VOLUME 36: NOMOR 6: Desember 2013
ARTIKEL
terapi obat untuk kegelisahan
RINGKASAN
Lisa Lampe
Antidepresan yang direkomendasikan sebagai FIRSTLINE ketika
Dosen senior
farmakoterapi diperlukan untuk gangguan kecemasan.
Disiplin of Psychiatry Sydney
Medical School University of
Sydney
Selective serotonin reuptake inhibitor efektif dalam semua
gangguan kecemasan, dan selektif dan noradrenalin inhibitor
kata kunci
reuptake di sebagian besar gangguan kecemasan. Mereka
antidepresan,
adalah obat pilihan pertama.
benzodiazepin, terapi perilaku
kognitif
Dengan pengecualian dari gangguan obsesif
Aust Prescr 2013; 36: 186-9 kompulsif, ada sedikit bukti hubungan dosis-
respons dengan antidepresan dan banyak pasien
akan merespon dosis standar.
Kecemasan umumnya lebih lambat untuk merespon
pengobatan dibandingkan depresi dan dokter harus
menghindari eskalasi dosis yang cepat. Hasil
kemungkinan akan ditingkatkan jika pasien menerima
terapi perilaku kognitif di samping farmakoterapi.
Benzodiazepin tidak pengobatan lini pertama untuk
gangguan kecemasan.
pengantar
Kecemasan adalah pengalaman universal. Ketika menjadi terus-
menerus, atau berkelanjutan setelah stressor memicu telah
diselesaikan, atau tidak sesuai dengan apa yang diharapkan dan
mengganggu fungsi, mungkin telah mencapai tingkat gangguan.
Kedua strategi pengobatan psikologis dan farmakologis untuk gangguan
kecemasan memiliki dasar bukti yang baik. perawatan obat didirikan target
kecemasan serotonin, noradrenalin dan sistem neurotransmitter gamma-
aminobutyric acid (GABA). Mereka termasuk hampir semua kelas
antidepresan, serta benzodiazepines (Tabel). Namun, ada lebih banyak bukti
untuk kelas tertentu antidepresan atas orang lain, dan benzodiazepin
memiliki sejumlah kelemahan yang menghalangi penggunaan lini pertama
mereka.
Sebuah gambaran dari praktek
Sebuah model melangkah perawatan untuk pengelolaan kecemasan dianjurkan.
Australia 2 dan Inggris 3 daftar pedoman non-obat pendekatan sebagai intervensi
awal. Mereka termasuk individu non-dipandu atau dipandu swadaya, dan kelompok
psychoeducational. Untuk pasien yang
186 Teks online gratis di www.australianprescriber.com
hadir dengan gangguan fungsional ditandai dan mereka yang
tidak menanggapi intervensi awal, intensitas tinggi intervensi
psikologis (seperti terapi perilaku kognitif) atau obat yang
dianjurkan.
pedoman Australasia untuk panik dan agoraphobia 4
mengidentifikasi terapi perilaku kognitif sebagai pengobatan lini
pertama. Sebagai terapi tunggal, dapat setidaknya sama efektifnya
dengan farmakoterapi dan dalam beberapa kasus lebih. Antidepresan
saja kurang efektif daripada terapi perilaku kognitif saja, atau
kombinasi dari terapi perilaku antidepresan dan kognitif. 4-6 Selain itu,
terapi perilaku kognitif lebih mungkin untuk memberikan manfaat yang
langgeng. Berbeda dengan depresi, khasiat tampaknya hilang segera
setelah berhenti antidepresan, dengan kekambuhan kecemasan
menjadi aturan daripada pengecualian.
program self-help
Non-difasilitasi self-help yang tersedia melalui sejumlah sumber daya
online termasuk:
• www.anxietyonline.org.au - dikembangkan oleh eTherapy
Pusat Nasional di Swinburne University of Technology
(Victoria) dan didanai oleh Pemerintah Departemen
Australia Kesehatan
• www.thiswayup.org.au - sebuah inisiatif dari Unit Penelitian Klinis untuk
Kecemasan dan Depresi di Rumah Sakit St Vincent (Sydney)
• www.ecentreclinic.org - dikembangkan oleh Pusat Kesehatan Emosional
di Macquarie University. Ada semakin banyak bukti untuk mendukung
program-program berbasis web. 7 keberhasilan mereka telah ditinjau oleh tim
di Universitas Nasional Australia (www.beacon.anu.edu.au). Drop-out tingkat
dikurangi dengan memiliki beberapa kontak dengan terapis, tapi ini tidak
harus menjadi ahli. Sebagai contoh, Unit Penelitian Klinis untuk Kecemasan
dan Depresi Program menyediakan script verbal yang dapat digunakan oleh
seorang perawat praktek. Dalam model melangkah perawatan, program
pengobatan kecemasan secara online berkualitas baik dapat
direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan kecemasan ringan
beratnya sampai sedang jika mereka merasa nyaman dengan teknologi.
Farmakoterapi untuk kegelisahan
Pasien dengan gejala berat, mereka demoralisasi oleh kecemasan
mereka atau mereka dengan komorbiditas depresi dapat mengambil
manfaat dari terapi obat. Jika obat
VOLUME 36: NOMOR 6: Desember 2013

