2019/6/25

前半
症例提示 ＆ ミニクイズ

後半
2019年6月26日 プライマリ・ケア カンファ 抄読会
EBMの手順沿った振り返り
北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター
勤医協札幌病院 内科・総合診療科
「病院家庭医」佐藤健太

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前半
症例提示 ＆ ミニクイズ 若年男性
後半 ３日前からの胸痛
＠小病院内科の新患外来
EBMの手順沿った振り返り

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病歴 身体所見
生来健康な若年男性（大学生）の General appearance：
３日前に発症した胸痛 重篤な印象はないが、痛みがつらそう
高身長、痩せ型
Vital signs：
突然出現し持続
JCS0、BP125/54、PR 78・Reg、RR 18、SpO2 98、BT36.8
かなり痛い：６～８/１０
右前胸部から側胸部にかけての鋭い痛み 頭頚部：結膜蒼白（－）、頚静脈怒脹（－）
胸部 ：心音整、S3・S4（－）、心雑音（－）
今日は右上腕内側にも痛みが広がってきた
呼吸音正常、ラ音は浅い呼吸の範囲では（－）
背部痛なし
疼痛部の皮疹（－）、圧痛・打診痛（－）
深吸気で増悪、歩行や体幹動作では不変 腹部 ：省略
咳軽度、痰・呼吸苦（－）、その他随伴症状（－） 四肢 ：末梢冷感・冷汗やチアノーゼ（－）

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私の鑑別診断
Probable 気胸
（∵片側性・胸膜痛＋突然発症・若年）

Possible 胸膜炎
（∵片側性・胸膜痛）

Less likely 心膜心筋炎

（∵上肢放散痛）

Unlikely 大動脈解離、不安定狭心症
（∵リスクなし）

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診断
急性胸膜炎
特発性疑い(基礎疾患なし)

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１週間後の再診
痛みは取れてきた。 最終診断
受診２日後から、疼痛部に水疱が出現

帯状疱疹による
近隣皮膚科に受診して、帯状疱疹と診断された。
胸膜炎！！
バラシクロビルを処方されて内服している

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私の疑問
前半
①診断の確認
症例提示 ＆ ミニクイズ 胸膜炎 → 帯状疱疹?
帯状疱疹 → 胸膜炎?
胸膜炎 ＋ 帯状疱疹?
後半
②診断に有用な徴候
EBMの手順沿った 特徴的な症状は?

診断についての振り返り
有用な身体所見は?

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EBMの5つのステップ

1. 問題の定式化
2. 情報収集
3. 情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適応
5. 振り返り
http://spell.umin.jp/EBM.htm

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情報源のヒエラルキー
Summaries UpToDate, DynaMed
サマリー

Synopses of syntheses ACP Journal Club（ACP）

統合体のまとめ

Syntheses Cochrane Library

統合体

Synopses of Studies Journal Watch（NEJM）

研究のまとめ

Studies PubMed, Google scholar

各研究

内科診療 ストロング・エビデンス p2-9 「Evidence Based Medicineの実践方法」

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50歳以上、高齢ほど高頻度 →18歳
免疫不全の病歴、投薬歴不明→HIV?
悪性腫瘍や臓器障害 →なさそう
一般論の整理（教科書的）
帯状疱疹性胸膜炎について詳述する頁なし 胸膜炎についての詳述は、やはりない。
胸膜炎の原因に帯状疱疹もある
帯状疱疹が胸膜炎を起こすこともある

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胸膜炎についての研究は４件
呼吸器合併症は稀で、報告の多くは肺炎（胸膜炎はRare）

①HERPES ZOSTER AND ITS RELATION

TO INTERNAL INFLAMMATIONS AND DISEASES,
ESPECIALLY OF THE SEROUS MEMBRANES.
Curtin, Roland G. The American Journal of the Medical Sciences (1827-1924); Philadelphia 巻 123, 号 2, (Feb 1902): 264.

②Pneumonia Due to Herpes Zoster

: Report of a Case and Review of the Literature
SUMER PEK, M.D.; PAUL W. GIKAS, M.D. Published: Ann Intern Med. 1965;62(2):350-358.

③CASE REPORT
A 28-year-old man entered the Ann Arbor Veterans
Administration Hospital on December 19, 1961,
for the tenth time within a period of 5 years.
A diagnosis of Hodgkin's disease

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④Herpes Zoster with Underlying Pleural Rub

BMJ. 1944 Sep 2; 2(4365): 309.

