BUKU MODUL

PEMBANGUNAN KARAKTER
MELALUI
PENDAMPINGAN 1000 HARI AWAL KEHIDUPAN

PENYUSUN

Sitti Wahyuni, dr., PhD.

Siti Maisuri T. Chalid, dr, Dr, SpOG(K).

Print lembaran ii ke kertas ukuran letter

Beri sampul warna terang
 MODUL I
IBU HAMIL & RIWAYAT KESEHATANNYA

.
Deskripsi Modul
Modul 1 merupakan petunjuk untuk mahasiswa kakak asuh ketika melakukan kontak pertama kali
dengan ibu hamil. Pada pertemuan tersebut kakak asuh akan melakukan perkenalan dan memberikan
penjelasan secara sistematis mengenai tujuan program dan manfaatnya bagi ibu hamil dan keluarga.
Penting sekali memberi kesan yang baik pada pertemuan pertama sehingga ibu dan keluarga merasa
nyaman dan secara sukarela memberikan persetujuan untuk berpartisipasi. Terdapat beberapa isian
pada pertemuan pertama ini yang harus dilengkapi yaitu informasi ibu hamil dan riwayat kesehatannya.
Data yang akan dikumpulkan dengan menggunakan modul 1 ini bermanfaat dalam menentukan status
umum kesehatan ibu hamil sehingga langkah strategi monitoring masa kehamilan dan persalinan dapat
ditentukan.

Cakupan modul
1. Informasi ibu
2. Kesehatan ibu hamil dan riwayat persalinan sebelumnya

Jumlah kunjungan dan waktu pengisian

1 x pada kunjungan perkenalan (pertama)

Alokasi waktu
2x50 menit

Kompetensi:
1. Komunikasi
2. Empati
3. Mampu melaksanakan inform consent
4. Analisis
5. Kordinasi
6. Verifikasi

Referensi:
Buku panduan 1000 hari
Bab I. Program 1000 hari awal kehidupan
Bab II. Gambaran umum program 1000 hari awal kehidupan
2
 Bab III. Komunikasi, konseling dan panduan budaya lokal
Bab IV. Prinsip asuhan sayang ibu dan sayang bayi

Persiapan pra kunjungan

1. Membaca buku acuan dan modul I
2. Membaca formulir 1A-1F
3. Telah menginstal program google map dan global position system (GPS) kedalam smartphone
yang akan digunakan
4. Melapor ke mentor dan pembimbing
5. Mengisi data informasi mahasiswa kakak asuh, mentor dan supervisor
6. Melapor ke Puskesmas setempat dan pemerintah setempat

Kelengkapan kunjungan:
1. Modul 1
2. Smartphone
3. Lembar balik (flipchart)
4. Alat tulis (Pinsil dan Pulpen)
5. Lembaran inform consent dan lembaran persetujuan masing masing dua rangkap

Catatan:
1. Harus didampingi mentor dan sebaiknya juga petugas puskesmas
2. Bertanyalah atau minta bantuan pada petugas puskesmas jika diperlukan.
3. Setelah selesai kunjungan, laporkan hasilnya pada mentor dan supervisor serta minta waktu
untuk berdiskusi (debriefing) tentang data yang didapatkan. Jangan lupa minta tanda tangan
verifikasi dari mentor dan supervisor pasca diskusi.

Kegiatan:
No Kegiatan Catatan
Memperkenalkan diri
1 Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2 Tanyakan apakah ibu memiliki waktu untuk wawancara Jika tidak siap minta waktu kapan bisa
diwawancarai, kalau bisa dalam minggu
yang sama
3 Tanyakan apakah ada yang bisa mendampingi ibu
selama wawancara
Melakukan inform consent Form 1B

3
4 Jelaskan tujuan kunjungan dan manfaatnya bagi ibu
5 Tanyakan apakah ibu mengerti atau adakah yang ingin Jika ibu tidak bisa berbahasa
ditanyakan Indonesia, mintalah bantuan salah satu
anggota keluarga /kerabat ibu untuk
membantu menjelaskan
Permintaan persetujuan Formulir 1C
6 Minta ibu membaca lembaran persetujuan Jika tidak bisa membaca minta
pendampingnya untuk menjelaskan
dalam bahasa yang dimengerti oleh Ibu
7 Tanyakan apakah semua jelas
8 Minta ibu mencantumkan tanda tangan (2 rangkap) Berikan satu rangkap lembaran inform
9 Minta keluarga/tetangga/kader/petugas puskesmas consent dan persetujuan pada Ibu
untuk turut menandatangani sebagai saksi (2 rangkap) untuk disimpan
Wawancara dan pengisian formulir informasi ibu dan Formulir 1D
rumah tangga
10 Isi sesuai dengan jawaban ibu Untuk memastikan minta konfirmasi
dari yang mendampingi ibu
Wawancara dan pengisian formulir identitas ibu hamil Formulir 1 E
dan riwayat kesehatan ibu
11 Tanyakan apakah ibu mempunyai KTP dan kartu Lakukan pengisian sesuai informasi
jaminan kesehatan yang tercantum pada kartu tsb
12 Untuk pertanyaan lainnya isi sesuai jawaban ibu Untuk memastikan minta konfirmasi
dari yang mendampingi ibu
13 Tanyakan apakah ada buku KIA Jika tidak ada, tawarkan pendampingan
ke Puskesmas
14 Minta izin untuk berfoto bersama Ibu Jika ada petugas puskesmas, maka
minta untuk bersama sama berfoto
15 Identifikasi posisi rumah dengan menggunakan
program google map dan lakukan
16 Tentukan GPS dari posisi rumah dengan menggunakan
program yang sudah di instal
F. Catatan dan tindak lanjut Formulir Resume
17 Lakukan pencatatan yang berisi resume tentang
kunjungan ini
18 Berikan penyuluhan umum mengenai pentingnya Gunakan lembar balik
melakukan pemeriksaan antenatal

4
19 Tanyakan kepada ibu apakah ada yang ingin Berikan jawaban sesuai dengan
ditanyakan kemampuan namun jika ada yang tidak
dapat dijawab, sampaikan kepada ibu
bahwa akan didiskusikan dulu dengan
mentor dan supervisor
20 Lakukan verifikasi bukti kunjungan dengan meminta
tanda tangan petugas puskesmas dan ibu hamil.

G. Penutup
21 Ingatkan ibu untuk ke Puskesmas untuk kontrol Tawarkan pendampingan ke
kehamilan Puskesmas
22 Buat janji rencana kunjungan berikutnya

5
FORMULIR 1A
IDENTITAS MAHASISWA, MENTOR DAN PEMBIMBING

Foto mahasiswa Foto mentor

MAHASISWA KAKAK ASUH

1 Nama
2 NIM
3 Alamat
4 Email
5 Telp. rumah/ Pin BB
MENTOR

1 Nama
2 NIM
3 Alamat
4 Email
5 Telp/Pin BB
DOSEN PEMBIMBING
1 Nama
2 NIP
3 Alamat
4 Email
5 Telp/Pin BB

6
Formulir 1B
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PROGRAM
1OOO HARI AWAL KEHIDUPAN (INFORMED CONSENT)
Saya, [Nama Kakak Asuh] adalah bagian dari Tim Pengelola Program 1000
Hari Awal Kehidupan Fak. Kedokteran UNHAS, yang diketuai oleh dr. Siti Maisuri T. Chalid, Sp.OG(K).
Program ini adalah bagian dari pendidikan kedokteran di Fak. Kedokteran UNHAS yang dibawahi oleh
Pembantu Dekan Bidang I Prof. dr. Rosdiana Natzir, PhD.

Tim Pengelola Program 1000 Hari Awal Kehidupan Fak. Kedokteran UNHAS mengajak Ibu dan Keluarga
untuk ikut serta dalam program ini.

A. Tujuan program
Meningkatkan kualitas kehamilan dan pertumbuhan bayi agar dapat menghasilkan generasi penerus
yang sehat secara fisik, jiwa dan emosi

B. Latar belakang program

Di Indonesia, setiap tiga menit satu anak balita meninggal dunia dan setiap jam satu ibu meninggal dunia
saat persalinan atau karena sebab-sebab yang berhubungan dengan kehamilan. Berdasarkan hasil Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas tahun 2010), sepertiga anak Indonesia usia dibawah lima tahun mempunyai
status gizi buruk/ kurang yang mengindikasikan bahwa sebagian besar masyarakat Indonesia pernah
mengalami kekurangan gizi kronis dan berulang, yang kemungkinan sudah dimulai pada usia sangat dini
yaitu sejak masih didalam kandungan atau pada tahun tahun awal sejak dilahirkan.

Dalam jangka pendek, dampak buruk yang ditimbulkan oleh masalah gizi pada awal masa kehidupan
adalah terganggunya perkembangan otak, kecerdasan, gangguan pertumbuhan fisik, dan gangguan
metabolisme dalam tubuh. Sementara dalam jangka panjang, gangguan gizi akan mengakibatkan
menurunnya kemampuan kognitif dan prestasi belajar, rendahnya kekebalan tubuh sehingga mudah
sakit, dan risiko tinggi untuk munculnya penyakit diabetes, kegemukan, penyakit jantung dan pembuluh
darah, kanker, stroke, dan disabilitas pada usia tua. Keseluruhan hal tersebut akan menurunkan kualitas
sumber daya manusia Indonesia, rendahnya produktivitas dan daya saing bangsa.

Para ahli menyimpulkan bahwa periode 1000 hari awal kehidupan, yang dimulai sejak saat konsepsi,
pertumbuhan janin dalam rahim, hingga tahun ke 2 kehidupannya, merupakan periode emas yang akan
menentukan kualitas kesehatan lahiriah, kesehatan jiwa dan emosi pada kehidupan selanjutnya.

C. Pelaksana program
Pada kegiatan ini, seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin akan mengasuh ibu,
bayi yang dilahirkan beserta keluarga selama 1000 hari. Kakak asuh ini telah mendapat pelatihan
7
mengenai proses kehamilan, persalinan dan penyapihan bayi/anak dari para ahlinya di bidang ilmu
kandungan dan kebidanan, ilmu kesehatan anak, ilmu kesehatan keluarga, dan bidang-bidang terkait
lainnya dari Fakultas Kedokteran UNHAS

D. Manfaat
Keuntungan langsung yang Ibu dapatkan adalah kondisi kesehatan Ibu selama kehamilan dan
persalinan, serta kesehatan ibu dan bayi akan terpantau dengan baik, sehingga kemungkinan terjadinya
risiko yang dapat membahayakan ibu, janin dan bayi dapat dihindarkan atau ditindaklanjuti lebih dini, ibu
dan keluarga juga akan mendapatkan konsultasi kesehatan berkesinambungan sesuai dengan kondisi
terkini ibu dan keluarga. Program ini tidak menjanjikan bantuan keuangan atau materi, namun
pendampingan ini akan bermanfaat bagi kesehatan anak ibu, kesehatan ibu sendiri juga kesehatan
keluarga untuk jangka waktu yang panjang.

E. Prosedur kegiatan program

Apabila Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Ibu diminta menandatangani lembar persetujuan
ini (rangkap dua), satu untuk Ibu simpan, dan satu untuk Tim Pengelola.

