SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN ESTATAL DE CALIDAD
SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Entidad Federativa: CLUES :
Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:
Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:
Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico:
Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico:
Tipo de expediente: Electrónico:____________ Manual:____________

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple ECIC.001 
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA
CALIFICACIÓN
No. DO DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
1 0 NA
1 Se tiene un área específica dentro del establecimiento médico asignada para el archivo clínico
2 El archivo clínico tiene espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos
3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios)
4 Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo
5 Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización
6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos
7 Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado
8 Existe un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad
9 Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita
10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos
11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos
12 Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 años) de los expedientes clínicos
TOTAL

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE: NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:
1 6
DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO: DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO:
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA: DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA:
NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE: NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:
2 7
DATOS DE LOS EXPEDIENTES

DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO: DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO:

DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA: DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA:
NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE: NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:
3 8
DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO: DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO:
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA: DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA:
NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE: NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:
4 9
DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO: DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO:
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA: DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA:
NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE: NOMBRE DEL MÉDICO: No. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:
5 10
DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO: DOMICILIO DEL PACIENTE: SEXO:
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA: DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE: FECHA:

PRIMER NIVEL 1
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COORDINACIÓN ESTATAL DE CALIDAD
SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.001 
D1 DOMINIO CALIFICACIÓN
No INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Existe el expediente clínico solicitado
2 El expediente clínico tiene número único de identificación
3 Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran

4 Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos
5 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7 Se integra en el expediente clínico la lista de verificación para la seguridad de la cirugía
TOTAL

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.001 
D2 DOMINIO CALIFICACIÓN
No HISTORIA CLÍNICA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico)
2 Antecedentes heredo familiares
3 Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras
4
sustancias psicoactivas)
5 Antecedentes gineco obstétricos
Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y
6
tradicionales)
7 Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos
8 de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica, en su caso o específicamente
información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)

9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso
10
registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)
11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

12 Pronóstico (para la vida y para función)

13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
TOTAL

PRIMER NIVEL 2
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MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D5 DOMINIO CALIFICACIÓN
No. NOTA DE URGENCIAS (NU) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen del interrogatorio
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
6 extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros
profesionales de la salud)
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

9 Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

10 Pronóstico (para la vida y para función)

11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
12 Motivo de la atención
13 Estado mental del paciente
14 Se menciona destino del paciente después de la atención de urgencias
15 Se precisan los procedimientos realizados en el área de urgencias
TOTAL

D6 DOMINIO CALIFICACIÓN
No. NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen del interrogatorio
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
6 extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros
profesionales de la salud)
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

9 Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

10 Pronóstico (para la vida y para función)

11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

Existencia de nota de evolución (al paciente ambulatorio; se deberá elaborar cada vez que se proporcione atención de acurdo con su estado clínico,
12
al paciente en urgencias; cada vez que se proporciona atención, al paciente hospitalizado; cuando menos una vez por día)

13 Evolución y actualización de cuadro clínico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
TOTAL

PRIMER NIVEL 3
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COORDINACIÓN ESTATAL DE CALIDAD
SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D7 DOMINIO CALIFICACIÓN
No. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen del interrogatorio

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de
6 cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente
información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)

7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

8 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional,
9
lenguaje u otras)
10 Pronóstico (para la vida y para función)
11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
12 Resumen clínico (que mencionen motivo de envío)
14 Establecimiento que envía y establecimiento receptor
15 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
TOTAL

D17 DOMINIO CALIFICACIÓN

No. TRABAJO SOCIAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
2 Nombre completo y firma de quien lo elabora
TOTAL

PRIMER NIVEL 4
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COORDINACIÓN ESTATAL DE CALIDAD
SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D18 DOMINIO CALIFICACIÓN

No. CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento
2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento
3 Título del documento
4 Lugar y fecha en que se emite
5 Acto autorizado
6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado,
7
atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le
8 permita firmar y emitir su concentimiento, deberá acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en
vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)
9 Nombre completo y firma del médico que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el concentimiento
Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca
10
modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)
11 Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
TOTAL
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá
bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico

D21 DOMINIO CALIFICACIÓN

No. NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Se integra copia en el Expediente Clínico
2 Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora
3 Un encabezado con fecha y hora de elaboración
TOTAL

D22 DOMINIO CALIFICACIÓN

No. ANÁLISIS CLÍNICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Existe congruencia clínico-diagnóstica
2 Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
3 Existe congruencia terapeutica-pronóstico
TOTAL

D23 DOMINIO CALIFICACIÓN

No. CONSULTA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 En el expediente clínico se hace referencia explicita de la aplicación de GuÍas de Práctica Clínica

PRIMER NIVEL 5
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COORDINACIÓN ESTATAL DE CALIDAD
SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

CONCENTRADO TOTAL

DOMINIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TOTAL

D0

D1

D2

D5

D6

D7

D17

D18

D21

D22

D23

TOTAL

PRIMER NIVEL 6