BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Ny. Y berumur 36 tahun. Saat ini Ny. Y sedang mengandung anak pertamanya setelah 10
tahun pernikahannya. Umur kehamilannya 35 minggu. Ny. Y datang ke Rumah Sakit Citra Indah
dengan keluhan perut mulas dan nyeri seperti ingin melahirkan dan sejak 1 jam yang lalu
mengalami pengeluaran cairan dari kemaluan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: teraba
bokong di fundus, punggung kanan, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (4/5), DJJ : 135
kali/mnt, kontraksi 4 kali/10 menit, durasi 15 detik. Hasil VT didapatkan pengeluaran cairan
ketuban merembes, vulva/vagina normal, portio lunak, pembukaan 7 cm, eff 50%, ketuban (-).
UUK kanan depan, moulage (-), penurunan HI-II, tidak teraba tali pusat/bagian kecil anak.

3.1 Pengkajian
1.1.1 Identitas Ibu
Nama : Ny. Y
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : IRT
Lama Perkawinan : 10 tahun
Identitas Suami
Nama : Ny. Y
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : IRT
Lama Perkawinan : 10 tahun
1.1.2 Keluhan Utama
Pada tanggal 12 September 2016 jam 22.00 WIB Ny. Y mengatakan perutnya terasa
mulas dan nyeri, serta mengeluarkan cairan dari jalan lahir & mengatakan takut
menghadapi persalinan ini. Setelah itu ibu di bawa ke RS Citra Indah

1.1.3 Riwayat penyakit Sekarang

 Ny. Y datang ke Rumah Sakit dengan pecahnya ketuban sebelum usia kehamilan
mencapai 37 minggu dengan disertai nyeri dan mulas pada perutnya
1.1.4 Riwayat kesehatan terdahulu
a. Infeksi vagina/serviks oleh kuman streptokokus.
b. Selaput amnion yang lemah/tipis.
c. Multiparitas dan peningkatan usia ibu serta defisiensi nutrisi.
d. Kebiasaan ibu yang kurang baik saat kehamilan
1.1.5 Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya maupun keluarga suami tidak pernah mempunyai
penyakit menular (PMS, TBC, Hepatitis), menurun (DM, Asma, Hipertensi) dan
menahun (Jantung, Ginjal, Paru). Ibu juga mengatakan tidak memiliki riwayat
keluarga dengan anak kembar.
1.1.6 Riwayat Kehamilan
Usia Kehamilan 35 minggu. Ny. Y mengatakan belum pernah menyusui dan
melahirkan.
1.1.7 Riwayat KB
Ny. Y tidak pernah KB sebelum kehamilan. Ini merupakan anak pertamanya.
1.1.8 Riwayat Psikosial
a. Pola Interaksi dan Komunikasi Ibu merasa cemas dengan keadaan kandungannya
saat ini karena ini merupakan persalinan yang pertama.
b. Harapan suami dan keluarga terhadap persalinan Suami dan keluarga
mengharapkan persalinannya lancar.
c. Pola Nilai dan Kepercayaan spiritual Klien, Suami dan keluarga Selau berdoa agar
persalinannya lancar dan ketika klien sakit nyeri menyebut tuhannya.
d. Pola Pertahanan Apabila sakit klien pergi ke Bidan atau Puskesmas
1.1.9 Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umun Klien: baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV dan TD : 110/90 mmHg
d. Suhu : 360C
e. Nadi : 86x/menit
 f. RR : 22x/menit
g. TB dan BB setelah hamil : 150 cm dan 57 kg
h. BB sebelum hamil : 45 kg
i. LILA : 25 cm

