MANAJEMEN RESIKO

Failure Modes Effects Analysis ( FMEA

Proses Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium

Unit Kerja Laboratorium

Potensi Modus Potensi Efek Potensial

Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah

Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin terjadi Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Penerimaan Pasien Kesalahan Identifikasi Salah orang dapat Permintaan Petugas

menyebabkan apa yang pemeriksaan dari Laboratorium
diperiksa menjadi tidak Ruang memeriksa ulang
tepat. Seharusnya Pemeriksaan identitas pasien
pemeriksaan kadar gula tertukar dengan sebelum dilakukan
bisa jadi diperiksa HB. urutan pasien pemeriksaan
berikutnya laboratorium
Tindak lanjut tindakan
medis tidak tepat

Membaca permintaan Salah membaca Salah membaca tulisan Berkomunikasi

pemeriksaan permintaan pemeriksaan permintaan pemeriksaan permintaan dengan pasien
laboratorium dapat menyebabkan apa pemeriksaan tentang apa yang
yang diperiksa menjadi kurang jelas. akan diperiksa
tidak tepat. Seharusnya
pemeriksaan kadar gula
bisa jadi diperiksa HB.

Pemeriksaan Sampel Salah Memilih Metode Hasil pemeriksaan tidak Petugas terburu- Berkomunikasi
pemeriksaan sampel tepat, terapi yang buru dalam dengan pasien
diberikan tidak tepat melakukan tentang apa yang
pemeriksaan akan diperiksa

Pemeriksaan Sampel Salah mengambil reagen Hasil pemeriksaan tidak Penataan reagen menata reagen yang
tepat, terapi yang tertukar akan digunakan
diberikan tidak tepat dengan baik
 Potensi Modus Potensi Efek Potensial
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah

Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin terjadi Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Penulisan Hasil Salah menyalin hasil Hasil pemeriksaan tidak Kurang teliti mencocokkan
pemeriksaan pemeriksaan tepat, terapi yang dalam menyalin kembali hasil
laboratorium laboratorium dari buku diberikan tidak tepat hasil pemeriksaan pemeriksaan
register pemeriksaan ke laboratorium antara
blanko hasil laboratorium blanko hasil dan
register
NAJEMEN RESIKO
Modes Effects Analysis ( FMEA)

Petugas Halaman 1
Tanggal ### Revisi 0

Penanggung Validasi
Rekomenda
OCC
SEV

DET
RPN Jawab dan tanggal Indikator
si Tindakan
pelaksanaan Keberhasilan
Seberapa sering terjadi
Seberapa bahaya efek

kesalahan diketahui
seberapa mungkin
yang timbul

Tindakan Siapa yang bertanggung Tanggal

Perbaikan yang jawab dan kapan Pelaksanaan
akan dilakukan dilaksanakan Perbaikan

5 2 1 10 Memastikan Petugas Pemeriksa, Setiap Hari

petugas Petugas
pemeriksa Laboratorium
memeriksa
identitas
pasien
sebelum
dirujuk ke
laboratorium

7 3 1 21 Penulisan petugas pemeriksa, Setiap Hari

permintaan Petugas
dibuat lebih Laboratorium
jelas dan
tidak
terburu-buru

5 2 1 10 Pembacaan Petugas Setiap Hari

permintaan Laboratorium
pemeriksaan
tidak
terburu-buru

5 2 3 30 penataan Petugas Setiap hari

dan Laboratorium
penandaan
reagen
dengan jelas
 Penanggung Validasi
Rekomenda

OCC
SEV

DET
RPN Jawab dan tanggal Indikator
si Tindakan
pelaksanaan Keberhasilan

Seberapa sering terjadi

Seberapa bahaya efek

kesalahan diketahui
seberapa mungkin
yang timbul Tindakan Siapa yang bertanggung Tanggal
Perbaikan yang jawab dan kapan Pelaksanaan
akan dilakukan dilaksanakan Perbaikan

5 1 2 10 penulisan Petugas Setiap Hari

hasil Laboratorium
pemeriksaan
tidak
terburu-buru
 ANALISA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 4 Pemeriksaan Sampel, Salah mengambil reagen 30 30 37.04%
2 2 Membaca permintaan pemeriksaan laboratorium 21 51 62.96%
3 5 Penulisan Hasil pemeriksaan laboratorium 10 61 75.31%
4 3 Pemeriksaan Sampel, Salah Memilih Metode pemeriksaan sampel 10 71 87.65%
5 1 Penerimaan Pasien 10 81 100.00%
81

DIAGRAM PARETO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
en m m l n
ag r iu r iu pe s ie
e to to a m Pa
lr ra ra s n
bi o o n
aa
m la
b
la
b aa Column F
ga i ks ir m
en a an a an er ne Column E
h
m
i ks i ks em Pe
a er er p
al m de
, S
pe em eto
pe
l n i lp M
a s h
m ta Ha ili
Sa in
an rm an em
a pe is M
i ks ul ah
er ca Pe
n
al
m ba ,S
Pe em pe
l
M m
Sa
a an
i ks
er
m
Pe

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 4 Pemeriksaan Sampel, Salah mengambil reagen penataan dan penandaan reagen
dengan jelas
2 2 Membaca permintaan pemeriksaan laboratorium Penulisan permintaan dibuat lebih
jelas dan tidak terburu-buru

