al unirse al
conducto cístico, dependiendo del nivel de esta unión
varía la longitud del colédoco que aproximadamente
es de 5,5 cm y 7,5 mm de diámetro.
El colédoco se dirige hacia abajo y adentro, para
terminar en la pared posterior de la segunda
porción del duodeno, uniéndose previamente con
el conducto pancreático o de Wirsung antes de
terminar a nivel de la ampolla de Vater.
Conducto cístico
Tiene entre 0,5 cm y 4 cm de largo y se inicia en el
cuello de la vesícula. Este describe un trayecto hacia
Vía biliar extrahepática abajo, atrás y a la izquierda del ligamento
hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepática y
Está conformada por la unión de los conductos de la vena porta, desembocando luego en el conducto
hepáticos derecho e izquierdo, a nivel de la base del hepático común.
lóbulo derecho, denominándose conducto hepático En su interior encontramos pliegues espirales o
común. válvula de Heister, que dificultan la exploración de
Su longitud varía entre 1cm y 2,5 cm con un diámetro esta vía.
de 4mm a 5mm. El conducto cístico está irrigado por ramas de la
El trayecto que sigue es hacia abajo en la parte arteria cística; sus venas drenan a la porta y los
superior del ligamento hepatoduodenal, por delante linfáticos a los ganglios del hilio. La inervación está
de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática. dada por ramilletes del plexo posterior del plexo
solar.
El conducto hepático
común, el hígado y la arteria VESÍCULA BILIAR
cística forman el triángulo
Es un receptáculo músculo-membranoso en forma de
de Calot. pera, que mide aproximadamente de 8 a 10 cm de
longitud, por 3,5 a 4 cm de diámetro.
Triángulo de Calot
La vesícula se aloja en la fosilla cística, ubicada en
Comprende la arteria cística, la arteria hepática la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo
derecha y los nódulos linfáticos del conducto cístico. cuadrado y en contacto con la pared abdominal a
nivel del décimo cartílago costal derecho.
31
Normalmente la vesícula almacena de 30-60 cc de

bilis,
La vesícula biliar tiene 3 porciones:
-Fondo: que es redondeado y romo, corresponde al
borde anterior del hígado.
Este borde flota libremente por encima de la masa
intestinal y está recubierto totalmente por peri- Glándulas en la zona del cuello de la vesícula las
toneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel cuales son de tipo seroso con epitelio de
10° cartílago costal derecho. revestimiento cuboidal simple y núcleos centrales en
las células.
Cuerpo: posee dos caras:
-Una superior en contacto con la fosilla cística a la cual -Capa fibromuscular
se halla unido por tejido conjuntivo y vasos. Contiene los elementos nerviosos.
-Cara inferior: es libre y convexa, recubierta
porperitoneo. Corresponde a la segunda porción del -Capa serosa
duodeno o del colon transverso.
Fija la vesícula a la fosilla cística, extendiéndose
Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. desde el cuello hasta el fondo.
En su interior tiene válvulas que delimitan el bacinete Irrigación
vesicular; externamente se observa como una
dilatación a la derecha del cuello de la vesícula La arteria cística, rama de la arteria hepática
llamada pouch de Hartmann. derecha es la encargada de irrigar la vesícula, ésta se
divide en una rama superficial que recorre la cara
El cuello se continúa inmediatamente con el
peritoneal de la vesícula y otra rama profunda que se
conducto cístico. El cuello es libre no se adhiere al
hígado, pero está suspendido por un meso
encuentra entre la vesícula y la cara inferior del
peritoneal que contiene a la arteria cística, la vena, hígado.
los linfáticos y los nervios de la vesícula. La arteria cística es una
El cuello de la vesícula corresponde por arriba a la arteria terminal, por lo
rama derecha de la vena porta; por abajo, tanto, cualquier proceso
descansa sobre la primera porción del duodeno.
inflamatorio que interrumpa
el flujo hepático puede
Histología producir isquemia y necrosis
Histológicamente la vesícula posee tres capas que de la vesícula.
son:
-Mucosa FISIOLOGÍA
Recubierta por epitelio cilíndrico que descansa La bilis es secretada por el hígado en cantidades de
sobre eminencias que le dan la apariencia de 600 y 1200 ml/dl.
tabiques.
Funciones:
Existen glándulas de tipo mucoso llamadas glándulas
de Lushka, que abundan en el cuello. -Permitir la digestión y absorción de las grasas,
puesto que los ácidos biliares las emulsifican y
-Funciones : convierten en partículas pequeñas que pueden ser
degradadas por la lipasa, y ayudan al transporte y
Absorción, elaboración y secreción de sustancias que
absorción de los productos finales de la digestión.
luego son eliminadas hacia la luz intestinal.
-Eliminar productos de desecho como la bilirrubina o
el exceso de colesterol.
32
La bilis es secretada en dos fases hepáticas:

2. Historia
-La secretada por los hepatocitos que es rica en
ácidos biliares y colesterol. Los primeros cálculos de colesterol fueron
encontrados en momias datan de 300 años antes de
-Una secreción adicional de bilis de las células
Cristo.
epiteliales que recubren los conductillos y
conductos hepáticos, constituida por una solución Siglo XVI :Vesalius: estudió la litiasis como entidad
acuosa de iones de sodio y bicarbonato. que producía inflamación vesicular e ictericia.
Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno o
almacenada en la vesícula, donde se concentra
entre 5 y 20 veces, debido a la absorción de agua,
sodio y cloro incrementado las concentraciones de
colesterol, fosfolípidos, ácidos biliares y bilirrubina.
Composición de la bilis .
Colesterol
Se lo encuentra en forma libre, no esterificada. No se
correlaciona con los niveles séricos. Siglo XVIII : estudios de composición de la bilis.
Fosfolípidos biliares Siglo XIX:enfoque médico por medio de la disolución
-Lecitina (90%) que se inició con una sustancia llamada Turpentine.
-Lisolecitina(3%) 1882:la colecistectomía hecha por Langenbuch, como
-Fosfatidiletanolamina(1%). el primer paso para el manejo de los cálculos
Se hidrolizan en el intestino por consiguiente no asintomáticos.
forman parte de la circulación enterohepática. Su 1974:aparece el manejo endoscópico de los cálculos
excreción y síntesis están en relación directa con los de los conductos biliares.
ácidos biliares.
1987: P. Mouret realizó en Lyon (Francia), la primera
Ácidos biliares colecistectomía por laparoscopia.
-Cólico (trihidroxilado)
-Quenodesoxicólico (dihidroxilado). 3. Definición
A través de la acción bacteriana del colon se Enfermedad caracterizada por el depósito de cristales
convierten en los ácidos secundarios queno y o cálculos de variada conformación en la vesícula
desoxicólico, los cuales participan en la circulación biliar.
enterohepática alrededor de 6 a 10 veces al día.
Su origen griego lo ratifica etimológicamente: chole :
El principal estímulo para el vaciamiento de la
vesícula es la llegada de alimentos y grasa al bilis y lithos ; piedra.
duodeno, que genera contracciones vesiculares
Sus manifestaciones clínicas varían desde un florido
rítmicas al liberarse la colecistoquinina y la
acetilcolina. cuadro doloroso abdominal hasta un hallazgo
incidental imagenológico.
Otras hormonas importantes son la motilina
(estimulante) y la somatostatina (inhibidora).
colesterol, que disminuyen su respuesta contráctil a 4. Epidemiología
la colecistoquinina.
Es una de las patologías más frecuentes en aparato
digestivo .
33
Aproximadamente un 10% de la población tiene

colelitiasis
El riesgo está relacionado con la frecuencia y el
Edad: mayor prevalencia a edades más avanzadas . número de embarazos.
Sexo: en la mujer con una proporción 2:1. El sistema biliar secreta bilis muy saturada de
colesterol, lo que promueve la formación de cálculos.
Muchas series indican que la prevalencia de
colelitiasis en mujeres con edades comprendidas La inducción de la
entre 20 y 55 años varía de un 5% hasta un 20%, y en secreción de colesterol*
aquellas mayores de 50 años se estima en torno a 25- por parte de los estrógenos,
30% exceso de producción de
ácidos biliares hidrofílicos y
Grupo étnico: Esta es más frecuente en individuos un vaciamiento más lento
de raza caucásica, hispanos e indios nativos debido a la progesterona.
americanos, mientras que es menos frecuente en
afroamericanos, europeos del Este y japoneses.
* Estos cambios se normalizan en uno o dos meses
La influencia genética es multifactorial y varía entre
poblaciones debido a que hay factores físicos que tras el parto.
son determinantes de la formación de cálculos.
Fármacos
Dentro de una población los familiares de primer
grado presentan una prevalencia 4,5 veces
Estrógenos
superior al resto de la población1.
En la mujer va a generar una hipersecreción de
Han sido descubiertos varios genes asociados a la
formación de cálculos y genes protectores en colesterol a la bilis y reducción de la síntesis de ácidos
ratones. La importancia de estos genes en la biliares.
formación de litiasis en humanos está por
En el hombre va a provocar únicamente un
establecer.
aumento de la secreción de colesterol a la bilis.
Los indios Pima en el sur Clofibrato
de Arizona ejemplifican
una población de alto Produce un incremento de la secreción de colesterol
riesgo con una libre a la bilis.
prevalencia de colelitiasis
Reduce la concentración de ácidos biliares como
en mujeres de 70%. Otras
resultado de una supresión de la actividad de la 7_-
poblaciones de riesgo son
hidroxilasa y un descenso de la actividad de la Acil-
los países escandinavos,
CoA colesterol transferasa.
Alaska, Canadá, Bolivia y
Chile. Contraceptivos orales
Comorbilidad Incrementan la secreción de colesterol
Embarazo Progestágenos
El embarazo es el mayor factor de riesgo para el Disminuyen la actividad de la Acil-CoAcolesterol

desarrollo de cálculos de colesterol. transferasa, incrementan la secreción de colesterol y
34
generan un enlentecimiento del vaciamiento de la Diabetes mellitus

vesícula.
Está asociada a un aumento en la formación de
Ceftriaxona litiasis biliar .
Precipita creando una sal insoluble compuestade Hay dos posibles factores:
calcio y ceftriaxona. -Hipertrigliceridemia
.Neuropatía autonómica, que va a desencadenar
Octreótido
estasis biliar.
Disminuye la motilidad de la vesícula biliar.
Lípidos séricos
Parecen estar asociadas con apolipoproteínas E4 y

aumento de triglicéridos
Existe una asociación negativa entre colelitiasis y el

colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
(HDL). No hay evidencia que concluya una relación
Obesidad directa entre el colesterol sérico y la colelitiasis.
Cirrosis
Produce un aumento en la síntesis de colesterol y
secreción a la vía biliar. Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis.
Pérdida de peso rápida El riesgo aumenta en pacientes con estadío Child B y
Parece estar relacionado con un aumento de la C de cirrosis .
mucina y el calcio en la bilis.
Mecanismos de formación de litiasis: reducción de
Se presenta con más síntesis y transporte de sales biliares y de bilirrubina
frecuencia en mujeres no conjugada, aumento de los estrógenos y una mala
caucasianas. La respuesta a la contracción de la vesícula biliar
profilaxis con ácido durante las comidas
ursodesoxicólico
Disminución de la actividad física
parece ser efectiva y
reduce el riesgo de La actividad física está relacionada con el descenso
formación de litiasis de riesgo de colelitiasis sintomática.
durante la pérdidade
Enfermedad de Crohn
peso rápida.
Hay un 26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha
Nutrición parenteral total
población.
Está asociada a un aumento de desarrollo de
La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohn
colecistitis sin cálculos, así como colelitiasis.
ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la
El defecto fisiológico más importante es la estasis concentración de bilirrubina conjugada, bilirrubina
biliar por hipomotilidad debido al ayuno prolongado. no conjugada y calcio en la vesícula biliar secundaria
a la alteración de la circulación enterohepática.
35
Factores protectores
Ácido ascórbico
El beneficio del ácido ascórbico parece estar

relacionado con su efecto a nivel del catabolismo del
colesterol.
Café
El consumo moderado de café ha sido asociado con

una reducción en el riesgo de colelitiasis sintomática
.Proteínas vegetales
-Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
5. Patogenia
-Cuanto más hidrofóbicos sean los ácidos biliares,
Tres son los defectos que principalmente se ven mayor será su inducción en la secreción de colesterol
afectados en la formación de cálculos: y la supresión de la síntesis de ácidosbiliares.
-Supersaturación de colesterol Factores nucleadores y antinucleadores

-Aceleración de la cristalización y la hipomotilidad de
la vesícula biliar. -Nucleación: consiste en un proceso de
condensación o agregación por el cual se forman
Supersaturación de colesterol cristales microscópicos o partículas amorfas a partir
de la bilis supersaturada..
El colesterol, los fosfolípidos y los ácidos biliares son
los mayores componentes lipídicos de la bilis. -Cristalización: da lugar a cristales de colesterol
monohidrato que pueden aglomerarse y formar
Alteraciones en el metabolismo del colesterol macrolitiasis.
afectan de modo directo a los porcentajes de ácidos
biliares y secreción de colesterol a la bilis, Hipomotilidad de la vesícula biliar
produciendo una bilis más litogénica.
La mucosa de la vesícula biliar tiene uno de los
Mecanismos: mayores índices de absorción del cuerpo. El
volumen de bilis disminuye en un 80 a 90% mientras
-Actividad de hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG CoA) reside en la vesícula biliar, mediante un transporte
reductasa y aumentos en la síntesis de colesterol . activo de sodio unido a una absorción pasiva de
agua..
-El colesterol libre regula la síntesis de colesterol
aumentándolo.. Este colesterol libre puede estar Factores de riesgo y fisiopatología
alterado por el aumento o descenso de la actividad de
la ACAT (acil-CoA colesterol transferasa). Edad : Aumento de secreción de colesterol y
disminución de la síntesis de ácidos biliares
Una actividad baja aumenta el colesterol libre, que a
su vez estimula la secreción de colesterol a la bilis. Sexo femenino: aumento de secreción de
colesterol y aumento del tránsito intestinal
36
Obesidad: hipersecreción de colesterol a la bilis e de bilirrubina no conjugada, la cual precipita como

incremento de la síntesis de colesterol bilirrubinato cálcico para formar litiasis.
Nutrición parenteral: hipomotilidad de la Las litiasis pigmentarias marrones están siempre

vesícula biliar asociadas a la colonización de la vía biliar por
microorganismos entéricos.
Pérdida de peso : hipersecreción de colesterol,
disminución síntesis ácidos biliares e hipomotilidad EN 06-A (57): El mecanismo etiopatogénico de la
de la vesícula colecistitis aguda calculosa es:
A. Infección de bilis vesicular.
Embarazo: aumento de la secreción de colesterol e B. Inflamación de la pared vesicular.
hipomotilidad de la vesícula biliar C. Presencia de cálculos mixtos.
Anticonceptivos: aumento de la secreción de D. Presencia de cálculos mixtos.
colesterol E. Reacción a cuerpo extraño (cálculo).
Clofibrato: aumento de la secreción de colesterol Rpta. B
Estrógenos hipersecreción de colesterol y 6. Cuadro clínico

disminución de la síntesis de ácidos biliares
Cólico biliar.
Progestágenos: aumento de la secreción de
colesterol e hipomotilidad de la vesícula biliar A pesar del término “cólico”, el dolor puede no ser
cólico.
Octeótrido: disminución de la motilidad de la
vesícula biliar. El ataque clásico se describe como un intenso
dolor opresivo en el hipocondrio derecho o
Ceftriaxona: precipitación en una sal insoluble de
epigastrio, o en el pecho, que irradia a la espalda y
calcio-ceftriaxona a la región escapular derecha. El dolor sigue a la
ingesta de grasas y habitualmente no ocurre en
Descenso de HDL: aumenta la actividad de la
ayunas.
HMG CoAreductasa
El dolor está generalmente asociado a sudoración,
Aumento de triglicéridos: aumenta la actividad náuseas y vómitos.
de la HMG CoAreductasa
No se incrementa con los movimientos y no sea
Litiasis pigmentaria alivia con la flexión del tronco o con los
movimientos intestinales.
Se presenta en el 10 al 25% de todas las litiasis.
El cólico biliar está causado generalmente por la
Son litiasis que están pigmentadas como resultado contracción de la vesícula biliar en respuesta a
de la precipitación de la bilirrubina.
estímulos hormonales y neurales secundarios a la
La prevalencia de las litiasis pigmentarias aumenta ingesta de grasas.
con la edad y es generalmente más frecuente en Forzando la litiasis contra la salida biliar por el
mujeres. conducto cístico.
La litiasis pigmentaria negra se forman en la vesícula Esto aumenta la presión dentro de la vesícula biliar
biliar como consecuencia del exceso de producción y genera dolor.
37
Diagnóstico diferencial: La sensibilidad de esta exploración está en torno al

