REPORTE DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DE

PACIENTE HOSPITALIZADO Nº 001-2011-AUDICTETOS A

A : GERENTE MEDICO DEL HOSPITAL NACIONAL CARLOS

ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO – AREQUIPA

DE : EQUIPO AUDITOR “AUDITECTOS A”.

ASUNTO : AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA EN

HISTORIA CLINICA DE PACIENTE HOSPITALIZADA

DE NOMBRE M.D.M. Nº 050990

FECHA DE INFORME : 08 DE OCTUBRE DEL 2011.

1. ANTECEDENTES:

Paciente adulta, de sexo femenino de 24 años que ingresa el 12 de agosto del 2004 con indicación de
hospitalización de fecha 03 de agosto del 2004 en un establecimiento de EsSalud Nivel IV,
permaneciendo hasta el 15 de agosto del 2004, fecha en que sale de alta médica, luego de una
intervención quirúrgica abdominal.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:

Se realiza el presente informe de auditoría médica a solicitud del Gerente Medico de la institución
atendiendo a la demanda de sus usuarios internos en el Establecimiento de EsSalud de nivel IV.

3. TIPO DE AUDITORÍA:

Auditoría de Calidad de Atención de salud.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:

La presente auditoria se realiza dentro del ámbito del servicio de hospitalización de cirugía del Hospital
Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo Arequipa de Nivel IV valiéndose para su evaluación y análisis
de las herramientas propias de la institución, historia clínica recibida, que consta de 11 folios.
5. OBJETIVOS:

1.- Auditar el proceso de atención médica de la paciente M.D.M. de 24 años de edad en el Servicio de
Hospitalización de Cirugía del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo de Nivel IV identificando
las no conformidades del proceso de atención.

2.- Determinar las prácticas médicas y de otros profesionales que no estén de acuerdo con los estándares
y plantear las conclusiones y recomendaciones respectivas.

6. RESUMEN: METODOLOGIA:

Evaluación crítica y sistemática de la Historia Clínica según NT N° 029-MINSA/DGSP-V 0.1 del 2005 y la
NT N° 030-MINSA/DGSP-V 0.1 del 2007.

7. RESULTADOS:

El diagnóstico post-operatorio de colelitiasis que se consigna en el reporte operatorio no se corresponde

con el diagnostico de alta que es de colecistitis crónica litiásica.

La valoración pre anestésica no cumple con los requerimientos mínimos como la valoración de la historia
clínica, el examen al paciente, indicaciones pre quirúrgicas, cuantas horas de ayuno, plan de cuidados
anestésicos y explicación con consentimiento informado del paciente

No se encuentra registro de riesgo quirúrgico cardiovascular.

No se registra en historia clínica las indicaciones al alta del paciente.

No se registra resultado de anatomía patológica de muestra remitida de vesícula.

Ausencia de sellos en algunas evoluciones medicas como en anotaciones de enfermería y reporte

operatorio.

No se consigna la codificación de la enfermedad de acuerdo al cie 10.

Ausencia de nota de ingreso.

No se consignan horas de atención en las evoluciones.

Uso de formato inadecuado de historia clínica.

Mal uso de hojas de historia clínica, anotaciones de enfermería se encuentran registradas en hojas de
evolución medica.

Uso de abreviaturas y/o siglas no estandarizadas (LOTEP, V.B., HCD, etc)

8. CONCLUSIONES:
Las conclusiones a que se han llegado se han hecho en base a la Norma Técnica 029-MINSA/DGSP-
V.01 y la Norma Técnica Nº 030-MINSA/DGSP V-01 DEL 2007.

1.- El diagnóstico post-operatorio no se corresponde con el diagnostico de alta.

5.- La valoración pre anestésica es insuficiente.

 Norma Técnica Nº 030-MINSA/DGSP-V.01 2007. Norma Técnica de los Servicios de

Anestesiología. Página 16

6.- No se encuentra registro de riesgo quirúrgico cardiovascular.

7.- No se registra en historia clínica las indicaciones al alta del paciente.

8.- No se registra resultado de anatomía patológica de muestra remitida.

9.- Ausencia de sellos en algunas evoluciones medicas como en anotaciones de enfermeria y reporte
operatorio.

10.- No se consigna la codificación de la enfermedad de acuerdo al CIE 10.

11.- Ausencia de nota de ingreso.

12.- No se consignan horas de atención en las evoluciones.

13.- Uso de formato inadecuado de historia clinica, asi como mal uso de hojas de historia clinica.

14.- Uso de abreviaturas y/o siglas no estandarizadas.

9. RECOMENDACIONES:

RECOMENDACIONES ACCION CORRECTIVA RESPONSABL

E
 Los diagnósticos en la historia  Dar cumplimiento a Normas  Personal Médico
clínica deben de corresponderse Técnicas. del Servicio de
con los hallazgos del examen y Cirugía.
aquellos obtenidos de los
procedimientos.

 Fomentar la aplicación del Riesgo  Dar cumplimiento a Normas  Personal Médico

Quirúrgico Cardiovascular en Técnicas. del Servicio de
pacientes programados para Cirugía.
intervenciones Quirúrgicas.

