Complicaciones de la cirugía laparoscópica

Autores:
Aurora Pryor, MD
William J. Mann, Jr, MD
Andrew T Bates, MD
Editores de secciones:
Jeffrey Marks, MD
Tommaso Falcone, MD, FRCSC, FACOG
Deputy Editor:
Wenliang Chen, MD, PhD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el 19
de junio de 2018.

INTRODUCCIÓN

La tasa de complicaciones graves asociadas específicamente con un abordaje

laparoscópico es en general baja. Hasta la mitad de las complicaciones ocurren
en el momento del acceso abdominal para la colocación de la cámara o el
puerto [ 1 ]. También pueden surgir complicaciones de la insuflación abdominal,
la disección de tejidos y la hemostasia [ 2 ]. La conversión a un procedimiento
abierto puede ser necesaria para manejar las complicaciones que se han
identificado intraoperatoriamente, mientras que otras pueden no ser
reconocidas hasta el postoperatorio. Las complicaciones graves, como la lesión
vascular y la perforación intestinal, pueden ser catastróficas y son la principal
causa de morbilidad y mortalidad específicas del procedimiento relacionadas
con la cirugía laparoscópica.

Gran parte de la literatura que analiza las complicaciones asociadas con la

cirugía laparoscópica proviene de la literatura ginecológica, que ha
proporcionado el estudio más completo de estas lesiones [ 3 ]. Se presume que
los resultados de estos estudios pueden generalizarse a otras cirugías
abdominales y retroperitoneales, pero siempre que sea posible, se distinguen
los resultados de la cirugía laparoscópica en ginecología, cirugía general y
urología.

Las complicaciones quirúrgicas únicas para un abordaje laparoscópico se

discuten aquí. Las técnicas quirúrgicas y sus complicaciones específicas se
discuten en revisiones de temas individuales. Otras cuestiones generales
relacionadas con la cirugía laparoscópica, incluidos el acceso abdominal y la
instrumentación, se revisan en otra parte. (Consulte "Técnicas de acceso
abdominal utilizadas en cirugía laparoscópica" y "Instrumentos y dispositivos
utilizados en cirugía laparoscópica" y "Descripción general de la cirugía
laparoscópica ginecológica y sitios de ingreso no umbilical" y "Descripción
general de la laparoscopia en niños y adolescentes" .)
 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La tasa de complicaciones asociadas específicamente con un abordaje

laparoscópico es en general baja. Las complicaciones relacionadas con el
acceso abdominal inicial ocurren en menos del 1 por ciento de los pacientes
[ 4-7 ]. Una vez que se establece el acceso abdominal, las complicaciones
durante el curso del procedimiento son igualmente raras; sin embargo, la hernia
tardía en los sitios de puerto puede afectar hasta al 6 por ciento de los
pacientes. La incidencia de complicaciones específicas para procedimientos
laparoscópicos específicos se analiza con más detalle en las secciones a
continuación. Los siguientes estudios ilustran hallazgos típicos:
●Una encuesta informó los resultados de las reclamaciones derivadas
de lesiones de acceso abdominal entre 1980 y 1999, y los informes
de dispositivos médicos a la Administración de Drogas y Alimentos de
los Estados Unidos (FDA) [ 8 ]. La incidencia de lesiones de acceso
abdominal fue de 5 a 30 por 10.000 procedimientos. Las lesiones
vasculares intestinales y retroperitoneales comprendieron el 76 por
ciento de todas las lesiones, y casi el 50 por ciento de las lesiones
intestinales grandes y pequeñas no se reconocieron durante al
menos 24 horas. El tipo y la proporción de lesión orgánica durante el
acceso abdominal fueron los siguientes:
•Intestino delgado (25 por ciento)
•Arteria ilíaca (19 por ciento)
•Colon (12 por ciento)
•Vena ilíaca u otra vena retroperitoneal (9 por ciento)
•Ramas secundarias de un vaso mesentérico (7 por ciento)
•Aorta (6 por ciento)
•Inferior vena cava (4 percent)
•Vasos de la pared abdominal (4 por ciento)
•Vejiga (3 por ciento)
•Hígado (2 por ciento)
•Otro (menos del 2 por ciento)
●Una revisión de los procedimientos ginecológicos realizados de
1975 a 2002 informó que las lesiones intestinales relacionadas con el
acceso ocurrieron en 4.4 por 10,000 procedimientos, y las lesiones
vasculares relacionadas con la entrada ocurrieron en 3.1 por 10,000
procedimientos [ 9 ]. Una técnica de acceso abdominal abierto (por
ejemplo, Hasson) no se asoció con menos complicaciones que una
técnica de entrada cerrada.
●Un análisis de 629 lesiones por trocar reportadas a la FDA incluyó
408 lesiones en los vasos sanguíneos principales, otras 182 lesiones
(principalmente lesiones intestinales) y 30 hematomas de la pared
abdominal [ 10 ]. Entre las 32 muertes, 26 se debieron a lesiones
vasculares y 6 muertes se debieron a lesiones intestinales. Las
lesiones en la aorta y la vena cava inferior fueron los vasos que más
comúnmente causaron la muerte. El diagnóstico de perforación
gastrointestinal se retrasó en el 10 por ciento de los casos, y la tasa
de mortalidad entre estos pacientes fue del 21 por ciento.
 ●Un estudio prospectivo de 403 pacientes que se sometieron a
cirugía abdominal laparoscópica encontró una tasa de
complicaciones del 3 por ciento después de un mínimo de tres meses
de seguimiento [ 11 ]. De acuerdo con otros estudios, las
complicaciones se relacionaron principalmente con el sitio de acceso
abdominal (75 por ciento) e incluyeron (en orden de frecuencia) el
hematoma de la pared abdominal, la hernia del puerto y la infección
del sitio del puerto.

Factores de riesgo : los pacientes que se han sometido a una cirugía previa
por enfermedad intraabdominal o pélvica (p. Ej., Diverticulitis, enfermedad
inflamatoria pélvica) tienen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas
con las adherencias en comparación con los pacientes que no tienen este
historial. Otras afecciones que aumentan el riesgo de complicaciones incluyen
distensión intestinal extensa, masa abdominal o pélvica muy grande y hernia
diafragmática. Además, los pacientes con escasa reserva cardiopulmonar
pueden no ser candidatos para la insuflación abdominal debido a los cambios
fisiológicos relacionados con el neumoperitoneo. Para los pacientes con
factores de riesgo de complicaciones, el abordaje laparoscópico y el abordaje
del acceso abdominal deben planificarse cuidadosamente; Un enfoque abierto
puede ser preferido.

La frecuencia de las complicaciones puede estar relacionada con la experiencia

del cirujano y el número de procedimientos específicos realizados para
algunos, pero no todos, los tipos de procedimientos quirúrgicos [ 12,13 ]. Los
estudios que se centran en varias cirugías laparoscópicas han tenido
conclusiones mixtas [ 14-19 ].