ARTIKEL

kemungkinan akan diperlukan untuk lebih dari beberapa

hari, antidepresan harus digunakan. pedoman 8 Meja Kemanjuran pengobatan obat untuk gangguan kecemasan

merekomendasikan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) sebagai lini Obat Khasiat dari meta-analisis atau temuan positif
pertama untuk semua gangguan kecemasan, dan serotonin dan noradrenalin (dosis harian) konsisten dalam lebih dari satu uji coba terkontrol
reuptake inhibitor (SNRIs) untuk beberapa gangguan (Tabel). secara acak *

reuptake inhibitor selektif serotonin

Memilih SSRI atau SNRI escitalopram (10-20 mg) † semua gangguan kecemasan

paroxetine (20-60 mg) sertraline (50-150 mg, sampai 200 mg

Dokter harus memilih obat dengan profil tolerabilitas yang
menguntungkan dan yang paling potensial untuk interaksi dalam OCD)

obat. Beberapa antidepresan berpotensi menghambat enzim

fluoxetine (20-40 mg, sampai 60 mg dalam gangguan panik panik / agoraphobia, fobia sosial, OCD, PTSD
sitokrom P450. 9
dan 80 mg di OCD)

Menggabungkan lebih dari satu obat serotonergik, termasuk beberapa fluvoxamine (100-300 mg) panik / agoraphobia, fobia sosial, OCD
antidepresan, wort St John dan beberapa analgesik seperti tramadol,
dapat menimbulkan sindrom serotonin. Sebuah indeks kecurigaan yang citalopram (20-40 mg) † panik / agoraphobia, fobia sosial

tinggi diperlukan untuk pasien yang hadir dengan hipertensi,

Serotonin dan noradrenalin reuptake inhibitor
hipertermia, tanda-tanda otonom dan hiperrefleksia segera setelah
venlafaxine (75-225 mg, dosis yang lebih tinggi kadang-kadang semua gangguan kecemasan kecuali OCD
memulai, menambahkan atau meningkatkan dosis obat serotonergik. 10
digunakan dalam praktek spesialis)
Sindrom penghentian lebih umum dengan beberapa antidepresan
seperti venlafaxine dan paroxetine. duloxetine (60-120 mg) BERKELUYURAN

benzodiazepin

alprazolam GAD, panik / agoraphobia

konseling pra-perawatan
clonazepam panik / agoraphobia, fobia sosial

Kebanyakan pasien dengan kecemasan, dan terutama mereka dengan

diazepam GAD, panik / agoraphobia
masalah kesehatan, misalnya dalam gangguan kecemasan umum dan
gangguan panik dengan atau tanpa agoraphobia, sangat sensitif lorazepam GAD, panik / agoraphobia

terhadap efek fisiologis obat. Efek samping yang umum terlihat ketika
antidepresan trisiklik ‡ §
dimulai antidepresan, seperti mual, sakit kepala dan pusing, mungkin
amitriptyline (75-200 mg) PTSD
disalahartikan sebagai tanda-tanda penyakit fisik yang serius atau
kehilangan yang akan datang dari kontrol mental. Oleh karena itu, clomipramine (75-250 mg) OCD, panik / agoraphobia
kecemasan meningkat sering diamati ketika memulai SSRI mungkin
imipramine (75-250 mg) GAD, panik / agoraphobia
mencerminkan kombinasi dari normal (meskipun tidak diinginkan) efek
fisiologis, tinggi gejala kognitif kecemasan sebagai akibat dari inhibitor monoamine oxidase

