Señores:

TELEFONICA DEL PERU SAA

Av.
Presente.-

Atención: Victor Llanco.

Referencia: Declaración jurada de seguridad y salud en el trabajo.

Estimados señores:
Recoger

Por medio del presente documento, nosotros, KJE SERVICIOS EN

TELECOMUNICACIONES SAC, con RUC N.- 20511310025, Señalando domicilio legal en
Calle Coronel Lorenzo Iglesias Pino Mz. D Lt. 21 - Segundo Piso – Urbanización Villa Alegre –
Santiago de Surco Provincia de Lima, departamento de Lima, debidamente representada por
Dante Francisco Amaya Castro, identificado con DNI. N.- 08063392, según facultades que se
encuentran inscritas en la partida N.- 11776524 del Registro de personas Jurídica de Lima,
encargados de ejecutar los trabajos de DESMONTAJE DE ANTENA – URA
QUERECOTILLO – PIURA del 21/11/2017 al 25/11/2017 en el marco del contrato de
locación de servicios celebrado con su empresa, declaramos bajo juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa para ejecutar los trabajos
asociados al contrato de servicios en sus instalaciones han sido debidamente entrenados
y capacitados en materia de seguridad y salud en el trabajo.

2. Que, hemos verificado y comprobado que el personal encargado de realizar los trabajos
asignados tiene la experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutar las
diferentes tareas asociadas a este, incluyendo los trabajos calificados como de alto
riesgo*

3. Que, hemos comprobado que los trabajadores asignados a los que hacemos referencia,
conocen y comprenden a plenitud a los que hemos referencia, conocen y comprenden a
plenitud las normas de seguridad establecidas en la ley N.- 29783, Ley de seguridad y
Salud en el Trabajo y su Reglamento; el Reglamento Nacional de Edificación vigente
(norma G-050) los procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa,
definidos por Telefónica y demás normas de seguridad y salud en el trabajo vigentes.

4. Que, hemos entregado a nuestro trabajadores asignados, todo el equipamiento de

seguridad necesario en óptimas condiciones (casco, botines, sistema anti caídas, lentes,
etc.) para realizar los trabajos asociados al contrato de servicios, en sus instalaciones.

5. Que, nuestros trabajadores han pasado el examen médico ocupacional correspondiente,

encontrándose “aptos” para la ejecución de todos los trabajos asignados.
 6. Que, nuestro trabajadores cuentan con el seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
(SCTR) vigente.

7. Que, nuestro personal tiene pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas
asignadas, en especial de los relacionados a los trabajos de alto riesgo*

8. Que, nuestro personal ha sido capacitado, conoce y comprende los conceptos básicos
para la identificación de peligros y evaluación de riesgos.

9. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los trabajadores
designados , en los procedimientos de seguridad y Salud en el Trabajo específicos para
desarrollar loas labores en su centro de trabajo, así como los respectivos protocolos de
seguridad , en especial en los relacionados a trabajos de alto riesgo *

10. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares

de Seguridad y Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos
asociados al contrato de servicios por parte nuestro personal, para lo cual
designaremos a un supervisor de seguridad y Salud en el Trabajo cuya única y exclusiva
función será la de supervisar que las labores se lleven a cabo en estricto cumplimiento
de las normas de Seguridad y Salud en el trabajo.

11. Que nos comprometemos a da inicio a la labores (emisión del permiso de trabajo
seguro). Únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas las medidas
de seguridad necesarias para la labor, se haya llenado la ATS con la participación de los
trabajadores asignados y se haya dad la charla d 5minutos respectiva.

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto asumimos

la responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las
declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima 21 de Noviembre del 2017

Atentamente.

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Firma y Sello del Representante Legal

* Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura (a mas de 1.8 m), trabajo eléctrico, trabajo en
caliente y trabajo en espacios confinados.