1 Politraumatismo Elvin Rolando Rodas

Politraumatismo
Trauma es una agresión de determinada parte del cuerpo que sobrepasa la capacidad de
resistencia del mismo y causa daño dentro de esa área.

El politraumatismo (Poli=muchos, trauma=injuria, daño, agresión), estadísticamente afecta

mayormente a personas jóvenes, y es la primera causa de muerte en personas menores de 45
años de edad, en el que del 25 al 35 % de los casos son evitables.

El tratamiento del paciente politraumatizado requiere de una evaluación rápida de las lesiones,
debido a que el tiempo es esencial, es necesario aplicar un abordaje sistemático, llamado
abordaje inicial:

1. Preparación
2. El triage
3. Revisión primaria (ABCDE)
4. Reanimación
5. Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
6. Revisión secundaria (revisión de cabeza a pies e historia)
7. Auxiliares para la revisión secundaria
8. Reevaluación y monitoreo continuos después de la reanimación
9. Cuidados definitivos

I. La preparación
Se realiza en dos escenarios o fases; la fase prehospitalaria y la fase intrahospitalaria.
La fase prehospitalaria la componen los paramédicos, ambulancias, etc; es decir el grupo y
medios encargados del paciente en el sitio del accidente. Durante esta fase se debe hacer
énfasis en el mantenimiento de vía aérea, control de hemorragias externas y choque,
inmovilización adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio más cercano y adecuado.
La fase intrahospitalaria esta compuesta por el hospital adecuado en atención del trauma
o idealmente un centro especializado en trauma. Es fundamental planificar con anticipación
los requerimientos básicos antes de la llegada del paciente al hospital y preparar el equipo
mínimo necesario para el tratamiento de un paciente politraumatizado (laringoscopios,
tubos, soluciones cristaloides, equipo de monitorización, etc.)

II. Triage
Se hace una categorización o clasificación de los pacientes, para darle la atención adecuada.
Se realiza un método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades
terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. El tratamiento se lleva a cabo en
las prioridades del ABCDE (A: Vía aérea y control de columna cervical, B: Respiración y C:
Circulación y control de hemorragias)
Múltiples Lesionados: Cuando el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no
sobrepasa la capacidad del hospital para brindar atención medica necesaria, se atiende
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primero alos pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que
tienen lesiones múltiples.
Accidentes Masivos o Desastres: Cuando el número de pacientes y la gravedad de sus
lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, debe tratarse
primero a los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de
tiempo, equipo, material y personal.
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III. Revisión primaria

Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de
las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas de forma rápida y eficiente. El
manejo del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida, reanimación y
restauración de los signos vitales, una revisión secundaria mas detallada y completa,
para llegar al inicio del tratamiento definitivo. Esto es el llamado ABCDE, que, cuando se
sigue en secuencia, permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la
vida:

A: Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

B: Respiración y ventilación
C: Circulación con control de hemorragias
D: Déficit Neurológico
E: Exposición y control ambiental (desvestir al paciente, pero prevenir la hipotermia)

Durante esta etapa se identifican situaciones que amenazan la vida y simultáneamente

se inicia su tratamiento. Esta etapa debe ser realizada en la menor cantidad de tiempo
posible, 5 minutos o menos.

A: VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

“La vía aérea y la ventilación son las primeras prioridades”

En el paciente traumatizado, lo primero que se debe evaluar es si la vía aérea superior

esta permeable. Se debe incluir maniobras para detectar si la vía aérea esta obstruida
que deben incluir la inspección, en busca de cuerpos extraños y fracturas faciales,
mandibulares o de la tráquea y/o laringe, relajación de la lengua en un paciente
inconsciente, coágulos, prótesis dentales, etc.; que pueden causar obstrucción de las
vías aéreas. A la vez que se realizan maniobras para permeabilizar la vía aérea, se debe
proteger la columna cervical, evitando los movimientos excesivos de esta, como
hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. La elevación del
mentón y el levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras
recomendadas para cumplir este objetivo.