●Para el tratamiento de la colecistitis aguda, un menor volumen del

cirujano fue un factor predictivo de la necesidad de conversión abierta
y la duración prolongada de la estancia hospitalaria, pero no predijo
la tasa de lesión o mortalidad del conducto biliar en una revisión
extensa de la muestra de pacientes hospitalizados de Nationwide
(NIS ) [ 18 ].
●Una encuesta realizada a 181 cirujanos urológicos después de
completar un curso de laparoscopia suplementaria encontró que los
cirujanos que no participaron tenían tres a cinco veces más
probabilidades de tener al menos una complicación a los 3 y 12
meses, respectivamente, en comparación con los cirujanos que
participaron [ 14 ].
●En una comparación de las complicaciones de la resección intestinal
abierta (n = 512) y laparoscópica (n = 112) realizada por cuatro
cirujanos del estudio, el volumen quirúrgico y el entrenamiento no
tuvieron relación con la incidencia de complicaciones, que varió del 9
al 47 por ciento [ 15 ]. Más bien, una indicación inflamatoria fue un
fuerte predictor de complicaciones técnicas.
●En una revisión de una base de datos de pacientes hospitalizados a
nivel nacional, las tasas generales de complicaciones relacionadas
con la histerectomía laparoscópica fueron similares para los cirujanos
de volumen bajo en comparación con los cirujanos de volumen alto
(9.8 y 10.4 por ciento, respectivamente) [ 16 ]. No se encontraron
 diferencias para las complicaciones intraoperatorias, las
complicaciones del sitio quirúrgico, las complicaciones médicas, la
transfusión o la reoperación.

RELACIONADAS CON EL ACCESO ABDOMINAL

Las posibles complicaciones que surgen del acceso abdominal inicial para
insuflar el abdomen y colocar la cámara laparoscópica, y los puertos
abdominales necesarios para introducir instrumentos laparoscópicos, incluyen
lesión vascular, perforación gastrointestinal, lesión visceral sólida, lesión
nerviosa, hernia del puerto, y la infección del sitio quirúrgico. Las lesiones
vasculares y gastrointestinales relacionadas con el acceso son las principales
causas de muerte después de la cirugía laparoscópica [ 20 ].

La mayoría de las revisiones que informan complicaciones relacionadas con el

acceso abdominal se extraen de la literatura ginecológica. En una revisión
grande de la laparoscopia ginecológica, más del 50 por ciento de estas
complicaciones ocurrieron durante el acceso abdominal [ 1 ]. A medida que las
técnicas laparoscópicas se adoptaron más ampliamente, los informes de
morbilidad y mortalidad relacionados con las complicaciones laparoscópicas
aumentaron en relación con el aumento del número de procedimientos y la
curva de aprendizaje bien definida asociada con la adopción de técnicas
laparoscópicas [ 3 ]. Para la colecistectomía laparoscópica, las complicaciones
del acceso abdominal y la insuflación abdominal también se consideraron la
causa más frecuente de morbilidad y mortalidad [ 21].]. Una revisión de 1399
lesiones y muertes asociadas con trócares reportadas en la base de datos de la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y de la Experiencia del
Dispositivo del Usuario (MAUDE) encontró que una alta proporción de informes
se asoció con colecistectomía laparoscópica en comparación con otros
procedimientos laparoscópicos [ 20 ]. Esto probablemente refleja la alta
prevalencia de este procedimiento como el procedimiento laparoscópico más
común realizado en los Estados Unidos. La mayoría de las complicaciones
estaban relacionadas con la técnica del usuario. Un problema o falla del
dispositivo contribuyó en el 8 por ciento de las complicaciones reportadas; sin
embargo, aproximadamente un tercio de los dispositivos no se evaluaron
porque no se devolvieron al fabricante o la condición del dispositivo evitó la
evaluación.

El conocimiento de las técnicas de acceso adecuado es crucial para evitar

estas complicaciones. Sin embargo, no se han encontrado diferencias
significativas en las tasas de complicaciones globales para las técnicas
cerradas en comparación con las técnicas abiertas para la insuflación
abdominal primaria, cuando las realizan cirujanos experimentados
[ 9,22,23 ]. Las lesiones más graves se deben a la inserción ciega de los
dispositivos de acceso [ 24-28 ]. Aunque los resultados de varias revisiones
retrospectivas se pueden usar para justificar el uso de técnicas ciegas [ 29-34 ],
muchos cirujanos prefieren una técnica de entrada visual para colocar trocares
primarios; El trocar / orificio secundario siempre se debe colocar bajo visión
laparoscópica directa con el abdomen insuflado. Técnicas de acceso abdominal
se discuten en otros lugares. (Ver"Técnicas de acceso abdominal utilizadas en
cirugía laparoscópica", sección "Elección de la técnica" .

Se puede requerir la conversión a un procedimiento abierto para manejar las

complicaciones del acceso abdominal. En una revisión sistemática en la
experiencia temprana con colecistectomía laparoscópica, el 15 por ciento de
las conversiones (1400 / 78,747 pacientes) se debió a complicaciones
relacionadas con el acceso, como sangrado o lesión intestinal [ 35 ].

Lesión vascular : la tasa general reportada de lesión vascular (lesión arterial

o venosa) varía de 0,1 a 6,4 por 1000 laparoscopias. La mayoría de las
lesiones involucran vasos menores; sin embargo, el subinforme es común. La
lesión vascular ocurre con mayor frecuencia durante el acceso abdominal y
es superada solo por la anestesia como causa de muerte por laparoscopia [ 36-
45 ]. En una revisión, la tasa de mortalidad entre los pacientes que sufrieron
una lesión vascular fue del 15 por ciento [ 36 ].

La lesión vascular ocurre con mayor frecuencia al colocar una aguja de

neumoperitoneo (p. Ej., Veress) o un trocar primario [ 40,45-47 ]. Aunque una
aguja de Veress a menudo está implicada como la causa de la lesión del vaso
aórtico o ilíaco distal, pueden ocurrir lesiones vasculares con cualquiera de los
dispositivos disponibles utilizando técnicas abiertas o cerradas, durante
cualquier procedimiento laparoscópico, incluidos los de la parte superior del
abdomen. En la revisión de la base de datos MAUDE descrita
anteriormente, 4/9 lesiones aórticas fatales ocurrieron durante la
colecistectomía laparoscópica [ 20 ].

Las lesiones vasculares relacionadas con el acceso abdominal se pueden

agrupar en lesiones vasculares mayores y menores. Las lesiones vasculares
mayores afectan los vasos principales, como la aorta, la vena cava inferior y los
vasos ilíacos, mientras que las lesiones vasculares menores afectan los vasos
de la pared abdominal, el mesenterio u otros órganos.

Vasos menores : las complicaciones vasculares son el resultado más común

de la laceración de los vasos menores. Aunque el vaso lesionado se considera
menor, estas lesiones son más a menudo causa de transfusión, conversión a
un procedimiento abierto o reoperación. Los sitios de sangrado superficial
menor generalmente se pueden identificar utilizando instrumentos de sondeo o
un irrigador-aspirador. Una vez identificado, el sitio puede ser coagulado o
recortado. El uso de instrumentos laparoscópicos para la hemostasia y el
tratamiento de las complicaciones de la entrada laparoscópica se tratan por
separado. (Consulte "Manejo de la hemorragia" a continuación y "Manejo de la
hemorragia en cirugía ginecológica" .)

Durante el acceso abdominal inicial para establecer el neumoperitoneo, los

vasos óseos y mesentéricos suelen sufrir lesiones, especialmente si hay
adherencias [ 1,48 ]. La lesión vascular más común en general es la laceración
de la arteria epigástrica inferior durante la colocación de trócares laterales
(generalmente como trócares secundarios) en la parte inferior del abdomen
[ 49 ]. La lesión de los vasos epigástricos inferiores es más común que la lesión
de los vasos epigástricos superiores, probablemente porque los vasos
epigástricos superiores en la pared abdominal superior a menudo forman un
plexo de arterias [ 3 ].

Es más probable que los trocares de corte con cuchillas afiladas dañen los
vasos en comparación con los trocares lisos de punta cónica que empujan el
vaso hacia afuera [ 50 ]. Las laceraciones parciales de los vasos de la arteria
epigástrica inferior no pueden detener el sangrado espontáneamente porque el
vaso está atado y no puede retraerse ni sufrir espasmos. Al igual que los vasos
epigástricos inferiores, otros vasos de la pared abdominal pueden lesionarse,
especialmente si el trocar no se coloca bajo visión directa, y si se colocan
trocares secundarios sin transiluminación previa de la pared abdominal para
identificar su presencia.

El sangrado debido a una lesión vascular en un sitio de puerto no se puede

observar con las cánulas del sitio de puerto en su lugar y el abdomen insuflado
debido a un taponamiento. El sangrado tardío puede ocurrir después de que el
paciente haya sido trasladado de la sala de operaciones, generalmente dentro
de una hora [ 51 ]. Sin embargo, los hematomas de la pared abdominal tardía
pueden presentarse dos o tres días después de la cirugía. Las manifestaciones
clínicas incluyen dolor de la pared abdominal, equimosis de la pared abdominal
o flanco y sangrado externo de un sitio de trocar. Los pacientes también
pueden presentar inicialmente inestabilidad hemodinámica debido a una
pérdida significativa de sangre en un sitio de puerto que sangra internamente.

Los pacientes con un hematoma de la pared abdominal con acceso

laparoscópico que se encuentran hemodinámicamente estables y sin signos de
expansión del hematoma pueden tratarse de forma conservadora ( imagen
1 ). El hematoma puede drenar espontáneamente a través de uno o más sitios
de puerto. La intervención está indicada si el hematoma se expande, el
paciente se vuelve hemodinámicamente inestable o el hematoma se
infecta. Para algunos pacientes, la embolización percutánea del vaso sangrante
puede ser una opción; sin embargo, los hematomas en rápida expansión que
conducen a la inestabilidad hemodinámica o los hematomas infectados se
manejan más eficazmente mediante un abordaje quirúrgico abierto.

Vasos mayores : en raras ocasiones, se produce lesión en un vaso

retroperitoneal mayor, con incidencias que van del 0,1 al 1,0 por ciento
[ 23,24,26,27,39,52 ]. También pueden producirse lesiones en las estructuras
venosas principales (p. Ej., Vena cava inferior, vena ilíaca) y también se ha
informado una embolia aérea masiva debido a la colocación intravenosa no
reconocida de una aguja de neumoperitoneo y la subsiguiente insuflación de
gas [ 27 ].

Pueden producirse lesiones vasculares importantes debido a la falta de

apreciación de la proximidad de estructuras vasculares importantes a la pared
abdominal anterior [ 3 ]. La distancia desde la pared abdominal anterior hasta la
aorta puede ser de 2 cm en individuos delgados [ 53 ]. La aorta distal, que se
encuentra directamente debajo del ombligo, y la arteria ilíaca común derecha,
que cruza la línea media, son particularmente propensas a lesionarse. Las
técnicas para minimizar las lesiones vasculares se discuten en detalle en otra
parte. (Consulte "Técnicas de acceso abdominal utilizadas en cirugía
laparoscópica", sección "Elección de la técnica" .)

La lesión de la aorta o de los vasos ilíacos durante el acceso abdominal puede

provocar una rápida desangrado y la muerte, a menos que se realice un control
y reparación vascular rápidos [ 10,54]. Las lesiones vasculares mayores
pueden ser reconocidas inmediatamente al observar sangre libre en la cavidad
abdominal. Sin embargo, es posible que la lesión vascular no se aprecie de
inmediato, debido al sangrado en el mesenterio o el retroperitoneo en lugar de
en la cavidad peritoneal. El manejo de la lesión en un vaso importante requiere
experiencia en subespecialidad, y la consulta con un cirujano con experiencia
en procedimientos vasculares debe obtenerse sin demora. El equipo de
anestesia debe ser notificado inmediatamente de que hay un problema. Para
pacientes en posición de litotomía (p. Ej., Cirugía ginecológica, rectal), es
recomendable mantener las extremidades en una posición elevada para
minimizar la hipotensión. Para los procedimientos abdominales superiores para
los cuales el paciente ha sido colocado en posición de Trendelenburg inversa,
la cama debe ser aplanada o colocada en la posición de Trendelenburg, según
sea necesario.27 ]. Para minimizar la pérdida de sangre en curso, el abdomen
debe abrirse rápidamente con una incisión en la línea media, la presión debe
aplicarse directamente en el lugar del sangrado para el control inicial, y la
cavidad abdominal puede empacarse, si es necesario. Estas maniobras
permiten la reanimación con líquidos mientras se espera al cirujano vascular o
de traumatismos, o los arreglos para la transferencia inmediata si no se
dispone de experiencia en subespecialidad. Las técnicas para empacar el
abdomen en el contexto de una hemorragia aguda se discuten en otra
parte. (Consulte "Manejo quirúrgico de la lesión esplénica en el paciente adulto
con traumatismo", sección "Embalaje" y "Descripción general de la cirugía de
control de daños y la reanimación en pacientes con lesiones graves", sección
sobre "Laparotomía de control de daños" .)

Manejo de la hemorragia : la prevención de la hemorragia mediante una

hemostasia meticulosa durante la disección es un principio fundamental de la
cirugía laparoscópica. La identificación de una hemorragia significativa debe
hacer que el cirujano notifique inmediatamente al anestesiólogo la reanimación
con líquidos, la transfusión o la posible necesidad de convertirse en un
procedimiento abierto.

Cuando se produce una hemorragia significativa durante el curso de la cirugía

laparoscópica, a menudo se debe a un error técnico, como un cauterio
involuntario fuera del campo de disección; difusión térmica excesiva; longitud,
altura o técnica de grapado inadecuadas; o falta de reconocimiento de una
estructura vascular importante antes de su división con un instrumento de
grapado no vascular.

