MODUL 5

GERIATRI
Derita Nek Rani
Nenek Rani, usia 67 tahun sekarang hanya bisa terbaring di tempat tidurnya setelah 3
bulan yang lalu terjatuh di kamar mandi. Dokter mengatakan bahwa nek Rani mengalami fraktur
femur proksimal dan menolak untuk dibawa ke rumah sakit. Keadaannya semakin hari semakin
lemah, badannya tampak sangat kurus dan mengalami inkontinensia urin.
Satu minggu ini nenek mengalami demam tinggi dan menolak untuk makan sehingga
anaknya memberikan antipiretik dan multivitamin yang dibeli di depot obat. Melihat keadaan nek
Rani yang tidak membaik, anaknya membawa nek Rani ke rumah sakit untuk dirawat. Sepanjang
perjalanan menuju rumah sakit nek Rani tampak gelisah dan meracau sehingga setelah sampai di
IGD rumah sakit nek Rani mendapatkan perawatan intensif. Dokter menjelaskan bahwa penyakit
yang dialami nek Rani sudah berat. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit berat, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 120 x/menit, pernafasan 28 x/menit dan
suhu 39◦C serta didapatkan tanda-tanda dehidrasi. Terdapat juga ulkus dekubitus stadium IV pada
punggung dan bokong. Keesokan harinya keadaan nenek makin memberat, kesadaran sopor,
ujung jari tangan dan kaki teraba dingin. Pada malam harinya nenek dinyatakan meninggal.
Bagaimana seharusnya pengkajian paripurna dan tatalaksana komprehensif yang harus
dilakukan pada kasus di atas?

1. Apa penyebab dan faktor resiko nek raani terjatuh 3 bulan yang lalu di kamar mandi?
 Jatuh dapat didefinisikan sebagai kejadian yang tak diharapkan dimana seseorang
jatuh dari tempat yang lebih tinggi ke tempat yang lebih rendah atau sama tingginya
(Masud Morris 2006). Faktor resiko dari jatuh :
a. Kecelakaan : merupakan penyebab - Pengaruh obat-obat hipotensi
jatuh yang utama (30-50% kasus jatuh - Hipotensi sesudah makan
lansia) d. Obat-obatan
- Murni kecelakaan misalnya - Diuretik/antihipertensi
terpeleset, tersandung - Antidepressan trisiklik
- Gabungan antara lingkungan yang - Sedativa
jelek dengan kelainan-kelainan - Antipsikotik
akibat proses menua misalnya - Obat-obat hipoglikemik
karena mata kurang awas, benda- - Alkohol
benda yang ada di rumah e. Proses penyakit yang spesifik
tertabrak, lalu jatuh. - Penyakit-penyakit akut seerti :
b. Nyeri kepala dan atau vertigo Kardiovaskuler :
c. Hipertensi othostatik : - Aritmia
- Hipovolemia/curah jantung rendah - Stenosis aorta
- Disfunfsi otonom - Sinkope sinus carotis
- Penurunan kembali darah vena ke Neurologi :
jantung - TIA
- Terlalu lama berbaring - Stroke
 - Serangan kejang g. Sinkope : kehilangan kesadaran secara
- Parkinson tiba-tiba
- Kompressi saraf spinal karena - Drop attack (serangan roboh)
spondilosis - Penurunan darah ke otak secara tiba-
- Penyakit serebellum tiba
f. Idiopatik : tak jelas sebabnya - Terbakar matahari

Sedangkan dari faktor lingkungan :

- Alat-alat/perlengkapan rumah tangga yang sudah tua, tidak stabil, atau tergeletak di
bawah
- Tempat tidur/WC yang rendah/jongkok
- Tempat berpegangan yang tidak kuat/tidak mudah dipegang
- Lantai yang licin atau basah
- Penerangan yang tidak baik
- Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara penggunaannya
Faktor situasional :
- Aktivitas, sebagian besar jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas biasa
seperti berjalan, naik atau turun tangga, mengganti posisi dan beberapa kegiatan
olahraga
- Lingkungan, sekitar 70% lansia jatuh di rumah, 10% terjadi di tangga karena
disebabkan tersandung/menabrak perlengkapan rumah tangga
- Penyakit akut, seperti dizzines dan syncope, sering menyebabkan jatuh. Eksaserbasi
akut dari penyakit kronik yang diderita lansia juga sering menyebabkan jatuh,
misalnya sesak nafas akuit, nyeri dada tiba-tiba pada penderita jantung sistemik dan
lain-lain.

2. Mengapa Nenek Rani, usia 67 tahun sekarang hanya bisa terbaring di tempat tidurnya
setelah 3 bulan yang lalu terjatuh dan mengalami fraktur femur proksimal?

 Mengapa : Trauma (jatuh) yang terjadi menyebabkan kerusakan pada jaringan tulang
pada pangkal paha, yang selanjutnya dapat mengarah pada komplikasi fraktur pada
femur. Fraktur femur dapat menyebabkan sensasi nyeri yang sangat hebat yang
mengakibatkan pasien sulit untuk menggerakkan kakinya.-> hanya bisa berbaring.
 Dengan bertambahnya usia, angka kejadian fraktur femur meningkat secara
eksponensial. Meskipun dapat dipulihkan dengan operasi, fraktur femur menyebabkan
 peningkatan biaya kesehatan. Pada orang-orang tua, patah tulang pinggul intrakapsular
sering disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energi ringan), seperti akibat
terpeleset. Reduksi anatomis dini, kompresi fraktur dan fiksasi internal yang kaku
digunakan untuk membantu meningkatkan proses penyembuhan fraktur, akan tetapi
jika suplai darah ke kaput femur tidak dikontrol dengan baik, dapat menyebabkan
peningkatan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis.
 Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada orang tus
terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang osteoporosis. Tingkat kejadian
tersering pada wanita dan berusia lanjut dikarenakan berkurangnya kepadatan tulang.
 Semua fraktur di daerah ini umumnya tidak stabil sehingga tidak ada cara reposisi
tertutup terhadap fraktur ini kecuali jenis fraktur yang impaksi, baik yang subservikal
maupun yang basal. Sering dapat dilihat pemendekan bila dibandingkan tungkai kiri
dengan kanan. Jarak antara trokanter mayor dan spina iliaka anterior superior lebih
pendek karena trokanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran tungkai ke kranial.
Penderita umumnya datang dengan keluhan tidak bisa jalan setelah jatuh dan terasa
nyeri. Umumnya penderita tidur dengan tungkai bawah dalam keadaan sedikit fleksi dan
eksorotasi serta memendek. Gambaran radiologis menunjukkan fraktur leher femur
dengan dislokasi pergeseran ke kranial atau impaksi ke dalam kaput.

 Penanganan fraktur leher femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi tertutup
dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral melalui kolum
femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif terbaik adalah langsung
mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi
dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan
bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.

3. Mengapa semakin hari semakin lemah, badannya tampak sangat kurus dan mengalami
inkontinensia urin? Adakah hubungannya dengan usia dan jenis kelamin?
 Lemah dan kurus : penyebab tidak ditangani, intake makanan dan nutrisi kurang
 Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan menahan air kencing. Inkontinensia urin
merupakan salah satu manifestasi penyakit yang sering ditemukan pada pasien geriatri.
Diperkirakan prevalensi inkontinensia urin berkisar antara 15–30% usia lanjut di
masyarakat dan 20-30% pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit mengalami
inkontinensia urin, dan kemungkinan bertambah berat inkontinensia urinnya 25-30%
saat berumur 65-74 tahun. Masalah inkontinensia urin ini angka kejadiannya
meningkat dua kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. Gangguan ini lebih
 sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan daripada yang belum pernah
melahirkan (nulipara). Diduga disebabkan oleh perubahan otot dan fasia di dasar
panggul

