PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REJOSARI
DINKES KAB. Jl. Bareng – Colo Km. 13  (0291) 4259028 Kudus
KUDUS (59353)
UPT PUSKESMAS
Email :uptpuskesmasrejosari@yahoo.co.id REJOSARI
Website : puskesmasrejosari.com

Kudus, 10 Juli 2017

Nomor : 356/224/06/01/2017 Kepada Yth

Lampiran : 1 ( satu ) bandel Unit Pengendalian Gratifikasi
Perihal : Laporan Gratifikasi Inspektorat Kabupaten Kudus
Di tempat

Menindaklanjuti Surat Sekretaris daerah kabupaten Kudus No. 700/0009240 tanggal

14 Juni 2017 perihal Himbauan Pelaporan Gratifikasi Hari Raya Idul Fitri 1438 H, maka
bersama ini kami sampaikan Laporan Penerimaan Gratifikasi beserta kelengkapannya.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Andini Aridewi,M.Kes

Pembina
NIP. 19731008 200501 2 009
 LAPORAN GRATIFIKASI HARI RAYA IDUL FITRI 1438 H

No Tgl Pengirim Alamat Penerima Bentuk Taksiran Tgl Penyaluran

terima pengirim Kiriman Harga Penyaluran

- - - - - - - - -

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Andini Aridewi,M.Kes

Pembina
NIP. 19731008 200501 2 009
 IDENTIFIKASI
BENTURAN KEPENTINGAN

UPT PUSKESMAS REJOSARI

2017
 PEMETAAN BENTURAN KEPENTINGAN
UPT PUSKESMAS REJOSARI
NO JABATAN TUPOKSI HASIL PEMETAAN ANTISIPASI
1 Kepala UPT Adanya konflik kepentingan dengan Pakta integritas
Puskesmas keluarga/teman dalam pengadaan
barang dan jasa
2 Kasubag TU Melakukan Adanya keluarga yang masuk ikut Pakta integritas
UPT rekrutmen dalam rekrutmen pegawai BLUD
Puskesmas pegawai BLUD
3 PPTK Adanya konflik kepentingan dengan Pakta integritas
keluarga/teman dalam pengadaan
barang dan jasa
4 Bendahara Adanya konflik kepentingan dengan Pakta integritas
Keuangan keluarga/teman dalam pengadaan
BLUD barang dan jasa
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REJOSARI
DINKES KAB. Jl. Bareng – Colo Km. 13  (0291) 4259028 Kudus
KUDUS (59353)
UPT PUSKESMAS
Email :uptpuskesmasrejosari@yahoo.co.id REJOSARI
Website : puskesmasrejosari.com

Kudus, 5 September 2017

Nomor : 322/224/06/01/2017 Kepada Yth

Lampiran :- pegawai POKJA WBK
Perihal : Undangan Puskesmas Rejosari
Di tempat

Mengharapkan kehadiran Bapak/ibu pada :

Hari / tanggal : 5 September 2017

Jam : 11.00 wib

Tempat : Aula UPT Puskesmas Rejosari

Keperluan : Rapat koordinasi Benturan Kepentingan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Andini Aridewi,M.Kes

Pembina
NIP. 19731008 200501 2 009
 PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI BENTURAN KEPENTINGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Andini Aridewi,M.Kes

NIP : 19731008 200501 2 009

Pangkat/ Gol : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rejosari

Sesuai dengan Peraturan Bupati No 34 Tahun 2016 tentang Pedoman Penggunaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun anggaran 2017, dengan ini saya
menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak memiliki benturan kepentingan dan atau terlibat dalam transaksi yang
memiliki benturan kepentingan dalam jabatan saya dengan UPT Puskesmas Rejosari.
2. Saya tidak memangku jabatan rangkap sebagai kuasa pengguna anggaran, pejabat
yang bertugas melakukan pemungutan penerimaan daerah, bendahara dan atau PPTK.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk menjaga profesionalisme dan integritas saya dalam
menjalankan tugas.

Kudus, 2 Januari 2017

Pembuat Pernyataan

dr. Andini Aridewi,M.Kes

Pembina
NIP. 19731008 200501 2 009
 PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI BENTURAN KEPENTINGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmat Luthfi Yakim

NIP : 19840520 201406 1 009

Pangkat/ Gol : Penata / III c

Jabatan : PPTK BLUD Puskesmas Rejosari

Sesuai dengan Peraturan Bupati No 34 Tahun 2016 tentang Pedoman Penggunaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun anggaran 2017, dengan ini saya
menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak memiliki benturan kepentingan dan atau terlibat dalam transaksi yang
memiliki benturan kepentingan dalam jabatan saya dengan UPT Puskesmas Rejosari.
2. Saya tidak memangku jabatan rangkap sebagai kuasa pengguna anggaran, pejabat
yang bertugas melakukan pemungutan penerimaan daerah, bendahara dan atau PPTK.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk menjaga profesionalisme dan integritas saya dalam
menjalankan tugas.