kekhawatiran tentang keseriusan atau permanen dari efek samping ini,

phenelzine (45-90 mg) panik / agoraphobia, fobia sosial
atau lebih jarang, agitasi atau akatisia atau bunuh diri akut.
antipsikotik

quetiapine (50-150 mg) § # BERKELUYURAN

GAD gangguan kecemasan umum Gangguan obsesif kompulsif OCD

PTSD pasca-traumatic stress disorder

Kebanyakan pasien memiliki gejala kecemasan mereka selama bertahun-tahun
sebelum menyajikan untuk pengobatan dan umumnya akan mentolerir beberapa
minggu lagi saat mereka menunggu tanggapan. Pengalaman klinis menunjukkan
* Jika beberapa anggota kelas antidepresan telah menunjukkan kemanjuran, sangat mungkin bahwa semua
anggota kelas akan, namun mungkin ada penelitian terbatas obat individu. Perbedaan efikasi benzodiazepin
terkadang telah dilaporkan antara potensi rendah dan anggota potensi tinggi kelas.

bahwa informasi pasien yang paling nilai tentang sifat penyakit mereka dan
pengobatannya, dan tidak mengharapkan pengentasan instan dari gejala mereka.
Untuk meminimalkan kemungkinan pasien menghentikan pengobatan sebagai
akibat dari faktor-faktor ini:
† Catatan dosis maksimum rekomendasi telah direvisi menyusul laporan dari tergantung dosis
perpanjangan QT interval. Citalopram memiliki efek lebih besar dari escitalopram pada interval QT
(www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm). ‡ relatif sedikit trisiklik telah dipelajari secara ekstensif,
dan tidak ada studi dari kelas ini di fobia sosial.

§ pemantauan EKG interval QTc dapat diindikasikan. Hindari penggunaan bersamaan dengan obat lain yang diketahui menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit atau perpanjangan QT.

# Batas atas kisaran dosis didasarkan pada temuan bahwa kemanjuran dosis 300 mg tidak dapat diandalkan dibandingkan

• mulai pasien pada setengah tablet kekuatan minimum yang tersedia.

dengan dosis yang lebih rendah di uji coba terkontrol plasebo dan dikaitkan dengan efek yang lebih buruk dan putus
pengobatan. percobaan lain baru-baru ditemukan quetiapine 150 mg efektif dalam kecemasan umum. 1
Lanjutkan dengan dosis ini selama beberapa hari sampai satu minggu, atau

sampai pasien merasa cukup percaya diri untuk meningkatkan dosis.

• memberikan minimum yang disarankan dosis kesempatan untuk

bekerja sebelum meningkatkan (setidaknya empat minggu)

Teks online gratis di www.australianprescriber.com 187

 VOLUME 36: NOMOR 6: Desember 2013

ARTIKEL terapi obat untuk kegelisahan

• menginformasikan pasien tentang efek samping umum dan diharapkan mengandung bahan makanan, obat-obatan simpatomimetik, dan
sebelum resep. Melihat mereka lagi segera dan mendorong mereka beberapa minuman beralkohol, dengan potensi krisis hipertensi yang
untuk telepon harus mereka memiliki keprihatinan apapun. jaminan yang mengancam jiwa. interaksi serius lainnya yang melibatkan hipertensi
tepat dapat membantu. atau hipotensi dan hipertermia dapat dilihat dengan berbagai obat