4. Mengapa Satu minggu ini nenek mengalami demam tinggi dan menolak untuk makan?
 Demam : infeksi
 Menolak makan : Sindrom geriatri adalah kumpulan gejala atau masalah kesehatan yang
sering dialami oleh lansia akibat berbagai penurunan fungsi tubuh dan kejiwaan, sosial-
ekonomi, serta perubahan drastis pada lingkungan sekitar. Contoh yang paling umum
adalah penurunan nafsu makan. Di usia tua, nafsu makan memang umumnya menurun.
Hilangnya nafsu makan ini bisa terjadi dipicu oleh kondisi fisik akibat proses penuaan,
misalnya penurunan fungsi indera penciuman dan perasa yang membuat lansia malas
makan karena makanan terasa hambar. Namun, ini bisa juga disebabkan oleh faktor
psikologis, seperti tinggal sendirian atau depresi karena ditinggal orang terkasih.
Beragam faktor ini dapat menyebabkan lansia kehilangan nafsu makan, dan lama-lama
mengembangkan anoreksia.
5. Apa kemungkinan antipiretik dan multivitamin yang dibeli di depot obat? Bagaimana efek
samping pada nenek?.
 Analgetik-antipiretik yang sering digunakan adalah :
o Parasetamol (Asetaminofen) Indikasi : nyeri ringan sampai sedang dan
pireksia. Peringatan : gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal dan
ketergantungan alkohol. Efek samping : reaksi hipersensitivitas, kelainan
darah, kerusakan hati, kerusakan ginjal. Dosis : 0,5-1 gram setiap 4-6 jam
hingga maksimum 4 gram per hari.
o Asetosal (Asam Asetilsalisilat) Indikasi : nyeri ringan sampai sedang dan
demam. Peringatan : asma, penyakit alergi, gangguan fungsi ginjal,
menurunnya fungsi hati, dehidrasi, kehamilan, pasien lansia dan
defisiensi G6PD. Kontraindikasi : anak dan remaja dibawah 16 tahun ibu
menyusui (Sindrom Reye), riwayat maupun sedang menderita tukak
saluran cerna, hemofilia, tidak untuk pengobatan gout. Efek samping :
biasanya ringan dan tidak sering, tetapi kejadiannya tinggi untuk
terjadinya iritasi saluran cerna dengan pendarahan ringan yang
asimptomatis, memanjangnya waktu pendarahan, bronkospasme, dan
reaksi kulit pada pasien hipersensitif. Dosis : 300-900 mg tiap 4-6 jam
bila diperlukan, maksimum 4 gram per hari
o Asam Mefenamat Indikasi : nyeri ringan sampai sedang serta kondisi
yang berhubungan dengan dismenore dan menoragi. Peringatan :
sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada pasien lansia, pengobatan
jangka lama dilakukan tes darah. Kontraindikasi : pada peradangan usus
besar. Efek samping : mengantuk, diare atau ruam kulit (hentikan
pengobatan), trombositopenia, anemia hemolitik, kejang pada over
dosis. Dosis : 500 mg 3 kali sehari, sebaiknya sebaiknya diminum setelah
makan, selama tidak lebih dari 7 hari
o Ibuprofen Indikasi : nyeri ringan sampai sedang antara lain nyeri pada
penyakit gigi atau pencabutan gigi, nyeri pasca bedah, sakit kepala,
gejala nyeri ringan sampai sedang pada gejala reumatik tulang sendi dan
non sendi, terkilir, menurunkan demam pada anak-anak. Peringatan :
menyusui. Kontraindikasi : pada ibu menyusui. Efek samping : mual,
dispepsia, ulkus gastrointestinal/ perdarahan, diare, sembelit, sakit
kepala, pusing, ruam, retensi garam dan cairan, hipertensi. Dosis : sehari
3-4 kali 200-250 mg
6. Mengapa Sepanjang perjalanan nek Rani tampak gelisah dan meracau?apa perawatan
intensif yang didapatkan?
 Delirium. Delirium adalah suatu kebingungan akut yang ditandai dengan bicara
ngelantur, gelisah, sulit mengalihkan perhatian, ketakutan, dan lain-lain. Hal ini
disebabkan oleh gangguan metabolisme di otak akibat gangguan metabolik, infeksi,
trauma kepala, atau efek samping obat yang dikonsumsi.

