PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836
Kutorejo Mojokerto Kode Pos 61383
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
Website : www.puskesmas-kutorejo.mojokertokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

NOMOR : 188.4/122/416-102.21/2018

TENTANG

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS KUTOREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO,

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas
dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;

b. bahwa puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak

ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu
pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan b, perlu menetapkan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di UPT Puskesmas Kutorejo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
 Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas .
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun
2016 tentang perubahan atas peraturan menteri kesehatan repbulik
indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Menejemen Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
14. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2012 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten MOjokerto Nomor 5);
15. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 Tahun 2013 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten Mojokerto;
16. Keputusan Bupati Mojokerto Nomor 188.45/666/KK/416-012/2015
Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Pusat Kesehatan
Masyarakat Kutorejo.

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUTOREJO TENTANG

n PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT
PUSKESMAS KUTOREJO
: Peningkatan mutu dan keselamatan pasien UPT Puskesmas Kutorejo
KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
KEDUA hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 24 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO,

dr. DADANG HENDRYANTO

Pembina Muda
NIP : 19690517 200604 1 005

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KUTOREJO
NOMOR : 188.4/122/416102.21/2018
TENTANG : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN UPT
PUSKESMAS KUTOREJO

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS KUTOREJO
1. Tim managemen mutu Puskesmas membuat rencana pertemuan untuk menyusun
indikator klinis sesuai dengan prosedur. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberi asuhan
pasien.
 Tenaga klinis adalah :
a) Dokter
b) Perawat
c) Bidan
d) Tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab dalam memberikan asuhan.
2. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien adalah sebagaimana yang tercantum dalam Manual Mutu UPT Puskesmas
Kutorejo
3. Mengumpulkan data, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. Dan dilakukan
analisis, tindak lanjut serta evaluasi tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
4. Keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus kejadian tidak
diharapkan,kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera di UPT Puskesmas
Kutorejo
5. Kewajiban untuk melaksanakan penanganan KPC, KNC, KTC, KTD merupakan tanggung
jawab Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah kejadian yang telah terpapar kepada pasien tapi
tidak menimbulkan cedera
8. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
9. Seluruh KPC, KNC, KTC, KTD diidentifikasi, didokumentasi, dilaporkan dan segera
ditindaklanjuti, khusus KTD tindak lanjut harus dilakukan segera tidak boleh lebih dari 48
jam.
10. Penerapan manajemen risiko klinis di UPT Puskesmas Kutorejo
11. Penerapan tentang manajemen resiko klinis tercantum dalam panduan manajemen
resiko UPT Puskesmas Kutorejo
12. Melakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
13. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis
risiko terhadap adanya KTD, KTC, KPC dan KNC dalam upaya peningkatan keselamatan
pasien.
14. Mengevaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
15. Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis di
UPT Puskesmas Kutorejo
Nama : dr. Dyan Ina Suryani
Jabatan : Dokter Umum
16. Indikator perilaku yang dilakukan bersama tenaga klinis
NO INDIKATOR PERILAKU
1. mencuci tangan memakai sabun sebelum dan sesudah tindakan
Menggnakan APD secara lengkap pada waktu melakukan tindakan
2.
medis
3. Menyapa pasien dengan ramah
4. Mencocokan identitas pasien pada waktu melayani pasien
5. Memberikan Konseling/penjelasan kepada pasien sebelum
 melakukan tindakan
Tidak melakukan Recapping setelah melakukan tindakan
6.
menyuntik
Melakukan prinsip-prinsip pencegahan infeksi dengan melakukan
7.
sterilisasi alat sesuai standart

17. Melakukan pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana
anggaran serta rencana penyediaan sumberdaya
18. Pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
19. Menetapkan area prioritas UPT Puskesmas Kutorejo dengan mempertimbangkan kriteria
3H + 1P
20. Seluruh petugas puskesmas wajib berperan aktif dan berkomitmen dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis dan menjaga kesehatan, serta meningkatkan mutu keselamatan
pasien.
21. Penyusunan, pelaksanaan dan evaluasi perbaikan terhadap program mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan PDCA di tiap unit pelayanan.
22. Melakukan pertemuan untuk membahas penyusunan SOP layanan klinis,
23. Penyusunan SOP sesuai prosedur yang mengacu pada prosedur penyusunan layanan
klinis.
24. Sasaran-sasaran keselamatan pasien
1. SASARAN I: KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
a. Mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, pengamblan darah, dan spesimen

lain untuk pemeriksaan klinis, atau tindakan lan.

b. Kebijakan dan atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama, alamat atau umur nomer kamar
pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
c. Untuk pasien rawat inap identifikasi memakai gelang tangan, pasien laki-laki
gelang hiru dan pasien perempuan gelang merah muda. Dalam gelang tersebut
tercantum nama, alamat dan umur.
2. SASARAN II: PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
a. Perintah lengkap secara lisan dan melalui telephone atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
b. Perintah lengkap lisan dan telephone atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang

menyampaikan hasil pemeriksaan.

3. SASARAN III: PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit
konsentrat.
4. SASARAN IV: KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendkung proses yang
seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan dental.
 5. SASARAN V: PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
a. Puskesmas mengadopsi dan mengadaptasi pedoman Hand Hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari
WHO Patient Safety). Yaitu cuci tangan denagn ^ langkah.
b. Untuk pasien rawat inap diberlakukan penggantian infus setiap 3 hari,
serta penggantian linen tiap 3 hari.
6. SASARAN VI: PENGURANGAN PASIEN JATUH
Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan resiko pasien cidera jatuh di Puseksmas.
Prosedur ini dimulai dengan indetifikasi atau monitoreing., evaluasi dan
rencana tindak lanjut untuk mengurangi pasien jatuh di Puskesmas.

25. Melakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
serta bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
26. Penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
27. Daftar tenaga klinis yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan perbaikan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien :
NO TENAGA KLINIS NAMA
1 Medis Dokter dr. Dyan Ina Suryani

Dokter gigi -
2 Paramedis Bidan Sopiah str kep
Perawat Siti mutmainah Amd kep.
3 Farmasi Asisten Apoteker Mariana
4 Laboratorium Analis Risky sri wyanti
laboratorium
5 Kesehatan masyarakat Sanitarian Yusuf .I
6 Gizi Nutrisionis Imamatus .s

28. Rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
29. Dilakukan pengumpulan data, analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
30. Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien serta
mempertimbangkan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan
keselamatan pasien.
31. Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang direncanakan di UPT Puskesmas Kutorejo
Nama : dr. Dyan Ina Suryani
Jabatan : Dokter Umum
32. Tim pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis.
 Koordinator / Penanggung jawab : dr. Dyan Ina Suryani
33. Melakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
34. Pendokumentasian pelaksananan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien
35. Melakukan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP.
36. Pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
37. Menetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
38. Mensosialisasikan dan mengkomunikasikan hasil-hasil mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Serta melaksanakan evaluasi.
39. Pelaporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto dilakukan setiap 6 bulan.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 24 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

dr. DADANG HENDRYANTO

Pembina Muda
NIP : 19690517 200604 1 005