Kudus, 2 Januari 2017

Pembuat Pernyataan

dr. Achmat Luthfi Yakim

Penata
NIP. 19840520 201406 1 001
 PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI BENTURAN KEPENTINGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heru Budiono,S.KM

NIP : 19780128 200701 1 007

Pangkat/ Gol : Penata / III c

Jabatan : Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas Rejosari

Sesuai dengan Peraturan Bupati No 34 Tahun 2016 tentang Pedoman Penggunaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun anggaran 2017, dengan ini saya
menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak memiliki benturan kepentingan dan atau terlibat dalam transaksi yang
memiliki benturan kepentingan dalam jabatan saya dengan UPT Puskesmas Rejosari.
2. Saya tidak memangku jabatan rangkap sebagai kuasa pengguna anggaran, pejabat
yang bertugas melakukan pemungutan penerimaan daerah, bendahara dan atau PPTK.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk menjaga profesionalisme dan integritas saya dalam
menjalankan tugas.

Kudus, 2 Januari 2017

Pembuat Pernyataan

Heru Budiono, S.KM

Penata
NIP. 19780128 200701 1 007
 PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI BENTURAN KEPENTINGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ida Yeni Lestari, Amd rad

NIP : 19770226 200903 2 001

Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a

Jabatan : Bendahara Pengeluarn BLUD Puskesmas Rejosari

Sesuai dengan Peraturan Bupati No 34 Tahun 2016 tentang Pedoman Penggunaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun anggaran 2017, dengan ini saya
menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak memiliki benturan kepentingan dan atau terlibat dalam transaksi yang
memiliki benturan kepentingan dalam jabatan saya dengan UPT Puskesmas Rejosari.
2. Saya tidak memangku jabatan rangkap sebagai kuasa pengguna anggaran, pejabat
yang bertugas melakukan pemungutan penerimaan daerah, bendahara dan atau PPTK.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk menjaga profesionalisme dan integritas saya dalam
menjalankan tugas.

Kudus, 2 Januari 2017

Pembuat Pernyataan

Ida Yeni Lestari, Amd rad

Penata Muda
NIP. 19840520 201406 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REJOSARI
DINKES KAB. Jl. Bareng – Colo Km. 13  (0291) 4259028 Kudus
KUDUS (59353)
UPT PUSKESMAS
Email :uptpuskesmasrejosari@yahoo.co.id REJOSARI
Website : puskesmasrejosari.com

Kudus, 5 September 2017

Nomor : 322/224/06/01/2017 Kepada Yth

Lampiran :- pegawai POKJA WBK
Perihal : Undangan Puskesmas Rejosari
Di tempat

Mengharapkan kehadiran Bapak/ibu pada :

Hari / tanggal : 12 Januari 2017

Jam : 11.00 wib

Tempat : Aula UPT Puskesmas Rejosari

Keperluan : Rapat Evaluasi Benturan Kepentingan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Rejosari

dr. Andini Aridewi,M.Kes

Pembina
NIP. 19731008 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REJOSARI
DINKES KAB. Jl. Bareng – Colo Km. 13  (0291) 4259028 Kudus
KUDUS (59353)
UPT PUSKESMAS
Email :uptpuskesmasrejosari@yahoo.co.id REJOSARI
Website : puskesmasrejosari.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dalam rangka penggunaan anggaran BLUD
Puskesmas Rejosari Tahun 2017 pada kegiatan pelayanan kesehatan UPT Puskesmas
Rejosari Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus, dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengunaan anggaran tahun 2017
3. Dalam proses penggunaan anggaran tahun 2017 untuk pelayanan kesehatan
Puskesmas Rejosari berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil yang terbaik dalam memberikan pelayanan
kesehatan dan penggunaan anggaran
4. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini
saya bersedia dikenakan sanksi secara moral. Sanksi administrasi serta di tuntut ganti
rugi sesuai dengan perundangan yang berlaku.

Kudus, 10 Januari 2017

1. Kepala UPT Puskesmas Rejosari dr. Andini Aridewi,M.Kes ( ...........................)

2. Kasubbag Tata Usaha Heru Budiono, S.KM (...........................)

3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dr. Achmat Luthfi Yakim (............................)

4. Pejabat Bendahara Ida Yeni Lestari, Amd Rad (............................)