Es importante recordar que se debe suponer la

existencia de lesión de columna cervical en
cualquier paciente con trauma multisistémico,
especialmente si se presenta con alteración del
estado de consciencia o con traumatismo o con
traumatismo cerrado por arriba de la clavícula.
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Manejo de la Vía Aérea

La inadecuada perfusión con sangre oxigenada del cerebro y otras estructuras vitales es
la causa más rápida que matara al lesionado. La prevención de la hipoxemia requiere
una vía aérea permeable protegida y una adecuada ventilación, todo lo cual debe tener
prioridad sobre cualquier otra situación. A todos los pacientes traumatizados les debe
ser administrado oxigeno suplementario.
En los pacientes alteración de estado de consciencia, ya sea por un trauma de cráneo,
alcohol y otras drogas, pueden tener problemas con su esfuerzo ventilatorio. La
intubación endotraqueal tiene por objetivos:
1. Proporcionar una vía aérea
2. Suministrar oxígeno
3. Apoyo ventilatorio
4. Prevenir la aspiración.

Se debe siempre anticipar al vómito en todo paciente lesionado y estar preparado.

Traumatismo maxilofacial: el traumatismo de la porción media de la cara puede

producir fracturas-luxaciones que comprometan la nasofaringe y la orofaringe. Pueden
asociarse a hemorragia, aumento de las secreciones y caída de dientes. La obstrucción
de la vía aérea se presenta cuando el paciente se encuentra en posición supina.

Traumatismo de cuello: las lesiones penetrantes del cuello pueden causar lesión
vascular con hemorragia importante. Esto puede resultar en desplazamiento y
obstrucción de la vía aérea. Si la intubación endotraqueal resulta imposible, es necesaria
una vía aérea quirúrgica.

Traumatismo laríngeo: aunque es rara una lesión de laringe, puede ocasionar

obstrucción aguda de las vías aéreas. La siguiente triada indica su presencia: Ronquera,
Enfisema subcutáneo y Fractura palpable de la laringe. Si la intubación fracasa, esta
indicada una traqueotomía de emergencia, seguida de reparación quirúrgica. La
cricotiroidotomía quirúrgica, aunque no es la preferida en esta situación, puede ser
representar la salvación del paciente. La respiración ruidosa puede indicar obstrucción
parcial de la vía aérea, la cual puede convertirse en completa de manera súbita.

La respuesta verba positiva y apropiada por parte del paciente, indica que la vía aérea
esta permeable, la ventilación intacta y la perfusión cerebral es adecuada.
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B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Es

indispensable mantener un intercambio gaseoso adecuado, para esto es necesario la
función adecuada de pulmones, la pared torácica y el diafragma. Cada una de estas
estructuras debe examinarse y evaluarse rápidamente. Se debe examinar los
movimientos de la pared torácica, auscultar el flujo de aire a los pulmones, la percusión
en busca de aire o sangre en la cavidad pleural.

Las lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilación son: el neumotórax a
tensión, el tórax inestable con contusión pulmonar, el hemotórax masivo, y el
neumotórax abierto. Estas alteraciones producen alteración en el intercambio gaseoso
por colapso alveolar.

La ventilación puede estar comprometida por una vía aérea obstruida, pero también por
alteraciones de la mecánica ventilatoria o por depresión del SNC

Manejo: La oximetría de pulso es esencial. El oxígeno suplementario debe ser

proporcionado antes e inmediatamente después de las medidas de manejo de la vía
aérea.

Indicaciones para colocar una vía aérea definitiva

NECESIDAD DE PROTEGER LA VÍA AÉREA NECESIDAD DE VENTILACIÓN

Perdida de conocimiento Apnea:

 Parálisis neuromuscular
 Pérdida de consciencia
Fracturas maxilofaciales graves Esfuerzo respiratorio inadecuado
 Taquipnea
 Hipoxia
 Hipercarbia
 Cianosis
Riesgo de aspiración Traumatismo de cráneo cerrado severo con
 Hemorragia necesidad de hiperventilación
 Vómito
Riesgo de obstrucción
 Hematoma de cuello
 Lesión traqueal o laríngea
 Estridor
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Mantenimiento de la vía aérea

Las maniobras para establecer una via aérea permeable pueden producir o agravar una
lesión de columna cervical. Por tanto, la columna cervical debe ser inmovilizada en posición
neutra antes de realizar estos movimientos.