lain, termasuk lain antidepresan, opioid, levodopa dan anestesi. Untuk

• memberikan informasi tentang kerangka waktu yang diharapkan

beberapa pasien, makanan yang harus dihindari, seperti keju matang,

respon. umur daging atau hati produk, dan ekstrak ragi, mungkin merupakan

bagian penting dari diet normal mereka. Moclobemide, sebuah

Kadang-kadang pasien menggambarkan tertahankan, terus-menerus
monoamine oxidase inhibitor reversibel, telah dikaitkan dengan
atau tidak biasa efek samping. Dalam kasus lain seperti SSRI (atau
temuan yang tidak konsisten dalam studi khasiat untuk kegelisahan.
SNRI) harus diadili. Penggunaan rutin benzodiazepin ketika memulai
Sebuah jumlah yang relatif kecil dari percobaan mendukung
SSRI tidak dianjurkan dan biasanya tidak diperlukan jika strategi di atas
penggunaan mirtazapine. Mungkin dipertimbangkan untuk pasien
digunakan.
cemas mengingat profil yang relatif penenang, tetapi sekali kecemasan

telah lega dan pasien dalam tahap pemeliharaan, berat badan dan

Dosis dan durasi efek penenang terus-menerus dapat menjadi masalah. Tidak ada

literatur yang kuat untuk reboxetine atau agomelatine.

Sekitar 75% dari pasien menanggapi dosis minimum awal
antidepresan, dengan pengecualian gangguan obsesif kompulsif
yang menunjukkan hubungan dosis-respons. 8 Namun, untuk
kegelisahan timbulnya tindakan umumnya lebih lambat daripada
di depresi dan dapat mengambil 4-6 minggu.

benzodiazepin
Ada sedikit penelitian tentang berapa lama pengobatan harus dilanjutkan.
Benzodiazepin mengurangi somatik dan gejala psikologis dari kecemasan
Dalam prakteknya, saya sarankan pasien mengambil
dalam gangguan panik, gangguan kecemasan umum dan, untuk

antidepresan selama satu tahun di tingkat pertama

benzodiazepin potensi tinggi, dalam gangguan kecemasan sosial. Namun,
(mirip dengan pedoman untuk episode pertama
beberapa bukti menunjukkan bahwa fungsi pasien mungkin tidak meningkatkan
depresi). Idealnya, pasien juga harus memiliki terapi
ke tingkat yang sama. 11 Karena mereka dapat menyebabkan gangguan kognitif
model melangkah perawatan perilaku kognitif untuk melindungi terhadap
dan memiliki potensi ketergantungan, benzodiazepin tidak pengobatan lini
kambuh. Pada pasien sangat cemas atau mereka
untuk pengelolaan kecemasan dengan komorbiditas depresi, terapi perilaku pertama. Alprazolam mungkin memiliki potensi yang lebih besar untuk

dianjurkan kognitif dapat ditambahkan setelah beberapa ketergantungan dari benzodiazepin lainnya karena onset yang cepat dari

perbaikan gejala telah terjadi. anxiolysis dan pendek paruh. Penggunaannya telah meningkat dalam beberapa

tahun terakhir, bahkan saat penggunaan benzodiazepin lainnya telah menurun

atau tetap stabil. 12 Dokter berniat untuk meresepkan alprazolam harus hati-hati

mempertimbangkan seberapa besar kemungkinan

antidepresan lainnya
antidepresan trisiklik efektif dalam gangguan panik, dan clomipramine -
sebuah trisiklik relatif serotonergik - efektif dalam gangguan obsesif kompulsif.
Ada juga beberapa bukti untuk mereka gunakan dalam gangguan stres pasca-
trauma. Namun, trisiklik memiliki profil efek samping yang signifikan membuat
itu adalah bahwa penggunaannya akan tetap terbatas pada jangka sangat
pendek - yaitu, beberapa hari untuk seminggu - untuk melihat pasien
mengalami krisis. Pertimbangan tambahan ketika menggunakan benzodiazepin
adalah bahwa sindrom penarikan sering keliru oleh pasien sebagai
menunjukkan bahwa kecemasan yang obat itu awalnya dimulai telah kembali.
Dalam kasus alprazolam, pendek paruh berarti bahwa beberapa pengguna

mereka jauh di bawah daftar pilihan. Mereka sangat beracun dalam overdosis, biasa mungkin mulai mengalami gejala penarikan di pagi hari berikutnya dosis

mempotensiasi efek penenang dari alkohol, dan dapat memperpanjang
interval QT. Jika seorang dokter umum sedang mempertimbangkan resep
trisiklik, itu mungkin lebih baik untuk mencari pendapat spesialis pertama.
malam waktu lalu, sehingga seakan mengkonfirmasi kebutuhan terus untuk
obat. Benzodiazepin memiliki tempat untuk pasien untuk siapa obat lain dan
intervensi non-farmakologis telah gagal untuk membawa bantuan.