Prosedur selanjutnya adalah:

1. Dalam kurun waktu 1000 hari sejak masa kehamilan, Ibu akan dikunjungi oleh mahasiswa kakak
asuh minimal sekali dalam sebulan.
2. Setiap kunjungan mempunyai tujuan tertentu yang memungkinkan terpantaunya kemajuan kehamilan
dan persalinan, kesehatan ibu dan bayi/anak ibu, dan kesehatan anggota keluarga, serta terdeteksi
kemungkinan resiko yang membahayakan bagi kehamilan, persalinan dan tumbuh kembang anak.
3. Selama kunjungan berlangsung, kakak asuh akan mewawancarai ibu dan anggota keluarga lainnya,
serta melihat langsung keadaan ibu dan keluarga, rumah dan lingkungan tempat tinggal ibu.
4. Jika ada tanda tanda gangguan kesehatan pada ibu atau suatu kondisi yang membahayaka ibu,
kehamilannya, maupun anggota keluarga, kakak asuh akan menyampaikannya kepada Ibu untuk
untuk bersama sama mencari solusinya.
5. Kakak asuh akan membuat laporan kunjungan, yang akan diperiksa secara berjenjang oleh anggota
tim lainnya untuk memudahkan mengidentifikasi kondisi kesehatan ibu dan resiko kesehatan yang
ibu, dan anggota keluarga lainnya mungkin alami.

F. Kewajiban partisipan
Sebagai partisipan, Ibu dan keluarga diharapkan mengikuti petunjuk program seperti yang tertulis di atas.
Bila ada yang belum jelas, Ibu dan keluarga bisa bertanya lebih lanjut kepada mahasiswa kakak asuh.
Selama program, Ibu tidak dibatasi untuk mendapatkan konsultasi kesehatan dari pihak lainnya.

8
G. Risiko program
Program ini tidak mempunyai risiko untuk kesehatan Ibu dan keluarga

H. Kesukarelaan untuk ikut program

Ibu bebas memilih keikutsertaan dalam program ini tanpa ada paksaan. Bila Ibu sudah memutuskan
untuk ikut, Ibu juga bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa konsekuensi tertentu.

I. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas ibu dan keluarga, akan dirahasiakan dan hanya akan
diketahui oleh tim pengelola program 1000 hari awal kehidupan Fak. Kedokteran. Jika hasil pengolahan
data dipublikasikan, tidak seorangpun yang dapat menghubungkan ibu dan keluarga dengan publikasi
tersebut.

J. Kontak person program ini

Untuk mendapatkan informasi tambahan diluar jadwal kunjungan tetap, atau jika ada hal lain yang akan
disampaikan terkait pelaksanaan program, Ibu dapat menghubungi mahasiswa kakak asuh, kordinator
program Dr.dr. Maisuri T.Chalid atau sekretariat tim pengelola program 1000 hari awal kehidupan di
lantai. 3 Fakultas Kedokteran UNHAS.

9
Formulir 1C
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PROGRAM
1OOO HARI AWAL KEHIDUPAN (gandakan lembaran ini untuk disimpan ibu)

Kordinator program: Dr. dr. St. Maisuri T. Chalid (telp: 0811-463-780)

Kakak asuh: (telp: )

Dengan ini saya menyatakan bahwa

1. Penjelasan mengenai program 1000 hari awal kehidupan telah disampaikan kepada saya dan semua
pertanyaan saya telah dijawab oleh Kakak Asuh Program.
2. Saya telah mengetahui bahwa program ini secara umum bertujuan untuk meningkatkan wawasan,
keilmuan dan keterampilan saya sekeluarga tentang pentingnya hidup sehat dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan saya sekeluarga.
3. Saya juga telah mengetahui bahwa secara khusus program ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas
kesehatan saya dan janin/bayi/anak saya selama masa kehamilan, persalinan dan penyapihannya.
4. Saya telah diberitahu bahwa keikutsertaan saya dalam program ini bersifat sukarela atau tanpa
paksaan dari pihak manapun dan tidak akan mengganggu penatalaksanaan kesehatan saya maupun
keluarga saya jika saya menarik diri untuk berpartisipasi dalam program ini.
5. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan kepada mahasiswa
kakak asuh secara langsung pada saat kunjungan atau melalui nomor teleponnya. Saya juga dapat
menghubungi kordinator program yang namanya tercantum diatas.
6. Tanda tangan yang saya cantumkan dibawah merupakan:
1. Pernyataan PERSETUJUAN saya untuk ikut Program 1000 Hari Awal Kehidupan Fak.
Kedokteran UNHAS hingga selesai.
2. Pernyataan PERSETUJUAN saya kepada pengelola program ini untuk menggunakan data-data
saya dan keluarga saya sesuai dengan kepentingan dan tujuan program ini.

Makassar, …………. ……
Ibu hamil Saksi*
Nama lengkap

Tanda tangan

*Hubungan dengan Ibu hamil:

10
FORMULIR D
INFORMASI IBU DAN RUMAH TANGGA
1 Tanggal wawancara
2 Nama
3 Tanggal menikah
4 Tanggal lahir/umur
5 Suku
6 Sejak kapan tinggal dirumah ini
7 Pendidikan tertinggi Tidak sekolah
(Berikan tanda √) Tidak sekolah tapi pandai membaca
SD
SMA
Diploma/Akademi/sarjana (lingkari)
Pasca sarjana
8 Pekerjaan Tidak bekerja / bekerja
9 Jika bekerja, penghasilan / bulan < 1 juta 2-3 juta
1-2 juta > 3 juta
10 Jumlah rata rata pengeluaran /hari Rp……………………………….
untuk membeli bahan makanan/
makanan
12 No telepon
13 Letak lintang rumah
14 Letak bujur rumah
15 No. kartu tanda penduduk
16 Nama asuransi kesehatan
17 No asuransi kesehatan
18 Alamat
19 RT/RW
20 Kelurahan
21 Kecamatan
22 Kotamadya/kabupaten
23 Kode pos
24 Puskesmas rujukan
25 Jarak puskesmas dari rumah (km)

Kesimpulan bagian A Pendidikan Ibu:

Buta huruf / Kurang (SD-SMP) /Cukup>SMP
Biaya makan sehari:
<3000/3000-10.000/> 10.000/orang
Asuransi kesehatan:
tidak ada/ ada

11
Foto Ibu hamil bersama kakak asuh

Foto google map lokasi rumah ibu dan puskesmas

12
FORMULIR 1E
KONDISI KESEHATAN IBU
1 Tanggal wawancara
2 Tgl Hari pertama haid terakhir
3 Tanggal Taksiran Persalinan
4 Lingkar Lengan Atas (cm)
5 Tinggi Badan (…………….cm) / kurang IMT<18.4 Overweight (25-27)
Berat Badan saat ini (………..kg) Normal(18.5-25) Obeis >27
6 Hb
7 Golongan darah
8 Hamil ke- (Gravida)
9 Jumlah persalinan (Paritas)
10 Jumlah keguguran (Abortus)
11 Jumlah anak hidup
12 Jumlah lahir mati
13 Jumlah anak lahir kurang bulan
14 Jarak kehamilan ini dengan …………………bln/ tahun (dihitung sejak hari lahir anak
persalinan terakhir sebelumnya dan hari pertama haid terakhir)
15 Imunisasi TT terakhir Tidak pernah
Pernah, tanggal……………………….
16 Rencana tempat persalinan Rumah RumahSakit
(satu pilihan) Puskesmas Bidan Praktek Swasta
RumahBersalin Belum tahu
17 Riwayat penyakit dalam keluarga/ Kencing manis Alergi
(bisa lebih dari satu pilihan) Hipertensi Lainnya……….
18 Riwayat penyakit sebelum Kencing manis HIV
kehamilan (bisa lebih dari satu Hipertensi Demam berdarah
pilihan) Malaria Lainnya…………………
TB
17 Obat/suplemen/herbal yang saat ini Nama Dosis
di konsumsi

18 Penggunaan cairan pencuci vagina Ya/ Tidak

20 Nama obat pencuci vagina
Kesimpulan bagian C IMT Ibu: kurang / normal/ gemuk
Riwayat penyakit keluarga: Ada/ tidak ada
Riwayat penyakit: Ada/ tidak ada

13
FORMULIR 1F
RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA
1 Tanggal wawancara
Rincian Anak-I Anak-2 Anak-3 Anak-4 Anak-5 Anak-6
2 Nama anak
3 Tanggal lahir
Umur kehamilan saat
4 lahir
C=cukup bulan;
K=kurang bulan
5 Berat badan saat lahir
6 Panjang saat lahir
7 Jenis kelamin
L=laki laki; P=
Perempuan
8 Tempat lahir
R= Rumah; KBPS= Klinik
Bidan Praktek Swasta;
P= Puskesmas; D=
Rumah Bersalin;
RS=Rumah sakit
9 Jenis persalinan
N= Normal; C=Caesar;
V=Vacuum
10 Komplikasi kehamilan
Ada/ Tidak ada (TA)
11 Komplikasi
P= Perdarahan; HT/PE=
Hipertensi/Pre
Eklampsia; AB= Anak
Besar; AM= Anak Mati;
PL=Persalinan Lama;
I=Infeksi (TB, Malaria,
Hepatitis, HIV, Penyakit
Kelamin); BBLR= Bayi
Berat Lahir Rendah; Pr=
Prematur; An= Anemia
(Hb<11); Kehamilan
Kembar; Kelainan Letak

14
FORMULIR RESUME (Diisi untuk setiap kali melakukan kunjungan/pengisian modul)

PERMASALAHAN KUNJUNGAN
Masalah Tindakan kakak asuh (ditempat)

15
 Hasil diskusi dengan mentor Rencana

Hasil diskusi dengan supervisor Rencana

VERIFIKASI KUNJUNGAN
Posisi Nama verifikator Tanggal Tanda tangan

Dokter/bidan di
Puskesmas

Ibu hamil

Mentor

Supervisor

Koordinator/ staf IT
(bila perlu)

16
 MODUL 2
IBU HAMIL: KELUARGA, RUMAH & LINGKUNGANNYA

Deskripsi Modul
Modul 2 berisi petunjuk bagaimana menggali informasi mengenai anggota keluarga, hubungan ibu hamil
dengan anggota keluarga, kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal ibu hamil dan keluarganya serta
diet dalam keluarga

Kakak asuh diharapkan sudah selesai melengkapi data isian dalam Modul 2 ini sebelum trimester 3. Data
pada Modul 2 ini bermanfaat dalam memberikan gambaran umum mengenai anggota keluarga,
bagaimana harmonisasi hubungan ibu hamil dengan anggota keluarga, perilaku sehat dalam keluarga,
kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggalnya yang berpotensi membawa dampak terhadap
kehamilan, persalinan dan pertumbuhan bayi nantinya.

Cakupan Modul
1. Anggota keluarga
2. Profil rumah
3. Profil halaman dan lingkungan tempat tinggal Ibu Hamil
4. Pola diet dalam keluarga

Jumlah kunjungan dan waktu pengisian

Dapat diisi pada kunjungan perkenalan, kunjungan trimester 1, kunjungan trimester 2

Alokasi waktu
Total 3x50 menit

Kompetensi
1. Komunikasi
2. Empati
3. Analisis
4. Tim worker
5. Peneliti
6. Edukasi

Referensi
Buku panduan 1000 hari
Bab IV, tentang kesehatan pribadi, keluarga dan lingkungan
17
 Bab XV tentang penyakit penyakit yang dapat ditularkan dalam keluarga

Persiapan pra kunjungan

1. Telah membaca buku acuan dan modul 2
2. Melapor ke mentor dan pembimbing dan mendiskusikan hal hal yang belum jelas
3. Melapor ke PKM setempat (bisa melalui telefon ke petugas yang telah dikenal pada kunjungan
pertama)
4. Lakukan janji terlebih dahulu dengan ibu hamil dan minta untuk memberitahu seluruh anggota
keluarga mengenai kunjungan ini serta diharapkan mereka ikut hadir.