1. Elevación del Mentón (sin hiperextender el cuello)

2. Levantamiento Mandibular: desde los ángulos mandibulares, hacia arriba y adelante
3. Vía aérea orofaríngea: por medio de una cánula oral o cánula de Mayo. No colocar en
pacientes despiertos
4. Cánula Nasofaríngea: es preferible en paciente despiertos
5. Dispositivo esofágico multifenestrado: se usa cuando no es factible una vía aérea
definitiva
6. Máscara laríngea de vía aérea

Vía aérea definitiva: requiere de un tubo presente en la tráquea con el balón inflado y el
tubo conectado a una forma de ventilación asistida con oxigeno enriquecido. La vía aérea
definitiva puede ser de tres tipos: 1) tubo orotraqueal, 2) tubo nasotraqueal o 3) vía aérea
quirúrgica (cricotiroidotomía p traqueotomía)
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oOxigenación: La mejor manera de administrar aire inspirado oxigenado es a través de

una mascarilla facial con reservorio de oxigeno perfectamente bien ajustada a la cara del
paciente a un flujo de 11 L/minuto. La oximetría de pulso es el método no invasivo para
efectuar continuamente medidas de saturación de oxigeno de sangre arterial. Una
medida de saturación de 95% o más es un indicador de una adecuada oxigenación.

C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Hemorragia se define como una perdida aguda del volumen de sangre circulante. El volumen de
sangre en el adulto normal es de aproximadamente 7% del peso corporal y en niños es de 8 a 9%
de peso corporal (80 a 90 ml/Kg)

1. Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: La hemorragia (interna o externa) constituye la

causa de muerte prevenible más importante secundaria a trauma. La hipotensión
después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se
demuestre lo contrario. Los datos de observación clínica que en segundos dan
información clave son: el nivel del estado de consciencia, el color de la piel y el pulso
(femoral y carotideo).

2. Hemorragia: La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la

revisión primaria. La perdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión
directa sobre la herida. No deben usarse torniquetes, ya que lesionan los tejidos y
causan isquemia distal, (Los torniquetes deben ser usados únicamente en hemorragias
arteriales en extremidades, teniendo el cuidado de aflojarlo por un minuto a intervalos
de cada 15 minutos, a excepción en pacientes con mordedura por serpientes
venenosas, que no se debe aflojar el torniquete). Los sitios más importantes de una
hemorragia mayor oculta son: la cavidad torácica o abdominal, tejidos blandos
alrededor de una fractura de hueso largo importante, espacio retroperitoneal, como
resultado de una fractura de pelvis o una herida penetrante en el dorso.

D: DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICO)

Se debe evaluar el nivel de consciencia, así como el tamaño y reacción de las pupilas del
paciente, signos de lateralización y nivel de lesión medular. Las pupilas extremadamente
mióticas o pupilas pontinas indican una posible lesión o afectación del puente o
herniación cerebral, y en el caso de pupilas muy midriáticas o pupilas bulbares, que
indican lesión o afectación bulbar. La escala de Glasgow es un método simple y rápido
para determinar el nivel de consciencia, y tiene carácter pronóstico.
El compromiso del estado de consciencia puede ser consecuencia de la disminución de
la oxigenación y/o perfusión cerebral, o ser la causa directa de un traumatismo cerebral.
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Por ende, las alteraciones del estado de consciencia indican la necesidad inmediata de
reevaluar el estado de oxigenación, perfusión y ventilación.
Hay que tener en cuenta que ciertos estado pueden causar alteración del estado de
consciencia y necesitan ser tomados en cuenta: hipoglicemia, alcohol, narcóticos y/u
otras drogas.