El sangrado leve a moderado a menudo se puede controlar con maniobras de

compresión. La compresión local le permite al cirujano considerar estrategias
para una hemostasia definitiva y puede, en sí mismo, ser un tratamiento
definitivo. La mayoría de los vasos pequeños a medianos sufrirán espasmos, y
el sangrado disminuye y a menudo se detiene por completo con una
compresión simple. Para proporcionar compresión local, se puede pasar una
esponja de gasa a través de un puerto de 10 mm para comprimir el área
identificada de sangrado. También se ha descrito empapar la esponja
con epinefrina diluida (1: 10,000 o 1: 100,000) para controlar el sangrado
durante la colecistectomía laparoscópica [ 55 ] y la miotomía de Heller
laparoscópica [ 56]]. En algunas circunstancias, una pieza de omento saludable
y móvil puede ser agarrada y usada para comprimir el área. Esta técnica es útil
para el sangrado repentino y significativo de la división de las arterias gástricas
cortas durante la fundoplicatura laparoscópica o la esplenectomía
laparoscópica.

Los agentes hemostáticos secos (p. Ej., Surgicel, Gelfoam) pueden pasar
fácilmente a través de un puerto laparoscópico y usarse junto con la
compresión mecánica. El pegamento de fibrina (con la ayuda de un aplicador
especial laparoscópico) también se ha utilizado para proporcionar hemostasia
durante la biopsia hepática [ 57 ], cirugía esplénica para traumatismo [ 58],
nefrectomía parcial [ 59 ] y derivación gástrica [ 60,61 ]. Los agentes
hemostáticos tópicos se discuten en detalle en otra parte ( tabla
1 ). (Consulte "Descripción general de los agentes hemostáticos tópicos y los
adhesivos tisulares" .)

Una vez que el sangrado ha disminuido o se ha detenido, se inspecciona el

área para identificar el punto de sangrado, que se aísla y controla con un clip,
sutura, cauterización o cualquiera de los otros métodos descritos
anteriormente. El campo entonces debe ser irrigado cuidadosamente con
solución salina. El riego debe usarse con prudencia para minimizar la
acumulación de sangre y otros líquidos en la punta del laparoscopio.

Conversión a un procedimiento abierto : la necesidad de convertirse en un

procedimiento abierto debido a una hemorragia está determinada por la tasa de
sangrado, la cantidad de pérdida de sangre, el estado clínico del paciente
(taquicardia, hipotensión, sepsis), la presencia (o falta) ) de una fuente
claramente definida, y la comodidad del cirujano con su capacidad para ver y
controlar el sangrado rápidamente usando técnicas laparoscópicas. Deben
tenerse en cuenta los factores del paciente, como la edad avanzada o el mal
estado funcional y las comorbilidades (afecciones cardiopulmonares, obesidad,
cirrosis, trastornos de la coagulación) al determinar si es probable que los
intentos laparoscópicos de hemostasia tengan éxito y decidan cuánto tiempo
persistirán.

Cuando se produce un sangrado moderado a intenso, la visión se puede

oscurecer cuando la sangre en el interior del puerto hace contacto
repetidamente con la punta del visor de limpieza cada vez que se vuelve a
insertar. Se puede usar un aplicador largo con punta de algodón para limpiar el
interior de un puerto de 5 mm, pero puede ser necesario quitar o reemplazar el
puerto. Si no se puede mantener una visibilidad adecuada, se necesitará la
conversión a un procedimiento abierto.

La decisión de convertirse para sangrar es justificable y prudente. Una fuente

importante de morbilidad del paciente es el resultado de la incapacidad de
convertirse en un procedimiento abierto de manera oportuna cuando se
produce una hemorragia. La hemostasia laparoscópica que es parcialmente
efectiva o inefectiva puede conducir a una pérdida significativa de sangre y sus
consecuencias clínicas asociadas.

Es importante estar atento a la posibilidad de lesiones en las estructuras

anatómicas locales al intentar controlar el sangrado. Como ejemplo, durante la
colecistectomía laparoscópica, los esfuerzos para controlar una arteria
sangrante sin una visibilidad adecuada pueden llevar a la aplicación de un clip
en el conducto biliar común o la arteria hepática derecha [ 62 ]. La
electrocauterio monopolar extenso en esta región también puede causar una
lesión térmica en los conductos biliares o el duodeno
[ 63 ]. (Ver "Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica" .)

Punción gastrointestinal : la lesión intestinal es la tercera causa de muerte,

después de la anestesia y la lesión vascular mayor, después de un
procedimiento laparoscópico [ 36 ]. Hasta un estudio histórico, la mayoría de
las lesiones intestinales durante la laparoscopia se atribuyeron incorrectamente
a la electrocirugía, pero en realidad se debieron a la aguja del neumoperitoneo
(p. Ej., Veress) o la colocación del trocar [ 64 ]. La lesión del tracto
gastrointestinal ocurre en el 0,03 al 0,18 por ciento de los pacientes sometidos
a cirugía laparoscópica [ 24,40,41,44,45,65 ]. De 30 a 50 por ciento de las
lesiones intestinales involuntarias ocurren durante el acceso abdominal
[ 1,25,66-68 ].

El intestino delgado es la estructura gastrointestinal más comúnmente

lesionada durante el acceso abdominal para la cirugía laparoscópica, pero se
han informado lesiones en el estómago, el colon y el colon cuando se utilizan
técnicas de acceso subcostal [ 25,34,69 ]. La descompresión del estómago con
una sonda orogástrica o nasogástrica antes del acceso a la parte superior del
abdomen puede minimizar la posibilidad de una lesión estomacal inadvertida.

La incidencia de lesión intestinal relacionada con el acceso abdominal es

variable según el procedimiento.

●En una revisión retrospectiva grande de cirugías ginecológicas,

aproximadamente un tercio de las lesiones intestinales ocurrieron
durante el acceso abdominal, y los dos tercios restantes resultaron de
disección, electrocoagulación o agarre de tejido [ 47 ].
●En una revisión retrospectiva de 29,966 pacientes ginecológicos, el
33 por ciento de las lesiones intestinales se mantuvo durante la
inserción de una aguja de neumoperitoneo, el 50 por ciento durante
la colocación del trocar umbilical y el 17 por ciento durante la
colocación de un trocar secundario [ 65 ].
●La incidencia de lesión intestinal después de la colecistectomía
laparoscópica es muy baja, con un rango de 0.05 a 0.3 por ciento
[ 23,37,70 ].
●Se identificaron cinco casos de perforación intestinal por una aguja o
cánula de neumoperitoneo en una revisión sistemática de 54 estudios
sobre la hernia laparoscópica; No hubo mortalidades [ 71 ]. La
aparición de lesión gastrointestinal con procedimientos
laparoscópicos antirreflujo es igualmente baja [ 72 ].
Muchas lesiones intestinales no se reconocen y, en consecuencia, el paciente
puede presentar postoperatoriamente con o sin peritonitis, a menudo después
del alta. La ausencia de signos peritoneales no descarta la posibilidad de
perforación intestinal y derrame de contenidos gastrointestinales dentro de la
cavidad peritoneal. El diagnóstico tardío de una lesión gastrointestinal
relacionada con el acceso es una causa importante de morbilidad y mortalidad
y un motivo importante de acción legal en los Estados Unidos [ 73 ]. En una
revisión de 21 estudios de lesiones intestinales sufridas durante la cirugía
urológica laparoscópica, la incidencia de lesiones intestinales en 14,447 casos
fue del 0,65 por ciento [ 74].]. Casi la mitad de las lesiones no fueron
reconocidas en el momento de la cirugía. Ningún paciente con lesión intestinal
que fue reconocida intraoperatoriamente sufrió un evento adverso
postoperatorio, mientras que los pacientes con lesión no reconocida y que
presentaron retrasos requirieron múltiples procedimientos para tratar la
lesión. En un análisis a lo largo del tiempo, el porcentaje de lesiones
intestinales no reconocidas disminuyó del 70 por ciento en años anteriores al
37 por ciento [ 74 ].