Kelengkapan kunjungan
1. Telefon cerdas
2. Lembar balik (flipchart): Apgar keluarga, Penyakit penyakit menular, rumah dan lingkungan yang
sehat.
3. Alat tulis

Catatan
1. Sebaiknya ditemani oleh teman atau kader
2. Bertanyalah atau minta bantuan pada petugas puskesmas jika diperlukan.
3. Lakukan verifikasi bukti kunjungan dengan meminta tanda tangan ibu hamil, kader.atau petugas
puskesmas
4. Setelah selesai kunjungan, laporkan hasilnya pada mentor dan supervisor serta minta waktu
untuk berdiskusi (debriefing) tentang data yang didapatkan. Jangan lupa minta tanda tangan
verifikasi dari mentor dan supervisor pasca diskusi.

Kegiatan:
No Kegiatan Catatan
Pembuka
1 Ucapkan salam dan perkenalkan diri kembali pada
anggota keluarga
2 Tanyakan apakah ibu dan keluarga memiliki waktu
untuk wawancara
3 Jelaskan bahwa kunjungan ini adalah untuk berkenalan Informasi ini dapat diambil melalui Ibu,
dengan anggota keluarga dan meminta beberapa kepala keluarga atau anggota keluarga
informasi tentang mereka yang lain
4 Tanyakan apakah mereka bersedia untuk diwawancarai Lakukan wawancara kepada yang

18
 bersedia saja, untuk yang tidak
bersedia, informasinya bisa diambil
dari anggota keluarga yang ada
Mengisi data identitas anggota keluarga Formulir 2A dan 2B
5 Tanyakan jumlah anggota keluarga yang tinggal Minimal telah tinggal selama sebulan
bersama dalam rumah ini dan isi tabel keluarga
6 Isi satu persatu daftar isian anggota keluarga Jumlahnya sama dengan jumlah
anggota keluarga
7 Tanyakan ke anggota keluarga yang bersangkutan
apakah ada masalah kesehatan yang lain selain yang
sudah ditanyakan.
Mengisi informasi rumah dan lingkungan Formulir 2C dan 2D
9 Lakukan observasi dan isi daftar isian sesuai dengan Terutama untuk masalah yang dapat
kondisi yang terlihat dilihat secara fisik
10 Jika kesulitan mengukur luar rumah lakukan perkiraan Satu langkah kira kira 30 cm , 1 meter
dengan menggunakan langkah kaki kira kira 3 langkah
Pola diet dalam keluarga Formulir 2E
11 Tanyakan jenis jenis makanan apa saja yang selama ini
dikonsumsi dalam keluarga
12 Tanyakan bagaimana cara pengolahan makanan
tersebut
Resume pemasalahan dan tindak lanjut Formulir resume
15 Tentukan pemasalahan
16 Sampaikan ke ibu dan keluarga mengenai
permasalahan
17 Berikan penyuluhan berbasis masalah
18 Berikan penyuluhan umum sesuai waktu kunjungan Lembar balik 1, 2, 3
dengan menggunakan lembar balik
19 Berikan contoh jika diperlukan
20 Ingatkan untuk melakukan perubahan untuk kebaikan Jika ditemukan perilaku yang
ibu hamil dan keluarganya membahayakan ibu dan janinnya.
Penutup
21 Buat janji rencana kunjungan berikutnya
22 Ingatkan ibu ke Puskesmas untuk kontrol kehamilan
23 Cek apakah ibu sudah punya buku KIA Tawarkan untuk didampingi ke
puskesmas
19
FORMULIR 2A
TABEL ANGGOTA KELUARGA
No Nama lengkap Hubungan Sex Umur Pendidikan Pekerjaan
(Nama panggilan) dengan Ibu (L/P) (tahun) terakhir
1 Ibu hamil P
2 Suami L
3
4
5
6
7
8
9
10
Foto Ibu dan keluarganya

Minta izin untuk mengambil

Kesimpulan bagian A Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah:
Besar (>8 org)/ Sedang (5-8 orang)/ Kecil (<=4 orang)

20
FORMULIR 2B (Perbanyak sesuai anggota keluarga)
ISIAN ANGGOTA KELUARGA* Anggota keluarga no 1
1 Tanggal wawancara
2 Nama
3 Hubungan dengan ibu hamil
4 Tanggal lahir/umur
5 Suku
6 Sejak kapan tinggal dirumah ini
7 Pendidikan tertinggi) Tidak sekolah
(pilih satu saja) Tidak sekolah tapi pandai membaca
SD
SMA
Diploma/Akademi/sarjana (lingkari)
Pasca sarjana
9 Pekerjaan
10 Penghasilan / bulan < 1 juta 2-3 juta
1-2 juta > 3 juta
11 Golongan darah
12 Tinggi badan (Cm)
13 Berat badan (Kg)
14 Indeks Massa Tubuh (IMT) kurang IMT<18.4 Overweight (25-27)
Normal(18.5-25) Obeis >27
15 Riwayat penyakit sebelumnya Kencing manis Hiv
Hipertensi Demam berdarah
Malaria TB
Lainnya, …………………………………….

16 Keluhan kesehatan yang saat ini 1

dialami 2
3
4
17 Keluhan Non-kesehatan yang saat 1
ini dialami 2
3
4

21
FORMULIR 2C
PROFIL RUMAH
1 Tanggal wawancara
2 Jenis rumah Permanen
Non permanen
3 Status tempat tinggal Kamar kos Rumah dinas
Rumah sewa Hak milik
Numpang orang tua Lainnya………………..
4 Luas rumah (m2) ………… x……………………
5 Mempunyai halaman Tidak / Ya
6 Luas halaman (m2)
7 Halaman mempunyai
pagar Tidak / Ya
8 Jumlah penghuni (orang)
9 Jumlah kamar tidur (buah)
10 Lantai rumah Tanah Tegel/keramik
Papan Semen
Campuran…………… Lainnya…..
11 Dinding rumah Bambu Bata/batako tanpa plester
Tripleks Bata/batako diplester
Seng Lainnya…………………………
Kayu
12 Atap Rumbia Genteng
Seng Lainnya…………………………
13 Ventilasi udara Tidak ada
Ada
14 Sumber energi Lampu minyak tanah
Listrik nyantol dari tetangga
Langganan PLN..................watt
Voucher
15 Sumber air utama Sungai/kali Sumur bor
untuk mandi & Sumur timba/gali Beli air
mencuci Sumur pompa tangan Langganan PDAM
Lainnya……………………
16 Sumber air untuk Sungai/kali Sumur bor
masak dan minum Sumur timba/gali Beli air
Sumur pompa tangan Langganan PDAM
17 Bahan bakar Kayu Gas
memasak Minyak tanah Kombinasi
Batu bara Lainnya………….
18 Jenis WC/ Tempat Semak, sungai, danau, dll
membuat hajat Toilet cemplung
WC umum
WC sendiri
19 Sistem pembuangan Ada

22
 air limbah/ drainase Tidak ada
20 Harta benda yang Nama Barang Jumlah (buah)
dimiliki (jangan TV
ditanya, observasi Kulkas
saja) AC
Sepeda/becak
Motor/bentor
Mobil
Lainnya…………
Kesimpulan bagian C Kondisi rumah
Tidak / belum/ sudah memenuhi kriteria sehat

23
FORMULIR 2D
HALAMAN dan LINGKUNGAN DILUAR RUMAH
1 Tanggal wawancara
2 Mempunyai halaman Tidak
Ya
4 Mempunyai binatang peliharaan Ya
Tidak
5 Jenis binatang peliharaan Nama binatang Jumlah (ekor)
Anjing
Kucing
Ayam
Burung
Sapi/kambing/babi
Ikan
Lainnya………………
6 Pengelolaan sampah rumah Dibiarkan
tangga Dikubur
Dibakar
Diangkut
7 Pengelolaan limbah cair rumah Ada
tangga Tidak ada
8 Potensi halaman sebagai Ada
sumber penyakit Tidak

Kesimpulan bagian D Halaman

Tidak/ belum/ sudah memenuhi kriteria sehat

24
FORMULIR 2E
POLA DIET KELUARGA
1 Makanan utama nomor 1 yang paling NasI Ubi jalar
sering dimakan oleh keluarga Mie Kentang
Ubi kayu Jagung
Pisang Lainnya
2 Metode mengolah makanan paling Rebus Bakar
sering pertanyaan nomor 1 Goreng Lainnya
3 Makanan utama nomor 2 yang paling NasI Ubi jalar
sering dimakan oleh keluarga Mie Kentang
Ubi kayu Jagung
Pisang Lainnya
4 Metode mengolah makanan paling Rebus Bakar
sering pertanyaan nomor 3 Goreng Lainnya
5 Sumber protein tersering pertama Sapi Domba/ kambing
dalam keluarga Daging babi Ayam
Telur Ikan
Kepiting/cumi Kerang
Lainnya
6 Metode mengolah makanan paling Rebus Bakar
sering pertanyaan nomor 5 Goreng Lainnya
7 Sumber protein tersering kedua Sapi Domba/ kambing
dalam keluarga Daging babi Ayam
Telur Ikan
Kepiting/ dagung Kerang/ cumi
Tempe/ tahu Lainnya
8 Metode mengolah makanan paling Rebus Bakar
sering pertanyaan nomor 5 Goreng Lainnya
9 Minyak goreng yang paling sering Minyak Sayur Minyak Jagung
digunakan untuk mengolah makanan Minyak kelapa Lainnya
Minyak Sawit (Filma, Kunci Mas, dll)
10 Sayuran yang dimakan sekurangnya Daun daunan Wortel/labu
3 kali seminggu Kacang kacangan Lainnya
Tidak ada
11 Makanan yang keluarga anda sering Kue kering Biskuit

25
 makan sekurangnya 3 kali seminggu Roti Kacang tanah
Susu Kerupuk
Tidak ada
12 Buah buahan yang keluarga anda Pisang Ketimun
sering makan sekurangnya 3 kali Mangga Apple
seminggu Lainnya Tidak ada

Kesimpulan bagian E Pola diet keluarga

Tidak / belum/ sudah memenuhi kriteria 4 sehat
5 sempurna

26
FORMULIR RESUME (Diisi untuk setiap kali melakukan kunjungan/pengisian modul)

PERMASALAHAN KUNJUNGAN
Masalah Tindakan kakak asuh (ditempat)

27
 Hasil diskusi dengan mentor Rencana

Hasil diskusi dengan supervisor Rencana

VERIFIKASI KUNJUNGAN
Posisi Nama verifikator Tanggal Tanda tangan

Dokter/bidan di
Puskesmas

Ibu hamil

Mentor

Supervisor

Koordinator/ staf IT
(bila perlu)

28
 MODUL 3
MASA KEHAMILAN IBU

Deskripsi Modul
Modul 3 berisi petunjuk bagaimana menggali informasi mengenai kondisi ibu hamil, skrining risiko
kehamilan, pola makan ibu hamil, termasuk perilaku sehat anggota keluarga dan kondisi rumah dan
lingkungan. Pengisian data pada Modul 3 ini dilakukan pada kunjungan trimester 1, 2 dan 3. Untuk
trimester 3 terdapat tambahan pertanyaan tentang air susu ibu (ASI) dan keluarga berencana (KB).