E: EXPOSICIÓN/ CONTROL AMBIENTAL

El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar el examen y la evaluación

completa. Una vez que se le quita la ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con
cobertores tibios o con dispositivos externos para calefacción, para evitar que presente
hipotermia en la sala de urgencias.
Lo más importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo
que provee la atención médica

IV. Reanimación

Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una reanimación agresiva y,
en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.

Vía aérea: Se debe asegurar la vía aérea ante el riesgo potencial de compromiso de esta.
En el paciente consciente, la permeabilidad de la vía aérea puede establecerse en forma
inicial y mantenerse mediante una cánula nasofaríngea. Sin embargo ante la duda sobre
la capacidad del paciente de mantener su vía aérea, se debe establecer una vía aérea
definitiva.

Respiración/ Ventilación/Oxigenación: La entubación endotraqueal es la forma

definitiva de controlar la vía aérea en los pacientes que la tienen comprometida. Esto se
debe realizar siempre protegiendo la columna cervical. En caso que la intubación
endotraqueal esta contraindicada, se debe establecer una vía aérea quirúrgica.
Si se sospecha un neumotórax a tensión y hemotórax que comprometa la ventilación, se
debe realizar una descompresión torácica inmediata.
Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario.

Circulación: Control de la hemorragia mediante presión directa o intervención

quirúrgica.
Se debe establecer un mínimo de dos vías intravenosas (IV) con catéteres de gran
calibre. Se prefiere instalar las vías venosas periféricas en las extremidades superiores.
Al momento de instalar los catéteres se deben obtener muestras de sangre para realizar
las pruebas respectivas (hemograma, química, tipo sanguíneo, pruebas de embarazo,
etc.).
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Se recomienda que la solución cristaloide inicial de Ringer lactato se administre

rápidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir de 2 a 3 litros
de solución para obtener una respuesta adecuada en un adulto. Si no hay respuesta a la
terapia con líquidos se debe administrar sangre según su tipo (si no se obtiene sangre de
su tipo, un sustituto puede ser sangre tipo O, Rh negativo), aunque cuando se detectan
perdidas de volumen mayor de 1000 ml, se debe considerar el reemplazo con sangre. No
administra vasopresores, corticosteroides o bicarbonato de sodio con infusión continua
de cristaloides/sangre, ya que pueden dar una falsa seguridad al aumentar la presión
arteria por aumentos de la RVP y empeoran la perfusión tisular.

V. Complemento de la revisión primaria y la reanimación

Monitorización electrocardiográfica: Las disritmias, como taquicardia inexplicable,

fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden
indicar lesión cardíaca por trauma cerrado.

Catéteres Urinarios y Gástricos: Se debe envíar de manera rutinaria una muestra de

orina para análisis de laboratorio. La diuresis horaria es un indicador del estado de
volemia del paciente, y refleja la perfusión renal. La monitorización puede ser realizada
mejor mediante colocación de sonda Foley. La colocación de una sonda transuretral esta
contraindicada en pacientes en que se tiene sospecha de ruptura uretral (sangre en el
meato uretral, equimosis perineal, sangre en escroto, próstata elevada o no palpable,
fractura de pelvis).
La sonda nasogástrica se indica para evitar o disminuir la distención gástrica y disminuir
el riesgo de broncoaspiración. Cuando existe o se sospeche lesión una fractura de la
lamina cribosa del etmoides, la sonda debe colocarse por vía oral para prevenir el paso
a la cavidad craneal.

Monitoreo: La mejor manera de evaluar si la reanimación se esta haciendo en forma

adecuada es cuantificarla mejoría de los parámetros fisiológicos, tales como la
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial, presión del
pulso, gases arteriales, temperatura y la diuresis horaria. Esto debe realizarse tan pronto
como sea posible y es prudente realizar una reevaluación periódica.