84% y la especificidad en un 99%
Colecistitis aguda : Este cuadro clínico está asociado
a inflamación de la pared de la vesícula biliar, fiebre y La litiasis de 1 ó 2 mm de diámetro frecuentemente
leucocitosis. El dolor se prolonga por más de 6 horas. pueden aparecer como una única litiasis .
7. Diagnóstico Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
-Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5

El cólico biliar es el mayor predictor de litiasis biliar,
mm
pero mientras las pruebas de imagen intentan
detectar la presencia de litiasis, no hay pruebas de -Liquido perivesicular
laboratorio ni clínicas que puedan dar el diagnóstico
de cólico biliar. -Signo de Murphy ultrasonográfico positivo
Exploración física EsSalud 03(73). El examen más útil para el

diagnóstico de colelitiasis es
Durante el dolor el abdomen está generalmente sin
alteraciones, sin signos de irritación peritoneal, a. Colecistografía oral
mientras el dolor sea visceral sin inflamación de la
vesícula biliar. No presenta signo de Murphy positivo. b. Colangiografia endovenosa
Este signo es característico de la colecistitis.
c. Colangiografíatransparietohepática
Análisis de laboratorio
d. Ecografía
Se debe solicitar : enzimas hepáticas, amilasa y lipasa
séricas, hemograma y análisis de orina. e. Tomografía axial computarizado
Estudios de imagen Rpta. D
Son útiles para confirmar la presencia de Radiografía de abdomen

colelitiasis o barro biliar en pacientes con historia
Únicamente un 10% de las litiasis tiene suficiente
sugestiva de cólico biliar. Deben ser útiles también calcio en su composición para hacerlas radioopacas
para excluir otros diagnósticos.
y ser visibles en la radiografía .
Ecografía abdominal Tomografía computarizada
Es considerada como la prueba de imagen más útil
La sensibilidad para el diagnóstico de colelitiasis
para confirmar la presencia de colelitiasis.
con tomografía computarizada (TC) es muy baja, ya
que no son visibles debido a que la mayoría son
isodensas.
Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
-Engrosamiento de la pared vesicular

-Colecciones liquidas perivesiculares
-Alargamiento vesicular
-Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular
38
Ecoendoscopia (ultrasonografía endoscópica puede existir un problema en el conducto cístico,

[USE]) como obstrucción parcial o total.
Se pueden obtener imágenes de la vesícula biliar por La gammagrafía hecha de esta forma es una buena
vía ecoendoscópica en el transcurso de una prueba de función, ya que mide la excreción vesicular.
endoscopia a la altura del antro gástrico.
La sensibilidad para el estudio de la colecistitis aguda
con IDA marcadocon Tc 99 está entre el 96.8 y 100%,
mientras que la especificidad se ubicaentre el 89.3 y
94.8%.
Resonancia magnética
Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
-Signos de pericolecistitis con imágenes de alta

Es más sensible que la extracorpórea para la densidad.
valoración de colelitiasis, sobre todo en pacientes -Alargamiento vesicular
obesos o con otras alteraciones anatómicas que -Engrosamiento de la pared vesicular
dificulten la correcta visualización.
PARA RECORDAR
Imágenes con radionucleótidos
Ante la sospecha clínica de colelitiasis, se debe
-Centelleograma hepático con radiocoloides realizar, como primer examen de diagnóstico, una
ecografía de hígado y vías biliares y pruebas de
-Centelleografía con 99m Tc y derivados del ácido función hepática (GOT, GPT, bilirrubinas y fosfatasa
iminoacético (99m TC-IDA) alcalina).
-Centelleografía con Galio, glóbulos rojos Evidencia tipo II-Recomendación grado B.
marcados con Tc 99 EN 09-B ( 52):Mujer de 48 años de edad, con dolor
-Tomografía computarizada con emisión de fotones. tipo cólico en hipocondrio derecho desde hace 8
horas, con vómitos y sensación febril. No cede al usar
Gammagrafía con Tc 99 y derivados del antiespasmódico. Al examen físico: signo de Murphy
ácido iminoacético (99m TC-IDA) (+). Laboratorio: leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
Se utiliza para visualizar el hígado, la vesícula y los
conductos biliares; para realizarla se usan los A. Coledocolitiasis
derivados del ácido diminoacético, siendo el di- B. Cólico vesicular
isopropil-IDA (DISIDA) el más utilizado. C. Colecistitis aguda
El principio metabólico para el examen se basa en la D. Hepatitis
absorción que tiene el medio por el sistema biliar E. Colecistitis crónica calculosa
luego de ser inyectado intravenosamente. Rpta. C
Se considera que cuando no se visualiza la vesícula o 8. Tratamiento

cuando se ve parcialmente por mala concentración,
39
MÉDICO La litotricia que se usa habitualmente es a través de

ultrasonidos.
Las litiasis pigmentadas y las calcificadas no son
candidatas a tratamiento médico. Es más efectiva en pacientes con una única litiasis. Es
recomendada en pacientes con menos de tres litiasis.
Ácidos biliares
Actúan inhibiendo la secreción de colesterola la bilis,

incrementando la secreción de bilis, inhibiendo la
formación de litiasis y mejorando el vaciamiento de
la vesícula biliar.
Los que más se usan son el ácido ursodesoxicólico y

el chenodesoxicólico. El ursodesoxicólico tiene
menos efectos secundarios, causando menos diarrea
que el chenodesoxicólico, no aumenta el colesterol
sérico y no produce hepatotoxicidad.
La disolución de los cálculos se llevará a cabo en al

menos un 90% de ellos. Endoscópico y percutáneo
La respuesta del tratamiento es lenta, con Pacientes con elevados factores de riesgo como para
disminución de tamaño de 1 mm al mes de media, ser intervenidos quirúrgicamente pueden requerir
por ello el tratamiento ha de durar en torno a un año. colecistectomía percutánea.
Estatinas En pacientes con patología de la vía biliar(cólico

biliar, colecistitis aguda, colecistitis acalculosa y
(inhibidores de la HMG CoAreductasa)
pancreatitis litiásica) asociada a graves
Estos agentes reducen la secreción de colesterol, sin comorbilidades que excluya cualquier otro
embargo no reducen el índice de saturación de tratamiento se ha utilizado la colocación de un stent
colesterol, probablemente por la reducción en la en el conducto cístico.
secreción de ácidos biliares y fosfolípidos.
QUIRÚRGICO
Disolución por contacto
Eliminación de la vesícula y cálculos
Los métodos para la disolución de cálculos por
- Colecistectomía abierta: Incisión convencional.
contacto directo requieren de solventes que se han
- Minilaparotomía.
usado durante años. - Colecistectomía laparoscópica.
Los cálculos pequeños ricos en colesterol con mínima Colecistectomía abierta
calcificación son los más fáciles de disolver.
Numerosos estudios han demostrado que los
Litotricia Extracorpórea pacientes programados electivamente pueden ser
ingresados el día de la cirugía y dados de alta a las 48
Hay muchos tipos de litotricias que se han usado para
a 72 horas postoperatorias.
el tratamiento de la colelitiasis y nefrolitiasis.
Un estudio poblacional de más de 42.000 pacientes
(12), (EvidenciaIII1), llevados a colecistectomía en
40
1989, reportó una mortalidad global de 0,17%, de Complicaciones mayores

0.03% en pacientes menores de 65 años de edad, y de
Sangrado, pancreatitis, filtración del muñón del
0,5% en mayores de 65 años.
cístico y lesión de la vía biliar común.
Las complicaciones mayores incluyen lesión de
Clasificación De Gravedad Para Colecistitis Y
conducto biliar común, colección biliar, sangrado e
Colelitiasis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary
infecciones.
Pancreat Surg. 2007
Colecistectomía por minilaparotomía
Grado I : leve
Poco recomendada para grupos que no tengan
experiencia en el manejo de enfermos de la vía biliar. Colecistitis aguda en un paciente saludable sin
disfunción orgánica.
Colecistostomía
Solo cambios inflamatorios leves en la vesícula
El drenaje de la vía biliar, combinado con remoción
biliar.
de los cálculos, puede ser realizada en forma
percutánea u operatoriamente bajo anestesia local. Tratamiento: colecistectomía se puede hace en
forma segura con bajo riesgo operatorio.
Las indicaciones están limitadas a pacientes con
riesgo alto, o debilitados con una vesícula obstruida, Grado II Moderado
en quienes la operación o un procedimiento
laparoscópico son considerados de riesgo alto. Colecistitis aguda acompañada cualquiera de
las siguientes condiciones:
Colecistectomía laparoscópica
-Leucocitos (> 18,000 mm3)
Se estima que cerca del 80% de las colecistectomías -Masa palpable en cuadrante superior derecho
se hacen por laparoscopia en la actualidad. de abdomen.
-Duración del cuadro clínico > 72 h.
Las ventajas de este abordaje son la reducción del
-Marcada inflamación local (peritonitis biliar,
dolor posoperatorio , más rápida recuperación, más
absceso perivesicular, absceso hepático,
rápido retorno a la productividad, mejor resultado
colecistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa
estético, hospitalización más corta y menor costo.
Tratamiento:
Indicación : más frecuente es el cólico biliar
recurrente. -Colecistectomía temprana por laparoscopia es de
primera elección, sin embargo dependerá de la
Contraindicaciones absolutas: son las mismas
experiencia del cirujano en la técnica.
de la colecistectomía abierta, que son la falta de
tolerancia a una anestesia general y una -En inflamación grave de la vesícula se
coagulopatía incontrolable. recomienda un drenaje temprano quirúrgico o
percutáneo.
Contraindicaciones relativas: incluyen
colecistitis aguda, cirugía abdominal previa, -En la situación previamente mencionada la
embarazo, vesícula sin luz a la ecografía, vesícula colecistectomía temprana puede ser difícil, por lo
escleroatrófica, vesícula en porcelana, que se recomienda posponer la cirugía hasta
coledocolitiasis no resuelta, obesidad, sospecha de que la inflamación disminuya.
cáncer.
41
Grado III Grave Rpta. C
Colecistitis aguda acompañada por disfunción PARA RECORDAR

de cualquiera de los siguientes
órganos/sistemas: La mejor opción terapéutica para los pacientes
con colelitiasis sintomática sin complicaciones es
-Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere
tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o la colecistectomía laparoscópica.
cualquier dosis de dobutamina).
Evidencia Tipo III3. Recomendación grado C.
-Disfunción neurológica (disminución del nivel de
conciencia). La conversión a cirugía abierta ocurre en un 2,2% de
los pacientes.
-Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio
<300).
PARA RECORDAR
-Disfunción renal (oliguria, creatinina >2.0 mg/dl).
A los pacientes diabéticos se les recomienda la
-Disfunción hepática (TP-INR >1.5) colecistectomía, debido al riesgo más alto de
-Disfunción hematológica (plaquetas <100 complicaciones sépticas perioperatorias.
000/mm3).
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c) Tiempo de protrombina mayor de 18
cholecystitis: a review and appraisal. Surg Laparosc
d) Temperatura mayor o igual a 39.9 °C Endosc Percutan Tech. 2005 Feb; 15(1):1
e) Obesidad mórbida 5.Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al.

Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients gold
Rpta. C standard for golden years? Arch Surg 2003; 138:531-555.
EN 04-A (26):En la colecistitis aguda ¿Cuál es el
tratamiento quirúrgico de elección?
A.Colecistostomía
B.Colecistectomía convencional
C.Colecistectomía laparoscópica
D.Colecistectomía diferida
E.Coledocoduodenoanastomosis
42
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL PLUS MEDIC A
1. Historia de modo que la superficie interna total supera los

200m2.
1. PRAXAGONAS (350 a.C.)
Realizó la primera Colon
operación de obstrucción
intestinal. Tanto el colon como el recto están constituidos por
varias capas de tejido, la más interna es la mucosa,
que se encuentra rodeada por la submucosa, más
externamente se sitúa la capa muscular (su
contracción logra el avance del contenido del tubo
digestivo) que a su vez está recubierta por
2. HARTWELHOUGDE (1912) : se administran la serosa (capa más externa).
soluciones salinas.
3. 1920. Los rayos X mejoran el diagnóstico de En la mucosa existen glándulas productoras de
obstrucción intestinal. moco, en ellas es donde se producen con mayor
4. 1930. Se inicia el uso de sonda nasogástrica y frecuencia los tumores malignos
sondas intestinales .
5. En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en
paciente con obstrucción intestinal.
2. GENERALIDADES
Intestino delgado
La superficie interna del intestino delgado
aumenta por la presencia de unos pliegues
circulares que sobresalen dentro de la luz y que se
conocen como válvulas conniventes, son más
numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma
gradual en el íleon distal.
CONFIGURACION EXTERNA
TENIAS COLICAS
Son tres bandas musculares gruesas que están

formadas por la concentración de las fibras
musculares longitudinales.
Esta superficie aumenta todavía más por la

presencia de vellosidades, de las cuales existen 30
a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado,
43
HAUSTRAS Pérdida de agua y elecrolitos

Formaciones saculares del colon comprendidas
En la obstrucción Intestinal uno de los aspectos más
entre las tenias.
importantes es la gran pérdida de agua y
APENDICES OMENTALES (EPIPLOICOS) electrolitos del cuerpo, causados principalmente
Pequeñas proyecciones de grasa del omento más o por la distensión intestinal.
menos pediculada
Se produce gran pérdida de Na+ hacia la luz
FisioPATOlogía del intestino intestinal.
El total de líquido acumulado en 24 horas es de 5700 Las pérdidas de líquidos y electrolitos dependen del:
cc que puede aumentar hasta 10 000 cc
(secreciones de las glándulas salivales, jugos - Grado de congestión venosa de la pared intestinal.
pancreáticos, secreciones intestinales, entre otros). - Edema de la pared intestinal.
- Trasudación peritoneal.
- Tiempo que ha durado la obstrucción.
- Cantidad de vómito y succión nasogástrica.
Todo esto se traduce en:
- Hemoconcentración: aumento del hematocrito

- Hipovolemia: PVC disminuida
- Insuficiencia Renal: Oliguria.
- Shock.
- Muerte.
En el caso de obstrucción proximal
Es decir, por encima del ángulo de Treitz, se produce

gran pérdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que
400-500 cc : pasan válvula ileocecal
Colon: reabsorbe 200-300cc causa deshidratación con hipocloremia, hipopotasemia,
lo que se traduce por una alcalosis metabólica.
Heces: 150-200 cc
En el caso de obstrucción distal
Ciclo enteroplasmático
Existen grandes pérdidas de líquidos hacia el
El líquido de las secreciones digestivas proviene
del plasma, una vez ejercida su acción digestiva, se intestino.
reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se
Sin embargo las anomalías de los
conoce con el nombre de Ciclo Enteroplasmático.
electrolitos séricos pueden ser menos
En la obstrucción intestinal el ciclo severas.
enteroplasmático se altera , hay mayor Entre otros factores por la menor pérdida de
secreción y menor resorción, lo cual ocasiona ácido clorhídrico .
estancamiento de líquido en el intestino.
44
Proliferación bacteriana Si la distensión continúa, se afectan las arteriolas, lo

que trae como consecuencia isquemia, gangrena,
Durante la obstrucción intestinal ocurre una gran
perforación, peritonitis, shock y muerte.
proliferación bacteriana. Normalmente el intestino
delgado está casi estéril, o puede contener
pequeñas cantidades de bacterias. Esto se explica
debido a la peristalsis normal del intestino.
Pero durante la estasis del intestino

delgado las bacterias proliferan con suma
rapidez, su multiplicación se produce en
forma geométrica.
El contenido del intestino, por lo tanto, se hará