Mahasiswa kakak asuh diharapkan melengkapi data isian dalam Modul 3 ini pada kunjungan bulanan,
dimulai pada kunjungan ke-2 hingga ibu memasuki masa persalinan. Serangkaian data pada Modul 3 ini
akan bermanfaat dalam memberikan gambaran mengenai status kehamilan ibu hamil, kemungkinan
risiko kehamilan/persalinanannya, pola nutrisi ibu dan pemahamannya terhadap inisiasi menyusu dini,
ASI eksklusif dan keluarga berencana (KB). Data yang dikumpulkan ini penting dalam menemukan
permasalahan dan penentuan pendampingan yang akan dilakukan. Data ini juga akan menjadi bahan
diskusi antara mahasiswa kakak asuh dan mentor/supervisor dalam menentukan strategi monitoring
masa kehamilan selanjutnya dan masa persalinannya.

Cakupan Modul
1. Pemeriksaan ibu hamil
2. Rencana pasca hamil
3. Skrining kehamilan risiko tinggi
4. Genogram & APGAR keluarga (Untuk menilai keadaan dan hubungan dalam keluarga yang
sangat penting dalam menunjang proses kehamilan dan persalinan yang sehat dan aman)
5. Kebiasaan/Perilaku baik dan buruk dalam keluarga (termasuk hygiene keluarga)
6. Kondisi/ Sanitasi rumah dan lingkungan
7. Pola diet ibu hamil

Jumlah kunjungan dan waktu pengisian

- 7-9 kali
- Dilakukan setiap kunjungan setelah kunjungan pertama, minimal sekali sebulan hingga tiba masa
persalinan.

Alokasi waktu
3x50 menit /kunjungan
Kompetensi

29
 1. Komunikasi
2. Empati
3. Analisis
4. Edukasi
5. Kordinasi
6. Verifikasi
7. Rujukan

Referensi
Buku panduan 1000 hari
bab V (asuhan antenatal)
bab VI (skrining kehamilan risiko tinggi)
bab VII (nutrisi pada kehamilan)
bab VIII (keluarga berencana)
bab X (Inisiasi menyusu dini dan ASI eksklusif)
bab XIV. ( Higiene personal dan keluarga ; Sanitasi rumah dan lingkungan; GENOGRAM dan
FAMILY APGAR untuk menilai kebiasaan positif dan negative dalam keluarga berkaitan dengan
kesehatan ibu hamil dan keluarga)

Persiapan pra kunjungan

1. Melapor ke mentor dan pembimbing dan diskusikan rencana kunjungan dan topik edukasi
2. Melapor ke PKM setempat
3. Pelajari buku acuan, modul 3 dan lembar balik

Kelengkapan kunjungan
1. Telefon cerdas dengan kamera
2. Lembar balik (flipchart)
3. Modul 3
4. Alat tulis

Catatan
1. Kunjungan sebaiknya didampingi teman atau kader.
2. Bertanyalah atau minta bantuan pada petugas puskesmas jika diperlukan.
3. Lakukan verifikasi bukti kunjungan dengan meminta tanda tangan kader/ petugas puskesmas
dan ibu hamil.

30
 4. Setelah selesai kunjungan, laporkan hasilnya pada mentor dan supervisor serta minta waktu
untuk berdiskusi (debriefing) tentang data yang didapatkan. Jangan lupa minta tanda tangan
verifikasi dari mentor dan supervisor pasca diskusi.

Kegiatan
No Kegiatan Catatan
Pembuka
1 Ucapkan salam dan perkenalkan diri kembali pada anggota
keluarga yang mendampingi
2 Tanyakan apakah ibu memiliki waktu untuk wawancara
3 Jelaskan bahwa kunjungan ini adalah untuk melihat
perkembangan kehamilan, skrining resiko kehamilan,
evaluasi nutrisi, pemahaman tentang ASI ekslusif dan
metode kontrasepsi yang akan dipilih
Pemeriksaan dan follow up kehamilan Formulir 3A
4 Lakukan pengisian follow up masa kehamilan Lihat buku KIA nya
5 Berikan catatan jika ada data yang tidak ada pada buku KIA
6 Lihat suplemen vitamin yang didapatkan ibu dari PKM,
periksa keteraturan minum obatnya
7 Tanyakan keluhannya
8 Isi tabel skor risiko kehamilan Formulir 3C
Edukasi tanda bahaya
kehamilan
9 Tanyakan mengenai rencana persalinan Formulir 3B
Sebaiknya arahkan sesuai
dengan risiko kehamilannya
10 Tanyakan pemahamannya mengenai inisiasi menyusu dini Berikan edukasi tentang IMD
(IMD) dan ASI eksklusif dan ASI eksklusif
11 Identifikasi rencana kontrasepsi Edukasi tentang KB
GENOGRAM dan FAMILY APGAR (Buku Panduan BAB.XIV hal. Formulir 3D
200-205)
12 Buatlah GENOGRAM/silsilah keluarga Formulir 3D
13 Nilailah komponen APGAR Keluarga dari perspektif ibu hamil Formulir 3E
terhadap keluarga dan beberapa anggota keluarga terhadap
ibu hamil (Form 3.D.2)

31
Higiene Pribadi dan Perilaku Positif dan Negatif dalam Formulir 3F dan 3G
keluarga (Buku Panduan BAB XIV hal 189-196)
14 Lakukan penilaian dan pencatatan mengenai hygiene
pribadi,keadaan kesehatan dan perilaku positif dan negative
anggota keluarga
Kondisi kesehatan rumah dan lingkungan (Buku Panduan Bab Formulir 3H
XIV. Hal 196-199)
15 Lakukan penilaian terhadap kondisi sanitasi rumah dan Dapat dilakukan dengan
lingkungan wawancara dan observasi
secara langsung
16 PENYELESAIAN MASALAH (Buku Panduan Bab XIV). Formulir 3I
Hal.206-207) Buatkan table penyelesaian
Dari poin no. 13 s/d 16 identifikasi : masalah (hal 206-207)
1. Masalah pada hygiene pribadi, perilaku Edukasi mengenai hygiene
positif/negative pribadi dan sanitasi
2. Fungsi keluarga berdasarkan penilaian APGAR lingkungan perilaku positif
keluarga. dan negative bisa
3. Masalah pada kesehatan rumah dan lingkungan menggunakan media bantu
seperti lembar balik dsb
Lakukan penanganan masalah tersebut sesuai dengan Edukasi untuk memperbaiki
contoh penanganan pada Buku Panduan Bab.XIV hal.206- fungsi keluarga sehingga
207 menunjang kesehatan ibu
selama kehamilan dan
persalinan.
Pola diet ibu hamil Formulir 3J
17 Tanyakan mengenai pola makan ibu (jenis, frekuensi dan Edukasi tentang makanan
porsi) sehat
18 Tanyakan mengenai jenis makanan dan metode pengolahan Edukasi tentang pengolahan
makanan sehat
Resume pemasalah dan tindak lanjut
19 Tentukan pemasalahan
20 Sampaikan ke ibu mengenai permasalahan
21 Berikan penyuluhan berbasis masalah
22 Berikan penyuluhan umum sesuai waktu kunjungan dengan Gunakan lembar balik
menggunakan lembar balik
23 Berikan contoh jika diperlukan

32
24 Ingatkan untuk melakukan perubahan untuk kebaikan ibu
hamil dan keluarganya
Penutup
25 Buat janji rencana kunjungan berikutnya
26 Ingatkan ibu untuk ke Puskesmas untuk kontrol kehamilan Tawarkan pendampingan jika
ke puskesmas

33
FORMULIR 3A (diperbanyak sesuai frekuensi kunjungan)
PEMERIKSAAN IBU HAMIL (informasi sebagian besar dari buku KIA)
1 Trimester Pertama
2 Kunjungan ke 1
3 Tanggal kunjungan
4 Tempat
pemeriksaan hamil
5 Berat badan ibu
6 Pertambahan berat
sejak bulan lalu
(Kg)
7 Tekanan darah ibu
(mmHg)
8 Lingkar lengan
atas ibu (Cm)
9 Letak janin
(diisi pada saat pemeriksaan trimester 3)
10 Tinggi fundus (diisi mulai trimester 2)
11 Detak jantung janin Tidak terdengar
Normal (120-160 x/ menit)
Takikardi (> 160x/menit)
Bradikardi (<120x/menit)
12 Pemeriksaan lab HB (gr%) …… Protein +++,++,+/-
Urine Lainnya
Glukosa +/- Tidak ada
13 Suplemen/vitamin Fe Kalsium
Asam folat Lainnya…………………
14 Keluhan saat ini Janin tidak bergerak Demam
Gangguan penglihatan Sakit kepala
Bengkak pada kaki Mual muntah
Bengkak pada jari dan tangan Nyeri ulu hati
Lainnya…………………………… Tidak ada
Kesimpulan bagian A Ibu tampak tidak sehat / sehat
Masalah kehamilan Ada / Tidak ada

Formulir 3.B
PERENCANAAN PERSALINAN
1 Rencana tempat melahirkan Belum ada Puskesmas
Dukun Bidan praktek
Bidan Rumah sakit
2 Rencana keluarga berencana Tidak ada IUD
Pantang berkala Susuk
Kondom Tubektomi/vasektomi
Tablet Lainnya

34
FORMULIR 3C
SKRINING RESIKO TINGGI
No Kriteria Skor Nilai ibu
1 Skor awal ibu hamil 2
2 Terlalu muda hamil < 16 tahun 4
3 Terlalu tua hamil (> 35 thun, menikah > 24 tahun) 4
4 Terlalu lama hamil (> 10 tahun) 4
5 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun) 4
6 Terlalu banyak anak (>=4) 4
7 Terlalu tua umur >35 tahun 4
8 Terlalu pendek (< 145 cm) 4
9 Pernah gagal kehamilan 4
10 Pernah melahirkan dengan
a Ekstraksi forcep 4
b Manual plasenta (plasenta tidak lahir spontan) 4
c Diberi infuse/transfusi 4
11 Pernah operasi sesar 8
12 Penyakit pada ibu hamil
a Anemia (Hb < 11 gr %) 4
b TB Paru 4
c Malaria 4
d Diabetes 4
e Penyakit jantung 4
f Penyakit menular seksual 4
13 Edema muka / tungkai dan hipertensi 4
14 Kuhamilan kembar 4
15 Hidramnion (air ketuban berlebih) 4
16 Kematian janin dalam Rahim (KJDR) 4
17 Post maturitas (kehamilan lewat bulan 4
18 Letak sungsang 8
19 Letak lintang 8
20 Perdarahan pada kehamilan 8
21 Pre eklampsia berat 8
Total skoring
Kesimpulan bagian C
Kehamilan resiko rendah (KRR): Skor 2
Kehamilan risiko tinggi (KRT): Skor 6-10
Kehamilan risiko sangat tinggi (KRST) Skor >16

35
FORMULIR 3D
GENOGRAM KELUARGA (LIHAT BUKU ACUAN HAL. 200-202 )

KETERANGAN :

36
FORMULIR 3E

APGAR KELUARGA (LIHAT BUKU ACUAN HAL 201-208)

1 Tanggal wawancara:
2 Ibu hamil terhadap anggota keluarga
Jenis Suami Anggota keluarga dewasa (nomor anggota keluarga) (skor)
(skor)
Adaptasi (A)
Kemitraan (P)
Pertumbuhan(G)
Kasih sayang(A)
Kebersamaan(R
TOTAL SKOR
Kesimpulan

3 Keluarga terhadap ibu hamil

Anggota keluarga Adap- Kemitra- Pertum Kasih Kebersa- TOTAL
dewasa tasi an buhan sayang maan SKOR
(No. ang. keluarga)
Suami

Kesimpulan

Kesimpulan bagian E Apgar keluarga

Ibu hamil terhadap keluarga: Kurang/ cukup/ baik
Keluarga terhadap ibu hamil: Kurang/ cukup/ baik

37
FORMULIR 3F
HIGIENE PRIBADI
No Nama Yang dinilai Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3
1 Ibu Kebersihan rambut Kotor Kurang Bersih
hamil bersih
Kebersihan tubuh Kotor Kurang Bersih
bersih
Kebersihan kuku, Kotor Kurang Bersih
tangan dan kaki bersih
Kebersihan gigi Kotor Kurang Bersih
bersih
2 Suami/ Kebersihan rambut Kotor Kurang Bersih
bersih
Kebersihan tubuh Kotor Kurang Bersih
bersih
Kebersihan kuku, Kotor Kurang Bersih
tangan dan kaki bersih
Kebersihan gigi Kotor Kurang Bersih
bersih
3 Anak…. Kebersihan rambut Kotor Kurang Bersih
Dst. bersih
Kebersihan tubuh Kotor Kurang Bersih
bersih
Kebersihan kuku, Kotor Kurang Bersih
tangan, dan kaki bersih
Kebersihan gigi Kotor Kurang Bersih
bersih
4 Kebersihan rambut Kotor Kurang Bersih
bersih
Kebersihan tubuh Kotor Kurang Bersih
bersih
Kebersihan kuku, Kotor Kurang Bersih
tangan, dan kaki bersih
Kebersihan gigi Kotor Kurang Bersih
bersih
Kesimpulan F:
Kebersihan ibu hamil :
Kebersihan anggota keluarga :

38
FORMULIR 3G
KONDISI KESEHATAN, DAN PERILAKU POSITIF/ NEGATIF KELUARGA
Nama Nama Keluhan kesehatan Tindakan/ usaha Perilaku Perilaku
anggota (hubungan sejak pertemuan positif* negatif**
keluarga dengan ibu) sebelumnya hingga
saat ini
1

Anggota keluarga yang tidak sehat: Ada/ tidak ada

Kesimpulan bagian G Anggota keluarga dengan perilaku positif: >80% / 50-80%/ <50%
Anggota keluarga dengan perilaku negative: Ada / tidak ada
*Perilaku positif Perilaku negative
1. Merokok
1. Rajin 2. Narkoba
2. Pembersih 3. Minum alkohol
3. Mudah menerima nasehat 4. Pemarah
4. Perhatian 5. Kekerasan
6. Malas
7. Kotor

39
FORMULIR 3H
KONDISI KESEHATAN RUMAH & LINGKUNGAN
No Yang dinilai Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3
1 Kondisi lantai rumah Kotor Agak kotor Bersih
2 Kerapihan rumah Kurang Cukup Baik
3 Bau dalam rumah Busuk Kurang Nyaman (tidak berbau
nyaman
4 Kondisi atap Tidak aman Kurang Aman
aman
5 Ventilasi udara Kurang Cukup Baik (tidak gerah setelah
duduk 30 menit)
6 Pencahayaan Kurang Cukup Baik (bisa baca Koran
dalam rumah
7 Kondisi air untuk mandi & Kurang baik Cukup Baik
mencuci
8 Kondisi air untuk masak Kurang baik Cukup Baik
dan minum
10 Kondisi WC/ Tempat Jorok Cukup baik Baik (tidak ada kotoran &
membuat hajat tersedia air)
11 pembuangan air limbah Kurang baik Cukup Baik (tidak menggenang)
dan drainase
12 Penggunaan kayu Selalu Jarang Tidak pernah
sebagai bahan bakar
13 Kebersihan lantai Tidak bersih Kurang Bersih/ tidak ada
halaman bersih halaman
14 Pagar halaman Tidak baik Kurang Baik (berdiri dengan
baik kokoh)/ tidak ada
halaman
15 Penataan binatang Kurang Cukup Baik/ tidak ada binatang
peliharaan peliharaan
16 Pengelolaan sampah Kurang Cukup Baik (terkumpul atau
rumah tangga tidak terlihat tumpukan
sampah)
17 Pengelolaan limbah cair Kurang Cukup Baik (tidak
rumah tangga menggenang/lancar)
18 Kondisi got diluar Tidak mengalir Agak Mengalir
halaman mampet
19 Potensi rumah/ Ya Mungkin Tidak
lingkungan sebagai
tempat berbiak nyamuk
20 Potensi rumah/ Ya Mungkin Tidak
lingkungan sebagai
sumber penyakit diare/
ISPA
40
Jumlah
Kondisi kesehatan rumah dan lingkungan
Kesimpulan bagian H Buruk (<30)/ Cukup 31-50. Baik: >50

41
FORMULIR 3I (Diisi tiap kunjungan)
POLA MAKAN IBU
Pola makan/minum ibu dalam sejak pagi kemarin hingga pagi hari ini
Contoh: Nasi putih 1 gelas aqua, jagung rebus 1 buah, sayur, air putih 2 gelas dll
Waktu Nama makanan/ minuman Jumlah
Pagi
(06.00-12.00)

Siang
(12.00-18.00)

Malam
(18.00-06.00)

Kesimpulan Konsumsi air minum :

bagian I < 500 cc/ 500-1000 cc/ > 1000 cc
Pola makan ibu
Tidak/ Belum/ Sudah memenuhi kriteria 4 sehat 5 sempurna

42
FORMULIR RESUME (Diisi untuk setiap kali melakukan kunjungan/pengisian modul)

PERMASALAHAN KUNJUNGAN
Masalah Tindakan kakak asuh (ditempat)

43
 Hasil diskusi dengan mentor Rencana

Hasil diskusi dengan supervisor Rencana

VERIFIKASI KUNJUNGAN
Posisi Nama verifikator Tanggal Tanda tangan

Dokter/bidan di
Puskesmas

Ibu hamil

Mentor

Supervisor

Koordinator/ staf IT
(bila perlu)

44
 MODUL 4
MASA PERSALINAN IBU & KONDISI BAYI BARU LAHIRNYA

Deskripsi Modul
Modul 4 berisi acuan dalam menggali informasi mengenai persalinan Ibu dan kondisi bayinya saat lahir.
Kakak asuh diharapkan untuk mengikuti proses persalinan dan melengkapi data isian. Jika tidak dapat
mengikuti proses persalinan, diharapkan melengkapi data isian dalam Modul 4 ini paling lambat 7 hari
setelah proses persalinan ibu. Serangkaian data pada Modul 4 ini akan bermanfaat dalam memberikan
gambaran mengenai kondisi ibu pada masa persalinan dan kondisi bayi baru lahir sehingga akan
menentukan strategi monitoring masa nifas dan penangan ibu dan bayi selanjutnya.

Cakupan Modul
1. Catatan persalinan ibu
2. Kondisi bayi baru lahir
3. Inisiasi menyusu dini dan ASI eksklusif

Jumlah kunjungan dan waktu pengisian

- 1-2 kali
- Dilakukan pada masa persalinan dan maksimal 7 hari setelah masa persalinan.

Alokasi waktu
Total 4 x50 menit

Kompetensi
1. Komunikasi
2. Empati
3. Analisis
4. Edukasi
5. Kordinasi
6. Verifikasi
7. Rujukan

Referensi:
45
Buku panduan 1000 hari
Ibu dan bayi pada masa persalinan
bab VIII (keluarga berencana)
bab IX (tata laksana rutin bayi normal setelah kelahiran)
bab X (Inisiasi menyusu dini dan ASI eksklusif)
bab XII (imunisasi)

Persiapan pra kunjungan

1. Pastikan telah membaca buku acuan dan modul 4
2. Pastikan telah mempelajari lembar balik yang berhubungan dengan modul ini
3. Pastikan telah mendapatkan persetujuan pendampingan selama proses persalinan
4. Melapor ke mentor dan pembimbing dan diskusikan rencana kunjungan dan topik edukasi
5. Melapor ke PKM setempat

Kelengkapan kunjungan
1. Telefon pintar
2. Lembar balik (flipchart)
3. Modul 4
4. Alat tulis
5. Lembaran verifikasi

Catatan
1. Pada kunjungan ini harus melapor kepada penanggung jawab persalinan jika akan melakukan
pendampingan persalinan
2. Bertanyalah atau minta bantuan pada petugas jika diperlukan.
3. Lakukan verifikasi bukti kunjungan dengan meminta tanda tangan petugas kesehatan ditempat
persalinan dan ibu.
4. Setelah selesai kunjungan, laporkan hasilnya pada mentor dan supervisor serta minta waktu
untuk berdiskusi (debriefing) tentang data yang didapatkan. Jangan lupa minta tanda tangan
verifikasi dari mentor dan supervisor pasca diskusi.

46
Kegiatan

No Kegiatan Catatan
Pembuka
1 Ucapkan salam dan sapa ibu hamil dan anggota keluarga yang
lainnya yang ada disitu
2 Jelaskan bahwa kunjungan ini adalah untuk medapatkan
informasi mengenai persalinan dan mendampingi ibu dan
keluarga pada masa persalinan
3 Jika dilakukan pada saat ibu sedang dalam masa persalinan, Lihat pada modul 3
pastikan izin pendampingan persalinan sudah di tandatangani
ibu
4 Jika dilakukan pada masa persalinan, beritahu ke petugas dan Jika ditolak oleh pihak
minta agar diizinkan melihat proses persalinan rumah sakit, tidak perlu
memaksakan diri
Mengisi catatan persalinan Formulir 4A
5 Lakukan pengisian data persalinan sesuai dengan yang Catat dulu apa yang
dilaporkan oleh ibu/ keluarga dilihat. Minta izin kepada
petugas kesehatan jika
mau melihat rekam medik
6 Jika data sulit didapatkan dari ibu hamil, tanyakan pada
anggota keluarga yang hadir pada persalinan
7 Jika dilakukan setelah persalinan selesai lihat status ibu di buku Minta izin untuk melihat
KIA dan atau buku rekam medik dokumen status ibu
bersalin kepada petugas
kesehatan
8 Jika kakak asuh hadir pada masa persalinan, catat dengan baik Formulir 4B
hal hal yang terjadi pada kala I, kala II, kala 3 dan kala 4 Usahakan agar kehadiran
dalam ruang bersalin tidak
mengganggu proses
persalinan dan
penanganannya
9 Setelah proses persalinan selesai identifikasi rencana KB Berikan edukasi jika ibu
bisa berkomunikasi pada
fase pasca persalinan
Mengisi data kondisi bayi saat lahir Formulir 4C

47
10 Lakukan pengisian data bayi baru lahir sesuai dengan yang
diamati
11 Jika dilakukan setelah persalinan selesai lihat di buku KIA dan
atau buku rekam medik
12 Tanyakan apakah ada rujukan pada proses persalinan
Resume pemasalah dan tindak lanjut
13 Tentukan pemasalahan
14 Sampaikan ke ibu dan keluarga mengenai permasalahan
15 Berikan penyuluhan berbasis masalah
16 Berikan penyuluhan umum sesuai waktu kunjungan dengan
menggunakan lembar balik
17 Berikan contoh jika diperlukan
18 Ingatkan untuk melakukan perubahan untuk kebaikan ibu, bayi
dan keluarganya
Penutup
19 Buat janji rencana kunjungan berikutnya
20 Ingatkan ibu untuk ke Puskesmas/ rumah sakit untuk kontrol
kesehatan pasca persalinan dan kotrol kesehatan bayi.