Rayos X y Estudios Diagnósticos: Los rayos X AP de tórax y de pelvis pueden dar

información que guíe los esfuerzos de reanimación del paciente con trauma cerrado. Al
igual que las radiografía de columna cervical y toracolumbar puede aportar datos de
lesión medular. El lavado peritoneal diagnostico y el ultrasonido abdominal son
procedimientos útiles en la detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta.
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VI. Revisión secundaria

No se debe iniciar la revisión secundaria hasta que la revisión primaria ha sido terminada
(ABCDE), se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre
normalización de sus funciones vitales. Esta revisión secundaria consiste en una revisión
de cabeza a pies (anamnesis y examen físico con evaluación de todos los signos vitales
con un examen neurológico completo, incluyendo una determinación de la escala de
Glasgow).

Los datos de la historia clínica deben ser obtenidos del personal que brindo la atención
prehospitalaria y a loa familiares, mediante la nemotecnia AMPLIA se pueden obtener
los datos:
A: Alergias
M: Medicamentos tomados habitualmente
P: Patología previa/ Embarazo
LI: Libaciones y últimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados con trauma

Se debe determinar cual fue el mecanismo de la lesión y que tipo de trauma presenta el
paciente, ya sea: trauma cerrado o trauma penetrante.

MECANISMO DEL TRAUMATISMO TIPO DE LESIÓN A SOSPECHAR

Impacto Frontal  Fractura de columna cervical

 Deformación del volante
 Huella de la rodilla en el tablero
 Estallido radiado del parabrisas (en ojo
de buey)
Impacto lateral del automóvil
Colisión con impacto posterior
 Tórax inestable anterior
 Contusión miocárdica
 Neumotórax
 Ruptura traumática de aorta
 Ruptura de hígado o bazo
 Fractura/Luxación posterior de cadera y/o
rodilla
 Esguince cervical contralateral
 Fractura de columna cervical
 Tórax inestable lateral
 Neumotórax
 Ruptura de aorta
 Ruptura de diafragma
 Ruptura de hígado o bazo
 Fractura de pelvis o del acetábulo
 Lesión de columna cervical
 Lesión de tejidos blandos en cuello

Eyección fuera del vehículo  La eyección fuera del vehículo impide la

predicción del tipo de lesiones, pero le
confiere al paciente un riesgo mayor, pues lo
expone a sufrir todo tipo de mecanismos
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traumáticos

Impacto vehicular con peatón  Trauma craneoencefálico

 Ruptura traumática de la aorta
 Lesión de vísceras abdominales
 Fracturas de extremidades inferiores

Hay que tener en cuenta que los traumatismos pueden ocurrir de cualquier forma, no
necesariamente en un vehículo; ya sea una caída, múltiples golpes en una pelea, heridas
penetrantes por arma de fuego o por arma blanca, etc.
Las lesiones por quemaduras constituyen un tipo importante de trauma. Puede estar
aislado o asociado a trauma cerrado y/o penetrante. Es frecuente que las quemaduras
por inhalación y la intoxicación por monóxido de carbono compliquen a un paciente
quemado, por lo que es importante conocer las circunstancias en que el accidente
ocurrió, así como el tipo de sustancias consumidas por las llamas y posibles lesiones
asociadas.

VII. Complementos de la revisión secundaria

Se pueden realizar estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones

específicas. Esto incluye radiografías adicionales, tomografía axial computarizada,
urografías con medio de contraste, angiografías, etc.

VIII. Reevaluación

Se debe reevaluar al paciente traumatizado para asegurar que no se pase por alto la
aparición de nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de los signos
encontrados previamente. Se debe tratar de mantener la diuresis mayor de 0.5
ml/Kg/hora en adultos y de aproximadamente 1 ml/Kg/hora en pacientes pediátricos
mayores de un año.
Una parte importante en el manejo del paciente traumatizado es el alivio del dolor
intenso. La analgesia efectiva requiere del uso de opiáceos o ansiolíticos intravenosos,
en dosis bajas a fin de evitar depresión respiratoria. Deben evitarse inyecciones
intramusculares.

IX. Tratamiento Médico Definitivo

Después de haber identificado las lesiones del paciente, de haber manejado las
condiciones potencialmente letales y de haber realizado estudios especiales, se inicia la
fase de tratamiento medico definitivo.