CUESTIONARIO

PARA MEDIR RIESGO

Y PRESENCIA DE
VIOLENCIA EN
LA PAREJA

Estamos realizando un estudio para

conocer las relaciones de parejas entre
hombres y mujeres, tanto en el campo
como en la ciudad. Con esta información
los profesionales podrán ayudar de mejor
manera a las personas que requieren
atención para resolver problemas sociales
y de salud, mejorando así las relaciones
de la comunidad en general y la calidad
de vida al interior de la familia. Para ello,
solicitamos su colaboración contestando
algunas preguntas sobre sus relaciones
con la familia y la comunidad. De igual
forma nos interesa conocerle, en el
sentido de saber dónde vive, con quién,
los estudios que alcanzó, en qué trabaja
y cómo son sus relaciones con familiares
y amistades. Por lo mismo le pedimos
que responda sinceramente, todas las
preguntas, considerando que no hay
respuestas correctas o incorrectas.

UNETE UNET15-0045. Modelo de intervención preventivo en violencia de pareja, en comunidades

lafkenche y nagche de la Región de la Araucanía.
ANTECEDENTES SOCIO-DEMOGRAFICOS

1. EDAD: 2. LOCALIDAD DE RESIDENCIA: COMUNA:

3. ESCOLARIDAD: (marque con una X la alternativa elegida)

3.1 No sabe leer ni escribir 3.4 Enseñanza media incompleta 3.7 Enseñanza técnica completa
Enseñanza profesional
3.2 Enseñanza básica incompleta 3.5 Enseñanza media completa 3.8
incompleta
3.3 Enseñanza básica completa 3.6 Enseñanza técnica incompleta 3.9 Enseñanza profesional
completa

4. SITUACIÓN DE PAREJA

4.1 Soltera 4.4 Casada 4.7 Viuda

Actualmente en una relación
4.2 4.5 Separada de hecho 4.8 Acuerdo de unión civil
sentimental (pololeo)
4.3 En convivencia 4.6 Divorciada (legalmente) 4.9 Otra situación (escriba):

5. NÚMERO DE HIJOS 6. ¿CON QUIÉN VIVE USTED? (Tipo de familia de pertenencia)

5.1 Sin hijos 6.1 Marido o conviviente e hijos (familia nuclear)

Marido o conviviente, hijos, padres

5.2 Uno 6.2
o suegros(familia extensa)

5.3 2o3 Marido o conviviente (segunda vez) con

6.3 hijos propios e hijos de su marido o
conviviente (familia reconstituida)
5.4 4 y más
6.4 Sola con sus hijos (familia monoparental)
5.5 Pérdidas durante el embarazo
Marido o conviviente, hijos, otras personas
6.5
causa: familiares y no familiares (familia ampliada)

5.6 Hijos fallecidos después de nacidos 6.6 Otra situación (escriba):

causa:

7. ¿CUÁL ES SU SITUACIÓN LABORAL ACTUAL?

7.1 Dueña de casa(*) 7.5 Servicio doméstico remunerado

7.2 Labores agrícolas permanentes 7.6 Actividades técnicas

7.3 Labores agrícolas temporales 7.7 Actividades profesionales

7.4 Servicios y comercio 7.7 Otro tipo de labor:

(*) Esta es la única actividad que se está considerando en la pregunta, no remunerada.

8. SEGÚN SU PERCEPCIÓN 9. GRUPO SOCIAL DE PERTENECÍA
¿CUÁL ES SU NIVEL SOCIOECONÓMICO? ¿USTED SE CONSIDERA MAPUCHE? (marque con una X)

9.1 Bajo 9.4 Medio alto Si No

9.2 Medio bajo 9.5 Alto

9.3 Medio

10. EN RELACIÓN A SU SALUD, ¿USTED HA SIDO DIAGNOSTICADA CON ALGUNAS

DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES DE SALUD?

1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (Marque uno)

2 OTROS DIAGNÓSTICOS (Marque todos los que correspondan)

1. Ninguno

2. Cansancio, estrés Problemas de

Salud Mental
3. Crisis de pánico (miedo a que le ocurra algo malo o miedo a morir)

4. Trastornos de ansiedad (fobias)

5. Depresión

6. Consumo de alcohol y drogas

7. Consumo y/o abuso de fármacos

8. Trastornos de alimentación, (con diagnóstico formal), anorexia, bulimia

9. Enfermedad mental (con diagnóstico formal) esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, etc.

10. Dolor de cabeza, migraña Problemas de

Salud Física
11. Obesidad / Obesidad mórbida

12. Presión alta

13. Enfermedades de transmisión sexual

14. Colon Irritable

15. Cáncer Cérvico Uterino

16. Diabetes

17. Várices

18. Enfermedades reumatológicas y del sistema motor

19. Enfermedades neurológicas: nervios, epilepsia u otras

20. Discapacidades físicas: visuales, auditivas, sensoriales, cognitivas y motoras

21. Otras:
ANTECEDENTES SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA VIOLENCIA

11. CONDUCTAS O SITUACIONES PERSONALES DE LA MUJER

¿Usted recibió malos tratos en la infancia? NO SI ¿Cuáles?