31 Maret 2018
Ketua Tim PMKP
 ANALISA PEMERIKSAAN KAMAR OBAT

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 5 Penyerahan obat 54 54 31.95%
2 2 Membaca resep 45 99 122.22%
3 3 Pengambilan obat 36 135 166.67%
4 1 Penerimaan Resep 18 153 188.89%
5 4 penulisan Etiket Obat 16 169 208.64%
169

DIAGRAM PARETO
200

180

160

140

120

100

80
Column F
60 Column E

40

20

0
at p at p t
ob se ob se ba
re n Re t O
h an ca la n ke
ra ba bi aa Et
nye em a m r im an
Pe M ng ne lis
Pe Pe enu
p

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 5 Penyerahan obat pemanggilan pasien dengan
2 2 Membaca resep menggunakan mesin panggil
menuliskan diagnosa di lembar
resep, mencocok-kan kembali

31 Maret 2018
Ketua Tim PMKP
 MANAJEMEN RESIKO
Failure Modes Effects Analysis ( FMEA

Proses Kegiatan Pelayanan Obat

Unit Kerja Kamar Obat

Potensi Modus Potensi Efek Potensial

Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah

Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin terjadi Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Penerimaan Resep Kesalahan Identifikasi Salah pemberian obat Pasien memiliki memeriksa ulang
berakibat fatal nama yang mirip identitas pasien

Membaca resep Salah membaca resep bila salah obat dapat penulisan resep mengkonfirmasi
berakibat fatal pada kurang jelas resep dengan
pasien penulis resep
tentang obat yang
diberikan,
mencocokkan obat
dengan diagnosa

Pengambilan obat Salah mengambil obat bila salah obat dapat ada obat dengan memeriksa ulang
berakibat fatal pada nama dan obat dengan resep
pasien kemasan yang sebelum diserahkan
mirip
 Potensi Modus Potensi Efek Potensial
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah

Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin terjadi Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

penulisan Etiket Obat salah menuliskan etiket salah menulis cara Petugas farmasi memeriksa ulang
pemakaian obat dapat terburu-buru etiket dengan resep
menyebabkan kesalahan dalam menuliskan sebelum diserahkan
dosis obat, salah rute etiket
pemberian dapat
menyebabkan kegagalan
terapi

Penyerahan obat Pasien/ keluarga pasien bila salah obat dapat Pasien memiliki memeriksa ulang
salah mengambil obat berakibat fatal pada nama yang mirip, identitas pasien
pasien pasien/ keluarga dengan 2 identitas
terburu-buru yang berbeda
dalam mengambil
obat
NAJEMEN RESIKO
Modes Effects Analysis ( FMEA)

Petugas Halaman 1
Tanggal ### Revisi 0

Penanggung Validasi
Rekomenda
OCC
SEV

DET
RPN Jawab dan tanggal Indikator
si Tindakan
pelaksanaan Keberhasilan
Seberapa sering terjadi
Seberapa bahaya efek

kesalahan diketahui
seberapa mungkin
yang timbul

Tindakan Siapa yang bertanggung Tanggal

Perbaikan yang jawab dan kapan Pelaksanaan
akan dilakukan dilaksanakan Perbaikan

9 2 1 18 pemanggilan Petugas Farmasi Setiap Hari

pasien
dengan
mengguna-
kan mesin
panggil

9 5 1 45 menuliskan Petugas farmasi Setiap Hari

diagnosa di
lembar
resep,
mencocok-
kan kembali
dengan
penulis
resep bila
kurang jelas

9 4 1 36 Mencocokka Petugas farmasi Setiap Hari

n obat
dengan
resep
sebelum
diserahkan,
petugas
yang
mengambil
obat dan
menyerah-
kan obat
berbeda
 Penanggung Validasi
Rekomenda

OCC
SEV

DET
RPN Jawab dan tanggal Indikator
si Tindakan
pelaksanaan Keberhasilan

Seberapa sering terjadi

Seberapa bahaya efek

kesalahan diketahui
seberapa mungkin
yang timbul Tindakan Siapa yang bertanggung Tanggal
Perbaikan yang jawab dan kapan Pelaksanaan
akan dilakukan dilaksanakan Perbaikan

8 2 1 16 menuliskan Petugas farmasi Setiap hari

etiket tidak
boleh
terburu-
buru.
Pembedaan
warna etiket
untuk obat
oral dan non
oral

9 3 2 54 pemanggilan Petugas farmasi Setiap Hari

pasien
dengan
mengguna-
kan mesin
panggil
 ANALISA PEMERIKSAAN KAMAR OBAT

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 5 Penyerahan obat 54 54 31.95%
2 2 Membaca resep 45 99 58.58%
3 3 Pengambilan obat 36 135 79.88%
4 1 Penerimaan Resep 18 153 90.53%
5 4 penulisan Etiket Obat 16 169 100.00%
169

DIAGRAM PARETO
200

180

160

140

120

100

80
Column F
60 Column E

40

20

0
at se
p at se
p
ba
t
ob re ob Re t O
h an ca la
n n ke
ra ba bi aa Et
nye em a m r im an
Pe M ng ne lis
Pe Pe enu
p

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 5 Penyerahan obat pemanggilan pasien dengan
menggunakan mesin panggil
2 2 Membaca resep menuliskan diagnosa di lembar
resep, mencocok-kan kembali
dengan penulis resep bila kurang
jelas

, 31 Maret 2018
Ketua Tim PMKP