Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
1. Identitas penderita
Umur : 5 tahun
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Jl.
II. ANAMNESIS
yang baru diminum yakni susu serta terdapat lendir putih kental yang
menyertai isi muntahan. Pasien memiliki riwayat sering muntah sejak lahir
serta sempat dirawat di RS karena keluhan muntah dan BAB cair. Pasien
minum susu melalui selang yang dimasukkan melalui hidung. Sejak lahir
3. Penyakit dahulu
Sebelumya pasien pernah beberapa kali dirawat di RS. Saat baru lahir,
pasien sudah dirawat di ruang NICU selama 42 hari karena tidak langsung
menangis dan gawat napas. Saat usia 2 bulan pasien pernah dirawat karena
BAB Cair dan muntah-muntah. Pada usia 3 bulan pasien juga pernah
Riwayat antenatal :
Riwayat Persalinan:
vakum
Riwayat Neonatal
6. Riwayat Perkembangan
Tiarap : - bulan
Merangkak : - bulan
Duduk : - bulan
Berdiri : - bulan
Berjalan : - bulan
8. Makanan
Susu formula pernah diberikan kemudian diare dan dirawat di rumah sakit
9. Riwayat Keluarga
Ikhtisar keturunan :
Keterangan :
: Perempuan sehat
: Laki-laki sehat
: Sakit
Susunan keluarga :
N
Nama Umur L/P Keterangan
o
1 Tn. B 33 tahun L Sehat
2 Ny. L 30 tahun P Sehat
3 An. W 5 bulan P Sakit
dan memiliki 2 kamar tidur, ventilasi dan penerangan kurang dan 1 kamar
mandi (WC). WC berada di dalam rumah. Untuk keperlun MCK dan air
III.PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 4–5–6
2. Pengukuran
Respirasi : 37 x/menit
NRM
Kelembaban : Cukup
Tebal/tipis : Tebal
Distribusi : Merata
Pupil : Diameter : 3 mm / 3 mm
Kornea: Jernih
Telinga : Bentuk : Simetris
Serumen : Minimal
Lokasi : -
5. Leher :
6. Toraks :
a. Dinding dada/paru :
b. Jantung :
Lokasi :-
Penyebaran : -
7. Abdomen :
8. Ekstremitas :
- Umum : Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edem dan tidak
ada parese
Ekstremitas bawah : Akral hangat, , tidak ada edem dan tidak
ada parese
9. Neurologis :
Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Terbatas Terbatas Terbatas Terbatas
Tonus Hipertoni Hipertoni Hipertoni Hipertoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks
+ + + +
Fisiologis
Refleks Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
patologis Tromner (-) Tromner (-) Chaddok (-) Chaddok (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Tanda
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
meningeal
Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
30/11/18
HEMATOLOGI
Hb 11.9 11-15 g/dl
Eritrosit 4,950,000 4,5-6 juta/µl
Leukosit 13.800 4.000-10.500 µl
Hematokrit 39,2 40-50 vol%
Trombosit 468,000 150-450 ribu/µl
MCV, MCH, MCHC
MCV 79.2 75-96 fl
MCH 24.0 28-32 pg
MCHC 30.4 33-37 %
HITUNG JENIS
Gran% 51.4 50-70%
Limfosit% 42,1 25-40%
MID% 6,5 4-11%
Gran# 7100 2,5-7ribu/ul
Limfosit# 5800 1,25-4ribu/ul
MID# 900
Foto Thorax:
Diafragma normal
Kesimpulan:
Nama : An. W
Umur : 5 bulan
Tinggi badan : 55 cm
lahir.