¿Usted presenció alguna vez violencia entre sus padres? NO SI

¿Usted ha tenido problemas de salud mental

NO SI
(estrés, ansiedad, depresión u otra)?

¿Usted ha consumido alcohol y/o ¿con qué

NO SI frecuencia? D-S-Q-M
drogas alguna vez en su vida?

¿con qué
¿Usted consume alcohol y/o drogas actualmente? NO SI D-S-Q-M
frecuencia?

D: diariamente S: semanalmente Q: quincenalmente M: mensualmente

12. CONDUCTAS O SITUACIONES DE LA PAREJA

Su pareja ha tenido problemas y peleas

NO NO SABE SI
con alguna pareja anterior

Su pareja ha tenido denuncias previas por

NO NO SABE SI
violencia o detenciones transitorias

Su pareja ha tenido celos muy intensos o conductas

NO NO SABE SI
controladoras sobre la pareja anterior

Su pareja controla habitualmente su teléfono personal NO NO SABE SI

Su pareja controla su tiempo libre, sus

NO NO SABE SI
relaciones familiares y amistades

Su pareja tiene antecedentes de enfermedad mental con

NO NO SABE SI
abandono de tratamientos psiquiátricos o psicológicos
¿con qué frecuencia?
Su pareja consume alcohol y/o drogas: NO NO SABE SI
D-S-Q-M

Su pareja ha sido víctima de malos tratos en la infancia NO NO SABE SI

Su pareja ha sido testigo de violencia entre sus padres NO NO SABE SI

D: diariamente S: semanalmente Q: quincenalmente M: mensualmente

13. ¿CUÁLES DE ESTAS SITUACIONES HA VIVENCIADO USTED?

Separación reciente o en trámites de separación NO SI

Acoso de su pareja NO SI

Incumplimiento de medidas cautelares

NO SI
de su pareja o expareja

Falta de apoyo de su familia NO SI

Poco contacto con personas e

NO SI
instituciones de su comunidad

Depende económicamente de su pareja NO SI

Se siente obligada a obedecer y/o a tolerar situaciones

NO SI
de maltrato por razones religiosas y/o culturales

Vive con la familia de su pareja, quienes le apoyan a él NO SI

Participa de alguna organización social NO SI ¿Cuáles?

14. CON RESPECTO A SUS RELACIONES EN LA FAMILIA, CON SU MARIDO O PAREJA ACTUAL, USTED HA VIVIDO ALGUNAS DE LAS
SIGUIENTES SITUACIONES:
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Pocas Con Casi
VIOLENCIA PSICOLOGICA Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

1. La obliga que obedezca a todos sus gustos

2. Deja de hablarle y puede permanecer más de un día sin hacerlo

3. Se enoja mucho si usted no hace lo que él quiere, cuando él quiere

4. Todo el tiempo la está mandando

5. La hace callar cuando usted da su opinión

6. Su pareja la ha amenazado con suicidarse si usted lo abandona

7. La ha amenazado con dañar a sus hijos

8. La ha amenazado con dañar a algún miembro de su familia

9. La ha amenazado con dañar a sus mascotas

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 Pocas Con Casi
VIOLENCIA PSICOLOGICA Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

La ha amenazado con destruir o hacer desaparecer objetos

10.
que para usted tienen un valor emocional y afectivo

11. Él decide por usted

12. Le dice cosas que la ofenden y le causan dolor

13. Usted le tiene miedo

14. No es cariñoso con usted

15. Le grita siempre

16. Se enoja mucho si usted está en contra de su opinión

17. Le asustan sus miradas

18. La hace sentir avergonzada o humillada

19. Le insulta en cualquier lugar

20. Le ha robado objetos personales

21. No le gustan sus amigas

22. Le dice que sus amigas son unas tontas buenas para nada

23. Insulta a su familia (mamá, papá, hija)

Pocas Con Casi

VIOLENCIA SOCIAL Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

24. No reconoce su trabajo doméstico (dueñas de casa)

25. Le dice que ser dueña de casa es su obligación

26. No le deja estudiar

No la deja trabajar en actividades que no estén

27.
relacionadas con tareas domésticas

28. No la deja participar en grupos sociales

29. No la deja participar en actividades de ocio

Le impide asistir a actividades o instituciones en las que se

30.
encuentra con otras personas (escuela, consultorio) etc.