Demikian pula, sementara non-reversibel inhibitor monoamine oxidase telah

terbukti efektif untuk panik dan kecemasan sosial gangguan, mereka

membawa beban tinggi risiko dan efek samping dan, secara umum, hanya

harus dimulai dengan ulasan spesialis. efek samping yang umum termasuk

mual, hipotensi postural, insomnia, gejala antikolinergik dan berat badan.

Mereka mungkin berinteraksi dengan tyramine atau dopa-

obat lain
Ada beberapa bukti dari khasiat untuk buspirone dalam

gangguan kecemasan umum, meskipun hasil

188 Teks online gratis di www.australianprescriber.com

VOLUME 36: NOMOR 6: Desember 2013
tidak konsisten. Mual adalah umum dan dosis tidak nyaman di
tiga kali sehari.
Beberapa uji coba terkontrol acak telah menunjukkan quetiapine efektif
dalam mengurangi gejala gangguan kecemasan umum selama periode
delapan minggu dari studi. 1 Namun, mengingat risiko kenaikan berat
badan, efek samping metabolisme, rendah tapi nyata risiko tardive
dyskinesia, dan kekhawatiran mengenai kemungkinan efek jantung
merugikan dari antipsikotik atipikal, 13
penggunaan jangka panjang dari antipsikotik tidak disarankan. Pregabalin
telah terbukti efektif dalam gangguan kecemasan umum dan termasuk
sebagai obat lini kedua dalam pedoman UK. Namun, tidak disubsidi untuk
indikasi ini di Australia. beta blockers memiliki sedikit bukti untuk
mendukung penggunaannya dalam gangguan kecemasan, termasuk
gangguan kecemasan sosial.
Kegagalan untuk menanggapi
Jika pasien tidak menanggapi pengobatan, langkah pertama adalah
untuk meninjau diagnosis mereka dan setiap perubahan obat mereka
(misalnya obat baru mulai atau berhenti). Pasien dengan gangguan
kecemasan mungkin sangat rentan terhadap efek ansiogenik kafein.
Penyalahgunaan zat (termasuk alkohol) dapat memperburuk atau
menyebabkan kecemasan. Kecemasan sering terlihat di depresi berat,
mempertimbangkan kemungkinan depresi gelisah.
gaya kepribadian bisa menjadi penyebab ampuh kecemasan, dan tidak
mungkin untuk menanggapi terapi obat saja. Sebagai contoh, individu
dengan gaya kepribadian obsesif kompulsif (perfeksionis, hypermoral,
perlu untuk rutin dan kepastian) mungkin menjadi cemas ketika rutinitas
normal mereka terganggu. Mereka dengan gaya kepribadian tergantung
mungkin menjadi sangat cemas jika ada ancaman bagi hubungan
penting.
REFERENSI
1. Stein DJ, Bandelow B, Merideth C, Olausson B, Szamosi J, Eriksson H.
Khasiat dan tolerabilitas diperpanjang rilis quetiapine fumarat (quetiapine XR)
monoterapi pada pasien dengan gangguan kecemasan umum: analisis data
dikumpulkan dari tiga 8-minggu plasebo studi terkontrol. Hum
Psychopharmacol 2011; 26: 614-28.
2. Pusat Australia untuk Posttraumatic Mental Health. pedoman Australia untuk
pengobatan orang dewasa dengan gangguan stres akut dan gangguan stres
pasca trauma. Melbourne: ACPMH; 2007.
3. Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence. pedoman klinis CG113.
gangguan kecemasan umum dan gangguan panik (dengan atau tanpa
agoraphobia) pada orang dewasa. London: NICE; 2011.
4. Royal Australian dan New Zealand College of Psikiater. pedoman praktek klinis
Australia dan Selandia Baru untuk pengobatan gangguan panik dan
agoraphobia. Aust NZJ Psychiatry 2003; 37: 641-56.
5. Bandelow B, Seidler-Brandler U, Becker A, Wedekind D, Ruther E.