Pemeriksaan Fisik
Tensi : - mmHg
Pernafasan : 37 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
Kepala : Mikrosefali
asites (-)
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :
VII. PENATALAKSANAAN
- IVFD D5 1/2 NS
- Inj. Ceftazidine
- B Comp 1x1
- Zinc 1x10mg
VIII. PROGNOSIS
IX. FOLLOW UP
31-10-17
1-11-17
S: batuk (-)
O: N: 127 x/m RR: 29x/m T: 36,50C SpO2 : 96% tanpa O2
A: Pneumonia aspirasi
Gizi buruk
Mikrosefali
Development delay global
P: IVFD D5
Inj. Ceftazidine 3x120mg (H2)
Inj. Omeprazole
B Comp 1x1
Asam folat 1x1
Zinc 1x10mg
Lacto B 2x1 sach
2-11-17
S: muntah (+) intake melalui NGT sulit. Demam(+) urin (-) dari jam 4 pagi akses
intravena (-)
O: N: 177 x/m RR: 38x/m T: 38 0C SpO2 : 99% dengan O2 1 lpm
Ubun-ubun cekung(+), Mata cekung(+), turgor kulit lambat kembali
A: Pneumonia aspirasi
Gizi buruk
Mikrosefali
Development delay global
Dehidrasi berat
P: Masuk PICU
IVFD D5
Inj. Ceftazidine 3x120mg (H2)
Inj. Omeprazole
B Comp 1x1
Asam folat 1x1
Zinc 1x10mg
Lacto B 2x1 sach
3-11-17
7-11-17
8-11-17
9-11-17
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada laporan kasus ini akan dibahas anak usia 5 bulan dengan keluhan
rumah sakit. Sebelum sesak muncul, pasien terlebih dahulu muntah. Pasien
memiliki riwayat sering muntah sejak lahir. Isi muntahan berupa susu yang
diminum oleh pasien. Pasien memiliki gangguan makan dan minum sehingga
menunjukkan kemungkinan isi muntahan yang salah masuk ke saluran napas. Isi
lambung ke dalam larynx dan saluran pernafasan bawah. Aspirasi dengan jumlah
volume yang banyak pada umumnya terjadi aspirasi setelah muntah. Hipoksemia,
setelah aspirasi. Ada penanda yang meningkat pada infiltrasi neutrofil parenkim
infiltrat pada radiografi dada. Infeksi biasanya tidak berperan penting pada cedera
awal paru setelah aspirasi isi lambung. Aspirasi akan merusak pertahanan paru
temuan dari pemeriksaan fisik. Keterangan dari foto polos dada, pemeriksaan
pasien di rumah sakit dan beberapa klinik yang ada fasilitas foto polosnya.
atelektasis pada lobus atas paru. Gambaran ini terjadi karena aspirat terkumpul
pada bagian lobus atas paru. Keadaan ini diakibatkan aspirat yang masuk ke
saluran pernapasan akan turun ke lobus bawah paru akan tetapi dengan adanya
refleks batuk yang bekerja pada bagian tersebut, aspirat berpindah ke lobus atas
biasanya baru akan terlihat sekitar 12-24 jam setelah aspirat masuk ke dalam paru.
Selain itu, gambaran konsolidasi yang biasanya terjadi pada pneumonia, juga bisa
dalam jumlah kecil dan tidak asam pada tikus ditemukan inflamasi neutrofilik
akut dalam 4 – 6 jam, tetapi tidak dijumpai edema dini sebagaimana dijumpai
pada aspirasi asam. Puncak respon monositik dijumpai pada jam ke-48 pasca
granuloma. Berdasarkan paparan diatas, gambaran foto polos thoraks yang akan
Pada pasien ini, ditemukan gejala sesak yang didahului muntah. Sesaat
ini merupakan salah satu mekanisme defensif yang dilakukan oleh pasien tersebut.
Pasien sempat mengalami keadaan desaturasi saat kejadian sesak itu muncul. Hal
ini diketahui bahwa ibu pasien mengukur saturasi oksigen pasien menggunakan
alat saturasi pribadi. Gejala demam juga muncul pasien saat tiba di rumah sakit.