Podría esperarse que una técnica abierta para el acceso abdominal

laparoscópico disminuya la incidencia de lesión intestinal; sin embargo, algunos
han reportado una mayor incidencia de lesión intestinal con técnicas abiertas
en comparación con las técnicas cerradas. Una gran revisión retrospectiva
informó una incidencia del 0,4 por ciento para las técnicas de Veress y del 1,1
por ciento para la técnica abierta [ 4 ]. Una posible razón para una mayor
incidencia puede ser un sesgo de selección, ya que algunos cirujanos reservan
técnicas de acceso abierto para los pacientes que se anticipa que tendrán una
entrada complicada (p. Ej., Adherencias). (Consulte "Descripción general de la
cirugía laparoscópica ginecológica y los sitios de ingreso no umbilical", sección
"Elección del sitio de acceso y las técnicas" .)

La lesión gastrointestinal debe tratarse cuando se reconoce. Las lesiones

iatrogénicas del intestino delgado y pequeño se tratan como con otras lesiones
intestinales traumáticas, según el grado de lesión ( tabla 2 ). Las lesiones
debidas a la aguja de neumoperitoneo (p. Ej., Veress) se pueden tratar de
forma conservadora. La mayoría de las demás punciones de trocar requieren
un cierre primario simple, que se aproxima a la pared intestinal con suturas
simples en una o dos capas. Para lesiones discretas de intestino grueso, la
colostomía rara vez es necesaria. Si el cirujano operador no tiene experiencia o
se siente incómodo al realizar tal reparación, le recomendamos consultar con
un cirujano con experiencia en cirugía intestinal. (Consulte "Lesión
gastrointestinal traumática en el paciente adulto", sección "Reparación por
grado de lesión" .)

Punción de la vejiga - vejiga lesión es una lesión poco frecuente, pero

reportado durante el acceso abdominal por laparoscopia. Los antecedentes de
cirugía pélvica previa aumentan el riesgo de lesión vesical [ 75 ]. La lesión de la
vejiga se asocia más comúnmente con la inserción primaria o secundaria del
trocar, en lugar de estar relacionada con la disección durante el curso de la
operación.
En general, la punción de la vejiga se produce cuando se coloca un trocar
suprapúbico en la línea media en un paciente con una vejiga
sobredistendida. En una encuesta realizada a 407 obstetras-ginecólogos en
Canadá que incluyó a 136,997 pacientes, hubo ocho lesiones de vejiga
[ 45 ]. Cuatro ocurrieron con la aguja de neumoperitoneo, dos con el trocar
primario y dos con el trocar secundario.

Cuando se anticipa la colocación del puerto por debajo del nivel del ombligo, se
debe colocar un catéter de Foley para descomprimir la vejiga. Aunque es
común que los pacientes dejen de fumar inmediatamente antes del
procedimiento, es más seguro drenar la vejiga con un catéter después de la
inducción de la anestesia [ 3 ]. El catéter también puede proporcionar un medio
para el reconocimiento temprano de esta complicación. Los signos clínicos de
lesión vesical incluyen distensión gaseosa de la bolsa de drenaje urinario y
orina con sangre [ 48,76 ]. Si se sospecha una lesión en la vejiga, la instilación
de índigo carmíno azul de metileno en la vejiga puede ayudar a identificar una
lesión.

Si la vejiga se pincha con una aguja de neumoperitoneo (por ejemplo, Veress),

generalmente no es necesaria la reparación. Las punciones pequeñas de 3 a 5
mm en la cúpula de la vejiga generalmente se resuelven espontáneamente con
la descompresión de la vejiga durante 7 a 10 días [ 75 ]. Los defectos más
grandes o irregulares requerirán un cierre de sutura con suturas absorbibles
utilizando un abordaje abierto o laparoscópico [ 77 ]. El catéter de Foley debe
dejarse en su lugar durante 4 a 10 días, dependiendo del tamaño y la ubicación
de la punción o desgarre. Si el cirujano operador no está seguro del manejo de
la vejiga, se debe obtener una consulta de urología.

Lesión nerviosa : se debe elegir la ubicación de los sitios del puerto para
evitar los nervios de la pared abdominal ( figura 1 ). (Consulte "Técnicas de
acceso abdominal utilizadas en cirugía laparoscópica", sección "Anatomía de la
pared abdominal" y "Anatomía de la pared abdominal" .)

La disección específica del procedimiento debe tener en cuenta los nervios

vecinos para minimizar la lesión. Es probable que la lesión nerviosa no se
reconozca intraoperatoriamente y puede resultar en dolor postoperatorio
persistente. (Consulte "Lesión nerviosa asociada con cirugía pélvica" y "Dolor
en la ingle post-herniorrafia" .)

Hernia

Hernia portuaria : la hernia portuaria después de la cirugía laparoscópica es

menos común en comparación con la hernia incisional que ocurre después de
la cirugía abierta [ 52,78-83 ]. Un estudio que evaluó el riesgo de hernia tardía
después de una variedad de cirugías abiertas y laparoscópicas informó
incidencias de hernia incisional en 1.9 y 3.2 por ciento a los dos y cinco años
después de la cirugía laparoscópica, respectivamente [ 84 ]. En comparación,
la incidencia de hernia incisional en cirugía abierta fue del 8 y 12 por ciento,
respectivamente.

En una encuesta realizada a miembros de la Asociación Americana de

Laparoscopistas Ginecológicos, la incidencia de hernia en el puerto se informó
en un 0,21 por ciento. El 18% de estas hernias ocurrió a pesar del cierre fascial
[ 85 ]. Otras revisiones en ginecología han reportado hallazgos similares
[ 86,87 ]. En una revisión sistemática de la hernia portuaria después de la
colecistectomía laparoscópica, la incidencia global de la hernia en el puerto fue
del 1,7 por ciento, con incidencias que oscilaron entre el 0,3 y el 5,4 por ciento
[ 88 ]. Estudios posteriores han reportado resultados similares [ 89,90 ]. La
incidencia de hernia en el puerto para los procedimientos antirreflujo
laparoscópicos es más difícil de determinar, ya que su notificación es más
esporádica.