“Fecaloideo” durante la obstrucción, a causa de
las bacterias.
Efectos de la distensión abdominal
Sobre la pared intestinal
En primer lugar puede ocurrir el vómito reflejo como

consecuencia de la distensión abdominal. Este vómito
reflejo se perpetúa, puesto que a mayor distensión
aumenta la secreción intestinal.
Los resultados metabólicos de las pérdidas de 3. DEFINICIÓN

líquidos y electrolitos dependerán del sitio y Obstrucción mecánica: la obstrucción u oclusión
intestinal, consiste en la detención completa y
duración de la obstrucción intestinal.
persistente del contenido intestinal en algún
Sobre las terminaciones nerviosas de punto a lo largo del tubo digestivo.
Meissner y Auerbach
Se traducen clínicamente con aumento del

peristaltismo y que se expresa clínicamente con
dolor abdominal que se presenta en ondas con
periodos de calma, pero esto tiene un límite Pseudoobstrucción: cuadro idéntico a la
obstrucción, pero sin lesión mecánica
hasta que se presenta un periodo de calma total que
se traduce como ileo paralítico secundario. obstructiva.
Suele ser causada por lesión de los músculos o de la
Sobre el sistema circulatorio inervación del intestino (fármacos, infiltración plexos
retroperitoneales, amiloidosis, diabetes , trastornos
Al inicio sobre las vénulas produciendo retardo neurológicos).
en la circulación, lo que trae como consecuencia
congestión, edema (P lumen intestinal > 30 mmHg). Puede ser pseudoobstrucción de intestino
delgado (más frecuente), de los dos o
exclusivamente del intestino grueso.
45
Tipos
- Pseudoobstrucción colónica crónica.
- Pseudoobstrucción aguda de colon o síndrome de
Ogilvie: el riesgo de perforación si la dilatación de
ciego es mayor de 12 cm.
4. CLASIFICACIÓN
TIPO ASA CERRADA : un
OBSTRUCCIÓN SIMPLE: es aquella donde única y segmento del intestino se
exclusivamente se encuentra perturbado el ocluye en 2 puntos por una
tránsito intestinal. lesión simple .Puede ser
ocasionado por hernias, vólvulos o
OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: es donde, adherencias.
además de estar perturbado el tránsito intestinal, se
encuentra comprometida la circulación
sanguínea del segmento intestinal afectado.
Clasificación de la obstrucción intestinal Por
su embriología, evolución y nivel
-Alto : Estómago
Duodeno
-Medio Yeyuno
Ileon
Colon derecho
-Bajo Colon Izquierdo
Sigmoides
Recto
Clasificación
A.- Obstrucción Mecánica - Íleo Mecánico -
Íleo Dinámico
OBSTRUCCIÓN PARCIAL : El quimo y gas B.- Íleo Paralítico – Íleo Adinámico
atraviesan el punto de obstrucción. C.- Íleo Espástico
Íleo Paralítico
SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u Es un término que se aplica a toda distensión
OCLUSIÓN PARCIAL intestinal, lentificación o detención del
pasaje de lo ingerido en ausencia de una
Similar al de la obstrucción
causa demostrable de obstrucción mecánica.
intestinal: sensación nauseosa,
vómitos, distensión abdominal,
pero que elimina flatos y los
ruidos hidroaéreos se
encuentran presentes.
46
Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede 5.ETIOLOGÍA

comprometer todo el tracto digestivo o puede estar
El intestino delgado es el sitio de obstrucción en
limitado a :
aproximadamente el 80% de los casos y el intestino
-Estómago (gastroparesia, atonía gástrica) grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.
-Región segmentaria del intestino delgado

(asa centinela) .
-Zona del colon (obstrucción segmentaria aguda Causas de obstrucción del

intestino delgado
del colon) o a todo el colon y recto (megacolon).
El íleo funcional puede seguir a una anestesia general -Hernia externa

y a operaciones abdominales (íleo post-operatorio).
Aproximadamente una tercera parte de los casos se
La característica del íleo paralítico es que deben a incarcelación o estrangulación de una
la dificultad al tránsito se altera por hernia externa.
ausencia del peristaltismo (es decir En un paciente obstruido se deben palpar
la falta de poder de contracción). cuidadosamente las diferentes zonas a nivel
abdominal donde se presenten las hernias. En las
La gran distensión de las asas da lugar a que éstas se
pacientes adultas mayores se deben buscar las
acoden, lo cual agrega otro factor más a la
hernias femorales.
obstrucción .
-Bridas y adherencias
EN 07 ( 85): Paciente de 65 años con dolor Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.
abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento de 3
días distensión abdominal y ausencia de eliminación Debe pensarse siempre en la posibilidad de una
de flatos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable oclusión por bridas y adherencias cuando al
examinar el abdomen se comprueba la
A.- Obstrucción intestinal presencia de cicatrices abdominales o
B.- Colecistitis aguda toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes
traumáticos
C.- Peritonitis
En los niños se pueden observar
D.- Ileo paralítico
bandas congénitas, pero las adherencias
E.- Intoxicación por plomo
adquiridas a partir de operaciones
Rpta. A
abdominales o inflamaciones son mucho más
Íleo Espástico frecuentes en adultos.
La característica de este íleo es que la dificultad

al tránsito normal intestinal es producida por En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las
el Espasmo Intestinal. admisiones por Abdomen Agudo fueron:
A) Bridas y Adherencias
Rara vez se observa en forma pura, es decir sin
causa aparente, salvo el factor neurogénico B) Hernias Complicadas (incarceladas o
provocador del espasmo, por irritación nerviosa y
estranguladas)
transmitida por la vía refleja.
C) Neoplásicas.
47
Hernias internas -Invaginación-Intususcepción

Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la Se define como la penetración de un segmento
cavidad abdominal y no hacen prominencia intestinal en otro adyacente.
hacia el exterior.
Los orificios herniarios internos verdaderos están

constituidos, en su mayor parte, como consecuencia
de malformaciones congénitas.
Son frecuentes las hernias Internas a través del

Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las
Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Síndrome de En la forma habitual descendente o
Chailaditi. anterógrada, la porción proximal del
intestino penetra en la porción distal.
También como consecuencia de ojales
congénitos en el Epiplon Mayor o como En la forma Retrograda o ascendente se
consecuencia de una mala técnica de sutura del produce la invaginación de una porción
meso después de una resección intestinal y inferior del intestino en otra superior.
anastomosis T-T.
Ej: la intususcepción retrógrada del intestino delgado
Vólvulo del yeyuno-ileon dentro del estómago, complicando una
gastroyeyunostomía.
El Vólvulo del yeyuno-Ileon da origen generalmente a
Síndromes de Oclusión aguda, con producción de Esta patología se encuentra frecuentemente en los
lesiones vasculares, linfáticas y nerviosas niños y no requiere de lesión orgánica alguna.
del tipo irreversible en el intestino y en el Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es
mesenterio. causada por algún pólipo u otra lesión intraluminal.
El grado de torsión del asa varía entre 90 y El síndrome de dolor cólico, sangre por el
360 grados y las lesiones estarán en relación con de recto, y masa palpable abdominal, es
la interrupción circulatoria producida por el característico.
Vólvulo.
Se produce la rotación de las asas Íleo Biliar

intestinales alrededor de un punto fijo como
Es una variedad grave de obstrucción u oclusión
consecuencia de anomalías congénitas o
por obturación, provocada por la progresión en la
adherencias adquiridas.
luz intestinal de un cálculo biliar.
La iniciación de la obstrucción generalmente es Constituye el 1% y 4% de todas las obstrucciones
brusca y la estrangulación se desarrolla con intestinales.
suma rapidez; la mala rotación del intestino
constituye una causa de vólvulo en los
lactantes.
48
Son frecuentes en personas de edad avanzada con A.- Cáncer.

predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 B.- Hernia estrangulada.
C.- Vólvulo de intestino delgado.
mujeres por 1 hombre.
D.- Intususcepción.
Los cálculos pueden pasar desde la vesícula o el E.- Bridas y adherencias post operatoria.
Rpta. E
colédoco al estómago, al duodeno o al 1/3 derecho
del colon transverso. -Bezoares y obstrucción Intestinal
por Enterolitos
Como consecuencia de una litiasis vesicular o
coledociana, se producen procesos inflamatorios de
estos segmentos biliares: Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño
sumamente rara.
- Colecistitis
- Pericolecistitis
- Pericoledocitis
A través de la perforación se vuelca el cálculo en las

vías digestivas.
Una vez que el cálculo se ha volcado al tubo digestivo Se consideran tres grupos de enterolitos según su
la vesícula se retrae y la fístula puede cerrarse composición:
espontáneamente, de ahí que sea excepcional poder
PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones
encontrar el orificio fistuloso en casos de Íleo Biliar,
compuestas fundamentalmente por
sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje
precipitaciones de fosfatos, de calcio, de
calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo
magnesio.
que los ha llevado a la intervención quirúrgica. Es en
estos casos que el cirujano encuentra solamente La precipitación se efectúa sobre un núcleo de
procesos de pericolecistitis con adherencias más o sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos,
menos firmes. pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos
extraños tragados accidentalmente.
Los cálculos pueden pasar a las vías digestivas sin dar
sintomatología y ser expulsados con los vómitos o SEGUNDO GRUPO: está formado por
con las deposiciones. concreciones de minerales insolubles que han
En orden de frecuencia, las fístulas biodigestivas más sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo
comunes son: magnesio, hierro, bismuto, etc.
a. Colecistoduodenales, TERCER GRUPO: lo constituyen los enterolitos

b.Colecistocolónicas, propiamente dichos, de bajo peso específico, forma
c.Colecistogástricas. irregular y de apariencia porosa.
Están constituidos principalmente por masas de

El ileo Biliar evoluciona por etapas, los episodios
fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con
obstructivos se repiten y ceden, por la migración del
partículas de material calcáreo similares a los que se
cálculo, hasta que se impacta en forma definitiva.
encuentran en el primer grupo.
EsSalud : En el adulto la causa más frecuente de Cuando lo forman masas de pelos se denominan
obstrucción intestinal es: Tricobezoar.
49
-Parasitarias
De las complicaciones que pueda ocasionar la

ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de
las más frecuentes.
La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez,

entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue
mayores de 16 años. su evolución en tres etapas:
El síndrome obstrucción puede producirse por Aguda, Subaguda y Crónica.

distintos mecanismos: por obturación, por
espasmo, por invaginación, por vólvulo, por Etapa Aguda: los signos y síntomas la hacen
estrangulación herniaria y excepcionalmente confundir con diferentes patologías, parti-
por infarto intestinal cularmente la apendicitis aguda.
Etapa Subaguda: persiste el dolor

-Estrechez Inflamatoria abdominal, estado diarreico, anemia hipocrómica,
pérdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que
TBC INTESTINAL: puede provocar síndrome corresponde a la porción enferma del intestino.
obstructivo, sobre todo en la región del Ileon En esta etapa y en un estado más avanzado cursa con
terminal. sintomatología de obstrucción intestinal.
La obstrucción se produce por estenosis cicatrizal, Etapa Crónica: existe tendencia a la
por peritonitis fibrinoplástica o por aumento de la formación de trayectos fístulosos
masa tumoral, sobre todo en la forma visceroviscerales, fístulas externas
hipertrófica de la TBC del intestino delgado, no así visceroparietales en pared abdominal anterior,
en la forma ulcerada. región perineal, lumbar, inguinal. (Fase de
fistulización).
Una de las características radiológicas de la TBC
Ileocecal es la gran irritabilidad del -Obstrucción intestinal por lesiones tumorales del
ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado intestino delgado
rápido de estas regiones con el bario (signo de
Stierlin). Tumores Benignos: Los más frecuentes son:
ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg- 1.ADENOMAS: es el más común de los tumores

Oppenheimer): benignos., pueden ser simples o múltiples; sésiles o
pediculados; casi siempre de situación intraluminal.
Se conoce con el nombre de Ileítis regional o Se incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y PAPILOMAS.
Enteritis Regional a un proceso inespecífico de
2.LIPOMAS: pueden ser subseroso o
etiología desconocida que se asienta
submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a
preferentemente en la porción terminal del
menudo lobulado.
intestino delgado.
3.LEIOMIOMAS: en general son únicos.
Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una
50
de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz Representa menos del 1% de todos los casos de
intestinal o hacia la serosa. obstrucción intestinal. Requiere que el ciego y el
colon ascendente dispongan de un mesenterio largo.
Pueden sufrir transformación fibrosa o necrosis con
formación de cavidades, abscesos y calcificaciones.
Son factores predisponentes o asociados con la
Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a presentación de esta patología la distensión
Neuro-fibromas, Schwanomas,. intestinal secundaria al íleo o a la obstrucción
Todos estos tumores neurogénicos pueden ser colónica distal, las adherencias inflamatorias
únicos o múltiples: intraluminales o intramurales. postoperatorias, que sirven como punto de fijación
alrededor del cual el ciego rota, y el embarazo por el
De todos estos tumores mencionados, aquellos que
tienen crecimiento intraluminal pueden dar origen a desplazamiento del ciego.
Síndrome de Obstrucción Progresiva por el
La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros
mecanismo de la estenosis intrínseca.
clínicos siguientes:
Los tumores pediculados, polipoides, también
ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la -Náuseas y vómitos; tiene una rápida evolución y
invaginación. termina como una verdadera catástrofe abdominal.
Tumores Malignos -La forma obstructiva aguda se presenta con

todas las características inespecíficas de una
Los más frecuentes son: obstrucción intestinal aguda sin características
- Linfosarcoma especiales.
- Leiomiosarcoma
- Adenocarcinoma -La forma rara que aparece con síntomas
intermitentes y crónicos de dolor y distensión se
Todos los tumores malignos mencionados pueden dar relaciona con vólvulos cecales de resolución
lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de espontánea.
la estenosis anular, la invaginación, la forma
infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores -Vólvulo de Sigmoides
voluminosos.
Causas de obstrucción del colon Se define como la torsión que se produce en este
Es más común en el lado izquierdo. segmento alrededor del eje longitudinal del
mesosigma.
Se le considera como causa predisponente al

megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la
longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad,
asociada a anomalías de rotación.
Se han descrito como factores predisponentes, el peso

excesivo del asa como consecuencia de la acumulación
de materias fecales sólidas o pastosas, el
estreñimiento y los procesos inflamatorios del
-Vólvulo Cecal mesosigma.
51
Puede dar lugar a mesosigmoiditis retráctiles E. Diverticulitis complicada

que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos Rpta. A
componentes intestinales en forma de U cerrada y
acostada, favorecen la torsión. -Fecaloma
Se producen como consecuencia de acumulación de

materiales fecales, mucus y detritus dentro del
colon produciendo síntomas de obstrucción.
Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea
pudiendo impactarse en la ampolla rectal.
6.CUADRO CLÍNICO
Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas

cardinales del íleo son: Dolor, distensión
EsSalud 10 (16): En nuestro medio, la obstrucción abdominal, vómitos y ausencia de emisión de
del intestino grueso tiene como primera causa : gases y heces.
A) Neoplasia de colon izquierdo
B) Diverticulitis
C) Vólvulo sigmoides
D) Hernias
E) Invaginaciones
Rpta. C
EN 04-A (54): En una radiografía simple de

abdomen ¿Cuál de las siguientes imágenes es
característica de vólvulo del sigmoides:
A. Presencia de niveles hidroaéreos

B. Distensión de la zona ileocecal DOLOR
C. Gran distensión del asa sigmoidea
Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones
D. Opacidad difusa del abdomen
intestinales.
E. Velamiento del psoas
Rpta. C Inicio: gradual.
ENAM 06-B ( 98): Varón de 60 años de edad, con Localización : habitualmente mal localizado .
36 horas de enfermedad caracterizada por dolor
abdominal generalizado, estreñimiento, tensión e Tipo: de carácter cólico en las obstrucciones de
hipersensibilidad a la palpación. La radiografía de etiología mecánica o contínuo en el íleo paralítico y la
abdomen muestra imágenes de asa "en omega". isquemia.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?: Los “picos” de dolor suelen estar separados por
A. Vólvulo de sigmoides intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se
B. Vólvulo de ciego relacionan con la distancia de la obstrucción. Así, la
C. Vólvulo de colon a nivel del ángulo esplénico frecuencia de picos de dolor será menor en las
D. Apendicitis aguda complicada obstrucciones bajas y mayor en las altas.
52
En los casos tardíos, el dolor desaparece

porque la propia distensión del asa inhibe
su propio movimiento.
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
En el examen físico se encuentra un abdomen

distendido y con el timpanismo incrementado.
Es consecuencia de la distensión de las asas

intestinales que se encuentran llenas de aire y
líquido, lo que provoca un aumento en el volumen
del contenido de la cavidad abdominal y en el
diámetro de la misma, con las correspondientes
repercusiones fisiopatológicas.
VOMITOS
Son de origen reflejo al principio de la

sintomatología , como consecuencia del dolor y la
distensión.
Posteriormente cuando la obstrucción va

evolucionando, son debidos a la regurgitación
del contenido de las asas. AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES
En un principio serán alimentarios, después biliosos No es un síntoma constante.

o de contenido intestinal y más tardíamente
fecaloideos. Puede haber estreñimiento sin obstrucción de la
misma forma que puede haber obstrucción con
Los vómitos serán tanto más abundantes y emisión de heces como en las altas y en el carcinoma
frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción. colorrectal.
El gas que se acumula en el intestino proximal a una

obstrucción se origina de:
1) Aire deglutido : es la fuente más importante

de gas en la obstrucción intestinal, porque su
contenido en nitrógeno es muy alto (70%) y este gas
no se absorbe en la mucosa intestinal.
2) CO2 por neutralización del bicarbonato
3) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana
53
función renal. Sus valores van a estar aumentados

por la disminución del volumen plasmático.
Los pacientes podrían desarrollar insuficiencia renal.
Dentro de los exámenes auxiliares toman

especial importancia la radiografía simple de
abdomen en las posiciones de pie y de decúbito.
El líquido y el aire son dos elementos que

interpretados radiológicamente nos darán
las imágenes de niveles hidroaéreos.
De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de

pared intestinal.
Cuando la OI es inicial existe una “imagen en rosario”.

OF: ¿Cuál es la sintomatología más frecuente del
enfermo obstruido?
a) Dolor, neumoperironeo y vómitos
b) Vómitos, astenia y anemia
c) Aumento de ruidos intestinales, dolor y anorexia
d) Dolor, distensión abdominal y aerobilia
e) Dolor, distensión abdominal y vómitos
Rpta. E
OF: ¿Cuál de los siguientes síntomas PUEDE NO

ESTAR presente en la oclusión intestinal?
a) Náuseas y vómitos
b) Distensión abdominal
c) Dolor abdominal Imagen en “cuentas de rosario”
d) Todas son correctas
e) Emisión de heces Las asas yeyunales
Rpta. E presentan en sus bordes
finas estriaciones
7.Exámenes AUXILIARES (pliegues de Kerkring)
que corresponden a la
a)Grupo Sanguíneo-Rh.
forma y disposición que
b)Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. imprimen a la mucosa
intestinal las válvulas
c)Hematocrito elevado. conniventes, dando
imágenes que se han
d)Examen de orina completo: densidad aume
comparado con “pilas de
ntada, cilindros granulosos y hialinos. moneda”-“resorte”.
e)Úrea y creatinina : son las pruebas evalúan la
54
-Para evitar el derrame de contenido enteral en el

En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a campo operatorio, ordénese con suavidad el intestino
peritonitis o Íleo Paralítico con ascitis las asas delgado desde el área de la resección y colóquense sin
aparecen redondeadas con sus contornos fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el
engrosados por el exudado interpuesto entre ellas. intestino.
8.TRATAMIENTO -Luego cúbrase la herida con compresas limpias y

húmedas. Es importante no manipular el intestino con
Quirúrgico: ningún instrumento aplastante, como pinzas.
La laparotomía tiene como objetivos: -Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en
-Alivio de la obstrucción forma individual. Es importante evitar las tomas
grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos
-Prevención de una obstrucción recurrente isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a
la formación de adherencias.
-Descompresión del intestino delgado.
-Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal
-Escisión de segmentos no viables, más o menos hasta un centímetro de la línea de
resección, de modo que cada sutura de la anastomosis
esté bien ubicada en la capa apropiada de pared
intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
-El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes

(como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulación
en dirección contraria al segmento patológico. Esta
angulación aumenta la circunferencia de la luz.
Anastomosis
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad
como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en
la mucosa. La sutura seromuscular, que sólo toma el
peritoneo y los estratos musculares, produce una
anastomosis carente de fuerza tensional.
Previa a la laparotomía se debe realizar: Inviértase la mucosa para reducir la filtración
anastomótica y la formación de fístulas. Antes de
-Compensación de la deshidratación
emprender la anastomosis, hágase una minuciosa
-Del trastorno hidrolectrolítico hemostasia de los extremos seccionados.
-Antibióticoterapia para impedir la proliferación El grado de éxito depende de la medida en que el

bacteriana en la región de la oclusión. cirujano cumpla los principios del manejo atraumático
de los tejidos, asepsia, colocación correcta de cada
Técnica de resección
sutura y mantenimiento de una irrigación sanguínea
Una vez determinada la extensión de la resección, se adecuada y de una luz satisfactoria.
procede de la siguiente manera:
55
OF: ¿Qué datos nos ayudan a sentar una indicación

Tratamiento no operatorio de cirugía de urgencias en una obstrucción
intestinal? (Señalar la falsa)
Requieren reanimación, no importa que se les opere o a) Vientre en tabla
no, y la reposición de todas las pérdidas de líquidos y b) Fiebre
electrolitos anteriores y si la reanimación es correcta c) Vómitos
es necesario medir la emisión urinaria y la densidad d) Leucocitosis
de la orina. La aspiración nasogástrica alivia el e) Hipotensión y mal estado general
Rpta. C
apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa
adicional del abdomen. OF: Varón de 67 años con dolor abdominal súbito,
continuo y localizado en hipogastrio con náuseas y
Los antibióticos no hallan cabida en la reanimación
vómitos biliosos. Distensión abdominal sin emisión
inicial del paciente, pero una vez que se decide operar de gases ni heces, dolor a la palpación con defensa
y si se sospechan complicaciones sépticas, es abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Rx: asa
importante hacer antibioticoterapia en el única dilatada. Tª: 38.5ºC, TA: 100/65. Htº: 40%, Hb:
preoperatorio. 10, Leucocitos: 26.000. ¿Qué actitud tomaremos?
a) Dieta absoluta + sueroterapia + antibióticos +
Es primordial determinar a qué pacientes se les puede cirugía urgente
mantener en observación sin peligro y a cuáles hay b) SNG + dieta absoluta y observación 24 horas
que reanimar y explorar sin pérdida de tiempo. c) TAC urgente + estabilización hemodinámica
d) ECO urgente, independientemente del estado
Stewardson y col. siguieron los criterios general del paciente
clínicos y sugieren que en pacientes en los e) Dieta absoluta + sueroterapia + SNG + observación
24 horas
cuales el recuento hematológico, la
Rpta. A
temperatura y la frecuencia cardíaca se
mantienen normales y no tienen sensibilidad a OF: El tratamiento inicial en caso de obstrucción
la palpación del abdomen, se puede adoptar intestinal no complicada será:
una actitud expectante mientras continúe la a) Sonda enteral larga
mejoría. b) Cirugía de urgencias
c) Sonda rectal
En los pacientes en los cuales dos o más de estos d) Hidratación con reposición electrolítica y sonda
criterios son anormales, tienen una gran probabilidad nasogástrica
e) Limonada alcalina
de infarto isquémico y requieren una exploración
Rpta. D
inmediata.
RM 2014-B (1): ¿Cuál es una condición importante
Quirúrgico:
para el tratamiento laparoscópico de una obstrucción
Las Enterostomías son las operaciones destinadas a
intestinal?
derivar el contenido entérico hacia el exterior.
A. Distensión abdominal leve
Cuando la fístula se crea sobre el yeyuno ó ileon B. Obstrucción por íleo biliar
reciben el nombre de Yeyunostomía o Ileostomía. C. Obstrucción intestinal distal
D. Radiografía con distensión marcada de asas
Mediante la técnica de la Enterostomía se brinda la
E. Sospecha de neoplasia obstructiva
posibilidad de efectuar un acto operatorio adecuado Rpta. A
por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la
laparotomía se facilita extraordinariamente. Hay OF. ¿Qué datos nos ayudan a sentar una indicación
eliminación de cirugía de urgencias en una
56
obstrucción intestinal? (Señalar la falsa) OF.¿Cuál de las siguientes NO es causa de ileo

a) Vientre en tabla paralítico?
b) Fiebre a) Coma diabético
c) Vómitos b) Hiperkalemia
d) Leucocitosis c) Mixedema
e) Hipotensión y mal estado general d) Síndrome retroperitoneal
e) Uremia
OF. El tratamiento inicial en caso de obstrucción
intestinal no complicada será: OF. La fuente de gas intestinal que más
a) Sonda enteral larga importancia tiene en la distensión abdominal en la
b) Cirugía de urgencias oclusión intestinal es:
c) Sonda rectal a) CO2 por neutralización del bicarbonato
d) Hidratación con reposición electrolítica y sonda b) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana
nasogástrica c) Aire deglutido
e) Limonada alcalina d) O2 procedente de la vía aérea
e) Metano
OF. Varón de 67 años con dolor abdominal súbito,
continuo y localizado en hipogastrio con náuseas y OF. Señala una posible causa de Ileo funcional
vómitos biliosos. Distensión abdominal sin emisión espástico:
de gases ni heces, dolor a la palpación con defensa a) Bezoar
abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Rx: asa b) Obstrucción arterial
única dilatada. Tª: 38.5ºC, TA: 100/65. Htº: 40%, c) Neoplasias
Hb: 10, Leucocitos: 26.000. ¿Qué actitud d) Uremia
tomaremos? e) Vólvulo
a) Dieta absoluta + sueroterapia + antibióticos +
cirugía urgente Cuadro clínico
b) SNG + dieta absoluta y observación 24 horas OF. ¿Cuál es la sintomatología más frecuente del
c) TAC urgente + estabilización hemodinámica enfermo obstruido?
d) ECO urgente, independientemente del estado a) Dolor, neumoperironeo y vómitos
general del paciente b) Vómitos, astenia y anemia
e) Dieta absoluta + sueroterapia + SNG + c) Aumento de ruidos intestinales, dolor y anorexia
observación 24 horas d) Dolor, distensión abdominal y aerobilia
e) Dolor, distensión abdominal y vómitos
Etiología
OF. ¿Cuál es la causa más frecuente de obstrucción OF. ¿Cuál de los siguientes síntomas PUEDE NO
del intestino delgado? ESTAR presente en la oclusión intestinal?
a) Neoplásica a) Náuseas y vómitos
b) Hernias b) Distensión abdominal
c) Bridas c) Dolor abdominal
d) Procesos inflamatorios d) Todas son correctas
e) Trastornos neurológicos e) Emisión de heces
OF. ¿ Cuál es la causa más frecuente de obstrucción Diagnóstico

de intestino grueso? RM 2013-A (72): Varón de 25 años procedente de
a) Neoplásica asentamiento humano, con antecedente de dolor
b) Hernias abdominal. Presenta náuseas y vómitos de una
c) Bridas semana de evolución, sin alza térmica y con escasa
d) Procesos inflamatorios eliminación de flatos y heces. Examen clínico:
e) Trastornos neurológicos pálido, adelgazado, moderada distensión
57
abdominal, ruidos peristálticos incrementados. Rx OF. La triada de Riegler consiste en:

abdomen: niveles hidroáereos. Leucocitos: 5,500 x a) Aerobilia, patrón en miga de pan en colon y
mm3, velocidad de sedimentación incrementada. niveles hidroaéreos
¿Cuál es el diagnóstico más probabie? b) Aerobilia, neumoperitoneo y línea de psoas
A. Obstrucción intestinal por TBC visible
B. Vólvulo de sigmoides c) Aerobilia, niveles hidroaéreos y cálculos visibles
C. lleoparaütico por trastorno hidroelectrolíüco y en vesícula
D. Peritonitis por apendicitis complicada d) Aire en ampolla rectal, aerobilia e imagen
E. Peritonitis por perforación tífica intestinal en U invertida
Rpta. A e) Aerobilia, dilatación gástrica y cuerpo extraño en
válvula ileocecal
RM 2014-B (16): ¿Cuál es la patología quirúrgica
más frecuente del intestino delgado? OF. ¿cuál es la prueba complementaria MENOS útil
A. Obstrucción mecánica en el diagnóstico de la obstrucción intestinal, de las
B. Tumor carcinoide citadas?
C. Perforación ¡leal a) Rx de tórax
D. Intususcepción/ b) Rx de abdomen en bipedepestación
E. Perforación duodenal c) Rx simple de abdomen
Rpta. A d) Eco abdominal
e) Enema opaco
OF. Paciente de 70 años con astenia y pérdida de
peso en los últimos 4meses, que acude Urgencias OF. 16) El enema opaco permite diagnosticar los
por distensión abdominal, dolor cólico, náuseas y siguientes cuadros, menos:
ausencia de emisión de heces. En la Rx aparece a) Una invaginación
dilatación del marco cólico y algunas imágenes en b) Una impactación fecal
peldaños de escalera. Sospecharemos: c) Un vólvulo
a) Oclusión intestinal por adherencias d) Una neoplasia obstructiva
b) Oclusión intestinal por neoplasia de colon y e) Un tumor estenosante
válvula ileocecal competente
c) Pseudoobstrucción intestinal OF. Los criterios a los que suele recurrirse para
d) Ileo biliar determinar la viabilidad de un segmento del
e) Ninguna es cierta intestino delgado son:
a) Color, motilidad, ausencia de leucocitos.
OF. ¿Qué cuadro se presenta como una urgencia b) Color, peristalsis, fibrina en la serosa
quirúrgica? c) Peristaltismo espontáneo, coloración
a) Ileo paralítico d) Color, motilidad, pulso arterial
b) Obstrucción en asa cerrada e) Peristaltismo a la estimulación mecánica, color,
c) Obstrucción con estrangulación grado de distensión
d) Obstrucción mecánica simple
e) Ileo vascular OF. Ante la sospecha de un cuadro oclusivo,
inmediatamente después de la anamnesis
OF. La presencia de aerobilia hace sospechar debemos:
(señalar la falsa): a) Auscultación abdominal
a) Cirugía previa de vía biliar b) SNG y reposición hidroelectrolítica
b) Ileo biliar c) Rx simple abdominal y en bipedestación
c) Obstrucción funcional d) Inspección abdominal
d) Fístula colecistoduodenal e) Palpación abdominal
e) Colecistitis enfisematosa
58
OF. ¿Qué características tiene el ileo paralítico? ausencia de datos radiológicos de obstrucción,
a) Dolor más intenso y ausencia de ruidos sospecharemos:
intestinales a) Suboclusión intestinal
b) Dolor inconstante y ruidos escasos b) Oclusión intestinal mecánica por causa
c) Ruidos escasos con dolor constante extraluminal
d) Aumento de ruidos y distensión abdominal c) Ileo espástico
e) Más vómitos y deshidratación d) Pseudoobstrucción intestinal idiopática
e) Oclusión en asa cerrada
OF. Paciente de 54 años de edad con antecedentes
de HTA en tratamiento con diuréticos, DMII Complicaciones
controlada con dieta y ulcus gastroduodenal RM 2014-A (34): ¿Cuál es el trastorno hidro
operado hace 15 años. Acude a Urgencias por electrolítico y ácido base más frecuente en la
cuadro iniciado hace 15 horas y que consiste en obstrucción intestinal proximal?
dolor abdominal difuso de tipo cólico más intenso A. Hipopotasemia y alcalosis metabólica
en zonas inferiores del abdomen, el dolor no se B. Hiponatremia y alcalosis metabólica
irradia y no varía con la postura. Hace 7 horas C. Hipopotasemia y acidosis metabólica
aparecen vómitos abundantes, al inicio biliosos, D. Hipernatremia y alcalosis respiratoria
siendo ahora de características fecaloideas. Refiere E. Hipocalcemia y acidosis metabólica
cese de la emisión de gases y heces desde horas Rpta. A
antes de aparecer el cuadro. La exploración física
nos muestra un abdomen distendido difusamente, Bibliografía
doloroso a la palpación, sin signos de irritación 1. Archimandritis AJ, Hatzopoulos N. Jejunogastric
peritoneal, con ruidos aumentados de intensidad, intussusception presented with hematemesis: a case
sin hernias. La TA es de 120/80, el pulso 90 lpm y la presentation and review of the literature. BMC
Tª de 37ºC. No hay heces en ampolla (tacto rectal). Gastroenterology 2001. 1:1.
Analítica: Hb: 15gr, Htº: 42%, leucocitos: 8950
(fórmula: 75% segmentados, 15% linfocitos, 1% 2. Vázquez JM. Protocolo diagnóstico y terapéutico del
eosinófilos), glucosa 100 mgr/100ml, urea 80 síndrome de obstrucción intestinal. Medicine 2004; 9
mgr/100ml, sodio, potasio y cloro normales. (6): 421-6.
Amilasa 90 U/L. ¿Cuál de los siguientes cuadros le
3. Lewis LM, Banet GA, Blanda M. Etiology and
sugiere la clínica del paciente?
clinical course abdominal pain in senior patient. A
a) Ileo paralítico
prospective multicenter study. J Gerontolol Biol Sci
b) Colecistitis aguda Med 2005; 60 (8); 1071-6.
c) Obstrucción intestinal mecánica
d) Pancreatitis aguda 4. Grassi R, Captabiana S. Ogilvie’s syndrom (acute
e) Obstrucción intestinal estrangulada colonic pseudo-obstruction). Review of the literature and
report of 6 additional cases. Radice Med 2005; 109 (4):
Imágenes 370-5.
OF. ¿Cuál es el dato radiológico que hace poner en
duda el diagnóstico de obstrucción mecánica? 5. Dang C, Aguilera P. Acute Abdominal pain. Four
a) Neumoperitoneo classifications can guide assessment and management.
b) Niveles hidroaéreos Geriatrics 2002; 57 (3): 30-2.
c) Gas en ampolla rectal
d) Dilatación de intestino delgado
e) Dilatación de intestino grueso
OF. Si tenemos un paciente con datos clínicos de

oclusión mecánica intestinal pero
59
PATOLOGÍA ANORRECTAL PLUS MEDIC A

Columnas de Morgagni: son pliegues de mucosa
1. Generalidades intestinal que protruyen en la luz rectal, dejando
entre ellas surcos denominados criptas ( se unen
entre sí para formar las válvulas anales).
Ano es un conducto implantado en el perineo
(espacio entre el ano y las partes sexuales) posterior, Criptas anales:en número de 8 a 10 están más
que tiene una longitud de 2 a 3 cm. Es el extremo desarrolladas en el hemiano posterior, y presentan
periférico y abertura del recto. en su vértice la desembocadura de las glándulas
anales, de gran jerarquía en la génesis de los
El recto es la última porción del intestino grueso, abscesos y fístulas perianales.
extendida desde el colon sigmoidal hasta el ano y La mucosa de la zona suprapectínea es de color rojizo,
situada en la parte posterior e izquierda de la pelvis. de tipo intestinal, con escasa inervación sensitivo
Tiene forma cilíndrica, excepto en su parte inferior somática.
que es dilatada y se denomina ampolla.
La separación entre el ano y el recto se denomina Por su parte el fascículo subcutáneode escaso valor
línea dentada. funcional, sobrepasa hacia abajo y afuera el esfínter
liso, del cual está separado por el
CANAL ANAL surcointeresfinteriano.
Es la porción terminal del recto, midiendo entre 2 a 5
cm. de longitud. Se extiende desde el anillo ano- Plexos venosos del canal anal
rectal(arriba) hasta la línea mucocutánea(abajo)
a)Plexo hemorroidal superior
Constitución del canal anal Está situado en el espacio celuloso submucoso, por
encima de la línea pectinea, predominando a las
a) Configuración interna.- La estructura más horas 3, 8 y 11, lugar de terminación de las ramas de
destacable es la: la arteria hemorroidal superior. El drenaje venoso
Línea pectínea o criptopapilar, que se sitúa a 1-2 de esta terminación va hacia el territorio de
cm. de la margen anal; está constituida por la unión lamesentérica inferior, por lo que pertenece al
de las válvulas anales. sistema porta.
Válvulas anales.:puentes epiteliales extendidos Las venas hemorroidales superiores carecen de
entre los límites distales de las columnas de válvulas por lo que un aumento de la presión a nivel
Morgagni. ayudan al ano a dar sostén a la columna de del sistema portal repercutirá en ellas debido al
excremento gradiente de presión.
Si bien se sitúan por encima del ligamento de Parks a

nivel de la línea pectínea, el desarrollo de los
paquetes la desplaza permitiendo el prolapso
hemorroidal.
b) Plexo hemorroidaL inferior (V. hemorroidal

media e inferior)
Situado en el espacio celuloso subcutáneo, por
debajo de la línea pectinea , predomina a las horas
3 y 9; son tributarias de la vena hipogástrica por lo
que pertenecen al sistema cava inferior.
Ambos plexos hemorroidales presentan anasto-

mosis longitudinales entre sí, por lo que en la mucosa
60
del conducto anal se desarrolla una red

anastomótica porto-cava.
Estos plexos están rodeados por una rica red

nerviosa y muscular, lo que asegura la regulación
vasomotriz de los mismos. Los plexos se encuentran
en celdas de tejido conjuntivo elástico que se
distorsionan por múltiples causas, lo que permite el
desarrollo patológico de éstos y su prolapso.
Irrigación del conducto anorrectal
Aparato esfinteriano
Dentro de la compleja estructura de éste destacamos

3 sectores:
-Esfínter interno- Es el espesamiento de la capa

muscular circular de la pared rectal, mide 3 cm. de
largo por 5mm.de espesor aproximadamente.
Algo más corto en el sexo femenino.
Su mitad o tercio inferior sé topografía por debajo de

la línea pectínea.
Este esfínter, de músculo liso, es el responsable del
Plexo hemorroidal tono involuntario del ano, y está inervado por el
sistema autónomo.
Irrigación del canal anal
-Esfínter externo- Es un verdadero cono de fibras
Esta dado por tres arterias principales estriadas que rodean el esfínter liso; mide 4cm. de
-Arteria hemorroidal superior:es rama terminal de longitud, y está dividido en 3 fascículos.
la arteria mesentérica inferior. Es el responsable del control voluntario de la
continencia y evacuación rectal.
-Arteria hemorroidal media:rama de la arteria Recibe su inervación del nervio pudendo y del nervio
hipogástrica. anal.
-Arteria hemorroidal inferior:es rama de la arteria El fascículo interno o profundo, está ampliamente
pudenda interna. vinculado al haz puborrectal del elevador del ano,
formando la porción posterolateral alta del esfínter;
Además la parte inferior del recto y del canal anal este haz determina el anillo ano-rectal, palpable
recibe vascularización de las arteria sacra media, la clínicamente.
cual nace de la aorta a nivel de su bifurcación. El fascículo superficial se encuentra por debajo del
profundo, rodeando completamente el conducto anal
61
- Pruebas diagnósticas adaptación a los cambios en el diámetro de la luz del

conducto.
Para el estudio de la mayoría de las afecciones ano-
rectales es importante el uso del anoscopio. c) Un sistema conectivo, que fija las hemorroides al
esfínter interno.
Este tejido adquiere relevante importancia en
el desarrollo de la patología hemorroidal ya que es el
sistema de anclaje mediante el cual el tejido
hemorroidal normal se mantiene fijo al esfínter
interno y al músculo longitudinal.
¿Qué sucede normalmente en la defecación?

En condiciones normales las almohadillas vasculares
se encuentran mantenidas en su situación por el
tono de los músculos esfinterianos.
Durante el acto de la defecación:

-Se abre el canal anal y se relaja la musculatura
esfinteriana.
-Al mismo tiempo que se produce un aumento
brusco de la presión dando lugar a la
distensión de las paredes vasculares del plexo
hemorroidal.
¿Cómo se forma la hemorroide?

2. Patología anorrectal
Este aumento de la presión es aún mayor en los
casos de estreñimiento. El debilitamiento de este
HEMORROIDES tejido, por estiramiento y fragmentación va seguido
del descenso de los paquetes hemorroidales, lo cual
Fisiopatología Hemorroidal constituye la verdadera "Enfermedad Hemorroidal".
Estructuras anatómicas e histológicas
a) Cubierta o revestimiento, representado por la
mucosa del conducto rectoanal.
b) El estroma, por donde transcurren los vasos
sanguíneos arteriales y venosos.
Este plano también contiene músculo liso y tejido
conjuntivo de soporte dispuesto en forma irregular,
lo cual lleva a la constitución de formaciones, en
algunos sectores predominantemente vasculares,
que Thompson denomina "Almohadillas Vasculares
del Ano". Clásicamente se sitúan en tres áreas
constantes: lateral izquierda, anterolateral y
posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y 11
horarias en posición de litotornía.
Esta distribución de la submucosa en forma
engrosada pero discontinua es lo que permite la
62
de la submucosa y con la consecuente presencia

¡ Te adviertooo ¡
de signos y síntomas.
-Teoría del deslizamiento cutáneo-mucoso: esta
Las hemorroides no son teoría tiene su base en una supuesta degeneración,
las varices de las venas debilitamiento y posterior fragmentación del tejido
rectales como tradicio- fibroelastico y muscular que sirve de apoyo a las
nalmente se han almohadillas anales.
considerado.
Como consecuencia de la extrema laxitud de los
Las hemorroides son el
tejidos se produce un descenso progresivo de los
prolapso de las estruc-
mismos constituyendo así la patología hemorroidal.
turas vasculo-elásticas
que almohadillan el canal En esta teoría también cumplen un rol importantes
anal,e stando constituidas distintos determinantes como el estreñimiento y la
por arteriolas y venas con presión en el momento de la defecación, los cuales
comunicaciones arterio- cumplen un papel adyuvante a través de la ruptura
venosas, músculo liso y del tejido de sostén con el consecuente prolapso del
tejido conectivo. tejido hemorroidal.
Mastocitos
No debemos confundir las hemorroides con las
Los mastocitos participan en la fisiopatología
varices rectales que se producen cuando existe una
hemorroidal a través de los mediadores químicos y
hipertensión portal que se transmite de forma
retrógrada produciendo la ingurgitación del plexo citoquinas que estos liberan de sus gránulos.
hemorroidal interno. Los mastocitos también liberan el factor activador
Aunque algunos autores lo incluyen dentro de la de plaquetas, promoviendo la formación de
patología hemorroidal, considerando a éstas como trombos y la consiguiente trombosis que es una de
un subtipo de etiología adquirida. las complicaciones agudas de la patología en
cuestión.
Mecanismos fisiopatológicos Etiología
-Teoría de la "varices"venosas: está en desuso. Esta
- Factores hereditarios: es frecuente encontrar fami-
teoría se fundamentaba en la existencia de un
liares con una elevada prevalencia de esta patología.
compromiso primario de los plexos hemorroidales
- Por estreñimiento, por aumento de la presión en la
que presentarían dilataciones varicosas, perma -
ampolla rectal. Debido a que durante la defecación
nentes, patológicas e irreversibles de los mismos se producen maniobras de Vasalva excesivas y se
asociados a cambios histológicos en la pared dilatan los plexos.
vascular. - Diarrea, que puede producir irritación.
-Teoría de la hiperplasia vascular: existen una - Estar de pie o sentado durante mucho tiempo se -
gran cantidad de shuntsarterio-venosos que se guido. ( cirujanos , oficinistas o taxistas) , esfuerzos
encuentran en al submucosa anal. físicos intensos.
- Embarazo, sobre todo en las últimas semanas.-
Estos shunts son muy similares a los de los cuerpos Pérdida del tono de la musculatura esfinteriana: en
cavernosos genitales, por lo cual Stelzner los pacientes que han sidointervenidos por fisuras ana-
denominó "cuerpo cavernoso rectal", presuponiendo les con la sección de una parte importante de los
que la patología hemorroidal tenía como una origen esfínteres
la hiperplasia de este tejido cavernoso.
Clasificación
De acuerdo a esta teoría hiperactividad crónica con
permanente llenado sanguíneo de los plexos Depende de las venas afectadas tenemos:
hemorroidales llevarían a la hiperplasia y metaplasia
63
- Hemorroides internas,si las afectadas son las del Grado I

plexo superior , se sitúan por arriba del conducto
anal y se encuentran cubiertas por mucosa.
Grado II
- Hemorroides externas, si las afectadas son las del

plexo venoso inferior, se sitúan por debajo de la
unión anorrectaly están cubiertas por piel exterior.
RM 10 (55): Grado de hemorroides que se

reduce espontáneamente:
a .Grado 1
b. Grado 2
c. Grado 3
d. Grado 4
e. Grado 5
Grado III
Grados
Grado I: localizadas dentro de la ampolla rectal o

sangran al defecar
Grado II: al pujar aparecen por el orificio anal
desaparecen al dejar de pujar
Grado III: aparecen al pujar, no se reducen,
reducción manual.
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir
64
EsSalud 05 (20): El tercer grado de hemorroides Cuadro clínico

internas, se caracteriza por:
SÍNTOMAS CRÓNICOS
A. Prolapso con reducción espontánea
Rectorragia
B. Hemorroides sin prolapso
Es el síntoma más frecuente.
C. Prolapso que requiere reducción digital Expulsión de sangre roja brillante no mezclada con
D. Prolapso que no se puede reducir las heces (mancha el papel o riega la deposición).
E. Prolapso y estrangulamientoRpta. C
En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa
ENAM 05-A ( 45); EN 03-A (43) :Se denominan de anemia crónica.
hemorroides de grado III cuando:
¿Porqué la sangre proce-
A. Requieren reducción manual dente de las hemorroides
B. Prolapsan y se reducen espontáneamente es de un color rojo
C. No prolapsan intenso?
D. Prolapsan y sólo se reducen instrumentalmente Se explica por la
E. Sangran aún sin prolapso existencia de comunica-
ciones arteriovenosas en
Rpta. A el cuerpo cavernoso del
recto.
EN 04-B (20): El tercer grado de hemorroides
internas ,se caracteriza por: Prolapso
Es el segundo síntoma en orden de frecuencia.
A. Prolapso con reducción espontánea Va aumentando cada vez más hasta hacerse en
B. Hemorroides sin prolapso ocasiones de grado IV (irreductible).
C. Prolapso que requiere reducción digital
Otros síntomas crónicos son el prurito, una sensación
D. Prolapso que no se puede reducir
de disconfort y el escape mucoso.
E. Prolapso y estrangulamiento
Dolor
Rpta. C El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de
hemorroides por lo que su presencia nos obliga a
Grado IV descartar otras patologías tales como el absceso
perianal o la fisura anal.
SÍNTOMAS AGUDOS.
En la sintomatología aguda se debe sobre todo a la
trombosis de los paquetes hemorroidales.
Trombosis hemorroidal externa