jumlah leukosit yang menandakan adanya infeksi. Pada pemeriksaan foto rontgen
dada yang dilakukan didapatkan kesan konsolidasi pada kedua lapang paru
bahwa pada pasien ini merupakan pasien dengan diagnosis pneumonia aspirasi.8
risiko yang dimiliki oleh pasien. Pada kasus ini, adanya keadaan penyerta seperti
adanya malnutrisi, cerebral palsy, dan mikrosefali. Adanya status gizi kurang pada
pasien ini maka pilihan antibiotik yang diberikan adalah golongan cefalosporin
karena bisa menyebabkan resistensi. Selain itu, pasien yang dengan aspirasi baru,
pemberian antibiotika pada pneumonia aspirasi antara lain jika pneumonia tidak
membaik dalam 48 jam, pasien dengan obsruksi usus kecil khususnya yang bagian
Pada kasus ini pasien memiliki status gizi buruk. Diketahui berat badan
pasien 3,3 kg dengan usia 5 bulan dan jenis kelamin perempuan, maka status gizi
menyatakan status gizi buruk. Pada pasien ini tatalaksana gizi buruk dengan
pemberian nutrisi F100 10x80cc. Nutrisi diberikan melalui selang NGT. Terapi
gizi buruk pada kasus ini sudah benar. Kebutuhan energi, protein, dan cairan dapat
Penilaian kondisi yang ditemukan pada gizi buruk harus dilakukan untuk
menentukan apakah pasien masih pada fase stabilisasi atau transisi atau sudah bisa
pasien masih berada pada kondisi 1-4, jika pasien sudah berada pada kondisi 5
pasien bisa dikatakan berada pada fase transisi. Fase stabilisasi dan transisi
menggunakan prinsip pemberian nutrisi porsi kecil tetapi sering, formula yang
diberikan laktosa rendah dan hipo/iso osmolar. Pada fase rehabilitasi, makanan
yang diberikan sudah dalam bentuk makanan padat yang bertujuan untuk tumbuh
kejar pasien. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah dapat dilakukan sejak dalam
2 minggu berturut-turut dan adanya selera makan membaik dan makanan yang
Pasien juga didiagnosis dengan cerebral palsy. Gejala klinis klinis cerebral
palsy yang ada pada pasien ini adalah hipotonus pada kedua lengan serta adanya
Perkembangan pada usia 5 bulan ialah anak sudah bisa untuk menggerakkan
anggota gerak seperti berpaling, berguling. Pada pasien ini pasien hanya terbaring
lemah. Tonus pada otot cenderung hipotonus dan ketika dilakukan pemeriksaan
otot didapatkan adanya tonus otot pada pasien ini berbentuk tipe spastik yang
artinya terdapat kekakuan pada anggota gerak pasien. Tanda-tanda cerebral palsy
Penyebab terjadinya cerebral palsy pada anak salah satunya adanya faktor
risiko perinatal. Pada pasien ini terdapat faktor risiko tersebut yakni kelahiran
yang tidak spontan. Pasien ini dilahirkan secara sectio caesaria atas indikasi gagal
vakum saat dilahirkan secara normal. Keadaan asfiksia saat lahir juga turut
faktor prenatal, perinatal, dan postnatal. Contoh faktor prenatal seperti ibu
keterbelakangan mental, gangguan tiroid ibu, dan ibu gangguan kejang. Contoh
wajah janin, dan lahir asfiksia. Contoh faktor postnatal seperti infeksi (misalnya,
persisten atau hipertensi paru persisten pada bayi baru lahir, dan kernikterus.11
pneumonia. Keadaan yang terjadi pada cerebral palsy antara lain gangguan
satu sisi ini memudahkan infeksi paru. Ketiga, keadaan immunocompromised pada
pasien cerebral palsy terjadi karena biasanya anak dengan cerebral palsy memiliki
status gizi buruk. Status gizi buruk ini yang memudahkan terjadinya infeksi.
aspirasi pada kasus ini terjadi karena faktor pencetus yang memang sudah ada
pada pasien ini yakni keadaan cerebral palsy. Perkembangan fungsi menelan yang
belum berkembang dengan baik membuat pneumonia aspirasi terjadi pada pasien
ini. Kesalahan cara pemberian makanan pada pasien ini juga memengaruhi
yang ada pada pasien telah berkurang. Monitoring pasien ini ketika sudah dirumah
makanan kepada pasien perlu diperhatikan agar kejadian aspirasi ini tidak
terulang.
BAB V
PENUTUP
gejala penyerta yang diderita selama dirawat. Pasien dirawat selama kurang lebih