 Mejorar el informe de valoración  Dar cumplimiento a Norma  Personal Médico

pre anestésica de modo tal que Técnica Nº 030- del Servicio de
esta llegue a ser completa.. MINSA/DGSP. Anestesiología.
 Los médicos son los responsables  Dar cumplimiento a Normas  Personal Médico
de colocar su sello y firma a cada Técnicas. del Servicio de
anotación que hagan en la historia. Cirugía.

 Los médicos deberán consignar la  Utilizar en cada acto medico  Personal Médico
respectiva codificación de acuerdo al la Clasificación Internacional del Servicio de
CIE 10 de Enfermedades V. 10 Cirugía.

 El registro en la Historia Clínica de  Dar cumplimiento a Norma  Personal Médico

hospitalización de los exámenes Técnicas. del Servicio de
auxiliares es responsabilidad de los Cirugía.
profesionales que la manipulan.

Yuly Alizon Aguilar Gonzáles Rubén Dario Choque Cutipa Rodrigo Cruz Tagle
AUDITECTO A AUDITECTO A AUDITECTO A
CMP 41838 CMP 46250 CMP 45959

Eliana Denos Aragón Joanna Leonor Oblitas Zapana Haydil Miryam Zevallos Garcia
AUDICTECTO A AUDITECTO A AUDITECTO A
CMP 45714 CMP 45795 CMP 45301
 FICHA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA:

SERVICIO AUDITADO: CIRUGIA ABDOMINAL - HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO ESSALUD

AUDITORÍA DE HOSPITALIZACIÓN 001-2011-AUDITECTOS A

MIEMBRO/S DEL COMITÉ AUDITOR: AUDITECTOS A

ASUNTO: AUDITORIA DE PACIENTE HOSPITALIZADO DE INICIALES M. D. M. HISTORIA CLINICA Nº 050990

FECHA: 08 OCTUBRE 2011

II.- DATOS DE LA AUDITORÍA:

ÚLTIMA FECHA DE ATENCIÓN: 15 AGOSTO 2004

FECHA DE ATENCION O ATENCIONES 03 AGOSTO 2004 AL 15 AGOSTO 2004

CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA: 050990

CODIFICACION DEL PERSONAL TRATANTE: DR. JOSE CABALA CHIONG CMP 18391

DIAGNÓSTICO: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA

III.- OBSERVACIONES:

A) ESTUDIO CLÍNICO:

NOTA: EN CASO DE QUE EL DATO NO SEA APLICABLE, SE COLOCARÁ EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN ASTERISCO SOBRE EL DATO
a) Filiación: Estándar/No aplicable 2 Insuficiente 1 No existe 0

b) Antecedentes personales no patológicos: Estándar/No aplicable 2 Incompletos 1 No existe 0

c) Antecedentes personales patológicos Estándar/No aplicable 2 Incompletos 1 No existe 0

d) Antecedentes epidemiológicos Estándar/No aplicable 2 Incompletos 1 No existe 0

e) Antecedentes ocupacionales Estándar/No aplicable 1 No existe 0

Incompletos y no
Completa y concordante con
concordante con los el/los problemas de
f) Enfermedad Actual: problemas de ingreso 5 Incompletas 3 ingreso 2 No existe 0

Completa y Incompletos y no
concordante con la concordante con la
g) Examen Clínico: enfermedad actual. 6 Incompleto 3 enfermedad actual 2 No existe 0

h) Nota de ingreso Completa 2 Incompletas 1 No existe 0

i) Plan de Trabajo Completo 2 Incompleto 1 No existe 0

SUB.TOTAL "A" 18
B) DIAGNÓSTICOS:
a) Presuntivo/s: Estándar/No aplicable 5 Incompletos 3 No existe 0

Incompletos y no
b) Definitivo/s: Estándar/No aplicable 8 Incompletos 5 oportunos 2 No existe 0

c) Uso del Código CIE "X" Estándar/No aplicable 2 No 0

SUB.TOTAL "B" 13
C) NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS

a) Notas de evolución Completas 5 Incompletas 3 No existe 0

completos y
b) Exámenes de laboratorio Estándar/No aplicable 4 no oportunos 2 Excesivos 1 Incompletos 0

completos y
c) Exámenes radiológicos Estándar/No aplicable 4 no oportunos 2 Excesivos 1 Incompletos 0

d) Interconsultas Estándar/No aplicable 4 No oportunas 2 Excesivas 1 Insuficientes 0

SUB.TOTAL "C" 11
D) NOTAS DE ENFERMERÍA

a) Evoluciones de enfermería Completas 2 Incompletas 1 No existe 0

b) Hoja de funciones Vitales Completas 2 Incompletas 1 No existe 0

c) Hoja de balance hídrico Completas 2 Incompletas 1 No existe 0

SUB.TOTAL "D" 4
 E) TRATAMIENTO:

a) De soporte o sintomático Estándar/No aplicable 6 Insuficiente 4 Excesivos 2 No existe 0

b) Etiológico Estándar/No aplicable 10 Insuficiente 5 Excesivos 3 No existe 0

SUB-TOTAL "E" 16
F) EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

Desfavorable Desfavorable no
a) Evolución: Estándar/No aplicable 5 esperada 2,5 esperada 0

b) Complicaciones: Estándar/No aplicable 5 Impredecibles 2 Evitables 0

c) Estancia Adecuada 3 Insuficiente 1 Prolongada 0

d) Alta: Estándar/No aplicable 2 No oportuna 1 No existe 0

d) Especifica indicaciones del Alta Estándar/No aplicable 2 Incompletas 1 No existe 0