El diámetro del trocar / puerto y la técnica de acceso pueden afectar la tasa de

formación de hernias. La hernia del sitio de puerto parece estar relacionada con
procedimientos más complejos que requieren múltiples puertos auxiliares y
puertos de mayor diámetro utilizados para la extracción de muestras,
dispositivos de grapado y cirugía de sitio único [ 91 ]. Un estudio que comparó
la laparoscopia de sitio único y multipuerto encontró un mayor riesgo de hernia
en pacientes que se sometieron a cirugía de sitio único, lo que requiere un
puerto más grande [ 92]]. El uso de dispositivos de puerto diseñados para
minimizar la fuga de aire insuflado (p. Ej., Tornillos fasciales) también aumenta
el tamaño de la incisión y puede dañar el tejido fascial, lo que aumenta el
riesgo de hernia en el sitio del puerto. Otros factores incluyen mayor edad y
mayor índice de masa corporal. El aumento de los tiempos operativos y el
exceso de manipulación del tejido también pueden conducir al debilitamiento
fascial.

Con el uso de trocares de ≤12 mm, trocares de dilatación radial o trócares sin
palas, el riesgo de desarrollar una hernia incisional es bajo [ 78,86,87,91 ]. Sin
embargo, aunque es poco frecuente, se ha informado de una hernia en sitios
de trocar de 5 mm. La mayoría de los autores cierran los defectos fasciales si
se utiliza un puerto> 12 mm, independientemente del sitio o el tipo de trocar /
puerto , y algunos defienden la reparación de sitios portuarios de ≥10 mm
[ 78,91,93-96 ]. Sin embargo, a pesar del cierre fascial primario de los sitios de
puerto ≥10 mm, todavía se informa sobre una hernia (ver "Técnicas de acceso
abdominal utilizadas en cirugía laparoscópica", sección sobre "Cierre
fascial" ). La mayoría de los cirujanos abogan por un mínimo de sitios de trócar
de ≥15 mm o aquellos utilizados para la extracción de muestras.

Cuando se identifica una hernia portuaria después de la laparoscopia, se debe

reparar el sitio para prevenir el desarrollo de complicaciones intestinales (es
decir, obstrucción, estrangulación) [ 96 ]. El manejo de las hernias incisionales
se discute en detalle en otra parte. (Ver "Descripción general de las hernias de
la pared abdominal en adultos" .)

Las manifestaciones clínicas de dehiscencia / hernia en el sitio del

puerto incluyen una interrupción generalizada de la herida con drenaje,
presencia de una protuberancia con esfuerzo o Valsalva, o una protuberancia
continua dolorosa si el intestino o el ómpetu están encarcelados. El paciente
también puede presentar signos clínicos de obstrucción intestinal o
infarto. (Consulte "Epidemiología, características clínicas y diagnóstico de la
obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos" .)
Hernia en el lugar de extracción : en una cirugía laparoscópica
gastrointestinal o ginecológica, una o más muestras quirúrgicas pueden
requerir una incisión extendida para la extracción de la muestra. Se podrían
desarrollar hernias incisionales en el sitio de extracción de la muestra, cuyo
riesgo se correlaciona con su ubicación.

En un estudio retrospectivo de un solo centro de 2148 pacientes sometidos a

resección colorrectal laparoscópica, se utilizaron diversos sitios de extracción a
criterio del cirujano, incluida la línea media infraumbilical (24 por ciento), el sitio
del estoma en el cuadrante inferior izquierdo o derecho (15 por ciento),
periumbilical línea media (23 por ciento), Pfannenstiel (30 por ciento) y línea
media convertida (9 por ciento). Con un seguimiento de 5,9 ± 3,0 años, la tasa
global de hernia incisional en el sitio de extracción fue del 7,2 por ciento. Las
hernias en el sitio de extracción fueron más comunes en las ubicaciones de la
línea media periumbilical (13 por ciento) y de la línea media convertida (12 por
ciento) y las menos comunes en la ubicación de Pfannenstiel (0.9 por
ciento). Además de la ubicación del sitio de extracción, otros factores de riesgo
incluyen la obesidad (índice de riesgo [HR] 1.23), hernia concurrente en el
puerto (HR 3.66) e infección postoperatoria en el sitio quirúrgico (HR 2.11).

Infección del sitio quirúrgico - Infección de la herida es menos frecuente

después laparoscópica en comparación con los procedimientos abiertos; sin
embargo, puede producir una morbilidad significativa [ 97 ]. La presencia de
eritema periincisional significativo, drenaje de la herida y fiebre puede indicar el
desarrollo de una infección fascial necrosante [ 98-100 ]. El diagnóstico y el
tratamiento de la fascitis necrotizante se discuten en detalle en otra
parte. (Consulte "Infecciones necrotizantes de tejidos blandos" .)

Aunque el ombligo está más comúnmente asociado con la infección del sitio
quirúrgico que otros sitios de trocar, este hallazgo se correlaciona con el uso
del ombligo como sitio de extracción de la muestra [ 101 ]. La incidencia de
infecciones de la herida se puede minimizar mediante la administración
adecuada de antibióticos profilácticos, la técnica estéril y el uso de bolsas
durante la extracción de la muestra. Una vez establecida, la infección del sitio
quirúrgico se trata con drenaje, empaque y antibióticos
apropiados. (Consulte "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la
infección del sitio quirúrgico en adultos" y "Complicaciones de las incisiones
quirúrgicas abdominales" .)

RELACIONADO CON EL NEUMOPERITONEO

Las complicaciones relacionadas con la insuflación de gas necesaria para crear

el neumoperitoneo incluyen enfisema subcutáneo, enfisema mediastínico,
neumotórax, arritmia cardíaca, retención de dióxido de carbono, dolor
postoperatorio relacionado con el gas intraabdominal retenido y embolia aérea
debido a una lesión venosa. (Vea 'Lesiones vasculares' arriba).

Los dos primeros de estos (enfisema subcutáneo y mediastínico) se deben a la

insuflación de una aguja de neumoperitoneo mal posicionada (p. Ej., Veress) o
puerto. Los métodos para prevenir esta complicación durante el acceso
abdominal inicial se discuten en otra parte. (Ver "Técnicas de acceso
abdominal utilizadas en cirugía laparoscópica", sección "Acceso peritoneal" .)

Otras complicaciones (p. Ej., Neumotórax, arritmia cardíaca, retención de

dióxido de carbono) están relacionadas con los efectos fisiológicos de la
insuflación. A los pacientes que tienen una reserva cardiopulmonar deficiente
no se les ofrecerá un procedimiento laparoscópico y, por lo tanto, estas
complicaciones son poco frecuentes. Los efectos fisiológicos y las
complicaciones relacionadas con el neumoperitoneo se revisan en detalle por
separado. (Ver "Anestesia para cirugía laparoscópica y robótica abdominal en
adultos", sección "Efectos fisiológicos de la laparoscopia" y "Anestesia para
cirugía laparoscópica y robótica abdominal en adultos", sección sobre
"Complicaciones intraoperatorias" .).

Se puede esperar cierto grado de dolor abdominal o en el hombro

postoperatorio después de la cirugía laparoscópica y está relacionado con el
CO 2 retenido . En general, se considera un dolor referido debido a la irritación
del diafragma. Las medidas intraoperatorias para minimizar el dolor relacionado
con el neumoperitoneo se discuten en otra parte. (Consulte "Técnicas de
acceso abdominal utilizadas en la cirugía laparoscópica", sección "Minimizar el
dolor relacionado con el acceso" .)