48
FORMULIR 4A
CATATAN PERSALINAN
1 Tgl kunjungan
2 Tanggal Persalinan
3 Tempat Persalinan Rumah/diluar tempat fasilitas kesehatan
(beri tanda√) Puskesmas
Klinik Bidan Praktek Swasta
Rumah sakit
Rumah sakit bersalin
Lainnya....................
4 Cara Persalinan Vakum
(beri tanda √) Seksio
Normal
5 Penolong Persalinan Orang biasa
(beri tanda √) Dukun beranak
Bidan
Dokter
Dokter kandungan
6 Kondisi Ketuban Utuh / pecah sebelum waktunya (salah satu)
(beri tanda √) Pecah Jernih Keruh Hijau

7 Komplikasi Ada
(beri tanda √) Tidak ada
8 Jika ada Komplikasi Perdarahan Anemia (Hb<11)
(beri tanda √) Hipertensi/pre eklampsia Prematur
Anak besar Kelainan letak
Anak mati Lainnya..........
Kehamilan kembar Persalinan lama
Infeksi dalam kehamilan (TBC/ Malaria/ Hepatitis/ HIV/ Penyakit
Kelamin
9 Dilakukan rujukan Ya/ Tidak

10 Waktu rujukan Kala I / II/ III/ IV

11 Alasan merujuk

12 Tempat rujukan

13 Pendamping pada Bidan/ Petugas kesehatan lainnya/ Suami/ Anggota keluarga/

saat merujuk Dukun/ Lainnya
Kesimpulan bagian A Komplikasi persalinan
Ada / tidak ada

49
FORMULIR 4B
CATATAN PENDAMPINGAN PERSALINAN (jika dilakukan pada saat persalinan)
1 Pendamping persalinan Suami
Orang tua
Anggota keluarga lainnya
Dukun
Teman/ tetangga
Catatan Kala I
2 Lamanya ………..jam
3 Menggunakan partograf Ya/ Tidak
4 Partograf melewati garis waspada Ya/ Tidak
5 Ada masalah pada kondisi ibu Ya/ Tidak
6 Makasah kondisi ibu Tekanan darah tinggi
Dehidrasi
Demam
Gelisah (gangguan psikologis)
Kelelahan/ lemas
7 Ada masalah pada kondisi janin Ya/ Tidak
8 Masalah pada kondisi janin Gawat janin
Kelainan letak
Bayi besar
9 Ada masalah pada kemajuan Ya/ Tidak
persalinan
10 Masalah pada kondisi janin
11 Masalah pada kemajuan persalinan His lemah/ kurang
Ketuban pecah dini
Persalinan tidak maju
12 Ada intervensi Ya/ Tidak
13 Jenis intervensi Obat
Tindakan
Obat dan tindakan

Catatan Kala II
14 Episiotomi Ya/ tidak
15 Komplikasi Distosia bahu
Gawat janin

50
 Kelelahan ibu
16 Tindakan Persalinan normal
Ekstraksi dengan vakum/ forcep
Seksio
Catatan Kala III
17 Lama ……..menit
18 Pemberian oksitosin segera setelah Ya / tidak
bayi lahir
19 Peregangan tali pusat terkendali Ya / tidak
20 Masase fundus Ya / tidak
21 Plasenta lahir lengkap Ya / tidak
22 Laserasi perineum Ya / tidak
23 Perdarahan post partum Ya / tidak
24 Jumlah perdarahan ……………………….cc
25 Penatalaksanaan perdarahan Pemberian oksitosin tambahan/ uterotonika lain
Penjahitan servix / porsio
Operasi
Balon kateter/ tampon
Kala IV (setelah 2 jam post partum) lihat catatan medik
26 Tekanan darah ………………….mmHg
27 Nadi ………………….kali / menit
28 Tinggi fundus ………………….jari dibawah pusat
29 Kontraksi Lemah/ kuat
30 Perdarahan ………………….cc
Kesimpulan bagian B Komplikasi persalinan
Ada / tidak ada

51
FORMULIR 4C
KONDISI BAYI SAAT LAHIR
1 Jenis Kelamin
2 Anak Ke
3 Kelahiran pada usia
kehamilan berapa
3 Berat Lahir (gr)
4 Panjang Badan (cm)
5 Lingkar Kepala (cm)
6 Status gizi intrauterin
(sesuai kurve Lubchenco)
6 Kondisi saat lahir
(beri tanda √)
7 Asuhan Bayi Baru Lahir
(beri tanda √)
9 Keterangan Tambahan
9 Rujukan pada persalinan
10 Tanggal
11 Di Rujuk Ke
12 Sebab di rujuk
13 Diagnosa Sementara
14 Tindakan Sementara
Laki laki
Perempuan
< 37 minggu (kurang bulan)
>= 37 minggu (cukup bulan)
SMK (sesuai masa kehamilan)
KMK (kecil masa kehamilan)
BMK (besar masa kehamilan)
tidak ada data
Meninggal
Seluruh tubuh biru
Anggota gerak biru
Seluruh tubuh merah
Tidak menangis
Menangis setelah beberapa saat
Segera menangis
Skore apgar…………………..
Inisiasi Menyusu Dini dalam 1 jam pertama kelahiran bayi
Suntikan vitamin K
Salep mata antibiotika profilaksis
Imunisasi Hepatitis B 0
Ya / Tidak
52
15 Umpan balik rujukan

16 Tindakan setelah rujukan

Kesimpulan bagian C Kondisi bayi baru lahir

Tidak sehat/ sehat

53
FORMULIR RESUME (Diisi untuk setiap kali melakukan kunjungan/pengisian modul)

PERMASALAHAN KUNJUNGAN
Masalah Tindakan kakak asuh (ditempat)

54
 Hasil diskusi dengan mentor Rencana

Hasil diskusi dengan supervisor Rencana

VERIFIKASI KUNJUNGAN
Posisi Nama verifikator Tanggal Tanda tangan

Dokter/bidan di
Puskesmas

Ibu hamil

Mentor

Supervisor

Koordinator/ staf IT
(bila perlu)

55
 MODUL 5
MASA NIFAS IBU dan KESEHATAN NEONATUS

Deskripsi Modul
Modul 5 berisi acuan dalam menggali informasi mengenai status kesehatan Ibu pada masa nifas dan
bayinya (neonatus). Modul ini juga berisi penguatan untuk inisiasi menyusu dini dan ASI eksklusif,
program Keluarga berencana dan imunisasi

Kakak asuh diharapkan melengkapi data isian dalam Modul 5 ini paling lambat 1 bulan setelah persalinan
Ibu. Serangkaian data pada Modul 5 ini akan bermanfaat dalam memberikan gambaran mengenai status
kesehatan Ibu pada masa nifas beserta bayinya dalam 1 bulan pertama, sehingga akan menentukan
strategi langkah monitoring masa tumbuh kembang sang bayi selanjutnya.

Cakupan Modul
1. Kesehatan Ibu Masa NIfas
2. Kesehatan neonatus
3. Keluarga berencana
4. ASI eksklusif
5. Imunisasi

Jumlah kunjungan dan waktu pengisian

- 1-2 kali
- Dilakukan pada masa nifas dan maksimal satu bulan setelah masa persalinan.

Alokasi waktu
Total 4 x50 menit

Kompetensi
1. Komunikasi
2. Empati
3. Analisis
4. Edukasi
5. Kordinasi
6. Verifikasi
7. Rujukan
56
Referensi
Buku panduan 1000 hari
bab VIII (keluarga berencana)
bab X (Inisiasi menyusu dini dan ASI eksklusif)
bab XII (imunisasi)
bab mengenai masa nifas
bab mengenai pertumbuhan bayi normal pada bulan pertama

Persiapan pra kunjungan

1. Pastikan telah membaca buku acuan dan modul 5
2. Pastikan telah mempelajari lembar balik yang berhubungan dengan modul ini
3. Pastikan telah mendapatkan persetujuan pendampingan selama proses persalinan
4. Melapor ke mentor dan pembimbing dan diskusikan rencana kunjungan dan topik edukasi
5. Melapor ke PKM setempat

Kelengkapan kunjungan
1. Telefon pintar
2. Lembar balik (flipchart)
3. Modul 4
4. Alat tulis
5. Lembaran verifikasi

Catatan
1. Pada kunjungan ini sebaiknya didampingi teman/kader
2. Bertanyalah atau minta bantuan pada petugas jika diperlukan.
3. Lakukan verifikasi bukti kunjungan dengan meminta tanda tangan petugas kesehatan ditempat
persalinan dan ibu.
4. Setelah selesai kunjungan, laporkan hasilnya pada mentor dan supervisor serta minta waktu
untuk berdiskusi (debriefing) tentang data yang didapatkan. Jangan lupa minta tanda tangan
verifikasi dari mentor dan supervisor pasca diskusi.

57
Kegiatan

No Kegiatan Catatan
Pembuka
1 Ucapkan salam dan sapa ibu hamil dan anggota keluarga yang
lainnya yang ada disitu tanyakan kondisinya
2 Jelaskan bahwa kunjungan ini adalah untuk memantau kondisi
ibu pada masa nifas dan bayi
Mengisi data ibu masa nifas (follow up setelah persalinan) Formulir 5A
3 Lakukan pengisian data masa nifas sesuai dengan yang diamati Lihat buku KIA
dan laporan ibu
4 Tanyakan kondisi perdarahan dan kontraksi uterus Edukasi tentang perdarahan
normal/ tidak normal
7 Tanyakan mengenai kondisi payudara dan ASInya Edukasi tentang payudara
dan ASI
8 Identifikasi rencana KB Edukasi KB
Mengisi data kondisi bayi dan ASI Formulir 5B
9 Lakukan pengisian data bayi baru lahir sesuai dengan yang Lihat juga buku KIA
diamati (antropometrik) dan kelainan yang ditemukan pada bayi
10 Tanyakan mengenai kemampuan bayi menyusui Edukasi tentang ASI
11 Tanyakan mengenai pemberian vitamin A dan imunisasi Edukasi tentang imunisasi
Resume pemasalah dan tindak lanjut
12 Tentukan pemasalahan
13 Sampaikan ke ibu dan keluarga mengenai permasalahan
14 Berikan penyuluhan berbasis masalah
15 Berikan penyuluhan umum sesuai waktu kunjungan dengan Lembar balik
menggunakan lembar balik
16 Berikan contoh jika diperlukan
17 Ingatkan untuk melakukan perubahan untuk kebaikan ibu hamil
dan keluarganya
Penutup
18 Buat janji rencana kunjungan berikutnya
19 Ingatkan ibu untuk ke Puskesmas untuk kontrol bayi dan kontrol
masa nifas

58
FORMULIR 5A
KESEHATAN IBU MASA NIFAS
1 Tanggal
2 Tekanan Darah (mmHg)
3 Nadi / menit
4 Nafas / menit
o
5 Suhu C
6 Kontraksi Rahim Lemah/ kuat
7 Perdarahan Banyak / normal
8 Warna / jumlah / bau lokhia
9 Buang Air Besar Sulit/ normal
10 Buang Air Kecil Terganggu / normal
11 Produksi ASI (lingkari) Banyak/ sedang / kurang
12 Keluhan Sekarang
Jika dilakukan rujukan pada masa nifas
13 Tanggal
14 Dirujuk Ke
15 Sebab di rujuk
16 Diagnosa Sementara
17 Tindakan Sementara
18 Umpan balik rujukan
19 Tindakan setelah rujukan
20 Kesimpulan ibu pada akhir masa Meninggal
nifas Sakit
Sehat
21 Pelayanan KB Tidak akan dilakukan
Rencana dilakukan
Sudah dilakukan
22 Jenis kontrasepsi Tidak mau IUD
Pantang berkala Susuk
Kondom Tubektomi/vasektomi
Tablet Lainnya
23 Tempat dilakukan KB
24 Tanggal dilakukan KB
Kesimpulan bagian A Kondisi kesehatan ibu: Tidak sehat/ sehat
Keikut sertaan keluarga berencana
Belum/ sudah

59
FORMULIR 5B
KONDISI NEONATUS
1 Nama bayi
2 Umur bayi .......….hari / minggu
3 Berat Badan (gr)
4 Panjang/ tinggi Badan (cm)
o
5 Suhu ( C)
6 Frekuensi Nafas/menit
7 Air susu/ formula Bukan susu/air tajin
Formula
ASI + formula
ASI
8 Alasan pemberian susu formula

9 Imunisasi Jenis imunisasi Tanggal

BCG
Hepatitis
Vitamin K
10 Kelainan/penyakit yang dialami Ada
sejak kunjungan terakhir Tidak ada
11 Jika ada kelainan Nama kelainan

Tindakan ibu

Tindakan
petugas
Hasil
12 Kelainan/keluhan yang dialami Sesak
saat ini atau dalam satu bulan Kuning (Ikterus)
setelah lahir Tidak bisa BAB
Kembung/buncit
Kejang
Demam
Cengeng
Tidak mau menyusu

60
 Tidak ada
Mengisap Asi Dengan Baik
Mengerakkan Kedua lengan dan kaki secara aktif sama
mudahnya
Mata bayi sesekali menatap ke mata ibu
Mulai Mengeluarkan Suara
Kesimpulan bagian B Kondisi kesehatan bayi:
Tidak sehat/ sehat
Imunisasi:
Belum/ sudah
Keikut sertaan keluarga berencana
Belum/ sudah

61
FORMULIR RESUME (Diisi untuk setiap kali melakukan kunjungan/pengisian modul)

PERMASALAHAN KUNJUNGAN
Masalah Tindakan kakak asuh (ditempat)

62
 Hasil diskusi dengan mentor Rencana

Hasil diskusi dengan supervisor Rencana

VERIFIKASI KUNJUNGAN
Posisi Nama verifikator Tanggal Tanda tangan

Dokter/bidan di
Puskesmas

Ibu hamil

Mentor

Supervisor

Koordinator/ staf IT
(bila perlu)

63
 MODUL 6
MASA TUMBUH KEMBANG BALITA & KESEHATAN IBU

Deskripsi Modul
Modul 6 terutama berisi acuan menggali informasi mengenai pemantauan tumbuh kembang bayi,
pemantauan nutrisi bayi, pemantauan imunisasi bayi, pemantauan kesehatan ibu, pemantauan
kontrasepsi ibu, pemantauan nutrisi ibu, pemantauan apgar keluarga, kondisi dan perilaku sehat dalam
keluarga, pemantauan rumah dan lingkungannya, dan pola konsumsi Ibu dan keluarga dalam sebulan
terakhir.

Kakak asuh diharapkan untuk melengkapi data isian dalam Modul 6 yang di mulai pada bulan kedua
umur bayi hingga bulan ke-24 pasca kelahiran. Serangkaian data pada Modul 6 ini akan bermanfaat
dalam memberikan gambaran mengenai kondisi kesehatan bayi/balita, kondisi kesehatan Ibu, kondisi
kesehatan keluarga, rumah dan lingkungannya.

Cakupan Modul
1. Status kesehatan bayi dan balita dan imunisasi
2. Nutrisi bayi/balita
3. Pemantauan tumbuh kembang bayi dan balita
4. Kesehatan ibu, ASI dan Keluarga Berencana
5. Kondisi kesehatan, perilaku positif/ negatif dalam keluarga
6. Kondisi kesehatan rumah dan lingkungan
7. Pola makan ibu

Jumlah kunjungan dan waktu pengisian

- 18-23 kali
- Dilakukan sejak bulan kedua hingga bulan ke 24 pasca persalinan.

Alokasi waktu
2 x50 menit / kunjungan

Kompetensi
1. Komunikasi
2. Empati
3. Analisis
4. Edukasi

64
 5. Kordinasi
6. Verifikasi
7. Rujukan

Referensi
Buku panduan 1000 hari
Bab IV (prinsip asuhan sayang ibu dan bayi)
bab VIII (keluarga berencana)
bab X (Inisiasi menyusu dini dan ASI eksklusif)
bab XI (pemberian makanan peralihan)
bab XII (imunisasi)
bab XIII (pemantauan tumbuh kembang)
bab XIV (kesehatan pribadi dan lingkungan)
bab XV (penyakit menular dalam keluarga)
bab (nutrisi pada balita)
bab (nutrisi pada ibu menyusui)

Persiapan pra kunjungan

1. Pastikan telah membaca buku acuan dan modul 6
2. Pastikan telah mempelajari lembar balik yang berhubungan dengan modul ini
3. Pastikan telah mendapatkan persetujuan pendampingan selama proses persalinan
4. Melapor ke mentor dan pembimbing dan diskusikan rencana kunjungan dan topik edukasi
5. Melapor ke PKM setempat

Kelengkapan kunjungan
1. Smartphone
2. Lembar balik (flipchart)
3. Modul 4
4. Alat tulis
5. Lembaran verifikasi

Catatan
1. Pada kunjungan ini sebaiknya didampingi teman/kader
2. Bertanyalah atau minta bantuan pada petugas jika diperlukan.
3. Lakukan verifikasi bukti kunjungan dengan meminta tanda tangan petugas kesehatan ditempat
persalinan dan ibu.

65
 4. Setelah selesai kunjungan, laporkan hasilnya pada mentor dan supervisor serta minta waktu
untuk berdiskusi (debriefing) tentang data yang didapatkan. Jangan lupa minta tanda tangan
verifikasi dari mentor dan supervisor pasca diskusi.

Kegiatan
No Kegiatan Catatan
Pembuka
1 Ucapkan salam dan sapa ibu hamil dan anggota keluarga
yang lainnya yang ada disitu
2 Tanyakan bagaimana kabar mereka
3 Jelaskan bahwa kunjungan ini adalah untuk memantau
kondisi bayi, ibu dan keluarga
Status kesehatan bayi/ balita Formulir 6A
4 Lakukan pengisian data kesehatan bayi/balita sesuai Lihat buku KIA dan KMS
dengan buku KIA dan KMS (tanda vital, antropometrik,
imunisasi dan pemberian vitamin)
5 Informasi yang tidak ada di buku KIA diisi melalui
pengamatan dan wawancara
6 Tanyakan mengenai pemberian ASI/ susu formula
7 Tanyakan mengenai pemberian makanan/ minuman diluar Formulir 6B
ASI tambahan Bantu dengan membandingkan
volume makanan dengan gelas
aqua
C. Pemantauan tumbuh kembang bayi dan balita Formulir 6C
8 Isi tabel dengan mengamati sesuai dengan bulan
pengamatan dan kondisi saat ini
D. Isi kuesioner pra skrining perkembangan (KPSP) Formulir 6C
9 Isi kuesioner berdasarkan wawancara dan pemeriksaan Lihat hasil pem KPSP di buku KIA
(dilakukan oleh petugas yg sudah dilatih)
E. Kesehatan ibu, ASI dan Keluarga Berencana (KB) Formulir 6D
10 Lakukan pengisian data berdasarkan buku KIA Lihat juga buku KIA
11 Informasi yang tidak ada di KIA diisi dengan melakukan
pengamatan dan wawancara
12 Tanyakan mengenai produksi ASI, KB, Imunisasi Edukasi tentang ASI, KB dan
Imunisasi
13 Isi informasi mengenai keluhan/ penyakit Lakukan anamnesa terpimpin

66
 Tanyakan mengenai pola konsumsi Ibu dalam 24 jam Formulir 6F
terakhir Bantu dengan cara menggunakan
indikator gelas aqua
Kondisi dan perilaku sehat keluarga Formulir 6G
14 Wawancara anggota keluarga satu persatu mengenai Edukasi tentang penyakit menular
keluhan yang dialami dalam keluarga dan potensi
penularannya
15 Tanyakan perilaku sehat/ tidak sehat dari tiap anggota
keluarga, kemudan bandingkan dengan pendapat anggota
keluarga yang lain
Kondisi rumah, halaman dan lingkungan Formulir 6H
Isi sesua pengamatan Edukasi tentang rumah/ halaman/
lingkungan yang sehat
Resume pemasalah dan tindak lanjut
16 Tentukan pemasalahan
17 Sampaikan ke ibu dan keluarga mengenai permasalahan
18 Berikan penyuluhan berbasis masalah
19 Berikan penyuluhan umum sesuai waktu kunjungan dengan Lembar balik ………………..
menggunakan lembar balik ……………………………….
20 Berikan contoh jika diperlukan
21 Ingatkan untuk melakukan perubahan untuk kebaikan bayi/
balita, ibu dan keluarga
E. Penutup
22 Buat janji rencana kunjungan berikutnya
23 Ingatkan ibu untuk ke Puskesmas untuk kontrol bayi dan
kontrol diri sendiri

67
FORMULIR 6A
STATUS KESEHATAN BAYI/ BALITA (diisi setiap kunjungan)
1 Tanggal kunjungan
2 Kunjungan ke
3 Nama bayi
4 Kunjungan ke
5 Umur bayi ........... bulan /……… minggu/ ………hari
6 Berat Badan (gr)
7 Peningkatan berat badan sejak kunjungan
sebelumnya
8 Panjang/tinggi Badan (cm)
9 Peningkatan tinggi badan sejak kunjungan
sebelumnya
o
10 Suhu ( C)
11 Frekuensi Nafas/x permenit
12 Denyut nadi/x permenit
13 Kelainan/penyakit yang dialami sejak kunjungan Ada/ Tidak ada
terakhir
14 Jika ada kelainan/penyakit
Keluhan/ Sejak kapan Penatalaksanaan Hasil
penyakit dialami (cantumkan obat bila ada)

15 Kelainan yang Sesak Demam

ditemukan saat Ikterus Cengeng
kunjungan ini Tidak bisa BAB Tidak mau menyusu
(beri tanda √) Kembung/buncit Lainnya…..