3.1.10 Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
a. Rambut : bersih, Lurus, hitam.
b. Wajah : muka tampak cemas, terdapat cloasmagravidanum/
c. Mata : konjuntiva merah muda, Sclera Putih kanan/kiri fungsi penglihatan
baik.
d. Telinga : tanpa ada kotoran/serumaen, pendengaran baik.
e. Mulut/ gigi/ gusi : bersih, mukosa bibir lembab, bibir merah muda, geraham sehat,
gigi utuh.
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tyroid dan v jugularis
3. Dada : ASI belum keluar, Aereola mamae Ada hyperpigmentasi
4. Abdomen
Inspeksi : pembesaran sesuai usia kehamilan, ada linea nigra dan linea alba, abdomen
tegang
Palpasi :
a. TFU Mc Donald : 32 cm
b. Leopold I : Pada bagian fundus ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
c. Leopold II : Pada sebelah kanan perut ibu teraba tahanan keras memanjang seperti
papan (punggung). Pada sebelah kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas).
d. Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu terisi bulat, keras, melenting ( kepala).
e. Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP.
5. Auskultasi
a. DJJ 120 x/menit
b. Pemeriksaan genetalia dan anus
Genetalia : bersih, tidak ada oedema atau varises, keluar ketuban (jenih).
 Anus : bersih, tidak ada hemoroid.
6. Integumen : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih, turgor kulit
baik, keluar keringat dingin.
7. Ekstremitas
a. Ektremitas atas : kuku jari pendek, tangan kiri terpasang infus.
b. Ektremitas bawah : bersih, dan varises.

3.1.11 Data Penunjang

a. Hb : 12,6 gr %
b. USG : terlihat janin tunggal.

3.2 Diagnosa
a. Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.
b. Risiko asfiksia berhubungan dengan proses penyakit (ketuban pecah dini).
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien melaporkan
nyeri secara verbal,klien terlihat meringis.
d. Anxietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan (ketuban pecah dini)
ditandai dengan klien tampak gelisah, klien tampak khawatir, suara klien bergetar.

3.3 Perencanaan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Infection Control Kelompok
berhubungan keperawatan selama1 x 9
dengan 24 jam diharapakan 1. Terapkan
ketuban risiko terjadinya infeksi universal
pecah dini. berkurang dengan precautions
kriteria hasil :
1. Risk Control Infection Protection
a. Pemantauan terhadap
faktor risiko 2. Monitor tanda
lingkungan sekitar dan gejala infeksi
meningkat lokal dan
b. Menghindari paparan sistemik
yang mengancam 3. Berikan
kesehatan meningkat perawatan kulit
2. Infection Severity yang tepat
a. Tidak tampak adanya 4. Inspeksi kulit dan
ruam membrane
b. Suhu tubuh stabil ( mukosa terhadap
36,5 – 37,5 derajat kemerahan
celcius )
2. Risiko Tujuan Keperawatan : Resusitation : Fetus Kelompok
asfiksia Setelah diberikan askep 9
berhubungan selama 1 X 24 jam, 1. Lakukan
dengan diharapkan terjadi monitoring vital
proses penurunan risiko asfiksia signs, gunakan
penyakit dengan kriteria hasil: cara auskultasi
(ketuban 1. Fetal Status : dan palpasi atau
pecah dini). Intrapartum dengan alat
a. Warna cairan amnion monitor fetal
normal (jernih hingga elektronik, secara
sedikit kekuningan). tepat.
b. Jumlah cairan 2. Lakukan
amnion. observasi
c. Heart rate janin dalam terhadap adanya
batas normal (120- heart rate
160x per menit) abnormal seperti
bradikardi,
takikardi, dan
masalah
deselerasi yang
lain.
3. Posisikan ibu
dalam posisi
lateral.
4. Gunakan
universal
 precaution.
5. Berikan terapi
oksigen 6-8 l, jika
posisi yang
diberikan
ternyata tidak
efektif
memperbaiki
masalah herat
rate abnormal.
6. Monitor vital
signs ibu.
7. Lakukan
monitoring
internal sejak
membran amnion
mengalami ruptur
untuk mengetahui
lebih banyak
informasi
mengenai respons
heart rate fetus
terhadap aktivitas
uterine.
8. Ciptakan suasana
yang
menentramkan
dan
menenangkan
ibu, serta berikan
dukungan.
3. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Pain Management Kelompok
berhubungan keperawatan selama 2 x 9
dengan agen 24 jam diharapkan nyeri 1. Lakukan
cedera px berkurang dengan pemeriksaan
biologis kriteria hasil : nyeri secara
ditandai Comfort Status : komprehensif,
dengan klien Physical meliputi lokasi
melaporkan a. Gejala terkontrol nyeri,
nyeri secara dengan skala 5 (skala karakteristik,
verbal, klien 1-10) onset/durasi,
terlihat Pain Control frekuensi,
meringis. b. Klien melaporkan kualitas,
nyeri terkontrol intensitas/penyeb
dengan skala 5 aran nyeri, dan
(rentang skala 1-10) faktor presipitasi.
 Pain Level 2. Lakukan kontrol
c. Durasi dari episode terhadap faktor
nyeri klien berkurang lingkungan yang
dengan skala 5 dapat
(rentang skala 1-10) meningkatkan
Vital Sign respons
d. Vital sign px dalam ketidaknyamanan
rentang normal (BP : klien (misalnya
110/70 s/d 120/80 suhu,
mmHg, RR : 15- pencahayaan, dan
22x/menit, HR : 60- kebisingan)
100x/menit, Suhu 3. Ajarkan klien
Tubuh Px : 36,5 – prinsip
37,5’C) management
nyeri.
4. Ajarkan
penggunaan
teknik non-
farmakologis
(misalnya:
hipnosis,
relaksasi, guided
imagery, terapi
musik, distraksi,
acupressure, dan
massage) jika
memungkinkan.
5. Tingkatkan
pemenuhan
kebutuhan
istirahat/tidur
klien untuk
meringankan
nyeri yang
dialami.