RELACIONADO CON LA DISECCIÓN DE TEJIDOS Y LA

HEMOSTASIA

Las lesiones electroquirúrgicas pueden ocurrir durante la lesión laparoscópica y

se analizan a continuación. Los principios de la electrocirugía y la prevención
de complicaciones electroquirúrgicas durante la cirugía, en general, se revisan
por separado. (Ver "Descripción de la electrocirugía" .)

Aunque las lesiones vasculares están más comúnmente relacionadas con el

acceso abdominal, pueden ocurrir lesiones vasculares relacionadas con la fase
de disección de la cirugía laparoscópica. Se han notificado lesiones en la vena
cava inferior, la vena hepática izquierda, la aorta abdominal y los vasos frénicos
inferiores después de los procedimientos laparoscópicos antirreflujo [ 102,103 ].

Lesiones gastrointestinales - Intestino lesión es una complicación grave, ya

que se puede perder en el momento de la laparoscopia inicial y un retraso en el
diagnóstico aumenta el riesgo de necrosis intestinal, perforación, y
potencialmente la muerte [ 104 ].

Una vez que se ha establecido el neumoperitoneo, la lesión electroquirúrgica o

el traumatismo durante la disección o la manipulación pueden provocar
lesiones en el intestino. En una revisión retrospectiva grande de cirugías
ginecológicas, aproximadamente un tercio de las lesiones intestinales
ocurrieron durante el acceso abdominal, y los dos tercios restantes resultaron
de disección, electrocoagulación o agarre de tejido [ 47 ]. Los síntomas
relacionados con la lesión gastrointestinal generalmente se manifiestan dentro
de las 12 a 36 horas posteriores a la operación, pero la presentación puede
demorarse hasta cinco o siete días.

Si un paciente no mejora gradualmente después de la cirugía laparoscópica y

continúa teniendo dolor abdominal, especialmente si se asocia con taquicardia
o fiebre, debe sospecharse una lesión intestinal y realizarse una
evaluación. (Ver "Descripción de la perforación del tracto gastrointestinal" .)

Aunque la demostración de aire intraabdominal libre en estudios de imágenes

es un signo de lesión gastrointestinal, este signo puede no ser útil después de
la cirugía laparoscópica porque aproximadamente el 40 por ciento de los
pacientes tendrá más de 2 cm de aire libre a las 24 horas de la
postparparoscopia, a pesar de la falta de Cualquier evidencia clínica de
perforación intestinal [ 105 ]. El aire intraabdominal libre a menudo se puede
ver en una radiografía hasta una semana después de la operación, pero el
volumen debe disminuir gradualmente con el tiempo. El aumento de las
cantidades de aire intraabdominal durante un período de observación es
preocupante, y el hallazgo de un aumento de aire intraabdominal libre sugiere
una rotura de la víscera hasta que se demuestre lo contrario.

Las lesiones electroquirúrgicas identificadas en la sala de operaciones deben

invertirse y cubrirse con un tejido sano en los márgenes, o resecarse con un
margen de 1 a 2 cm alrededor del sitio de la lesión [ 106-112 ]. Es importante
recordar que la lesión térmica visible es siempre menor que la lesión real. La
resección es un método razonable si la lesión electroquirúrgica tiene un tamaño
significativo y existe el riesgo de no obtener un margen de tejido
sano. (Ver "Descripción de la perforación del tracto gastrointestinal" .)

En una revisión sistemática de la literatura sobre cirugía ginecológica robótica,

la incidencia global de lesión intestinal fue de 1 en 160 [ 113 ]. La localización
más común fue en el colon y el recto. La mayoría de las lesiones se manejaron
mediante un abordaje mínimamente invasivo.

Lesión del tracto urinario : como consecuencia de la cirugía laparoscópica,

la vejiga suele sufrir lesiones durante la inserción de trócares; sin embargo,
también puede ocurrir una lesión térmica en la vejiga durante la disección (p.
ej., histerectomía laparoscópica, destrucción térmica de la endometriosis,
resección anterior baja) [ 75,114-116 ]. (Consulte 'Pinchazo vesical'arriba).

La incidencia de lesión vesical varía ampliamente según el tipo de cirugía que

se realiza, pero en general es inferior al 0,5 por ciento [ 117,118 ]. Este tipo de
lesión es más probable que ocurra durante los procedimientos pélvicos, como
los procedimientos ginecológicos y urológicos, aunque también puede ocurrir
durante la reparación de la hernia inguinal, la laparoscopia diagnóstica o la
apendicectomía. También se ha informado lesión en la vejiga que parece ser el
resultado de una disección o electrocoagulación durante la herniorrafia
laparoscópica [ 38,52,83,119,120 ]. El tratamiento de las lesiones de la vejiga
puede variar desde una simple cateterización hasta la laparotomía,
dependiendo de la gravedad de la lesión.
La lesión ureteral ocurre en menos del 2 por ciento de los procedimientos
pélvicos y puede ser el resultado de una disección pélvica durante el curso
de la cirugía distal de colon / recto, ginecológica o urológica [ 121-127 ], o como
resultado de una lesión térmica por el uso excesivo de una energía. Fuente
adyacente al uréter.

Si se anticipa que la disección pélvica se encuentre en un campo operatorio

inflamado o reoperatorio, se pueden usar endoprótesis ureterales para ayudar
a identificar los uréteres para minimizar la lesión ureteral; sin embargo, aún se
pueden producir lesiones con un stent profiláctico colocado. El mejor medio
para prevenir la lesión ureteral inadvertida es la identificación del uréter durante
el procedimiento mediante el uso de puntos de referencia anatómicos y la
observación de peristalsis [ 48 ]. Con cirugías complejas o donde la anatomía
no está clara, puede ser necesaria la disección y movilización del uréter. Al
concluir cualquier procedimiento laparoscópico en el cual el campo operatorio
se encuentre cerca del uréter (es), el cirujano debe confirmar y documentar la
integridad de los uréteres antes de cerrar. (Ver"Colocación y manejo de los
stents ureterales permanentes", sección "Profiláctica" y "Lesión del tracto
urinario en cirugía ginecológica: epidemiología y prevención" .

En un metaanálisis de la literatura ginecológica, la cistoscopia de rutina

aumenta la tasa de detección intraoperatoria pero no postoperatoria de la
lesión del tracto urinario [ 128 ]. La evaluación y el tratamiento de la lesión del
tracto urinario se discuten en detalle en otra parte. (Consulte "Lesión del tracto
urinario en cirugía ginecológica: identificación y manejo" y "Reparación
quirúrgica de una lesión ureteral iatrogénica" .)

OTRAS COMPLICACIONES

Puerto del sitio metástasis - metástasis sitio del puerto se refiere al

crecimiento del cáncer en un sitio de la incisión puerto después de la resección
del tumor laparoscópica [ 129 ]. La metástasis en el puerto se produce después
de 1 a 2 por ciento de los procedimientos laparoscópicos realizados en
presencia de neoplasia intraperitoneal, que es equivalente a la tasa de
metástasis de la herida después de la laparotomía realizada en condiciones
similares [ 130 ]. La metástasis en el sitio del puerto se ha observado en tan
solo 10 días después de la laparoscopia.