68
 Kejang Tidak ada
16 Imunisasi yang sudah Tanggal
diterima
BCG
Hep B 1
Hep B2
Hep B3
DPT1
DPT2
DPT3 / Booster ………../…….
Hib 1
Hib 2
Hib 3/ Booster ………/………
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4 / Boostrt ………/……..
Campak / Booster ………/……..
Lainnya :

Pertumbuhan badan bayi

Kesimpulan bagian A Tumbuh sesuia/ Tumbuh tidak sesuai/ menetap/ menurun
Kondisi kesehatan bayi
Tidak sehat/ sehat
Imunisasi (sesuai jadwalnya)
Belum ada/ belum semuanya/ sudah semuanya

69
FORMULIR 6B
NUTRISI BAYI DAN BALITA
1 Susu yang diterima Bukan susu/air tajin
(beri tanda √)
Formula
ASI + formula
ASI
2 Alasan pemberian susu formula ASI tidak ada
ASI tidak cukup
Ibunya bekerja
Ibu tidak mau
17 Makanan dan minuman (termasuk ASI/susu) yang diterima sejak kemarin pagi hingga pagi ini
(termasuk makanan ringan, gula gula, cemilan)
Waktu Nama makanan/ minuman Banyaknya
Pagi
(06.00-12.00)

Siang
(12.00-18.00)

Malam
(18.00-06.00)

Kesimpulan Konsumsi ASI: Tidak / Ya

bagian B Jumlah konsumsi cairan: Kurang/ Cukup
Jumlah konsumsi makanan: Kurang/ Cukup

70
FORMULIR 6C
PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG BAYI DAN BALITA
1 Umur 1 bulan Mengisap ASI dengan Baik
(beri tanda √) Mengerakkan Kedua lengan dan kaki secara aktif sama
mudahnya
Mata bayi sesekali menatap ke mata ibu
Mulai mengeluarkan suara
2 Umur 1-4 Bulan Menegakkan kepalanya pada saat telungkup
(beri tanda √) Mengenggam mainan yang disentuhkan pada telapak tangannya
Mengikuti gerakkan anda dengan menggerakkan kepalnya dari
satu sisi ke sisi yang lain
Membalas senyuman
3 Umur 4-6 Bulan Berbalik dari Telentang ke telengkup atau sebaliknya
(beri tanda √) Meraih mainan yang berada dalam jangkauan tangannya
Menengok ke arah sumber suara, misalnya : sendok di pukul.
Pastikan bahwa bayi tidak melihat waktu ibu memukul gelas.
Mencari benda yang dipindahkan

4 Umur 6-9 Bulan Duduk sendiri

(beri tanda √) Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain
Tertawa/berteriak bila melihat benda yang menarik.
Makan kue tanpa di bantu
5 Umur 9-12 Bulan Berjalan dengan pengangan
(beri tanda √) Meraup Benda kecil seperti kacang dengan jari-jari tangannya
Menyebut suku kata yang sama, misalnya: ma-ma-ma, da-da-da
.
Membedakan anda dengan orang yang belum di kenal

6 Umur 12-24 Bulan Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah

(beri tanda √) Mencoret-Coret Dengan alat Tulis
Menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya.
Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga, Misalnya:
Membantu menyiapkan perlengkapan makan di meja makan

7 Umur 24-36 bln Berdiri dengan satu kaki tanpa berpengangan sedikitnya dua

71
 (beri tanda √) hitungan.
Meniru Membuat garis lurus
Menyatakan Keinginan sedikitnya dengan dua kata
Melepas pakaiannya sendiri

KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

No Data profil Keterangan (lingkari) sesuai umur anak

1 Usia (bulan) 3/ 6/ 9/ 12/ 15/ 18/ 21/ 24

2 Gerak kasar Ya/ tidak
3 Gerak halus Ya/ tidak
4 Bicara bahasa Ya/ tidak
5 Personal sosial Ya/ tidak
kemandirian
6 Kesesuaian Ya/ tidak
Keterangan KPSP YA bila mampu,atau pernah melakukan, TIDAK: bila tidak pernah melakukan

Kesimpulan bagian C Pertumbuhan : Sesuai/ Tidak sesuai

Perkembangan balita /KPSP: sesuai (Skor 9-10), Meragukan (skor 7-8)
Penyimpangan ( skor ≤6 )

72
FORMULIR`6D
KESEHATAN IBU, ASI dan KB
1 Tekanan Darah
2 Nadi / menit
3 Nafas / menit
o
4 Suhu Celcius
5 Berat (kg)
6 Tinggi (cm)
7 Produksi ASI Tidak ada/ sedikit/ banyak
8 Pelayanan KB Tidak akan dilakukan
(beri tanda √) Rencana dilakukan
Sudah dilakukan
9 Jenis kontrasepsi Pantang berkala
(beri tanda √) Kondom
Tablet
Spiral
Susuk
Tubektomi/vasektomi
10 Tempat dilakukan KB
11 Tanggal dilakukan KB
12 Penyakit/keluhan yang Ada / Tidak ada (lingkari)
dialami sejak kunjungan
terakhir hingga saat ini
13 Jika ada keluhan (urut dari yang paling dahulu dialami)
Keluhan/ Sejak kapan Penatalaksanaan Hasil
penyakit dialami (cantumkan obat bila ada)

Kesimpulan bagian D Kondisi kesehatan ibu: Tidak sehat/ sehat

ASI ibu: tidak ada/ Kurang/ banyak
Keikut-sertaan KB: Belum/ sudah

73
FORMULIR 6E (Diisi tiap kunjungan)
POLA MAKAN IBU MENYUSUI
Pola makan/minum ibu dalam sejak pagi kemarin hingga pagi hari ini
Contoh: Nasi putih 1 gelas aqua, jagung rebus 1 buah, sayur, air putih 2 gelas dll
Waktu Nama makanan/ minuman Jumlah
Pagi
(06.00-12.00)

Siang
(12.00-18.00)

Malam
(18.00-06.00)

Kesimpulan Konsumsi air minum :

bagian E < 500 cc/ 500-1000 cc/ > 1000 cc
Pola makan ibu
Tidak/ Belum/ Sudah memenuhi kriteria 4 sehat 5 sempurna

74
FORMULIR 6F
KONDISI KESEHATAN, DAN PERILAKU POSITIF/ NEGATIF KELUARGA (Diisi setiap kunjungan)
Nama Nama Keluhan kesehatan Tindakan/ usaha Perilaku Perilaku
anggota (hubungan sejak pertemuan positif* negatif**
keluarga dengan ibu) sebelumnya hingga
saat ini
1

Anggota keluarga yang tidak sehat: Ada/ tidak ada

Kesimpulan bagian F Anggota keluarga dengan perilaku positif: >80% / 50-80%/ <50%
Anggota keluarga dengan perilaku negative: Ada / tidak ada
*Perilaku positif Perilaku negative
8. Merokok
5. Rajin 9. Narkoba
6. Pembersih 10. Minum alkohol
7. Mudah menerima nasehat 11. Pemarah
8. Perhatian 12. Kekerasan
13. Malas
14. Kotor
75
FORMULIR 6G (Diisi setiap kunjungan)
KONDISI KESEHATAN RUMAH & LINGKUNGAN
No Yang dinilai Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3
1 Kondisi lantai rumah Kotor Agak kotor Bersih
2 Kerapihan rumah Kurang Cukup Baik
3 Bau dalam rumah Busuk Kurang Nyaman (tidak berbau
nyaman
4 Kondisi atap Tidak aman Kurang Aman
aman
5 Ventilasi udara Kurang Cukup Baik (tidak gerah setelah
duduk 30 menit)
6 Pencahayaan Kurang Cukup Baik (bisa baca Koran
dalam rumah
7 Kondisi air untuk mandi & Kurang baik Cukup Baik
mencuci
8 Kondisi air untuk masak Kurang baik Cukup Baik
dan minum
10 Kondisi WC/ Tempat Jorok Cukup baik Baik (tidak ada kotoran &
membuat hajat tersedia air)
11 pembuangan air limbah Kurang baik Cukup Baik (tidak menggenang)
dan drainase
12 Penggunaan kayu Selalu Jarang Tidak pernah
sebagai bahan bakar
13 Kebersihan lantai Tidak bersih Kurang Bersih/ tidak ada
halaman bersih halaman
14 Pagar halaman Tidak baik Kurang Baik (berdiri dengan
baik kokoh)/ tidak ada
halaman
15 Penataan binatang Kurang Cukup Baik/ tidak ada binatang
peliharaan peliharaan
16 Pengelolaan sampah rumah Kurang Cukup Baik (terkumpul atau tidak
tangga terlihat tumpukan sampah)
17 Pengelolaan limbah cair Kurang Cukup Baik (tidak
rumah tangga menggenang/lancar)
18 Kondisi got diluar halaman Tidak mengalir Agak Mengalir
mampet
19 Potensi rumah/ lingkungan Ya Mungkin Tidak
sebagai tempat berbiak
nyamuk
20 Potensi rumah/ lingkungan Ya Mungkin Tidak
sebagai sumber penyakit
diare/ ISPA
Jumlah
Kondisi kesehatan rumah dan lingkungan
Kesimpulan bagian G Buruk (<30)/ Cukup 31-50. Baik: >50

76
FORMULIR 6H (Diisi setiap kunjungan)
KONDISI KESEHATAN RUMAH & LINGKUNGAN
No Yang dinilai Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3
1 Kondisi lantai rumah Kotor Agak kotor Bersih
2 Kerapihan rumah Kurang Cukup Baik
3 Bau dalam rumah Busuk Kurang Nyaman (tidak berbau
nyaman
4 Kondisi atap Tidak aman Kurang Aman
aman
5 Ventilasi udara Kurang Cukup Baik (tidak gerah setelah
duduk 30 menit)
6 Pencahayaan Kurang Cukup Baik (bisa baca Koran dalam
rumah
7 Kondisi air untuk mandi & Kurang baik Cukup Baik
mencuci
8 Kondisi air untuk masak dan Kurang baik Cukup Baik
minum
10 Kondisi WC/ Tempat Jorok Cukup baik Baik (tidak ada kotoran &
membuat hajat tersedia air)
11 pembuangan air limbah dan Kurang baik Cukup Baik (tidak menggenang)
drainase
12 Penggunaan kayu sebagai Selalu Jarang Tidak pernah
bahan bakar
13 Kebersihan lantai halaman Tidak bersih Kurang Bersih/ tidak ada halaman
bersih
14 Pagar halaman Tidak baik Kurang baik Baik (berdiri dengan kokoh)/
tidak ada halaman
15 Penataan binatang Kurang Cukup Baik/ tidak ada binatang
peliharaan peliharaan
16 Pengelolaan sampah rumah Kurang Cukup Baik (terkumpul atau tidak
tangga terlihat tumpukan sampah)
17 Pengelolaan limbah cair Kurang Cukup Baik (tidak
rumah tangga menggenang/lancar)
18 Kondisi got diluar halaman Tidak mengalir Agak Mengalir
mampet
19 Potensi rumah/ Ya Mungkin Tidak
lingkungan sebagai
tempat berbiak nyamuk
20 Potensi rumah/ Ya Mungkin Tidak
lingkungan sebagai
sumber penyakit diare/
ISPA
Jumlah
Kondisi kesehatan rumah dan lingkungan
Kesimpulan bagian H Buruk (<30)/ Cukup 31-50. Baik: >50

77