疱疹が出る前の胸壁痛を
肺由来の胸膜炎と誤解しやすいことは
よく知られている

症例は46歳女性
肺炎症状と肋間圧痛、最初は摩擦音なし。
4日目に皮疹発症
7日目に皮疹部直下のみで胸膜摩擦音聴取。
11日目までに疼痛と皮疹は消失

ESRは常に正常範囲、
帯状疱疹以外の肺炎・胸膜炎の原因は同定されなかった。
皮疹部のみの壁側胸膜に胸膜炎を起こすのが興味深い

同様のケースが1932年にも報告されている

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⑤Is Herpes Zoster a Cause of Pleurisy and Peritonitis?

Curtin RG. Trans Am Climatol Assoc Meet. 1891. PMID: 21407417

口腔粘膜などの帯状疱疹を数例診たあとに
胸膜炎や腹膜炎を起こした症例をみた。
粘膜疹と同じように漿膜疹を起こすのだろうか?

Catching pain（目を引く、目立つ）
・身体診察を妨げるような胸膜痛
・帯状疱疹の神経性疼痛（ピリピリ・チクチク）を隠す

わかりやすい神経性疼痛が、
胸膜痛や胸郭運動減少に気づきにくくするかもしれない

胸膜痛や皮疹がでてしまうと、
聴診や打診による胸膜炎検出を妨げるかもしれない
（やりにくいし、そもそも省略することも多いだろう）

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⑤Is Herpes Zoster a Cause of Pleurisy and Peritonitis?

Curtin RG. Trans Am Climatol Assoc Meet. 1891. PMID: 21407417 EBMの5つのステップ
帯状疱疹が漿膜に出たのか?
漿膜炎が帯状疱疹の原因なのか?
帯状疱疹と漿膜炎が独立・同時発生したのか? 1. 問題の定式化
そんな偶然はないのではないか??

内臓の炎症（悪性腫瘍や結核など）が
2. 情報収集
帯状疱疹を起こしやすいことは昔から言われている。
帯状疱疹が内臓の炎症（漿膜炎）を起こすこともあるのだ
3. 情報の批判的吟味
ろう。
4. 情報の患者への適応
当時は画像検査や体腔鏡はない
当時は死亡例もいて、死後解剖で漿膜疹もあったそうな… 5. 振り返り

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有用な二次資料はなく
原著でも横断研究はなく
ケースシリーズもなかった

ケースレポートが
Best Available Evidence
画像検査や検体検査の裏付けはないが、
詳細な記述と考察から、
自分の実力よりは信頼できそう

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EBMの5つのステップ 症例情報
生来健康な若年男性
→特徴的な年齢・性別は不明
1. 問題の定式化
３日前に発症した胸痛
2. 情報収集 →日の単位の急性経過は合致

3. 情報の批判的吟味 かなり痛い、鋭い痛み
→ Catching pain ≒胸膜痛
4. 情報の患者への適応 慎重に評価したら神経性疼痛もあったかも

5. 振り返り
胸部聴診を丁寧にするのはためらった
→胸膜摩擦音があったかもしれない

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右上腕内側の放散痛は？ EBMの5つのステップ
心臓放散痛でなく、Th2～3の関連痛
KeeganとGarrett Foerster
今日では30種類以上ある 1. 問題の定式化
皮膚科・整形外科領域では
Keegan＆Garrettがおおい29～56％
2. 情報収集
神経内科領域では
Brain＆Walton35.5 Ford/Mayo
3. 情報の批判的吟味
（Foresterと同様のT1~3の分布）

https://www.jstage.jst.go.jp/article/spinalsurg/26/2/26_147/_pdf
4. 情報の患者への適応
Spinal Surgery 26(2) 147-161. 2012

5. 振り返り
発生学の概念と一致 臨床的な所見と一致
https://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q11142321606

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私の疑問 EBMのステップに沿って
検索を深めたら面白かった!
①診断の確認
Th2-3領域の帯状疱疹が 稀な病態には
胸部・上腕内側の皮疹±神経痛と ケースレポートの威力が絶大!!
胸膜炎のCatching painを同時に起こした
文献と症例を往復することで
理解が深まった。
②診断に有用な徴候
Catching painを意識して、冷静に診察を
臨床が楽しみになった!!!
疼痛・皮疹部に一致する胸膜摩擦音を探せ!

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