Solicitud Seguro de Salud Allianz (fij)

Negocio Nuevo 0. Inclusión N° de póliza: Fechade Diligenciamiento

1. Información Tomador
C.C. p^ NUIP Registro Civil D T.l Pasaporte CE NfT

N°deDocumento | I. Qj^y 308. /4 J. Género p Teléfono ocelular C?0O Fé cí-3 / O J"

Primer Apettüío • Segundo ApeUdo

S^SJCLHt^
Nombfe(5) Comoleto(s) Correo! dn ilco Nacimiento/
JACL Ue éüU^^fn-iiOTPí-Hivii ,£¿«7
2. Información Asegurado
C.C. ')»/ NUIP Registro Civil T.l Pasaporte CL NÍT

NJdeDocumento J.Q¿ *~j. 3c<?n^. F Dirección f)^ ijjjj fCj _yy Gudad Teléfono

Pnmef Apellido Segundo Apellido

6Cc^Pv£CM-r-f |Qf -S/TUOtñ:
Nombfe(s) Comp!eto(s) Corteo Electrónico Nacimiento/ Comtituck

3. Información del Beneficiario

N°de
Solicit. Sexo Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s) Completo(s)
Identificación

¡s>St:3c&.U f 6oLGfe*43ij_or_ J/T\jC*tf€fc

Fecha de Estatura Peso Parentesco con el

Solicit Estado Civil EPS Ocupación Ciudad
Nacimiento (Cm) (Kfl) Asegurado Principal

>^Av-/?íj /••>/ •5 9 fre

TIPO DC OENmCACION: CC: CéduladeCiudadanía -CtCédula deExtranjería -PA: Pasaporte -Tt Tarjeta deIdentidad -JtC Registro Civil -NTr: Número ESTADO CMU SO: Soltero -CA: Casado -UN: Unión Libre -StSeparado -Vt Viudo
PARENTESCO: -AP: Asegurado Principal -CO: Conyugue oCompañero -HtHijo -PR: Progenitor -HE: Hermano -NtNido -AM: Amigo -OT: Otro

Allianz MedicAII Gold'V Allianz MedicAIICare Salud Colectivo Dólares Salud Colectivo
Allianz MedicAII Plus |_J
Deducible: USD$250 USDS5.000 USD$10.000
Allianz MedicAII Plus Pesos
Deducible: $5.000.000 $15.000.000 O $30.000.000
5. Módulo

Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 6 ódulo?

Módul V"

6. Información Continuidad y Anexos

Continuidad Continuidad Póliza Allianz Continuidad Compañía Producto
h Solicit.
Si No Producto Allianz Anterior Producto No Allianz Anterior Anterior
U 1
K
i 2

3
3
> 4

5
(Qm bptn í*c* 5f-x pnhrtij

7. Enfermedades
Padece o ha padecido o le ha i diagnosticado (aún cuand 3su enfermedad ya está con trolada) lassiguientes enfermedades? responda SI(S)o NO(N) en la casillade
acuerdo al solicitante.
Afecciones
Neuro lógicas Solicitante Fecha Ocurrencia EspecificarDiagnostico/Tratamiento/ Literalidad y Ubicaciónanatómica
12 3 4 5
Epilepsia/Convulsiones lili II 1 C 3
Parálisis
id 1111 1 1
Vértigo Ú 1i 1 1 .1 i 1 1
Esclerosis Múltiple
Meningitis ú
 1,2 3 4 5
Trauma Craneal
Ü 11 i I
Enfermedades Mentales Ülill
Afecciones de los
Sentidos y Respiratorias Solicitante Fecha Efecto Especificar Diagnostico/Tratamiento/ Lateralidad y Ubicación anatómica
1,2 3 4 5
Ojos Ü II i I
Nariz
Oído k)l i 111 ZI
Pulmonares rV) 1111
Boca/Garganta #Jl I II I
Alergias Ül I I I 1 z\
Piel l3l I I I 1 me é
Afecciones
pWKW¿ (So ¡v <2o¿> Ous+icd fríUSWb-^
Crónicas como Solicitante Fecha Efecto EspecrficarDiagnostico/Tratamiento/ Literalidad y Ubicaciónanatómica
1,2 3 4 5
Diabetes Ú III1
Cáncer

Anemia Ú ! 11i
Artritis/Lupus ttrrn
Hipertensión Ü 111]
Colesterol/Triglicéridos Ü IIIi
Riñon/Hígado 0
Tiroides iJ

Afecciones del
Sistema Cardiovascular Solicitante Fecha Efecto Especificar Diagnostico/Tratamiento/ Lateralidad y Ubicación anatómica
1,2 3-1 '»
Cardiacos/Coronarios
Trombosis Id

Afecciones del
Sistema Digestivo Solicitante Fecha Efecto Especificar Diagnostico/Tratamiento/Lateralidady Ubicación anatómica
1.2345

Esófago/Estómago Mili I
Colon
«J n
Afecciones del
Sistema Genitourinario Solicitante Fecha Efecto Especificar Diagnostico/Tratamiento/Lateralidady Ubicación anatómica
1.2 3 4 5
Genitales

Incontinencia fJ
Antecedentes Genéticos y Congénitos
Afecciones Solicitante Fecha Efecto Especificar Diagnostico/Tratamiento/ Lateralidad y Ubicación anatómica
Malformaciones {J j

Antecedentes de Importancia Solicitante Fecha Efecto Especificar Diagnostico/Tratamiento/ Lateralidady Ubicación anatómica
12 3 4 5
Medicamento *J
Drogas
Tratamiento/Cirugía a
Accidentes ¿
Exámenes
5 MJGOíüWMOÍ if CM&Lü£0l\(tijera éltJSCJUübD ¿£>o
Citología con Resultados alterados? fj
Hasufridoo sufre de otros síntomas.
antecedentes o enfermedades no )J u
citadas anteriormente?
Por favor describa cuales

Antecedentes Obstétricos Solicitante

1 12 3 4 5
¿Está o cree estar embarazada? ¿l SI NO

¿Cuántas semanas? HJ I 1 I I
¿Cuántos embarazos ha tenido? jr\J i I i 1
¿Cuántos partos naturales? nI i i i i
¿Cuantas Cesáreas? ti\ i i i
¿Cuántos abortos? si
 8. Clausula de Garantía
Garantizo quelaanteriorinformación esexactayverdadera yaceptoqueseapaiteintegrantede!contratodeseguresydelapóliza queseaexpedida. Igualrn- tudsobre
hechoso circunstancias que conocidos porALUANZ SEGUROS DF \ IDA S Ala nutrieren retraído de celebrarel conti iro o inducido a esüpular condiciones masonerosasen el mismo, se
producirá ia nulidad relativa delcontratode seguro. SilaCompañía evidencia que presentouna preexistencia ce salud,acepto que marquela exclusión de la mismaen el contratoyse exonere en
adelante desuobligación respecto alacobertura de lapóliza. Acepto queAl LIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. noasumeresponsabilidad alguna sinomediante laexpedición de13 póliza ocertificación
escrita SObre la••> 1. .1 delacobertura, previo pagodi- laprima 0dd .mu ipo1orrespondieme siempre queparaeseentonces meencuentre en buenestado deSalud. Asi mismo, declaro
queencasodeevideni iarseunapreexistendanosolicitaréatencione wdosdetairtisnuiparaloui.il ac.cedLMóiihre yvimintariarnentealaEP! lautilizaciónderecursos propios.
9. Autorización oara Solicitud de Historia Clínica
En cumplimiento delodispuestt entele) 21de1981. delaresolución 1995 de1999 delMinisterio deSalud ydemásnoimatividadsobie lamateria, autenzoacualquier institución hospitalaria, médico
odontólogo, funcionario delhospital ocibica,ocualquier otrapersonaque hayasirio consultada pormiparaquesu UI / SEGUROS DE VIDA SA copiade mihistoria clínica o do
información que ellaconsidere necesaria parala contratación ciééste u otrosseguiosy paralaatenciónde cualquier icdarraciónaue afectecualquiera de losamoacs del mismo. Deigual lorrra
manifiestoen calidad detitular oasegurado principal queautorizo elaccesoo consulta a iosregistrcs dehistoriadinicaderualquiermiembrodel grupo asegurado, obrandocomosu representante legal
omsndatario.

10. Afiliación a la EPS

Declaro que todasiosso'icitantes déte pres Jentranafiliados a unaeir.presapromotora de salud(EPS) delrégimenContributivo delSistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) seencuentranapazysaUoconlasob'igaci2nes derivadas deesasafiliacionesyquemantendremos talafiliaciün activa durantetodalavidadeipresentecontiatc.

11. Cláusula de Asegurabilidad

Lapresentesolicitud NO in ¡1.mi del riesgoporpane de lacompañía. Nota: Gibeaclararque p.i 10sea valido sólopuedesel fumadopon

12. Conocimiento Producto

Declaro que fui informado sobre las condiciones Generales y Particulares ce la póliza, incluyendo perúx. exclusiones de cobertura de la mismay adicional recibí tes aclaraciones
respectivasa lasinquietudesque pudieransurgirde miparle

13. Tratamiento de Datos Personales

Autorizode manera expresaa Alten r:aSA.yiasCompañ¡asdelGnjpoAliianzparatratarmisdatospe'sonales.es

decir,realizaroperaciones sobrelos mismos,como recolección, almacenamiento,uso.reporte,circulacióno transferencia.Asi
mismo,lasautorizopara que peímitán su tratamiento a: Quienessean sus representantes o con quienes celebre contratos de
transmisiónde datos; Intermedíanos, reaseguratíores, ccaseguradoies, FASECQLDAy sus filiales; Operadores y prestadores
necesariosparaelcumplimientode loscontrates; Encargadosdentrcyfueradelterritorionacional. Autorizoel tratamiento de
misdatossensibles, en especial, losrelativos a la saludy biometriccs y entiendo que laspreguntasque me hagansobreestos
datosolosde niños(as)yadolescentes, tienencarácterfacultativo. Oei teroqueconozcolosfinesparafoscualesserán tratados
mis datos o los de la persona que icpresento, asi: (1) Atención de Sotk dd seguro y de contrates ron las
Compañías;(ii)Controiy prevencióndel fraude; (i¡i)Ofertade productos o servíaos de lasCompañíaso tercero'..
encuestas y otros fines comerciales,financieroso publicitarios a troves de mensajes de texto, coneo electrónico,SMS. entre
otros;(v) Finesestadísticos,de consulta,gremialesy técnicos,asicomo para finestributariosincluidaslasautoridades de otros
países.
Cernotitular de la informac-ón. conozco que me asistenlosdefechosprevistos en la Ley. en especial, conocer, actualizar y
ion de mis datos. LosResponsablesdel tratamiento son las Compañías del Grupo Allunz,uoicadas en la
Carrera 13ANo.29-24 de Bogotá,teléfono 550O6G0.
DECLARACIÓN: Todos los datos aquí consignados soncienos, ¡ainformación queadjunto esveraz yverrficable yautorizo su M.PVUKMH6'?*
verificación antecualquier persona, sinlimitación alguna, ymeobligo aactualizar o confirmar lainformación unavezalañool
cada vezque un producto o servicio loamerite.Autorizo irrevocablemente a los médicos, clínicas, hospitales, EPS y demás'
establecimientos que me hayan brindado atención en servicios de salud, para suministrar la información sobre mi historia
'oOÍ¿0Jl
clinícay/oestadodesaludqueAllianz Seguiosde VidaS.Alessolicite, aun despuésde mifallecimiento.
Enconstancia decomprensionyconfoimidadcoiiloanterior, firma.

14. Tipo de Pago

Anual Mensual Trimestral Semestral \ ( Bancario NoBancario

Firma Asegurado