Los mecanismos supuestos incluyen la diseminación hematógena o la

contaminación directa por células tumorales, los efectos secundarios del
neumoperitoneo (p. Ej., Supresión inmunitaria) y la técnica quirúrgica
[ 130,131 ]. Aunque no está claro si se pueden prevenir las metástasis en el
sitio del puerto, las medidas sugeridas para minimizar el riesgo de metástasis
en el sitio del puerto incluyen el uso de protectores de heridas y bolsas de
extracción de muestras, la instilación de agentes para prevenir el crecimiento
del tumor y la escisión en el sitio del puerto.

Edema vulvar : ha habido algunos informes de casos de edema vulvar

unilateral después de la laparoscopia operatoria. El mecanismo no está claro,
pero la condición es autolimitada y se resuelve con un manejo conservador
(bolsas de hielo, cateterización de la vejiga, analgesia) [ 132,133 ]. Sin
embargo, la hinchazón en este contexto también puede estar relacionada con
el sangrado vascular y puede requerir intervención [ 134 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Lastécnicas laparoscópicas han revolucionado el campo de la

cirugía. Antes de que pueda comenzar cualquier procedimiento
laparoscópico, se debe acceder a la cavidad peritoneal para
establecer el neumoperitoneo y colocar puertos para el laparoscopio
y varios instrumentos laparoscópicos. La mayoría de las
complicaciones relacionadas con la cirugía laparoscópica ocurren
durante el acceso abdominal, pero pueden ocurrir otras
complicaciones relacionadas con la insuflación abdominal y la
disección de tejidos. La tasa global de estas complicaciones es
baja. (Consulte la sección 'Introducción' más arriba y 'Epidemiología y
factores de riesgo' más arriba).
●La selección adecuada de los pacientes, el conocimiento de la
anatomía quirúrgica y la atención a las técnicas adecuadas de
acceso abdominal pueden ayudar a evitar complicaciones. Los
factores de riesgo para las complicaciones
incluyen cirugía previa / adherencias abdominales , distensión
intestinal excesiva, masas abdominales o pélvicas muy grandes y
hernia diafragmática. Los pacientes con escasa reserva
cardiopulmonar pueden no tolerar el neumoperitoneo. Para pacientes
con factores de riesgo de complicaciones laparoscópicas, puede
preferirse un abordaje quirúrgico abierto. (Vea 'Factores de
riesgo' arriba).
●La lesión vascular ocurre con mayor frecuencia durante el acceso
abdominal y es superada solo por la anestesia como causa de
muerte por laparoscopia. La lesión vascular más común en general
es laceración de la arteria epigástrica inferior, pero puede ocurrir una
lesión en las estructuras vasculares principales y son lesiones
potencialmente mortales. Es posible que la lesión vascular no se
aprecie de inmediato durante la laparoscopia porque el sangrado
puede ser retroperitoneal, en lugar de en la cavidad peritoneal, o
taponado por un puerto. Cuando no se reconoce una lesión menor en
el vaso de la pared abdominal, puede ocurrir un hematoma de la
pared abdominal, la mayoría de los cuales se puede tratar de forma
conservadora. Cuando se identifica una lesión vascular importante,
se debe obtener sin demora la consulta con un cirujano con
experiencia en procedimientos vasculares. (Vea 'Lesiones
vasculares' arriba).
•La hemorragia significativa durante el curso de la cirugía
laparoscópica a menudo se puede atribuir a un error técnico,
como una cauterización involuntaria fuera del campo de
disección; difusión térmica excesiva del electrocauterio; longitud,
altura o técnica de grapado inadecuadas; o falta de
 reconocimiento de una estructura vascular significativa antes de
su división con un instrumento de grapado no vascular. Al igual
que en la cirugía abierta, la compresión mecánica y la aplicación
de agentes hemostáticos tópicos son estrategias iniciales
apropiadas. El sangrado moderado durante la cirugía
laparoscópica se puede controlar con clips, ligadura de sutura o
métodos electroquirúrgicos, según la fuente de sangrado y la
naturaleza de los tejidos circundantes. (Ver 'Manejo de la
hemorragia' arriba.)
•Una importante fuente de morbilidad del paciente se debe a la
falta de conversión a un procedimiento abierto de manera
oportuna cuando el control del sangrado es un desafío. La
hemostasia laparoscópica que es parcialmente efectiva o
inefectiva puede conducir a una pérdida significativa de sangre y
sus consecuencias clínicas asociadas. (Vea 'Conversión a un
procedimiento abierto' arriba).
● La lesión del intestino puede relacionarse con el acceso abdominal
inicial o durante el curso de la operación debido a electrocauterio o
trauma tisular durante la disección. El intestino delgado es la
estructura gastrointestinal que se lesiona con más frecuencia durante
la cirugía laparoscópica, pero también pueden ocurrir lesiones en el
estómago, el hígado y el colon. La frecuencia de la lesión
gastrointestinal depende de la naturaleza del procedimiento. La lesión
del estómago se puede minimizar manteniendo la descompresión del
estómago con una sonda nasogástrica u orogástrica durante el
procedimiento. Cualquier paciente que no mejore gradualmente o que
continúe teniendo dolor abdominal después de la cirugía
laparoscópica debe ser evaluado para detectar posibles lesiones
gastrointestinales. (Vea 'Lesiones gastrointestinales'arriba).
● Lalesión en la vejiga ocurre con más frecuencia durante el acceso
abdominal en lugar de durante el curso de la disección. Un
antecedente de cirugía pélvica previa aumenta el riesgo de lesión
vesical. El riesgo de lesión de la vejiga se puede minimizar
cateterizando al paciente antes del
procedimiento. (Consulte "Punción vesical" más arriba y "Lesión del
tracto urinario" más arriba).
●La hernia portuaria es menos común en comparación con la hernia
incisional que se presenta después de una cirugía abierta. El riesgo
de hernia en el sitio del puerto aumenta con los puertos de mayor
diámetro (≥12 mm), como los que se usan para la extracción de
muestras, dispositivos de grapado y cirugía en un solo
sitio. (Vea 'Hernia' arriba).
●Otras complicaciones de la cirugía laparoscópica incluyen lesión
nerviosa, infección del sitio quirúrgico, lesión del tracto urinario
superior y metástasis en el puerto. (Consulte "Lesión nerviosa"
más arriba y "Infección del sitio quirúrgico" másarriba y "Lesión del
tracto urinario" más arriba y "Metástasis en el sitio del puerto"
más arriba).
 AGRADECIMIENTOS

El personal editorial de UpToDate agradece a Jin Yoo, MD, y a Gerald Gracia,

MD, que contribuyeron a una versión anterior de esta revisión del tema. El
equipo editorial también desea agradecer a Jon Gould, MD, Todd A Ponsky,
MD, y Jeffrey Blatnik, MD, por sus contribuciones a la sección "Manejo de la
hemorragia".

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