Mengelola Multimorbisitas

Multimorbiditas (koeksistensi 2 atau lebih kondisi jangka panjang dalam individu)

adalah norma daripada pengecualian pada pasien dengan kondisi jangka panjang, yang
mempengaruhi 1 dari 4 orang di Skotlandia. Di seluruh dunia, multimorbiditas meningkat seiring
dengan bertambahnya usia populasi, tetapi penelitian terhadap pengelolaan multimorbiditas
masih pada tahap awal. Makalah ini menjelaskan epidemiologi multimorbiditas dan basis bukti
untuk intervensi dalam perawatan primer, termasuk penelitian terbaru yang melibatkan
konsultasi lebih panjang yang ditargetkan untuk pasien multimorbid dalam praktek umum
Skotlandia.

Masalah

Multimorbiditas, didefinisikan sebagai koeksistensi dari 2 atau lebih kondisi dalam

individu, meningkat secara global dan menjadi norma daripada pengecualian pada orang dengan
kondisi jangka panjang. Multimorbiditas meningkat seiring usia dan dengan deprivasi sosio-
ekonomi. Dalam studi perwakilan nasional dari hampir 1,8 juta orang di Skotlandia yang berasal
dari catatan elektronik perawatan primer kami menemukan prevalensi multimorbiditas menjadi
24%; mayoritas orang di Skotlandia berusia 65 atau lebih memiliki multimorbiditas.
Multimorbiditas juga sangat berpola sosial, menjadi lebih umum dan terjadi sekitar 10-15 tahun
sebelumnya pada orang yang tinggal di daerah dengan tingkat deprivasi tinggi dibandingkan
dengan orang-orang di daerah yang makmur di Skotlandia. Kombinasi masalah kesehatan mental
dan kesehatan fisik paling sering terjadi di daerah yang kekurangan, meskipun rasa sakit dan
depresi berada dalam 5 kondisi teratas pada pasien multimorbid dari segala usia, dan di semua
tingkat deprivasi. Multimorbiditas nyata mengurangi kualitas hidup dan efek ini lebih terasa pada
pasien yang lebih muda yang kekurangan. Multimorbiditas meningkatkan mortalitas dan rawat
inap rumah sakit yang tidak direncanakan, termasuk kemungkinan penerimaan yang dapat
dicegah. Multimorbiditas juga meningkatkan tingkat konsultasi perawatan primer dan dikaitkan
dengan polifarmasi dan dengan demikian meresepkan masalah keamanan dan biaya.

1
Dapatkah pengelolaan multimorbiditas dapat ditingkatkan?

Ada bukti terbatas tentang cara terbaik untuk meningkatkan manajemen pasien
multimorbid. Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini mengidentifikasi 18 RCT yang meneliti
berbagai intervensi kompleks untuk orang dengan multimorbiditas. Dalam 12 studi ini, elemen
intervensi yang dominan adalah perubahan pada organisasi pemberian perawatan, biasanya
melalui manajemen kasus atau peningkatan kerja tim multidisiplin. Dalam enam penelitian,
intervensi yang sebagian besar berorientasi pada pasien, misalnya, intervensi dukungan-jenis
pendidikan atau manajemen diri yang disampaikan langsung kepada peserta. Hasil mereka
menemukan sedikit atau tidak ada perbedaan dalam hasil klinis. Hasil kesehatan mental
membaik dengan pengurangan sederhana dalam skor depresi rata-rata untuk studi yang
menargetkan peserta dengan depresi. Dua penelitian yang secara khusus menargetkan kesulitan
fungsional pada peserta memiliki efek positif pada hasil fungsional dengan salah satu studi ini
juga melaporkan penurunan angka kematian pada empat tahun follow-up (perbedaan mutlak
7%). Intervensi dapat menyebabkan sedikit atau tidak ada perbedaan dalam penggunaan layanan
kesehatan dan data biaya terbatas.