Es una zona violácea e indurada en el margen anal
muy doloroso al tacto.
Se debe a la existencia de coágulos intravasculares a
nivel del plexo hemorroidal externo.
La trombosis suele ser una complicación de las

grandes hemorroides prolapsadas que se produce al
ser pellizcadas por los músculos esfinterianos, de
manera que se produce congestión y trombosis.
65
Esto provoca que la hemorroide se vuelva dura y TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

dolorosa, no pudiéndose reducir. Se produce un
considerable edema perianal en la piel y tejidos  Para evitar el estreñimiento:
subcutáneos, dando lugar a una gran tumefacción - Dieta rica en fibras (fruta, verduras, pan
externa a la hemorroide. integral)
- Buena hidratación
- Evitar irritantes pelvianos como el alcohol,
picantes, salazón
- Hacer deporte
- Evitar el sedentarismo
- Evitar esfuerzos al defecar
 Uso tópico de pomadas a base de corticoides,
supositorios o cremas.
 Esclerosis: esclerosis de los paquetes
hemorroidales internos, con un anoscopio se
Trombosis de hemorroides externas localizan y se aplican inyección de éstos con
fenol al 5% en aceite de almendras, es necesario
La evolución normal de la trombosis hemorroidal es tener experiencia: mal aplicado produce necrosis
la resolución espontánea. y abscesos rectales.
 Criocirugía, destruye la hemorroide a bajas
Como resultado de la trombosis la hemorroide se temperaturas.
 Ligadura interna de la hemorroides, mediante
puede fibrosar y disminuir su tamaño.
el uso de la pistola de Barron en los grados I y
II, se tracciona la hemorroide y se liga en su base
En un número reducido de casos el curso de la
con un anillo de jebe ocasionando la trombosis y
trombosis hemorroidal da lugar al desarrollo de una
necrosis de la hemorroide, ligadura de
verdadera necrosis y ulceración.
hemorroides internas, las externas producen
dolor, no se deben ligar.
Prolapso hemorroidal trombosado
Se debe a la trombosis a nivel de los vasos de las
hemorroides internas de tercer o cuarto grado, que
se prolapsan y son irreductibles debido al edema
siendo intensamente dolorosas. En su evolución
puede tener lugar la ulceración y la necrosis.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de hemorroides internas se hace
una inspección del ano o anoscopia.
Para el diagnóstico de hemorroides externas: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

simplemente se hace una inspección anal externa o Se realiza en casos de hemorroides grandes o apa -
examen rectoscópico, que confirme la presencia de rición de complicaciones frecuentes.
dilataciones en el recto.
Hemorroidectomía
Es recomendable hacer una recto-sigmoidoscopia
para descartar otras enfermedades, ya que el Es para los grados III y IV ocasionalmente para el
sangrado rectal es el síntoma más común de diversos grado II, hay gran variedad de técnicas: Milligan y
tumores del colon y el recto Morgan o técnica abierta, se dejan los lechos
abiertos, técnica cerrada o de Park que es
66
parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes anterior que pueden deberse a otras enfermedades
principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos como la enfermedad de Crohn, leucemia o sífilis.
entre cada extirpación del paquete hemorroidal para
evitar estenosis postquirúrgica
Fisura anal
Epidemiología
Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es más
frecuente en mediana edad.
Etiología
La mayoría son de origen desconocido. Algunas
fisuras se generan por un traumatismo agudo del
canal anal durante la defecación, por el paso de heces
EsSaluid 07:Varón de 30 años eutrófico con
duras y voluminosas.
hemorroides de IV grado prolapsadas, cual es el
tratamiento : Otras causas menos frecuentes son: hemorroides,
enfermedad de Crohn y tumores malignos del ano.
A) Hemorroidectomía máximo de tres paquetes
B) Operacion de Milligan (todos los paquetes)

Cuadro clínico
C)Operación de Milligan (máximo tres paquetes) Es un dolor intenso que se produce en el acto de la
D) No requiere tratamiento defecación, dura varias horas y produce escasa
hemorragia a diferencia de las hemorroides.
E) Ninguna
Este dolor produce la contracción del esfínter interno
FISURA ANAL perpetuando el problema.
Definición En ocasiones, también se asocia la presencia de

prurito o escozor en el ano.
La fisura anal es un desgarro o grieta longitudinal
que aparece en el canal anal distal a la línea dentada, RM 2011 (95):El síntoma que más caracteriza a la
cuyo eje longitudinal es paralelo al del canal anal, fisura anal es:
afecta a la mucosa y submucosa.
Su localización más frecuente es la línea media a. Prurito
posterior (90-98%). b. Dolor a la defecación
c. Rectorragia
Otra localización menos habitual es la línea media d. Diarrea
67
e. Distensión abdominal Cuadro clínico

Rpta. B
Las fístulas agudas presentan dolor anal intenso y
Diagnóstico progresivo.
Se basa en la sintomatología referida por el paciente
Con frecuencia aparece fiebre o escalofríos. Suele
y la observación mediante inspección o anoscopia.
verse en los márgenes del ano una inflamación roja,
Tratamiento médico caliente y muy dolorosa a la presión. Puede drenar de
forma espontánea.
El 50% o más curan espontáneamente. En las
fisuras agudas de pocos días de evolución, se aplica Las fístulas crónicas, se asemejan a un grano común
en un tratamiento conservador que va dirigido a en el margen del ano que molesta y supura. Pueden
aumentar y reblandecer el bolo fecal. pasar días o semanas sin que la fístula origine
Evitar el estreñimiento mediante una dieta rica en síntomas, pero ello no indica su curación.
fibra.
Diagnóstico
Aplicar pomadas locales con corticoides y Para fístulas sencillas, no operadas previamente,
anestésico, que producen un alivio sintomático. basta con la la historia clínica, una inspección y una
rectoscopia
Tratamiento quirúrgico
Debe evitarse a toda costa la exploración con sondas
Se intenta lograr una disminución del tono debido a las molestias que esto origina.
esfinteriano, bien mediante una dilatación forzada
que produzca un desgarro de sus fibras o bien Para fístulas complejas o previamente operadas y
mediante una sección controlada de éstas, lo que se recidivadas, además de inspección, son
conoce como esfinterotomía lateral interna. recomendables en las siguientes exploraciones
complementarias.
FISTULA ANAL
- Ecografía endoanal 360º: permite valorar el trayecto
Comunicación anormal de una cavidad de en su totalidad y si existen o no lesiones previas en el
abscesocon un orificio interno ,en este caso el complejo esfinteriano.
interior del ano con la piel exterior. - Resonancia magnétca nuclear
Clasificación de las fístulas
De acuerdo a los elementos que la integran

- Fístula compleja o simple: en la que tiene un
orificio primario, un orificio secundario y un
conducto fsituloso que los une. Es la variedad más
frecuente.
Fisura anal - Fístula incompleta : también llamada ciega o sinus.
Es la que presenta un orificio primario y un trayecto
Etiología
fistuloso, pero carece de orificio secundario.
Se produce por la complicación de un absceso en esta
- Fístula compleja: es la que posee uno o más
región. El absceso es producido por la infección de las
orificios primarios y varios orificios secundarios con
glándulas encargadas de lubricar el canal anal.
trayectos múltiples.
68
- Fístula complicada: cuando el trayecto fistuloso Tratamiento

establece comunicación con algún órgano vecino Es quirúrgico, el tratamiento consiste en su
(rectovaginal, rectovesical). extirpación: fistulectomía.
Por su relación con el esfínter: Los pasos son:
- Extraesfinteriana -Exéresis de todo el trayecto fistuloso

- Transesfinteriana -Resección del orificio primario, incluyendo las criptas
- Interesfinteriana
vecinas inflamadas.
- Dejar la herida abierta, para que cicatrice.
ABSCESO PERIANAL
Definición
Manifestación aguda de infección supurativa

caracterizada por acumulo perianal de pus
Etiología
Son causados por la infección de las criptas

anorectales (fondos de saco que tienen su orificio
por encima de la línea dentada), por :
-Las infecciones transmitidas sexualmente
-La obstrucción de las glándulas del ano.
Tras la infección, se acumula material purulento que

puede tender a extenderse entre los planos
anatómicos.
De forma que si sigue un trayecto ascendente entre

esfínter interno y el músculo elevador del ano se
produce un absceso pelvi-rectal.
Fístula anal Clasificación
Absceso interesfinteriano.
 Regla deGoodsale Se localiza entre el esfínter interno y externo,
Indica que la abertura externa situada detrás Absceso isquiorectal.

de la línea anal transversal se abrirá en el El pus se va por fuera del esfínter externo.
canal anal en la línea media .posterior.
Absceso perianal.
El pus acumula en los márgenes del ano .
69
Absceso perianal
Los abscesos rectales profundos pueden ser

causados por trastornos intestinales como la
enfermedad de Crohn o la diverticulitis.
Los grupos de alto riesgo son los diabéticos, las

personas inmunodeprimidas, personas que
practican el sexo anal y personas con enfermedad
intestinal inflamatoria.
Los abscesos perianales superficiales son comunes

en bebés y niños pequeños que aún usan pañales y
tienen una historia de fisuras anales.
El absceso aparece a menudo como una

protuberancia inflamada, roja y blanda al borde del
ano.
Cuadro clínico
- Tejido endurecido y dolor en el área perianal

- Escalofríos
Diagnóstico
- Fiebre alta
- Secreción de pus por el recto
- Del absceso perianal e isquiorectal por inspección.
- Protuberancia o nódulo inflamado, rojo y sensible
- Del absceso interesfinteriano y pelvirectal por
en el borde del ano.
TAC.
70
Tratamiento En algunas ocasiones se realiza la marsupilación que

El tratamiento implica el drenaje del absceso y, si consiste en elevar los bordes del quiste vacío y
éste es muy profundo, se tendrá que realizar una suturarlos para formar una bolsa. Esta se va cerrando
cirugía. gradualmente y se tapona con gasas para ir
recolectando el pus.
Quiste pilonidal
Definición
Es un quiste formado en la región sacro-coxígea.

Contiene pus y pelos en su interior.
Etiología
- El sedentarismo y la obesidad hace que aumente la

presión sobre la zona coxígea.
- El aumento de la sudoración puede contribuir a su
formación.
- Estos quistes pilonidales podrían ser el resultado

de un hoyuelo pilonidal de carácter congénito
Cuadro clínico
- Suele fistulizar al exterior dando una secreción

crónica, que suele ser motivo de consulta.
- Pueden ser dolorosos
- Afecta más frecuentemente a los varones, y suelen
darse entre los 15 y los 24 años
- Se puede originar un tracto sinusal o pequeño
canal desde el foco infeccioso hasta la superficie de
la piel. Por este canal se drena el material del quiste
al exterior.
Miscelánea
Diagnóstico PROCTITIS
- Inspección de la zona.
- Cultivo de la supuración Las infecciones producidas en el recto son
- Para valorar la cirugía se hace una radiografía del adquiridas mediante transmisión sexual, los
quiste con contraste. microorganismos que producen estas las
infecciones más frecuentes son : Herpes simple,
Tratamiento papilomavirus, chlamydia, gonococo y treponema
El tratamiento consiste en la toma de antibióticos si pallidum.
la zona está infectada.
Los síntomas pueden variar según el agente
Cuando la infección se ha eliminado se lleva a cabo infeccioso pero los más comunes son tenesmo, dolor
una cirugía para extirpar el quiste. anorrectal, emisión de secreciones mucosas,
purulentas o sanguinolentas, urgencia defecatoria,
71
sangrado rectal y estreñimiento. en la vena hipogástrica
Según el microorganismo infeccioso, la infección c ). Las venas hemorroidales medias son tributarlas
puede ser de una forma u otra: del sistema porta.
- Virus Herpes simplex y Treponema pallidum: d). No existen anastomosis entre el sistema arteria!
suelen infectar al epitelio escamoso estratificado del y venoso a nivel del canal anal.
área perianal y del canal anal, estas localizaciones
poseen abundantes fibras sensitivas, por lo que e). Las venas hemorroidales superiores carecen de
suelen ser infecciones dolorosas. válvulas.
-Chlamydia trachomatis y Neisseriagonorrhoeae Definición

:infectan el epitelio columnar rectal, en este no OF. Señale la respuesta correcta:
existen tantas terminaciones nerviosas, por lo que
a). Las hemorroides son varices de las arterias
estas infecciones cursan con menos dolor.
rectales
Los casos de proctitis por Chlamydia y gonococo son
asintomáticos en el 85% de los casos. b). Las hemorroides son el prolapso de las
estructuras vasculoelásticas del canal anal.
El diagnóstico debe incluir: una valoración de la
zona afectada, pruebas serológicas de sífilis, cultivo c). Se sitúan en tres zonas: a las 5, 8 y 11 horarias.
para gonococo, muestra para detección de
Chlamydia trachomatis. d). Se habla de hemorroides aunque no provoquen
clínica.
Y además deben descartarse otras enfermedades
de transmisión sexual, como las hepatitis víricas y el e). En las hemorroides no existe un aumento del
VIH. tono basa! del conducto anal.
El tratamiento: consiste en la toma de los Etiología

antibióticos específicos para el organismo causal OF. La etiología de las hemorroides:
Anatomía a). Es multifactorial.