7. Bagaiaman interpretasi pemeriksaan fisik (keadaan umum tampak sakit berat, tekanan darah
90/60 mmHg, nadi 120 x/menit, pernafasan 28 x/menit dan suhu 39◦C serta didapatkan
tanda-tanda dehidrasi, ulkus dekubitus stadium IV pada punggung dan bokong?
- tekanan darah 90/60 mmHg,
- nadi 120 x/menit,
- pernafasan 28 x/menit
- suhu 39◦C serta
- ulkus dekubitus stadium IV pada punggung dan bokong : Ulkus dekubitus adalah
kerusakan terlokalisasi di kulit dan jaringan disebabkan oleh tekanan, geseran, atau
gesekan, atau kombinasi dari ketiganya karena kerusakan jaringan lunak sebagai akibat
kompresi antara penonjolan tulang dan permukaan eksternal dan gangguan mobilitas
untuk waktu yang lama
o Faktor etiologi utama atau faktor ekstrinsik yang berkontribusi terhadap
terjadinya ulkus dekubitus adalah tekanan, pergeseran, gesekan, dan
kelembaban. Ketika tekanan berdurasi singkat dilepaskan, jaringan
 memperlihatkan aliran darah yang meningkat ke daerah tersebut. Namun,
tekanan tinggi yang bertahan lama menyebabkan penurunan aliran darah, oklusi
pembuluh darah dan pembuluh limfatik, dan iskemia jaringan. Perubahan ini
berperan untuk terjadinya nekrosis otot, jaringan subkutaneus, dermis dan
epidermis, dan akhirnya membentuk ulkus dekubitus.
Berdasarkan klasifikasi NPUAP,
- ulkus dekubitus derajat I adalah apabila dijumpai kulit yang utuh, berwarna
merah pucat yang terlokalisir pada daerah penonjolan tulang.
- Pada ulkus dekubitus derajat II dijumpai hilangnya ketebalan sebagian
epidermis, dermis, atau keduanya. Dapat juga dilihat adanya lepuh berisi
serum.
- Pada ulkus dekubitus derajat III terjadi hilangnya ketebalan seluruh kulit atau
nekrosis jaringan subkutis. Lemak subkutis dapat terlihat, namun tulang,
tendon, atau otot tidak terlihat.
- Pada ulkus dekubitus derajat IV terjadi hilangnya seluruh ketebalan kulit
dengan nekrosis yang luas atau kerusakan pada otot, tulang, atau jaringan
pendukung lainnya (misalnya fasia, tendon, atau kapsul sendi)
8. Keesokan harinya keadaan nenek makin memberat, kesadaran sopor, ujung jari tangan dan
kaki teraba dingin. Pada malam harinya nenek dinyatakan meninggal.
9. Bagaimana Langkah-langkah diagnosis untuk nek rani
1. Anamnesa riwayat penyakit (jatuhnya)
Anamnesa dibuat baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh atau
keluarganya. Anamnesis ini meliputi
 Seputar jatuhnya : mencari penyebab jatuhnya misalnya apa karena
terpeleset, tersandung, berjalan, perubahan posisi badan, waktu mau berdiri
dari jongkok atau sebaliknya, sedang buang air kecil atau besar, sedang batuk
atau bersin, sedang menolwh tiba-tiba ataupun aktivitas lainnya.
 Gejala yang menyertai : seperti nyeri dada, berdebar-debar, nyeri kepala tiba-
tiba, vertigo, pingsan, lemas, konfusio, inkontinens, sesak nafas.
 Kondisi komorbid yang relevan : pernah menderita hipertensi, diabetes
mellitus, stroke, parkinsonisme, osteoporosis, sering kejang, penyakit jantung,
rematik, depresi, deficit rematik dll
 Review obat-obatan yang diminum : anti hipertensi ( alfa inhibitor non
spesifik), diuretic, autonomic bloker, anti depresan, hipnotik, anxiolitik,
analgetik, psikotropik, ACE inhibitor dll
 Review keadaan lingkungan : tempat jatuh apakah licin/bertingkat-tingkat dan
tidak datar, pencahayaannya dll
2. Pemeriksaan Fisik
  Kesadaran pasien (bisa dengan GCS)
 tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan)
 tanda nyeri dan fraktur serta pemeriksaan ekstremitas(edema dan sebagainya)
 keadaan jantung: apakah ada pembesaran dan bunyi jantung abnormal
 pemeriksaan neurologis untuk menetukan lesi pada otak atau juga sensorik
dan motorik
 pemeriksaan status fungsional dan kognitif, memperhatikan apakah pasien
menderita demensia terutama demensia vascular
 pemeriksaan mobilitas pasien: status fungsional cara berlajan
3. Pemeriksaan Penunjang
 pemeriksaan laboratorium tergantung dari sifat permasalahan dan
keadaannya.
 Pemeriksaan darah lengkap, laju endap darah, kadar kalsium, elektroforesis
protein serum
 Mengukur kadar alkali fosfatase serum, bone-Gla-protein plasma
(osteocalcin),untuk mengetahui adanya pembentukan tulang pada
osteoporosis.
 Pemeriksaan foto roentgen bagian panggul dalam bidang anteroposterior,
lateral, dan oblique, harus dilakukan pada setiap pasien yang menderita nyeri
pada pangkal paha dan juga pada sendi lutut.
4. Assasement Fungsional
Seyogyanya dilakukan untuk mengetahui lebih lanjut tentang kebiasaan pasien dan
aspek fungsionalnya dalam lingkungannya, ini sangat bermanfaat untuk mencegah
terjadinya jatuh ulangan. Pada assesmen fungsional dilakukan observasi atau
pencarian terhadap :
 Fungsi gait dan keseimbangan : observasi pasien ketika bangkit dari duduk
dikursi, ketika berjalan, ketika membelok atau berputar badan, ketika mau
duduk dibawah dll.
 Mobilitas : dapat berjalan sendiri tanpa bantuan, menggunakan alat Bantu (
kursi roda, tripod, tongkat dll) atau dibantu berjalan oleh keluarganya.
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandi, berpakaian, berpergian, kontinens. Terutama
kehidupannya dalam keluarga dan lingkungan sekitar ( untuk mendeteksi juga apakah terdapat
depresi dll