SUB-TOTAL "F" 13
G) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

a) Registra Consentimiento informado Si 1,5 No 0

b) Pulcritud: Estándar/No aplicable 1 No 0

c) Registro de la hora de Atención Estándar/No aplicable 1 No 0

d) Letra legible Estándar/No aplicable 1 Irregular 0,5 Nunca 0

e) Registra Médico tratante Estándar/No aplicable 1 No 0

f) Sello y firma del médico Estándar/No aplicable 3 Sólo alguno 1 No existe 0

SUB.TOTAL "G" 5,5

TOTAL 71
CALIFICACIÓN: 80,5
ACEPTABLE: IGUAL O MAYOR DE 80
POR MEJORAR: MENOR DE 80

IV.- INCONFORMIDADES MAYORES:

EL DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO DE COLELITIASIS QUE SE CONSIGNA EN EL REPORTE OPERATORIO NO SE CORRESPONDE CON EL

1.- DIAGNOSTICO DE ALTA QUE ES DE COLECISTITIS CRONICA LITIASICA.

LA VALORACION PREANESTESICA NO CUMPLE CON LOS REQUERIMIENTOS MINIMOS COMO LA VALORACION DE LA HISTORIA CLINICA, EL
EXAMEN AL PACIENTE, INDICACIONES PRE QUIRURGICAS, CUANTAS HORAS DE AYUNO, PLAN DE CUIDADOS ANESTESICOS Y EXPLICACION
2.- CON CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

3.- NO SE ENCUENTRA REGISTRO DE RIESGO QUIRURGICO CARDIOVASCULAR.

4.- NO SE REGISTRA EN HISTORIA CLINICA LAS INDICACIONES AL ALTA DEL PACIENTE.

5.- NO SE REGISTRA RESULTADO DE ANATOMIA PATOLOGICA DE MUESTRA REMITIDA DE VESICULA.

6.- AUSENCIA DE SELLOS EN ALGUNAS EVOLUCIONES MEDICAS COMO EN ANOTACIONES DE ENFERMERIA Y REPORTE OPERATORIO.

V.- INCONFORMIDADES MENORES:

1.- NO SE CONSIGNA LA CODIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE ACUERDO AL CIE 10.

2.- AUSENCIA DE NOTA DE INGRESO.

3.- NO SE CONSIGNAN HORAS DE ATENCIÓN EN LAS EVOLUCIONES.

4.- USO DE FORMATO INADECUADO DE HISTORIA CLINICA.

5.- MAL USO DE HOJAS DE HISTORIA CLINICA, ANOTACIONES DE ENFERMERIA SE ENCUENTRAN REGISTRADAS EN HOJAS DE EVOLUCION MEDICA.

6.- USO DE ABREVIATURAS Y/O SIGLAS NO ESTANDARIZADAS (LOTEP, V.B., HCD, ETC)

VI.- CONCLUSIONES:

1.- EL DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO NO SE CORRESPONDE CON EL DIAGNOSTICO DE ALTA.

2.- NO SE EVIDENCIA HOJA DE REGISTRO DE ANESTESIA, NI HOJA DE RECUPERACIÓN Y POR LO TANTO NINGUN REGISTRO MEDICO DEL PERIODO DE
RECUPERACIÓN POST-OPERATORIA.

3.- LA VALORACION PREANESTESICA ES INSUFICIENTE.

4.- NO SE ENCUENTRA REGISTRO DE RIESGO QUIRURGICO CARDIOVASCULAR.

5.- NO SE REGISTRA EN HISTORIA CLINICA LAS INDICACIONES AL ALTA DEL PACIENTE.

6.- NO SE REGISTRA RESULTADO DE ANATOMIA PATOLOGICA DE MUESTRA REMITIDA.

7.- AUSENCIA DE SELLOS EN ALGUNAS EVOLUCIONES MEDICAS COMO EN ANOTACIONES DE ENFERMERIA Y REPORTE OPERATORIO.

8.- NO SE CONSIGNA LA CODIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE ACUERDO AL CIE 10.

9.- AUSENCIA DE NOTA DE INGRESO.

10.- NO SE CONSIGNAN HORAS DE ATENCIÓN EN LAS EVOLUCIONES.

11.- USO DE FORMATO INADECUADO DE HISTORIA CLINICA, ASI COMO MAL USO DE HOJAS DE HISTORIA CLINICA.

12.- USO DE ABREVIATURAS Y/O SIGLAS NO ESTANDARIZADAS.

VII.- FECHA LIMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL

PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL
AUDITADO: 15 DIAS

VIII.- FECHA LIMITE DE APROBACIÓN DEL

PROYECTO DE MEJORA: 07 DIAS