31. La aísla de sus amigos

32. Ha intentado aislarla de su familia

33. Vigila todas o varias de sus actividades

Su pareja la amenaza con golpearla si usted

34.
sale de su casa sin el permiso de él

35. Le impide hablar por celular con otras personas

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 Pocas Con Casi
VIOLENCIA SOCIAL Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

Se burla de usted a solas o en presencia de

36.
otras personas (es su costumbre)

37. Desprecia las cosas que usted realiza en el hogar

38. Critica su cuerpo y su aspecto

Permanentemente la compara con otras mujeres

39.
haciéndole sentirse físicamente inferior

La cela con prácticamente todas las personas

40.
que usted conoce del sexo opuesto

41. La amenaza con abandonarla

42. Su pareja conoce las claves de su teléfono personal (redes sociales)

43. La ha dejado fuera de la casa

44. La echa constantemente de la casa

45. La deja salir, sólo si antes hace la comida y las cosas de la casa

Le dice que la organización a la que usted

46.
pertenece es una pérdida de tiempo

Usted no quiere que sus amigas y/o familiares

47.
se enteren que su pareja la trata mal

Pocas Con Casi

VIOLENCIA ECONÓMICA Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

48. Su pareja le impide tener un trabajo remunerado, fuera de casa

49. No le da plata cuando usted le pide

50. Usted debe explicarle en que gasta el dinero

51. No le permite participar en las decisiones económicas de la casa

52. Si usted trabaja, le entrega todo o parte del dinero a su pareja

53. Su pareja, no le da dinero para sus cosas personales

54. El controla los bienes que usted ha heredado

55. Ha vendido sus objetos o bienes personales sin su consentimiento

56. Él le oculta lo que gana o dice una cifra inferior a la real

57. Le cuestiona por el dinero que usa

58. Tiene que rogar para comprar cosas en la casa o para los/as hijos/as

59. Le dice que su trabajo no sirve de nada

Se queda con el dinero de las ventas de cosas que usted

60.
produce (huevos, aves, verduras, conservas, etc.)

61. Le dice que todo lo del predio es de él

 Pocas Con Casi
VIOLENCIA FÍSICA Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

62. La amenaza con un arma, cuchillo u otros objetos

63. Se pone violento cuando toma vino o alcohol

64. La golpea o rasguña

65. La ha golpeado tan fuerte que la tuvieron que llevar a la posta u hospital

66. Le ha pegado con la mano o con el puño

67. Se comporta como si fuera a matarla

68. La ha sacudido, zamarreado

69. Le ha torcido el brazo

70. La ha empujado intencionadamente

71. La ha golpeado con algún palo o cinturón o algún objeto doméstico

72. La ha agredido con algún cuchillo o machete o hacha

73. La ha quemado con cigarro o alguna otra sustancia

74. La ha amenazado con dispararle o le ha disparado con una pistola o rifle

75. La ha tratado de ahorcar o asfixiar

76. La ha pateado

77. La ha amarrado

78. La ha escupido

Pocas Con Casi

VIOLENCIA SEXUAL Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

79. La obliga a tener relaciones sexuales, aunque esté cansada

80. La obliga a hacer cosas sexuales que a usted no le gustan o no quiere hacer

81. Su pareja le ha dicho que sexualmente no le satisface

82. Su pareja le prohíbe el uso de métodos anticonceptivos

83. Le chantajea para tener relaciones sexuales

84. La obliga a desnudarse en momentos que usted no desea

85. La obliga a usar ropa sexy para satisfacer sus gustos

La graba o la ha grabado en situaciones en las

86.
que usted no se siente cómoda

Continúa en la siguiente página

 Pocas Con Casi
VIOLENCIA SEXUAL Nunca veces Ocasionalmente frecuencia siempre

87. Le habla de una manera sexual que la hace sentir incomoda

88. La toca o manosea, aún cuando usted le dice que no quiere

89. Se masturba frente a usted aunque no quiera verlo

90. La obliga a tocarlo y/o masturbarlo

91. La obliga a realizarle sexo oral

92. Ha usado la fuerza física para obligarla a tener sexo

93. Solo considera su placer, ignorando el suyo

15. A CONTINUACIÓN ENCONTRARÁ UNA LISTA DE AFIRMACIONES EN TORNO A LOS SENTIMIENTOS O PENSAMIENTOS QUE
TIENE SOBRE USTED. Marque con una X la respuesta que más le identifica.

Muy De En Muy en
de acuerdo acuerdo desacuerdo desacuerdo

Siento que soy una persona digna de aprecio, al

1.
menos en igual medida que los demás

2. Creo que tengo un buen número de cualidades

3. En general, me inclino a pensar que soy una fracasada

4. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente

5. Siento que no tengo muchos motivos para sentirme orgullosa de mí

6. Tengo una actitud positiva hacia mí misma

7. En general, estoy satisfecha conmigo misma

8. Desearía valorarme más a mí misma

9. A veces me siento verdaderamente inútil

10. A veces pienso que no soy buena para nada