Meta-analisis perbandingan terkontrol secara acak perawatan
psychopharmacological dan psikologis untuk gangguan kecemasan. Dunia J
Biol Psychiatry 2007; 8: 175-87.
ARTIKEL
Kedua, meninjau kepatuhan minum obat dan apakah waktu yang cukup telah
diizinkan untuk melihat tanggapan. Juga bertanya tentang lingkungan mereka -
apakah ada sumber kekhawatiran kronis? Akhirnya, pertimbangkan untuk
menambahkan atau meninjau kembali terapi perilaku kognitif atau strategi non-
farmakologis lainnya, seperti strategi berbasis kesadaran. penilaian Spesialis
disarankan sebelum menggunakan strategi pengobatan augmentasi.
risiko bunuh diri dan kecemasan
Pasien dengan gangguan kecemasan mungkin mengalami keinginan
bunuh diri, sehingga risiko ini harus selalu dinilai. Penelitian
menunjukkan bahwa risiko usaha bunuh diri kemungkinan besar akan
meningkat ketika ada komorbiditas depresi. Agitasi dan akatisia adalah
potensi efek samping SSRI dan juga dapat dikaitkan dengan
peningkatan risiko bunuh diri.
Kesimpulan
Kecemasan terjadi pada spektrum dari normal dan berumur pendek untuk terus-
menerus, menyedihkan dan melumpuhkan. pengobatan yang efektif yang tersedia dan
model melangkah-perawatan menganjurkan, terkait dengan tingkat keparahan dari
PERTANYAAN
kecemasan dan komorbiditas apapun. SSRI direkomendasikan sebagai farmakoterapi SELF-TEST
FIRSTLINE untuk semua gangguan kecemasan, dengan SNRIs juga pengobatan
Benar atau salah?
FIRSTLINE berharga bagi banyak dari mereka. Respon biasanya lebih lambat daripada
1. Antidepresan digunakan
yang terlihat dalam depresi. Benzodiazepin harus disediakan untuk penggunaan sendiri kurang efektif daripada
jangka pendek atau refractoriness pengobatan, dan tidak secara rutin diperlukan terapi perilaku kognitif untuk
gangguan kecemasan.
sebagai terapi tambahan ketika memulai antidepresan.
2. Benzodiazepin adalah terapi lini
pertama untuk gangguan
kecemasan.
Jawaban pada halaman 219
Dalam tiga tahun terakhir, Dr Lampe telah menerima honor pembicara dari
AstraZeneca, Lundbeck, Pfizer dan Servier.
6. Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA. Kombinasi psikoterapi dan
benzodiazepin dibandingkan baik terapi sendiri untuk gangguan panik:
review sistematis. BMC Psychiatry 2007; 7: 18.
7. Lampe LA. Terapi berbasis internet: terlalu bagus untuk menjadi kenyataan? Aust NZJ
Psychiatry 2011; 45: 342-3.
8. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, et al. Pedoman
untuk pengobatan farmakologis gangguan kecemasan, gangguan obsesif-
kompulsif dan gangguan stres pasca trauma dalam perawatan primer. Int J
Psychiatry Clin Pract 2012; 16: 77-84.
9. Snyder BD, Polasek TM, Doogue MP. Interaksi obat: prinsip-prinsip dan
praktek. Aust Prescr 2012; 35: 85-8.
10. Boyer EW, Shannon M. Sindrom serotonin. N Engl J Med 2005;
352: 1112-1120.
11. Munjack DJ, Baltazar PL, Bohn PB, Cabe DD, Appleton AA. Clonazepam dalam
pengobatan fobia sosial: studi percontohan. J Clin Psychiatry 1990; 51 Suppl: 35-
40; diskusi 50-3.
12. Moylan S, Giorlando F, Nordfjaern T, Berk M. Peran alprazolam untuk
pengobatan gangguan panik di Australia. Aust NZJ Psychiatry 2012; 46:
212-24.
13. Kuehn BM. Panel FDA mengeluarkan keputusan campuran pada quetiapine dalam depresi dan
kecemasan. JAMA 2009; 301: 2081-2.
Teks online gratis di www.australianprescriber.com 189