Gambar 1. Prevalensi kondisi kronik ganda di Skotlandia berdasarkan Usia

2
 Tinjauan sistematis baru-baru ini terhadap program yang mengobati pasien dengan beban
biaya tinggi dengan beberapa penyakit kronis atau kecacatan di Amerika Serikat antara 2008-
2014 meneliti 27 studi yang 12 diantaranya adalah RCT. Mereka melihat 3 jenis hasil (kepuasan
pasien, hasil klinis, dan penggunaan dan biaya perawatan kesehatan) di 5 model perawatan.
Temuan pada umumnya mengecewakan, tanpa penelitian yang menunjukkan perbaikan dalam
ketiga hasil. Studi kasus dan manajemen perawatan (yang di Amerika Serikat umumnya
melibatkan perawat atau pekerja sosial yang membantu pasien dan keluarga mereka menilai
masalah, berkomunikasi dengan profesional perawatan kesehatan dan menavigasi sistem
perawatan kesehatan) tetapi melaporkan peningkatan dalam semua 3 hasil di berbagai studi yang
berbeda.

Sebuah program penelitian yang baru-baru ini diselesaikan di Skotlandia, didanai oleh
Kepala Kantor Ilmu Pengetahuan, mengembangkan kode (dengan praktisi dan pasien) intervensi
'seluruh sistem' yang kompleks (CARE Plus) untuk pasien dengan multimorbid yang hidup di
daerah dengan tingkat kekurangan yang tinggi. Ini melibatkan konsultasi yang lebih panjang
yang ditargetkan untuk pasien multimorbid, dengan rencana perawatan berdasarkan pendekatan,
dukungan dan pelatihan empatik, berpusat pada pasien untuk praktisi, dan dukungan manajemen
diri tambahan untuk pasien. Sebuah fase eksplorasi 2, klaster RCT yang melibatkan 8 praktik di
daerah yang sangat dirampas di Glasgow dan 152 pasien menemukan bukti awal tentang manfaat
dari segi kualitas hidup dan kesejahteraan. Rasio biaya efektif sebesar £ 12.224 per QALY yang
diperoleh jauh di bawah ambang batas efektivitas biaya yang direkomendasikan oleh NICE (£
20-30,000 per QALY diperoleh) dan dengan demikian mewakili nilai yang baik untuk uang.
Diperlukan uji coba definitif yang lebih besar untuk mengkonfirmasi temuan ini.

Elemen inti untuk perbaikan

NICE baru-baru ini menghasilkan panduan bukti dalam mengelola pasien dengan
multimorbiditas (saat ini sedang keluar untuk konsultasi). Mereka merekomendasikan
pendekatan yang disesuaikan untuk merawat orang dengan multimorbiditas yang mencakup
rencana manajemen individual yang berfokus pada:

3
 - meningkatkan kualitas hidup dengan mengurangi beban pengobatan, efek samping, dan
perawatan yang tidak direncanakan
- kebutuhan individu seseorang, preferensi untuk perawatan, prioritas kesehatan dan gaya
hidup
- bagaimana kondisi kesehatan dan pengobatan mereka berinteraksi dan bagaimana hal ini
memengaruhi kualitas hidup
- manfaat dan risiko mengikuti rekomendasi dari pedoman tentang kondisi kesehatan
tunggal
- meningkatkan koordinasi perawatan lintas layanan

Saat memberikan pendekatan yang disesuaikan untuk perawatan, pedoman menyarankan

bahwa seseorang harus:

- Jelaskan kepada orang tersebut tujuan dari pendekatan yang disesuaikan untuk perawatan
- Menetapkan beban penyakit dan pengobatan
- Menetapkan preferensi, nilai, dan prioritas pasien
- Tinjau obat-obatan dan perawatan lain dengan mempertimbangkan bukti kemungkinan
manfaat dan bahaya bagi pasien individu dan hasil yang penting bagi orang tersebut
- Kembangkan rencana manajemen individual dengan orang yang menyetujui tujuan dan
rencana untuk perawatan masa depan
- Sepakati siapa yang bertanggung jawab untuk koordinasi perawatan
- Pastikan bahwa tanggung jawab untuk koordinasi perawatan kesehatan dikomunikasikan
kepada semua profesional perawatan kesehatan dan layanan yang terlibat
- Sepakati waktu tindak lanjut untuk ditinjau dan bagaimana mengakses perawatan
mendesak.

4
Gambar 2. Prevalensi multimorbiditas berdasarkan usia dan deprivasi di Skotlandia

Implementasi dalam praktek NHS kehidupan nyata

Tabel 1 menggambarkan pergeseran paradigma yang diperlukan untuk menciptakan

sistem yang akan disesuaikan dengan multimorbiditas dan kompleksitas.

Multimorbiditas adalah area prioritas dalam kebijakan Pemerintah Skotlandia. Integrasi legislatif
layanan kesehatan dan sosial orang dewasa di Skotlandia bertujuan untuk melayani kebutuhan
orang-orang dengan berbagai masalah kompleks dengan lebih baik. Dengan demikian, driver
kebijakan dan undang-undang di Skotlandia harus mendorong perbaikan dan menempatkan
orang-orang dengan masalah multimorbiditas kompleks di pusat perawatan. Namun, tidak jelas
perubahan apa yang terjadi di NHS di Skotlandia sejak penerbitan dokumen kebijakan dan
integrasi ini, tentu saja, pada tahap awal.

5
Implikasi untuk peningkatan kualitas kolaboratif dalam kelompok praktik umum

Kontrak GP baru di Skotlandia, yang akan mulai berlaku pada tahun 2017 (dengan tahun
2016 sebagai tahun transisi) termasuk tujuan bahwa dokter akan dapat melakukan konsultasi
lebih lama dengan pasien dengan banyak kebutuhan yang kompleks. Beberapa praktik di
Skotlandia di berbagai situs menguji model baru perawatan primer (beberapa didanai oleh Dana
Transformasi Perawatan Primer) dan sudah menerapkan konsultasi lebih panjang yang
ditargetkan untuk pasien tertentu dengan berbagai kebutuhan yang kompleks. Dalam hal ini,
pembelajaran yang diperoleh dari program penelitian CSO yang mengarah pada pengembangan
dan optimalisasi intervensi CARE Plus dapat membantu bersama dengan Panduan NICE dan
pengalaman lokal. Meningkatkan manajemen pasien dengan multimorbiditas memberatkan akan
menjadi topik yang cocok untuk implementasi awal klaster latihan umum karena ini adalah topik
yang memiliki dukungan kebijakan tingkat tinggi, dan merupakan tujuan utama dari kontrak GP
baru. Dokter umum, sebagai generalis yang dilatih dalam pendekatan holistik untuk perawatan,
secara ideal ditempatkan untuk memimpin perkembangan tersebut.

Table 1. Pergeseran paradigma untuk menciptakan sistem masa depan

Sistem Sekarang Sistem Masa Depan

Ditujukan untuk kondisi akut/tunggal Dirancang di sekitar orang dengang kondisi
ganda
Berpusat Rumah Sakit Tertanam dalam komunitas lokal dan aset
mereka
Bergantung pada Dokter Perawatan berdasarkan multi-profesi dan tim
Perawatan episodik Perawatan dan dukungan yang berkelanjutan
ketika dibutuhkan
Perawatan terpisah Kesehatan dan perawatan yang terkoordinasi
dan terintegrasi baik
Perawatan reaktif Perawatan preventif dan antisipasi
Pasien sebagai resipien pasif Persetujuan dan pemberian wewenang pasien
dan klien
Perawatan diri yang jarang Pengelolaan diri sendiri / dukungan diri
sendiri yang traha dibolehkan
Perawat dengan posisi lebih rendah Perawat mendukung sebagai rekan penuh
Teknologi rendah Teknologi memberikan pilihan dan control
6
yang lebih besar