LAMPIRAN 5

Oswestry Low Back Disability Questionnaire

Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire

Instructions
This questionnaire has been designed to give us information as to how your back or leg pain is affecting your
ability to manage in everyday life. Please answer by checking ONE box in each section for the statement which
best applies to you. We realise you may consider that two or more statements in any one section apply but please
just shade out the spot that indicates the statement which most clearly describes your problem.

Section 1 – Pain intensity Section 3 – Lifting

 I have no pain at the moment  I can lift heavy weights without extra pain

 The pain is very mild at the moment  I can lift heavy weights but it gives extra pain

 The pain is moderate at the moment  Pain prevents me from lifting heavy weights off
the floor, but I can manage if they are
conveniently placed eg. on a table

 The pain is fairly severe at the moment  Pain prevents me from lifting heavy weights,
but I can manage light to medium weights if
they are conveniently positioned

 The pain is very severe at the moment

 I can lift very light weights

 The pain is the worst imaginable at the  I cannot lift or carry anything at all
moment

Section 2 – Personal care (washing, dressing Section 4 – Walking*

etc)

 I can look after myself normally without  Pain does not prevent me walking any distance
causing extra pain

 I can look after myself normally but it  Pain prevents me from walking more than
causes extra pain
2 kilometres

 It is painful to look after myself and I  Pain prevents me from walking more than
am slow and careful
1 kilometre

 I need some help but manage most of  Pain prevents me from walking more than
my personal care
500 metres

 I need help every day in most aspects  I can only walk using a stick or crutches
of self-care

 I do not get dressed, I wash with  I am in bed most of the time

difficulty and stay in bed
Oswestry Low Back Disability Questionnaire

Section 5 – Sitting Section 8 – Sex life (if applicable)

 I can sit in any chair as long as I like  My sex life is normal and causes no extra pain

 I can only sit in my favourite chair as  My sex life is normal but causes some extra pain
long as I like

 Pain prevents me sitting more than one  My sex life is nearly normal but is very painful
hour

 Pain prevents me from sitting more  My sex life is severely restricted by pain
than 30 minutes

 Pain prevents me from sitting more  My sex life is nearly absent because of pain
than 10 minutes

 Pain prevents me from sitting at all  Pain prevents any sex life at all

Section 6 – Standing Section 9 – Social life

 I can stand as long as I want without  My social life is normal and gives me no extra
extra pain pain

 I can stand as long as I want but it  My social life is normal but increases the
gives me extra pain degree of pain

 Pain prevents me from standing for  Pain has no significant effect on my social life
more than 1 hour apart from limiting my more energetic interests
eg, sport

 Pain prevents me from standing for  Pain has restricted my social life and I do not go
more than 3 minutes out as often

 Pain prevents me from standing for  Pain has restricted my social life to my home
more than 10 minutes

 Pain prevents me from standing at all  I have no social life because of pain

Section 7 – Sleeping Section 10 – Travelling

 My sleep is never disturbed by pain  I can travel anywhere without pain

 My sleep is occasionally disturbed by  I can travel anywhere but it gives me extra pain
pain

 Because of pain I have less than 6  Pain is bad but I manage journeys over two
hours sleep hours

 Because of pain I have less than 4  Pain restricts me to journeys of less than one
hours sleep hour

 Because of pain I have less than 2  Pain restricts me to short necessary journeys
hours sleep under 30 minutes

 Pain prevents me from sleeping at all  Pain prevents me from travelling except to
receive treatment
*Note: Distances of 1 mile, ½ mile and 100 yards
have been replaced by metric distances in the
Walking section

References
1. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine 2000 Nov 15;25(22):2940-52;
discussion 52.
 PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL UNTUK NYERI PINGGANG

OSWESTRY DISABILITY INDEX

(diterjemahkan dari Fairbank, JC, J Couper, JB Davies, dan J.P O’Brien, 1980)

Seksi 1 : Intensitas nyeri

 Saya merasa tidak nyeri saat ini

 Saya merasa nyeri sangat ringan saat ini
 Saya merasa nyeri ringan saat ini
 Saya merasa nyeri agak berat saat ini
 Saya merasa nyeri sangat berat saat ini
 Saya merasa nyeri amat sangat berat saat ini

Seksi 2 : Perawatan diri ( mandi, berpakaian dll)

 Saya merawat diri secara normal tanpa disertai timbulnya nyeri

 Saya merawat diri secara normal tetapi terasa sangat nyeri
 Saya merawat diri secara hati-hati dan lamban karena terasa sangat nyeri
 Saya memerlukan sedikit bantuan saat merawat diri
 Saya memerlukan bantuan saat merawat diri setiap hari
 Saya tidak bisa berpakaian dan mandi sendiri, hanya tiduran di bed

Seksi 3 : Aktifitas mengangkat

 Saya dapat mengangkat benda berat tanpa disertai timbulnya nyeri

 Saya dapat mengangkat benda berat tetapi disertai timbulnya nyeri
 Saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai karena nyeri, tetapi saya mampu
mengangkat benda berat yang posisinya mudah, misalnya diatas meja
 Saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai karena nyeri, tetapi saya mampu
mengangkat benda ringan yang posisinya mudah, misalnya diatas meja
 Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat ringan
 Saya tidak dapat mengangkat maupaun membawa benda apapun

Seksi 4 : Berjalan

 Saya mampu berjalan berapapun jaraknya tanpa disertai timbulnya nyeri

 Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1 mil karena nyeri
 Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1/4 mil karena nyeri
 Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 100 yard karena nyeri
 Saya hanya mampu berjalan menggunakan alat bantu tongkat atau kruk
 Saya hanya mampu tiduran, untuk ke toilet dengan merangkak
Seksi 5 : Duduk

 Saya mampu duduk pada semua jenis kursi selama aku mau
 Saya mampu duduk pada kursi tertentu selama aku mau
 Saya hanya mampu duduk kursi tidak lebih dari 1 jam karena nyeri
 Saya hanya mampu duduk kursi tidak lebih dari 1 /2 jam karena nyeri
 Saya hanya mampu duduk kursi tidak lebih dari 10 menit karena nyeri
 Saya tidak mampu duduk karena nyeri

Seksi 6 : Berdiri

 Saya mampu berdiri selama aku mau

 Saya mampu berdiri selama aku mau tetapi timbul nyeri
 Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 1 jam karena nyeri
 Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari ½ jam karena nyeri
 Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 10 menit karena nyeri
 Saya tidak mampu berdiri karena nyeri

Seksi 7 : Tidur

 Saya tidur tak pernah terganggu oleh timbulnya nyeri

 Saya tidur terkadang terganggu oleh timbulnya nyeri
 Saya tidur tidak lebih dari 6 jam karena nyeri
 Saya tidur tidak lebih dari 4 jam karena nyeri
 Saya tidur tidak lebih dari 2 jam karena nyeri
 Saya tidak bisa tidur karena nyeri

Seksi 8 : Aktifitas seksual (bila memungkinkan)

 Saya melakukan aktifitas seksual dengan normal tanpa disertai timbulnya nyeri
 Saya melakukan aktifitas seksual dengan normal tetapi disertai timbulnya nyeri
 Saya melakukan aktifitas seksual hampir normal tetapi sangat nyeri
 Aktifitas seksual saya sangat terhambat oleh adanya nyeri
 Aktifitas seksual saya hampir tak pernah karena adanya nyeri
 Aktifitas seksual Saya tidak pernah bisa terlaksana karen nyeri
Seksi 9 : Kehidupan sosial

 Kehidupan sosial saya berlangsung normal tanpa gangguan nyeri

 Kehidupan sosial saya berlangsung normal tetapi ada peningkatan derajat nyeri
 Kehidupan sosial yang saya sukai misalnya olahraga tidak begitu terganggu adanya
Nyeri
 Kehidupan sosial saya terhambat nyeri sehingga saya jarang keluar rumah
 Kehidupan sosial saya hanya berlangsung di rumah saja karena nyeri
 Saya tidak mempunyai kehidupan sosial karena nyeri

Seksi 10: Bepergian / melakukan perjalanan

 Saya bisa melakukan perjalanan ke semua tempat tanpa adanya nyeri

 Saya bisa melakukan perjalanan ke semua tempat tetapi timbul nyeri
 Saya bisa melakukan perjalanan lebih dari 2 jam tetapi tergganggu nyeri
 Saya hanya bisa melakukan perjalanan kurang dari 1 jam karena terhambat nyeri
 Saya hanya bisa melakukan perjalanan pendek kurang dari 30 menit karena terhambat
nyeri
 Saya melakukan perjalanan hanya untuk berobat karena terhambat nyeri
 PEMERIKSAAN NYERI DENGAN VAS

Visuale Analogue Scale (VAS) kriteria inklusi

Nama :

Umur :

Tanggal Pemeriksaan:

0 mm 100 mm

Tidak nyeri Nyeri tak tertahankan