OF. La arteria hemorroidal inferior nace de:
b). Se trata de una patología gen ética.
a). Arteria mesentérica superior
c). La herencia no tiene nada que ver .
b ). Arteria hipogástrica.
d) El estreñimiento debe estar presente o no
c). Arteria sacra media. podremos hablar de hemorroides
d). Arteria pudenda interna. e) Nunca se dan en la infancia
e). Arteria mesentérica inferior. Clasificación

OF. Las hemorroides grado III corresponden a:
OF. Señale la respuesta correcta:
a). Las que sangran
a). Las venas hemorroidales superiores desembocan
en la vena mesentérica superior . b ) Las que presentan un trombo en su interior.
b ). Las venas hemorroidales inferiores desembocan c). Las que no se pueden reducir
72
d). Las que se prolapsan durante la defecación pero d). Serían hemorroides de grado II aquellas en las
se reducen de forma espontánea. que al pedir al paciente que deje de realizar
esfuerzos éstas retornan de forma inmediata al
e). Las que requieren reducción digital
recto.
Cuadro clínico
e). Aquellos pacientes con clínica de sangrado y
OF. En cuanto a la clínica:
patología hemorroidal se deben someter a una
a). El síntoma más frecuente es la rectorragía. sigmoidoscopia de forma urgente.
b). Las hemorroides siempre son dolorosas. Complicaciones

OF. Ante una tumoración violácea en el ano
c). El prolapso es el síntoma más frecuente. pensaremos en:
d) En muchas ocasiones el dolor es el que nos lleva a a). Unas hemorroides grado II.
la sospecha clínica de hemorroides.
b). Una trombosis hemorroidal externa.
e). Ante el escape mucoso no nos encontraremos
ante unas hemorroides y buscaremos otra c). Esta patología no tiene nada que ver con las
patología. hemorroides.
OF. Señale que relación entre el grado de la d). Unas hemorroides grado III.
hemorroide y la sintomatología acompañante no
e ). Seguramente se trate de un cáncer del canal
suele ser frecuente: anal
a). Grado I y rectorragia. OF. La trombosis hemorroidal:
b). Grado II y sensación de disconfort.. a). Suele ser la primera manifestación de la
c). Grado III y prurito. patología hemorroidal
d). Graso IV y trombosis con dolor b). Suele ser una complicación de las grandes
hemorroidales prolapsadas.
e). Grado V y ulceración
c). Primero se produce la trombosis y
Diagnóstico posteriormente debido a la inflamación se prolapsa.
OF. En cuanto a la exploración señale lo falso:
d). No suelen ser dolorosas y lo que lleva al paciente
a). En aquellos casos en los que el prolapso al médico es la sensación de tumoración.
hemorroidal es antiguo el epitelio de revestimiento
puede sufrir metaplasia de tipo escamoso que e). Suele ser reductible.
aparece como un velo de color blanquecino.
OF. La trombosis hemorroidal externa:
b). Las hemorroides de primer grado no son visibles
a). Nunca se resuelven de forma espontánea.
con la simple inspección.
b). Siempre requieren tratamiento quirúrgico.
c). La proctoscopia es un paso obligado en la
exploración hemorroidal. c). Su evolución normal es hacia la resolución
espontánea.
73
d). Suele permitir la exploración con anuscopio. algunos pasos de la respuesta inflamatoria.
e). Si se dejan evolucionar son frecuentes la necrosis e). De forma conservadora se trata el 50% de la
y la ulceración. patología hemorroidal.
OF. El prolapso hemorroidal trombosado: OF. Señale la falsa:
a). Tiene lugar en hemorroides internas de grado II. a). La escleroterapia se basa en producir una fibrosis
de la submucosa rectal.
b ). Tiene lugar en los vasos del plexo hemorroidal
externo b). En la escleroterapia la inyección se realiza por
debajo de la hemorroide interna
c). Se debe a la trombosis a nivel de los vasos de las
hemorroides internas grado III y IV. c). En la escleroterapia no se recomiendan las
inyecciones repetidas.
d). Suelen ser reductibles con el tacto digital.
d). Su uso repetido puede causar fibrosis.
e ). Nunca tiene lugar la ulceración y la necrosis.
e). Se usa el fenol al 5% en aceite de almendras.
a una sigmoidoscopia de forma urgente.
OF. En la ligadura con banda elástica:
Tratamiento
OF. El tratamiento de las hemorroides: a). Se produce la fijación de la mucosa por fibrosis.
a). Termina siempre siendo quirúrgico. b). El número ideal de ligaduras es de dos por
sesión.
b). Es quirúrgico en el 60 % de las ocasiones.
c). Se suele conseguir la curación con una sola
c). Se debe recomendar una dieta rica en fibra y
sesión.
líquidos.
d). Es normal que aparezca dolor los primeros días
d). No es necesario realizar cambios dietéticos.
pero éste se resolverá de forma espontánea.
e). Sólo son subsidiarias de tratamiento médico las
e ). La sensación de tenesmo después de la ligadura
de grado I y II.
es bastante rara pero se puede dar .
OF. Continuando con el tratamiento:
OF. En cuanto al tratamiento no quirúrgico es falso
a). Se deben realizar baños de asiento con agua fría que :
ya que ésta tiene un efecto anestésico
a). Consigue tratar con éxito hasta un 90% de la
y disminuye la inflamación. patología hemorroidal
b). Las cremas antünflamatorias disminuyen el b) La fotocoagulación con infrarrojos se basa en la

prolapso. cauterización y subsiguiente
c) Para que estas cremas tengan efecto se deben cicatrización a nivel del tejido subcutáneo.
utilizar al menos dos semanas.
c) Cuando la fotocoagulación provoca dolor se debe
d). Los fármacos venotónicos actúan inhibiendo a que se llevó a nivel de la línea dentada.
74
d) Para la fotocoagulación se utiliza una lámpara de e). Nunca tienen complicaciones.

tungsteno-halógeno.
OF. En la trombosis hemorroidal externa.
e). La fotocoagulación se lleva a cabo en una sola
sesión y no se debe repetir. a). Sería una actitud adecuada el tratamiento
conservador.
OF. El tratamiento quirúrgico está indicado en:
b). Nunca llevaremos a cabo la evacuación del
a). El 60% de los casos. coágulo.
b). El 50% de los casos. c). Es necesario el tratamiento quirúrgico lo más

pronto posible.
c). Menos del 5% de los casos.
d). Nunca lo llevaremos a cabo con anestesia local
d). El 5-10% de los casos. ya que el ano es una zona muy reflexógena.
e). El 10-15% de los casos. e). Siempre realizaremos cobertura antibiótica por
OF. La indicación quirúrgica fundamental: el riesgo de sobreinfección.
a). Los pacientes jóvenes aunque se encuentren OF.En las hemorroides internas trombosadas
asintomáticos. prolapsadas
b). Las hemorroides sintomáticas de tercer y cuarto a). Nunca intentaremos reducirlas de forma digital,
grado. ni aún bajo anestesia.
c). Las hemorroides que sangren. b). Es absolutamente necesario el tratamiento

quirúrgico.
d). Siempre y cuando esté conservada la
arquitectura anorrectal c ). Los defensores del tratamiento conservador se
basan en la mayor dificultad de la intervención en
e). Las hemorroides ya son por sí solas indicación de esta fase, con una pérdida más extensa de tejido.
cirugía.
d). No es recomendable el tratamiento conservador.
OF. Una vez decidida la indicación quirúrgica'
e). Las hemorroides internas no se prolapsan
a). Es necesaria la extirpación de todos los paquetes
hemorroidales. OF. Señale la respuesta correcta:
b). En el mismo acto quirúrgico sólo se debe extirpar a). Nunca se llevará a cabo la hemorroidectomia en
un paquete hemorroidal para evitar una mujer embarazada
la estenosis. b).El paciente inmunodeprimido no presenta

mayores complicaciones quirúrgicas que el
c). Se debe dejar piel y mucosa intacta entre los inmunosuficiente.
paquetes hemorroidales.
c).Los pacientes con enfermedad inflamatoria
d). Es una intervención tan sencilla que ni siquiera intestinal pueden ser intervenidos en aquellos
es necesario el consentimiento informado. pacientes seleccionados sin afectación rectal.
75
d). La ligadura con banda elástica está indicada en 4. Lledó S. Cirugía Colorrectal. Madrid: Arán Ed., 2000
las hemorroides grado IV.
e). Los repliegues cutáneos nunca deben ser

extirpados.
OF. La complicación más temida de la cirugía es:
a). El ectropión.
b). Los repliegues cutáneos.
c). La estenosis.
d) La incontinencia
e) La retención urinaria
OF. La incontinencia poshemorroidectomía se debe

:
a). No tiene nada que ver con la cirugía y es un

fenómeno puramente psicológico.
b). A la falta de los cojinetes hemorroidales que

aseguraban el cien canal anal.
c). Al dolor posquirúrgico que impide la contracción

muscular .
d). A la sección del esfínter anal interno.
e). A la lesión de las terminaciones nerviosas

encargadas de la contracción del esfínter anal
Bibliografía
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Rectorragia. Guía Práctica Clínica. Manejo del paciente
con rectorragia. Barcelona: Asociación Española de
Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria, Centro Cochrane
Iberoamericano; 2002.
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Branco WT. Office Practice Medicine, Philadelphia:
Saunders, 2003: 377-384
76
TRAUMATISMO ABDOMINAL PLUS MEDIC A
EPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
El traumatismo de abdomen es una causa
• El traumatismo abdominal es una lesión grave en importante de morbilidad y de mortalidad en todos
el abdomen, bien sea por golpes contusos o por los grupos etarios.
heridas penetrantes. El 2% de las consultas por trauma corresponden a la
región abdominal.
• Es difícil de valorar, en virtud de las múltiples De ellas, el 90% requieren internación, y el 50%
lesiones posibles y las presentaciones clínicas serán sometidas a una laparotomía exploradora. Por
variadas incluyendo el hígado, intestino, médula otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas
espinal o los grandes vasos sanguíneos, las son la causa más frecuente de muerte postraumática
evitable.
lesiones abdominales son urgencias médicas que si
no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar
como resultado la muerte. ANATOMIA
Externa del abdomen:
Abdomen anterior:
•Flancos
•Espalda
Interna del abdomen:
•Órganos Macizos
•Órganos Huecos
•Cavidad Peritoneal
•Cavidad Retroperitoneal
77
MECANISMOS •Indicada solo en caso de evisceración, irritación

Pueden ser de 2 formas: peritoneal, hipotensión persistente
-Mecanismo Directo: cuando el agente B.Trauma Penetrante x IPC:

traumatizante impacta al abdomen, como el Los órganos involucrados con mayor frecuencia:
puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma a. Hígado 40%
de fuego, etc. b. Intestino delgado 30%
c. Diafragma 20%
-Mecanismo Indirecto: es en forma de d. Colon 15%
contragolpe, de sacudimiento por caídas de altura o
de hiperpresión intraabdominal. Essalud 10 (3): Cuando hay ruptura de víscera
hueca se pierde la matidez hepática y es producto de
la interposición de aire en el espacio hepatofrénico
CLASIFICACIÓN convirtiéndose en sonoridad a la percusión. Este
signo es patognomónico de ruptura de vísceras
A.Trauma Penetrante huecas se denomina signo de:
Solución de continuidad del peritoneo que permite
el contacto entre la cavidad peritoneal y el medio A) Murphy
externo. B) Jobert
Causas: arma de fuego, objetos punzocortantes que C) Mc burney
originan daño por laceración o corte. D) Winston
E) Blumberg
Signo de Jober:
presencia de gas en la cara superior del hígado

en la perforación gástrica libre, con desaparición
de la matidez hepática
C.Trauma Penetrante x PAF:

Mecanismo de lesión Los órganos involucrados con mayor frecuencia:
a. Intestino delgado 50%
Arma de fuego: b. Colon 40%
c. Hígado 30%
d. Vasos abdominales 25%
D.Trauma cerrado
•Penetración directa del proyectil a los tejidos

•Fragmentación del proyectil después del
impacto
•“Ondas de choque” que compromete los
órganos
Vecinos.
Punzocortante: •Contusión en la pared abdominal que produce

compresión o lesión por aplastamiento a las
•Laceración directa del tejido que atraviesan vísceras abdominales.
•Alta incidencia de laparotomías negativas
78
•Las lesiones por desaceleración ocurren al Inspección

existir un movimiento diferencial entre las •Buscar Lesiones que alerten de daños internos
partes fijas y las no fijas del cuerpo •Fx. Costillas 5a –11ª
•Las lesiones que mayormente se observan son: Auscultación

a. Bazo 40 –55% •Ausencia de ruidos peristálticos
b. Hígado 35 –45%
c. Hematoma retroperitoneal15% Palpación
•Buscar zonas dolorosas
•Defensa muscular
Percusión
•Detecta
•Matidez
•Timpanismo
HÍGADO
En el hígado puede existir un hematoma superficial
de tipo subseroso o un hematoma de pequeño,
mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un
Essalud : En el traumatismo cerrado abdominal lóbulo.
¿Cuál es el órgano que más fácilmente se rompe?: Los hematomas centrales pequeños pueden ir a la
organización o reabsorción; los medianos y grandes
a.Hígado hematomas requieren de drenaje quirúrgico a cielo
b.Páncreas abierto o drenaje por punción transparietal con
trócar bajo control ecográfico.
c.Estómago Existen lesiones de parénquima tipo rupturas o
d.Bazo desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de
e.Riñon bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o
estelares, de poca o gran profundidad,
comprometiendo las vías venosas, arteriales, o
FISIOPATOLOGÍA biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de
parénquima; otras veces, puede verse trituración del
Funciones del peritoneo: parénquima en poca o gran extensión, dando la
1.Fijar impresión de papilla inclusive.
2.Lubricar
3.Absorber BAZO
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber
•¿Cuáles son los agresores? hematomas subserosos mínimos, rupturas del
Sangre parénquima esplénico y cápsula en diferente
Bacterias magnitud, destrucción total del bazo quedando sólo
Bilis los vasos del pedículo.
En cambio, cuando la lesión del bazo es de poca
EXPLORACIÓN magnitud, lo frecuente es que se condiciona un
Objetivo principal: ¿requiere manejo quirúrgico hematocele periesplénico progresivo hasta
urgente? sobrepasar la capacidad de contención de la celda
Reconocer las lesiones quirúrgicas, para no cometer esplénica, manteniendo los signos vitales en términos
el error de demorar el acto quirúrgico cuando hay normales y sin signos de hipovolemia por espacio de
el peligro de hemorragia profusa. muchas horas y a veces días, que luego se
descompensan al producirse el vaciamiento del
hematoma periesplénico en forma brusca.
79
Esta modalidad es conocida como la “hemorragia en EsSalud 10 (1): Chofer que sufre accidente de
2 tiempos”, característica sólo del bazo. tránsito (choque) es llevado a la emergencia porque
presenta dolor abdominal. Al examen clínico
PÁNCREAS presenta PA: 80/60 mmhg. Pulso :105
Órgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI- pulsaciones/min. Despierto ,con dolor abdominal
L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del difuso a la palpación, reacción peritoneal dudosa,
epigastrio. ruidos hidroaéreos escasos. SU CONDUCTA A
Con frecuencia, se instala secundariamente un SEGUIR SERA:
pseudoquiste pancreático, que será tratado
quirúrgicamente, efectuando un drenaje interno a
A) Hospitalizar al paciente y programar a sala de
estómago o yeyuno.
operaciones por tratarse de un traumatismo
abdominal cerrado.
DIAGNOSTICO
B) Enviar al paciente a su domicilio e indicarle que
Debemos recurrir a:
regrese si empeora
•ANTECEDENTES
C) Mantener al paciente en observación con
•CUADRO CLINICO
hidratación parenteral, sonda Foley, control de
•LABORATORIO
•RAYOS X hematocrito seriado.
D) Colocar vía parenteral, aplicar antiespasmódico y
solicitar TAC abdominal
E) Realizar paracentesis diagnóstica para determinar
si es traumatismo.
•ULTRASONIDO
•LAVADO PERITONEAL
VENTAJAS
•Instrumento portátil
•No invasivo
•Sensibilidad del 65-95%
•Especificidad
•Económico
 DESVENTAJAS
•Solo se ve parenquima
•Necesariamente el paciente debe de
estar hemodinamicamente estable
•Es más dependiente de la habilidad
y capacidad del operador
80
•TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA En 1901 el alemán George Kelling describió el

neumoperitoneo con la introducción de trocares a
través de los cuales se podía introducir un citoscopio.
Inicialmente fue utilizada por ginecólogos hasta que
en 1983 se realizaron las primeras apendicectomías
laparoscópicas y en 1991 Muhe la utilizó para la
primera colecistectomía laparoscópica
conviertiendola en intervención rutinaria del servicio
de cirugía.
Essalud 10 (2): La laparoscopia como técnica de

rutina se introdujo por especialistas en:
A) Urología
B) Ginecología
C) Cirugía
D) Obstetricia
VENTAJAS
E) Neurocirugía
•No invasivo
•Mayor sensibilidad
Essalud 10 (17): Para un paciente con trauma
•Mayor especificidad
abdominal. En la cirugía de control de daños la
•Minimiza LEA no terapéuticas
primera etapa (laparotomía inicial) tiene por
 DESVENTAJAS objetivos:
•El paciente dede estar hemodinámicamente estable A) Estabilizar al paciente y corregir la coagulopatía
•Sensibilidad suboptima para lesiones de páncreas, B) Control de hemorragia, control de contaminación
diafragma,intestino delgado y mesenterio C) Reparación y anastomosis en lesiones intestinales
•Hipersensibilidad al medio de contraste múltiples
•Mayor costo D) Control de hemostasia, reparación intestinal y
colgajos para cerrar pared abdominal
•LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA E) Empaquetamiento y cierre definitivo de la pared
ENAM 07 (44): ¿Cuál es la condición clínica que

determina la tona de decisión para ejecutar una
laparotomia en un TRAUMA ABDOMINAL cerrado?
A.- Ruidos hidroaéreos disminuidos
B.- Dolor abdominal intenso
C.- Distensión abdominal
D.- Náuseas y vómitos
E.- Inestabilidad hemodinámica
•EXPLORACION LAPAROSCOPICA:
OTROS ESTUDIOS:
•UROGRAFIA EXCRETORA
Se atribuye a Phillip Bozzini en 1806 la probable •URETROCISTOGRAMA RETROGRADO
visualización con un instrumento iluminado por una
vela el cual el autor denomino Lichleiter,
TRATAMIENTO
81
MANEJO PREHOSPITALARIO
En la mayoría de los casos, el tratamiento de una
Nunca olvides aplicar el: lesión orgánica
•A, B, C de abdomen es quirúrgico, por lo que es
•No puede resolverse nada recomendable el manejo
•Siempre se trasladaran conjunto del médico de urgencias con el cirujano
de trauma
Essalud 10 (9): La prioridad en la atención de un cuando se sospeche una lesión intraabdominal
politraumatizado es evaluar la lesión de
A) Piel
B) Vasos sanguíneos
C) Músculos
D) Huesos
E) Nervios
A.En trauma cerrado

Alto índice de sospecha
Manejo líquidos
Valorar MAST sin inflar cámara abdominal
Traslado a centro de trauma
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA
B.En trauma Abierto EXPLORATORIA
No explore, fije los empalamientos
No trate de introducir el contenido eviscerado Debemos indicarla si el paciente que ha llegado
Cubralo y humedézcale a emergencia presenta:
Traslado a centro de trauma
•HERIDAS PUNZOCORTANTES O POR ARMA DE
MANEJO HOSPITALARIO FUEGO QUE HAN
PENETRADO EL ABDOMEN.
•SIGNOS DE PERITONITIS
•SHOCK INEXPLICABLE
•EVISCERACION
•HEMORRAGIA INCONTROLABLE
•DETERIORO CLINICO DURANTE LA
OBSERVACION
En la actualidad requiere mención especial la

laparoscopía, que es un procedimiento técnico que
puede ser diagnóstico de primera intención, para
aclarar si el caso requiere una exploración quirúrgica
ABC (ATLS) y a la vez de ser posible, servir para solucionar el
problema en cuestión.
Manejo inicial del A, B, C.
Uno de los problemas importantes que enfrenta el
cirujano en los servicios de emergencia es la
Secuencia según ATLS u otra escuela:
evaluación de pacientes con traumatismo abdominal,
•Objetivo es determinar la necesidad de Tx Qx
aún más, en aquellos casos estables pero dudosos de
•Corrección del estado de choque hipovolémico
compromiso visceral, inconscientes, con trauma
•Cobertura antimicrobiana
múltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y
•Intervenciones precoces
desarrolla todo criterio clínico para llegar al
82
diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica, ayudado lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado
en gran parte de los casos por métodos auxiliares varían entre el 5% a 37%. En trauma abdominal
como paracentesis, lavado peritoneal diagnóstico abierto es menos satisfactoria y su empleo ha
(LPD), ultrasonografía (US) y TAC. A pesar de originado tasas de laparotomía innecesarias de 20%
diversos progresos de estas técnicas diagnósticas, a 37%.
muchos pacientes que son sometidos a laparotomía
exploradora no tienen lesiones viscerales. La tomografía axial computarizada y la
ultrasonografía reducen las tasas de laparotomía
negativas en lesiones de vísceras sólidas después de
un trauma abdominal cerrado, pero es bastante
insensible a las lesiones de vísceras huecas.
La laparotomía exploradora constituye un método

terapéutico en pacientes con traumatismo abdominal
y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de
inmediato las lesiones graves producidas por el
trauma; sin embargo la incidencia de laparotomías
innecesarias (negativas y no terapéuticas) por
trauma abdominal es alta y varía según el mecanismo
de lesión y el método auxiliar de valoración
diagnóstica preoperatorio.
La elección de este examen está determinado por el Con la finalidad de reducir la incidencia de
estado hemodinámico del paciente traumatizado, lo laparotomías negativas y no terapéuticas, muchos
mismo que por el mecanismo de la lesión. cirujanos utilizan la laparoscopía diagnóstica para
En aquellos que presentan inestabilidad evaluar el traumatismo abdominal contuso y las
hemodinámica debe valorarse con exámenes que heridas penetrantes por arma blanca y de fuego
ofrezcan resultados rápidos de manera que pueda
tomarse una decisión inmediata de realizar
laparotomía y reducir los retrasos operatorios, con lo
cual disminuye la incidencia de morbimortalidad.
La paracentesis, el lavado peritoneal diagnóstico y
la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos
mientras que la tomografía computarizada y la
laparoscopía están indicadas para pacientes
hemodinámicamente estables como condición
fundamental.
El LPD en el trauma abdominal, es un método

sensible en extremo (>98%) pero bastante
inespecífico, las tasas notificadas de laparotomía
negativa y no terapéutica cuando se practicó el
83
Laparoscopía en Traumatismo Abdominal colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso

Contuso: necesario pueden realizarse maniobras especiales
como ingreso a transcavidad, maniobra de Kocher,
El LPD, TAC, US y laparoscopía son técnicas muy movilización de colon y de ligamentos, deben
sensibles a la presencia de líquido buscarse signos indirectos como sangre, bilis, líquido
intraabdominal, pero sólo LPD y laparoscopía intestinal, etc.; pueden utilizarse métodos de
puede identificar el carácter del líquido (sangre o contraste o colorantes fluorescentes como ayuda
contenido del intestino delgado), pero ninguno de diagnóstica. El tipo de lesión a encontrar dependerá
los cuatro métodos es absolutamente confiable del órgano comprometido: hemoperitoneo en
para identificar lesiones de vísceras huecas. La TAC lesiones de víscera sólida y mesenterio, peritonitis
y US pueden no detectar lesiones intestinales en lesiones de intestino, colon y la magnitud de
debido a que los volúmenes de líquido son hematoma retroperitoneal.
menores a los límites de identificación o pueden
ser confundidos con pequeña cantidad de sangre. Laparoscopía en Trauma Abdominal Penetrante:
Ni LPD ni la US permiten localizar con precisión los
órganos lesionados, en tanto que TAC y la Independientemente del mecanismo de lesión, los
laparoscopía si pueden detectarlos. pacientes con trauma abdominal penetrante y
La TAC permite valorar el retroperitoneo y la signos vitales anormales o inestables y los que
profundidad de las lesiones de las vísceras presentan peritonitis deben ser sometidos a
sólidas, en cambio la laparoscopía no visualiza el laparotomía sin demora. Cuando se encuentran
retroperitoneo, valora sólo la superficie de los estables se realiza exploración local de la herida. Si la
órganos sólidos siendo áreas ciegas, la región pared abdominal anterior no ha sido penetrada el
posterior del hígado y bazo, es el mejor método paciente es dado de alta. Si se encuentra penetrada, el
para evaluar lesiones diafragmáticas. LPD o la US pondrían de manifiesto sangre o líquido
en la cavidad peritoneal: El LPD no se considera la
piedra angular del manejo de pacientes con
trauma abdominal por arma de fuego, no ha sido
En pacientes con trauma abdominal contuso

hemodinámicamente estables está indicada la
laparoscopía en aquellos de difícil diagnóstico de
lesión visceral, con examen clínico y de laboratorio
e imágenes no contributorio, cuando la
observación puede ser peligrosa o la intervención
quirúrgica inútil, puede tener alta posibilidad de
morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la
utilidad en pacientes politraumatizados, en
traumatismos encefálicos asociados a inconciencia
y uso de alcohol o drogas; sin embargo, ante
cualquier duda razonable de lesión mayor o
inestabilidad la indicación es realizar laparotomía.
La exploración laparoscópica del abdomen debe

iniciarse con examen del diafragma y pared
abdominal, luego las vísceras sólidas, estómago,
84
todavía establecida la cuenta de glóbulo rojos que Debido a la insensibilidad de la exploración

debe indicar la exploración inmediata. Las heridas laparoscópica para las lesiones de intestino delgado,
por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en debe realizarse un examen exhaustivo de las asas
el flanco y las heridas tangenciales en la pared intestinales, si existe cualquier sospecha de
abdominal tienen muy poca probabilidad de causar compromiso de lesión se convertirá a laparotomía de
lesiones intraabdominales de consideración. inmediato.
Cuando las lesiones pueden observarse con
Los pacientes con este tipo de heridas donde hay claridad y se localizan bien, puede realizarse la
duda de penetración o la posibilidad de lesión reparación laparoscópica, si no fuera posible puede
mínima se benefician con la laparoscopía. del solucionarse mediante una reparación asistida a
abdomen ha cambiado desde la laparotomía través de una incisión abdominal limitada y
obligatoria hacia un criterio mucho más selectivo. suficiente para su solución. Las lesiones penetrantes
Existe un afán de disminuir la incidencia de de la región posterior del abdomen y los flancos, se
laparotomías negativas, en especial en pacientes evalúan mejor con la TAC.
hemodinámicamente estables donde la
laparoscopía tiene una utilidad primordial, este Evaluación y manejo de las heridas
concepto se traduce en tasas bajas de laparotomías penetrantes
La laparoscopía está contraindicada en los
negativas, identificando con prontitud a los
pacientes hipovolémicos o hemodinámicamente
pacientes que requieren laparotomía exploradora y
inestables y no debe realizarse en pacientes con
así se reducen las complicaciones postoperatorias,
haya o no haya lesiones intraabdominales. indicaciones claras para la laparotomía. No debe
realizarse laparoscopía a costa de pasar por alto
alguna lesión porque los daños que pasan
inadvertidos pueden ser una complicación desastrosa
para el paciente. Tal vez no sea apropiada en
pacientes con trastornos cardiacos ni tampoco para
pacientes con trauma encefálico con hipertensión
intracraneal.
Sus mejores aplicaciones podrían ser los casos
estables con heridas penetrantes o heridas
tangenciales por arma de fuego, que disminuyen la
tasa de laparotomías innecesarias. Permite lograr
fácilmente la hemostasia en lesiones menores de
vísceras sólidas y también permite realizar
reparaciones de daños mínimos de estómago,
intestino y colon en casos seleccionados.
En pocos casos de trauma abdominal cerrado,
puede ser superada con actitud conservadora de
observación armada, administración de fluidos y
síntomáticos.
La gran mayoría de casos requieren de

intervenciones quirúrgicas de variable envergadura,
en relación con el tipo de lesiones y en qué órgano
asienten. Pueden ir desde las más simples, como el
afrontamiento de heridas, drenajes, hemostasia,
hasta las operaciones más complejas, como
resecciones intestinales o de lóbulos hepáticos,
reparaciones de conductos con plastías inclusive,
extirpaciones totales o parciales de órganos,
anastomosis vasculares, etc.
85
Resección hepática
ENAM 07 (52): Paciente que sufre accidente de

tránsito sin pérdida conciencia y constantes vitales
estables. Presenta hematuria con hematocrito de
33 % La tomografía muestra laceración y
hematoma hepático de 4 cm y laceración del riñón
derecho de 3 cm con extravasación de contraste
¿Cuál es su conducta a seguir?
A.- Colocación de un drenaje percutáneo.
B.- Lavado peritoneal.
C.- Arteriografía renal y hepática.
D.- Observación.
E.- Reparación quirúrgica de las laceraciones
Bibliografía
1. Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica

Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.
2. Medina L, Kaempffer R. Consideraciones
epidemiológicas sobre los traumatismos
en Chile. Rev. Chil. Cir. 2007; 59(3): 175-184.
3. González A, García A. Trauma abdominal

penetrante. En Trauma. Sociedad Panamericana de
Trauma. 2ª ed. Bogotá. Distribuna Editorial 2009pp
317-328.
86

Manual de Cirugía RM PLUS 2014

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MANUAL de CIRUGÍA 2014 PLUS MEDIC A

Con preguntas de ASPEFAM-CONAREME

Manual PLUS MEDIC A

Con preguntas y estadísticas de ASPEFAM-

Mauro Mateo Loyola

Derechos Reservados 2014

1. Apendicitis aguda …………………………………………………………………………………… 4

2. Hernias abdominales …………………………………………………………………………………15

4. Obstrucción intestinal ………………………………………………………………………………..43

5. Patología anorrectal …………………………………………………………………………………..60

6. Traumatismo abdominal ……………………………………………………………………………..77

APENDICITIS AGUDA (AA) PLUS MEDIC A

•Se presenta en el 10% de

La base del apéndice recibe también aporte FUNCIONES DEL APENDICE

Obstrucción venosa y linfática e isquemia

ETIOLOGÍA Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)

-Infecciones (Ascarislumbricoides, Enterobius

RM 2014-A(2) : ¿Cuál de los siguientes síntomas

C.Anorexia Hasta hace algunos años se recomendaba no

Las variantes anatómicas del apéndice producen

¿Se debe administrar analgésico ante la

¡Pepito no le admi- Fig 6 Signo del psoas

EsSalud 2011 (79): ¿Dónde está localizado el punto PRESENTACIONES INUSUALES

B.- Apendicitis aguda.

El hemograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia Ecografía abdominal(US)

El sedimento urinario tiene utilidad si el médico En un estudio el US mostró una sensibilidad y

La presencia de piuria leve y/o hematuria puede

16.Emerg Med Clin N Am, 28, 103–118. La TC es superior a la US para el diagnóstico

Tiene valor para : Se debe solicitar

19.N Engl J Med, 338, 141–6 Mujeres

Sin embargo la realización de la TC no ha -Embarazo ectópico

EN 06-A ( 36): ¿Cuál de los siguientes exámenes de Adultos jóvenes

EsSalud 01(62) : En la apendicitis aguda, marcar -Diverticulitis colónica

El uso de antibióticos preoperatoriamente Procesos de pocas horas de evolución

e. Analgésicos según las necesidades. b) Apendicectomía, drenaje y una asociación de

14.Cordall, T., Glasser, J. y Guss, D. A. (2004). Clinical

15.Gallagher, E. J., Esses, D., Lee, C., et al. (2006).

16.Vissers, R. J. y W. B. Lennarz . (2006). Pitfalls in

17.Dominguez, E. P., Sweeney, J. F. y Y. U. Choi.

18.Lee, J., Jeong, Y. K., Hwang, J. C., et al. (2002).

HERNIAS ABDOMINALES PLUS MEDIC A

La hernia umbilical y la incisional predominan en

RM 2011-A (50): Hernia más frecuente en la mujer:

La hernia femoral tiene predisposición a aparecer

Fig 2 y 3 Región inguinal

Factores congénitos Región inguinal

Partes de las hernias abdominales externas

Fig 5 Región inguinal

Está formado por los pilares del oblícuo

Borde superior 1) Ligamento de Heselbach

Fig. 8 La pared posterior consta de dos capas, una

Fig 7 Pared inferior Conceptos generales en la hernia

Hernia inguinal congénita Las diversas situaciones de un deficiente

Las hernias indirectas se forman por PERSISTENCIA de:

Fig. 9 Gubernaculum testis

La hernia inguinal indirecta a. Directa

Hernia inguinal DIRECTA

-Por arriba: Rpta. E

La hernia crural emerge por debajo de la arcada

ENAM 08-A (14): Paciente varón de 60 años de

Con un dedo invaginamos el escroto desde su Hernia reductible

Tanto las hernias directa como indirecta salen por

Clasificación según la forma de

Hernia recidivada o reproducida