Vital Sign
Monitoring
1. Monitor Vital
Sign Px secara
berkala
4. Anxietas Tujuan Keperawatan : Anxiety Reduction Kelompok
berhubungan Setelah diberikan asuhan (penurunan 9
dengan keperawatan selama 3 kecemasan)
perubahan x24 jam diharapkan 0. Gunakan
dalam status tingkat kecemasan klien pendekatan yang
kesehatan berkurang, dengan menenangkan
(ketuban kriteria hasil: 1. Nyatakan dengan
pecah dini) 1. Anxiety Control jelas harapan
ditandai (kontrol kecemasan) terhadap pelaku
dengan klien a. Klien mampu klien
tampak mengidentifikasi dan 2. Jelaskan semua
gelisah, klien mengungkapkan prosedur dan apa
tampak gejala cemas yang dirasakan
khawatir, b. Mengidentifikasi, selama prosedur
suara klien mengungkapkan dan 3. Temani klien
bergetar. menunjukkan tehnik untuk
untuk mengontol memberikan
cemas keamanan dan
c. Vital sign dalam batas mengurangi takut
normal 4. Berikan
d. Postur tubuh, ekspresi informasi faktual
wajah, bahasa tubuh mengenai
dan tingkat aktivitas diagnosis,
menunjukkan tindakan
berkurangnya prognosis
kecemasan 5. Libatkan
keluarga untuk
mendampingi
klien
6. Instruksikan pada
klien untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
7. Dengarkan
dengan penuh
perhatian
8. Identifikasi
tingkat
kecemasan Bantu
klien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
9. Dorong klien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
3.4 Pelaksanaan

No Diagnosa Implementasi Paraf

1. Risiko infeksi Infection Control Kelompok 9
berhubungan dengan
ketuban pecah dini. 1. Merapkan universal precautions

Infection Protection

2. Memonitor tanda dan gejala

infeksi lokal dan sistemik
3. Memberikan perawatan kulit
yang tepat
4. Menginspeksi kulit dan
membrane mukosa terhadap
kemerahan

2. Risiko asfiksia Resusitation : Fetus Kelompok 9

berhubungan dengan
proses penyakit (ketuban 9. Melakukan monitoring vital
pecah dini). signs, gunakan cara auskultasi
dan palpasi atau dengan alat
monitor fetal elektronik, secara
tepat.
1. Melakukan observasi terhadap
adanya heart rate abnormal
seperti bradikardi, takikardi, dan
masalah deselerasi yang lain.
2. Memposisikan ibu dalam posisi
lateral.
3. Menggunakan universal
precaution.
4. Memberikan terapi oksigen 6-8
l, jika posisi yang diberikan
ternyata tidak efektif
memperbaiki masalah herat rate
abnormal.
5. Memonitor vital signs ibu.
6. Melakukan monitoring internal
sejak membran amnion
mengalami ruptur untuk
mengetahui lebih banyak
 informasi mengenai respons
heart rate fetus terhadap
aktivitas uterine.
7. Menciptakan suasana yang
menentramkan dan
menenangkan ibu, serta berikan
dukungan.
3. Nyeri akut berhubungan Pain Management Kelompok 9
dengan agen cedera
biologis ditandai dengan 1. Melakukan pemeriksaan nyeri
klien melaporkan nyeri secara komprehensif, meliputi
secara verbal, klien lokasi nyeri, karakteristik,
terlihat meringis. onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/penyebaran nyeri, dan
faktor presipitasi.
2. Melakukan kontrol terhadap
faktor lingkungan yang dapat
meningkatkan respons ketidak
nyamanan klien (misalnya
suhu, pencahayaan, dan
kebisingan)
3. Mengajarkan klien prinsip
management nyeri.
4. Mengajarkan penggunaan teknik
non-farmakologis (misalnya:
hipnosis, relaksasi, guided
imagery, terapi musik, distraksi,
acupressure, dan massage) jika
memungkinkan.
5. Meningkatkan pemenuhan
kebutuhan istirahat/tidur klien
untuk meringankan nyeri yang
dialami.

Vital Sign Monitoring

6. Memonitor Vital Sign Px secara
berkala
4. Anxietas berhubungan Anxiety Reduction (penurunan Kelompok 9
dengan perubahan dalam kecemasan)
status kesehatan (ketuban 1. Menggunakan pendekatan yang
pecah dini) ditandai menenangkan
dengan klien tampak 2. Menyatakan dengan jelas
gelisah, klien tampak harapan terhadap pelaku klien
khawatir, suara klien 3. Menjelaskan semua prosedur
bergetar. dan apa yang dirasakan selama
prosedur
 4. Menemani klien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Memberikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Melibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
7. Menginstruksikan pada klien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
8. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
9. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan Bantu klien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
10. Mendorong klien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

3.5 Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Paraf

1. Risiko infeksi S : - Kelompok 9

berhubungan dengan
ketuban pecah dini. O : a. Tidak tampak adanya ruam,
b. Suhu tubuh stabil ( 36,5oC –
37,5oC )
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

2. Risiko asfiksia S:- Kelompok 9

berhubungan dengan
proses penyakit O : a. Warna cairan amnion normal
(ketuban pecah dini).
b. Heart rate janin dalam batas
normal (120-160x per menit)
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi janin
3. Nyeri akut S : Klien melaporkan nyeri terkontrol Kelompok 9
berhubungan dengan dengan skala 5 (rentang skala 1-10)
agen cedera biologis
ditandai dengan klien O : a. Gejala terkontrol dengan skala 5
melaporkan nyeri ( rentang skala 1-10 )
secara verbal, klien
b. Durasi dari episode nyeri klien
terlihat meringis.
berkurang dengan skala 10 (rentang
skala 1-10)
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi
klien

4. Anxietas S : Klien mengatakan sudah dapat Kelompok 9

berhubungan dengan mengontrol kecemasannya.
perubahan dalam
status kesehatan O : a. Ketegangan dan kegelisahan
(ketuban pecah dini) klien tampak terkontrol
ditandai dengan klien
b. Vital sign klien dalam batas
tampak gelisah, klien
normal (TD=120/80mmHg, N= 60-
tampak khawatir,
80x/mnt, RR= 16 - 20/mnt, S=
suara klien bergetar.
36,5-37,5 C)
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien