MASTER UAB-UB: Inmunodeficiencias

CASOS CLÍNICOS
Andrea Martín Nalda
Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències Pediàtriques.
Hospital de la Vall d’Hebron.
19 y 20 de Abril de 2010
 IDP
En la actualidad se han descrito cerca de 200 IDP, de las
cuales en más de 150 se conoce el defecto genético

Clasificación actual (International Union of Immunology Societies (IUIS):

1. Inmunodeficiencias combinadas de células T y B

2. Deficiencias predominantemente de anticuerpos
3. Otros síndromes de inmunodeficiencias bien definidas
4. Enfermedades de disregulación inmunitaria
5. Defectos congénitos del número y/o función fagocítica
6. Defectos en la inmunidad innata
7. Desórdenes autoinflamatorios
8. Deficiencias del complemento
 Distribución por grupos (UPIIP)

Distribución similar a la descrita en el registro de la ESID

 Alteraciones fagocíticas

•Enfermedad granulomatosa crònica

•Neutropenia congènita grave
•Neutropenia cíclica
•Síndrome de Chediak-Higashi
•Síndrome de Kostmann
•IDP con albinismo parcial
•Síndrome Barth
•Síndromes de hemofagocitosis familiar
•Síndrome Griscelli
CASO CLINICO 1
Niño de 6 años remitido a nuestra Unidad para estudio
por infecciones de repetición vs cuadro reumatológico

Antecedentes familiares:

- No consanguinidad.

- Fallecimiento de tío materno a los 3 años (causa desc)

Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.

Sano hasta los 2 años (2 OMA)

3 años y medio: episodios de fiebre “periódica” (cada 15 d)

Varios ingresos para estudio.

4 años: poliserositis (derrame pleural, ascitis). Se aisla

Serratia en líquido ascítico ¿contaminación?

Correcta curva ponderoestatural y desarrollo psicomotor.

 5 años: bacteriemia por Salmonella spp (requiere ingreso en

UCI-P) poliserositis (derrame pleural y ascitis).

2 sem después: Pielonefritis Eco abdominal:

(no microorganismo) granuloma hepático calcificado

¿secuela de absceso
hepático?
¿Consideran adecuado llevar
a cabo un estudio inmunitario
en este momento?
 ¿Consideran adecuado llevar a cabo un
estudio inmunitario en este momento?

1. No, no cumple criterios para indicarlo.

2. Si, ha presentado una infección grave y un
probable absceso visceral.
3. No, orienta sin duda a un cuadro vasculítico
(Lupus...)
4. Si, es un paciente con “fiebre periódica” y se
debería estudiar.
 ¿Consideran adecuado llevar a cabo un
estudio inmunitario en este momento?

1. No, no cumple criterios para indicarlo.

2. Si, ha presentado una infección grave y un
probable absceso visceral.
3. No, orienta sin duda a un cuadro vasculítico
(Lupus...)
4. Si, es un paciente con “fiebre periódica” y se
debería estudiar.
 SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (1)

> 8 OMA en un año

> 2 neumonías (confirmadas radiológicamente) en un año

> 2 sinusitis en un año

> 2 infecciones tejidos profundos en un año o de localización no

habitual
Infecciones recurrentes cutáneas profundas o abscesos viscerales

Necesidad frecuente de usar antibioterapia endovenosa para curar

infecciones
Infecciones por organismos no habituales u oportunistas

Historia familiar de inmunodeficiencias o infecciones recurrentes

 SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (2)

Retraso ponderoestatural

2 o más meningitis o infecciones graves

Fenómenos autoinmunes frecuentes

Muguet o candidiasis cutánea en paciente mayor de un año

Rasgos dismórficos asociados a infecciones frecuentes

Infecciones postvacunales en vacunas a virus vivos

Retraso en la caída del cordón umbilical (> 4 semanas de vida)

Ig E > 2000 UI/L sin otra causa aparente (sobre todo con afectación
cutánea e infecciones de repetición)
Aftas orales recurrentes

Fiebre con sospecha de periodicidad

Bronquiectasias sin causa aparente

 El paciente sigue presentado fiebre intermitente y ante la
posibilidad de AIJ, se pautan corticoides (y tandas de
antibióticos de manera intermitente).

Los padres refieren que “al suspender los antibióticos,

reaparece la fiebre”.

¡2 BACTERIEMIAS!

5 años y medio: nueva bacteriemia por Salmonella enteritidis

6 años: GEA por Salmonella spp (copro +)

¿Qué estudios realizarían
para descartar un déficit
inmunitario?
 ¿Qué estudios realizarían para descartar un
déficit inmunitario?

1. Hay que descartar una infección por VIH

2. Ante la sospecha de un déficit de fagocitosis,
realizar un test de oxidación.
3. Hay que estudiar la función micobactericida
4. Todas serían opciones correctas
 ¿Qué estudios realizarían para descartar un
déficit inmunitario?

1. Hay que descartar una infección por VIH

2. Ante la sospecha de un déficit de fagocitosis,
realizar un test de oxidación.
3. Hay que estudiar la función micobactericida
4. Todas serían opciones correctas
Infección recurrente por
Salmonella

VIH
EGC
Alteración vía INF gamma-IL12
 Estudio inmunitario

Inmunoglobulinas: IgG 615 mg/dl, IgA 68 mg/dl,

IgM 120 mg/dl
Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 60%, CD4: 35%,
CD8: 17%, CD19: 15%, CD56: 4%.
Serología VIH : negativa
Test de oxidación: compatible con EGC
 Enfermedad
granulomatosa
Crónica
(EGC)
 Enfermedad granulomatosa crónica

• Alteración de la capacidad oxidativa de granulocitos

(complejo NADPH oxidasa)
Staphylococcus aureus
Burkholderia
Incapacidad para eliminar ciertos gérmenes (Pseudomonas) cepacia
Serratia marcescens
60-70% ligado a X (gen CYBB) Nocardia spp
Salmonella spp
Aspergillus
Pueden afectarse mujeres (formas AR) Candida

Incidencia 1: 200.000

Adenitis bacteriana grave, abscesos (hepático…) u osteomielitis.

Diagnóstico: test oxidación (citometría de flujo)

Staphylococcus aureus
Burkholderia (Pseudomonas)
cepacia
Serratia marcescens
Nocardia spp
Salmonella spp
Aspergillus
Candida

En una seríe norteamericana con 368 pacientes, el microorganismo más

frecuentemente implicado en bacteriemia fué Salmonella y sobre todo en las
formas Ligadas a X (1)

(1) Winkelstein JA et al. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients.
Medicine (Baltimore). 2000 May;79(3):155-69.

Burniat W et al. Acute and recurrent Salmonella infections in three children with chronic granulomatous
disease. J Infect 1980;2(3):263e8.

Safe AF et al. Relapsing Salmonella enteritidis infection in a young adult male with chronic granulomatous
disease. Postgrad Med J 1991;67(784):198e201.
Dx: test de oxidación (estudio de la capacidad oxidativa
mediante CMF y DHR )

1 - Estudio control normal

2 - Ausencia de capacidad oxidativa.

DIAGNOSTICO EGC.

3 – Dos poblaciones de neutrófilos con

distinta capacidad oxidativa :
PORTADORAS DE LA FORMA LX
¿Cuál sería el tratamiento
de esta IDP?
 ¿Cuál sería el tratamiento de esta IDP?

1. Tratamiento intensivo y prolongado de los

procesos infecciosos intercurrentes
exclusivamente.
2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol
3. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol,
itraconazol +/- INF-gamma.
4. TPH en todos los casos.
 ¿Cuál sería el tratamiento de esta IDP?

1. Tratamiento intensivo y prolongado de los

procesos infecciosos intercurrentes
exclusivamente.
2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol
3. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol,
itraconazol +/- INF-gamma.
4. TPH en todos los casos.
 EGC. Tratamiento-profilaxis
(1)
Trimetoprim/sulfametoxazol – 1990
• Activa frente a bacterias Gram- (Serratia y Burkholderia spp) y Staphylococcus
• Disminución demostrada de infecciones bacterianas graves y días de
hospitalización.
• Minima afectación de la flora bacteriana intestinal

(1) Margolis et al. Trimethroprim/sulfamethoxazole prophylaxis in the manegement of chronic granulomatous disease.
J Infec Dis.1990:162:723-6

(2)
Itraconazol
• Actividad frente a Aspergillus spp
• Muy efectivo para prevenir infecciones superficiales y profundas por hongos

(2) Itraconazole to Prevent Fungal Infecions in Chronic Granulomatous Disease. Gallin et al. N Engl J Med.2003;384:2416-
22
 EGC. Tratamiento-profilaxis
(3)
Interferon - gamma (IFNγγ)

Controversia en su utilización:

Europa
(4)
• Se usa como profilaxis en casos seleccionados (UK 35% de los pacientes)

Estados Unidos
• Se prescribe de manera universal (USA 79% de los pacientes)

(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266

(4) Jones et al. Chronic granulomatous disease in the United Kingdom and Ireland: a comprehensive national patient-based
registry. Clin and Exp Immunol. 2008;152:211-218
 EGC. Tratamiento curativo (TPH)
(3)
INDICACIONES

Paciente bajo riesgo (ausencia de Paciente alto riesgo

proceso infeccioso/inflamatorio (proceso infeccioso/inflamatorio
activo) activo)
≥ 1infección grave en el pasado Proceso infeccioso incurable

Enfermedad granulomatosa grave con Enfermedad granulomatosa

disfunción orgánica dependiente o refractaria a corticoides

No disponibilidad de tratamiento médico

adecuado (infecciones...)

Imposibilidad de mantener profilaxis

antibiótica-antifúngica

(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266
CASO CLINICO 2
Lactant de 40 dies de vida derivat d’un altre
centre per estudi.

Antecedents familiars:
Pares marroquins, consanguinis.

2ªgestació a terme (1 avortament). Part eutòcic. PN: 3.100 g.

Lactància materna.

Sagnat intestinal als 15 dies de vida autolimitat. RAST i pricktest

PLV negatius. Eco normal.
• Als 20 dies: consulta a Hospital comarcal per
síndrome febril 3 dies evolució i tos.

• Exploració física: BEG. Constants estables. No

dificultat respiratòria.

• Analítica: Sèrie roja normal. 16.200L (5%Eo)

PCR 16,5mg/dl. Bioquímica normal.
Altres exploracions complementàries:

Cultius: Hemocultiu, urocultiu, ANF, LCR,

coprocultius Negatius
Ag Legionella, pneumococ orina: negatius.
VRS urgent: Negatiu
Ziehl-Neelsen LCR i aspirats gàstrics negatius.
PPD mare i fill: Negatius
Serologies (Chlamydia, Mycoplasma, virals):
Negatius.
Inici tractament antibiòtic empíric: ampicilina
+ ceftriaxona IV
Persistència d’imatges a radiografia de tòrax
i elevació reactants fase aguda a pesar de
tractament.
Es realitza TC tòrax
Es deriva al nostre centre per completar estudi
Microbiologia i Estudi extensió

Cultiu biòpsia pulmonar: Aspergillus

fumigatus
Estudi micobacteris i virus en biòpsia
pulmonar: negatius
Hemocultiu, ANF, coprocultiu, urocultiu (-)
Estudi d’extensió (eco abdominal,
ecocardio, TC cranial, sinusal): negatiu.
! Reinterrogatori: contacte zona obres
Biòpsia pulmonar
¿Consideran adecuado llevar
a cabo un estudio inmunitario
en este momento?

¿Qué estudios proponen?

Estudio de la fagocitosis…

1.Número neutrófilos
2.Función oxidativa (citometría de flujo)
3.Expresión CD18/CD11…
4.Morfología neutrófilos
 Estudi immunitari
• Hemograma: no neutropenia
• Immunoglobulines: IgG 949 mg/dl. IgA 72mg/dl. IgM
100mg/dl.
• Immunitat cel.lular: LT 58%. CD4+ 44%, CD8+ 14%.
CD4/CD8 3,1. LB 21%. NK 20%.
• Complement: CH50: 40.
• Test oxidació: Compatible amb MGC
• Expresión CD18+ en CD3+: 100%
 DIAGNÒSTIC

Aspergilosi pulmonar invasiva en

nounat afecte de malaltia
granulomatosa crònica
 Tractament
• Inici tractament antifúngic: voriconazol IV i anfotericina B IV

• Interferon gamma sc: 3vegades/setmana

• Profilaxi: cotrimoxazol oral

• Actualment profilaxi secundària amb voriconazol oral

(nivells correctes) i després posaconazol per fotosensibilitat
 Evolució

• Bona evolució clínica i radiològica

• Mare test oxidació: normal.

• Estudi genètic: mutació de novo lligada a X

CASO CLINICO 3
Nounat de 23 dies amb febre de poques hores
d’evolució i lesions cutànies de 72 hores (màcula-
pàpula-vesícula-necrosi)

AP:Sense interés. No consanguinitat

EF: Bon estat general. Actiu i reactiu

2 lesions amb fons necròtic en part posterior del tronc
1 lesió amb fons eritematós amb vesícula en el centre
Resta normal
Exploracions complementàries:
Leucòcits:5.7 x10E9/L (1%Neutròfils)
NEUTROPÈNIA GREU
PCR 6.36 mg/dl
Resta normal
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ECTIMA GANGRENÓS EN PACIENT

NEUTROPÈNIC
 ESTUDI ETIOLÒGIC NEUTROPÈNIA
Estudi autoimmune: negatiu
Estudi metabolopaties: negatiu
Moll d’os: STOP de la maduració dels precursors de la
sèrie blanca a nivell de promielòcits-metamielòcits

NEUTROPÈNIA CONGÈNITA GREU

(SD de KOSTMAN)
NEUTROPÈNIA CONGÈNITA GREU
(SD de KOSTMAN)
Evolució

Bona evolució clínica

Estudi genètic: mutacio en HAX1

Tractament: G-CSF a dosis creixents (màx 100 mcg/kg/dia)

Profilaxi antiinfecciosa

Pendent de valoració de transplantament moll d’os

 Alteraciones humorales

•Inmunodeficiencia común variable

•Déficit de Ig A
•Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
•Timoma con inmunodeficiencia
•Déficit selectivo de Ig M
•Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (E. Bruton)
•Síndrome de Hiper Ig M....
CASO CLINICO 1
Niño de 14 meses y que ingresa en UCI P por shock séptico

Antecedentes familiares:
Sin interés. No consanguinidad.

Antecedentes patológicos:
Pielonefritis aguda a los 6 meses. No RVU. Profilaxis con
AB (amoxi-clavulanico) vo.

Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.

 Enfermedad actual:
Fiebre de 48 h de evolución + lesión perianal UCIAS
Sospecha infección estreptocócica amoxi-clavulanico vo.

Reacude a las 24 horas con cuadro compatible con sepsis.

La lesión perianal ectima gangrenoso.

UCI-P

Neutropenia (300)
PCR: 34 mg/dl Pseudomonas aeruginosa
Coagulopatía (HC, exudado perianal, copro)
Difusión de la fotografía autorizada por los padres del menor
Difusión de la fotografía autorizada por los padres del menor
 ¿Hay que pensar en una
inmunosupresión de base?
 ¿Hay que pensar en una inmunosupresión de
base?

1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede

aparecer en pacientes sanos
2. Sí, hay que descartar una enfermedad
hematológica maligna
3. Si, hay que descartar una inmunodeficiencia
4. La 2 y la 3 son correctas
 ¿Hay que pensar en una inmunosupresión de
base?

1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede

aparecer en pacientes sanos
2. Sí, hay que descartar una enfermedad
hematológica maligna
3. Si, hay que descartar una inmunodeficiencia
4. La 2 y la 3 son correctas
 !"# $ %& " %!
!& Factores de riesgo:
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- Neoplasias
) - Hipogammaglobulinemia
- Tratamiento con corticoides
- Inmunodeficiencia (sobre
todo neutropenia)
¿Qué estudios realizarían
para descartar un déficit
inmunitario primario?
 ¿Qué estudios realizarían para descartar un
déficit inmunitario primario?

1. Niveles de Inmunoglobulinas
2. Inmunofenotipo linfocitario si disminución Ig G
3. Un estudio de la vía innata
4. La 1 y la 2 son correctas
 ¿Qué estudios realizarían para descartar un
déficit inmunitario primario?

1. Niveles de Inmunoglobulinas
2. Inmunofenotipo linfocitario si disminución Ig G
3. Un estudio de la vía innata
4. La 1 y la 2 son correctas
 Pruebas de laboratorio/estudio inmunitario:

Hemograma: Hb 10 mg/dL, Neutrofilos 300,

Inmunoglobulinas: IgG 526 mg/dl, IgA<10 mg/dl, IgM 35
mg/dl.
Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 96%,CD4: 70%, CD8:
23%, CD19: 0%, CD56: 1%
Función linfoproliferativa : normal
¿Cuál sería su diagnóstico
de sospecha en este
momento?
 ¿ Cuál sería su diagnóstico de sospecha en
este momento?

1. Inmunodeficiencia combinada
2. Déficit de Ig A
3. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)
4. Ninguno de los anteriores
 ¿ Cuál sería su diagnóstico de sospecha en
este momento?

1. Inmunodeficiencia combinada
2. Déficit de Ig A
3. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)
4. Ninguno de los anteriores
 DIAGNÓSTICO DE ALX
(www.esid.org)

Definitivo
Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y al menos uno de los siguientes criterios:
1)Mutación del gen Btk
2) Ausencia de RNA m BtK en neutrófilos o monocitos (northern blot)
3) Ausencia de la proteina Btk en monocites o plaquetas
4) Primos por rama materna, tíos con < 2% linfocitos B CD19+

Probable
Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y que cumple todos los siguientes criterios:
1) Inicio de infecciones bacterianas de repetición en los primeros 5 años de vida.
2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS según los valores normales para la edad
3) Ausencia de isohemaglutininas y/o pobre respuesta a vacunas.
4) Exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia.

Posible
Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ en el cual se han descartado otras causas de
hipogammaglobulinemia y al menos con uno de los siguientes criterios:
1) Inicio de infecciones bacterianas de repetición en los primeros 5 años de vida.
2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS según los valores normales para la edad
3) Ausencia de isohemaglutininas
 ¿Por qué el paciente a pesar
de no tener linf B, no presenta
hipogammaglobulinemia?
 ¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B,
no presenta hipogammaglobulinemia?

1. Porque todavía tiene Ig G materna

2. Le han administrado Ig G exógena
3. Se trata con seguridad de un error de laboratorio
4. Las 3 podrían ser correctas
 ¿Por qué el paciente a pesar de no tener linf B,
no presenta hipogammaglobulinemia?

1. Porque todavía tiene Ig G materna

2. Le han administrado Ig G exógena
3. Se trata con seguridad de un error de laboratorio
4. Las 3 podrían ser correctas
 Por la coagulopatía, el paciente requiere varias Tx plasma

( lo que explica que no esté hipogammaglobulinemico)

¿Y la neutropenia? ¿Existe una enfermedad

de base no diagnosticada?
 ¿y la neutropenia? ¿existe una enfermedad de
base no diagnosticada?

1. Seguro que además existe una enfermedad

hematológica causante de la neutropenia
2. Se ha podido producir en el contexto del shock
séptico
3. Es una alteración que se encuentra con relativa
frecuencia al diagnóstico de ALX
4. La 2 y la 3 son correctas
 ¿y la neutropenia? ¿existe una enfermedad de
base no diagnosticada?

1. Seguro que además existe una enfermedad

hematológica causante de la neutropenia
2. Se ha podido producir en el contexto del shock
séptico
3. Es una alteración que se encuentra con relativa
frecuencia al diagnóstico de ALX
4. La 2 y la 3 son correctas
 *
En una seríe Japonesa con 101 pacientes, un 18% presentaban neutropenia
al diagnóstico (1)

• Todos los episodios de neutropenia se diagnosticaron antes del inicio de tratamiento con
gammaglobulina
• Se sugiere que la susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas graves en estos pacientes
puede ser por la propia hipogammaglobulinemia y también por la neutropenia que pueden asociar

(1) Hirozaku K et al. Severe Neutropenia in Japanese Patients with X-Linked Agammaglobulinemia. J Clinical Immunology
2005;25 (5)

Se sugiere que la proteina BtK (tirosina kinasa - señalización intracelular) se

expresa también en serie mieloide y una mutación a este nivel, podría
producir una detención en la maduración de esta serie, lo que podría
explicar la neutropenia (2)

(2) Zachary D et al. XLA-associated Neutropenia Treatment. A case report and review of the literature.J Pediatr Hematol
Oncol 2008;30(8)
 Se confirma ALX: mutación gen BtK
EVOLUCIÓN

7 episodios de PCR durante su ingreso en UCI-P.

Colostomía de descarga con reconstrucción posterior de
esfinter anal.

Evolución muy favorable: como secuelas una amputación

infrarotuliana de la pierna derecha e IFD de mano derecha
(por lesiones isquémicas)
 ¿Cuál es el tratamiento de la
agammaglobulinemia ligada a
X?
 ¿Cuál es el tratamiento de la
agammaglobulinemia ligada a X?

1. Trasplante de precursores hematopoyéticos

2. Profilaxis antibiótica
3. Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina
4. Terapia génica
 ¿Cuál es el tratamiento de la
agammaglobulinemia ligada a X?

1. Trasplante de precursores hematopoyéticos

2. Profilaxis antibiótica
3. Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina
4. Terapia génica
CASO CLINICO 2
 *
Niño de 3 meses de vida que ingresa para estudio por
rechazo del alimento + cianosis central y pérdida de peso

Antecedentes familiares:
Sin interés. No consanguinidad.

Antecedentes patológicos:
Pielonefritis aguda al mes de vida.RVU grado III bilateral.
Profilaxis con AB (amoxi-clavulanico) vo.

Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.

 *

Exploraciones complementarias
Ecocardiograma: dentro de límites normales
Serologías: TORCH, CMV, HIV, Clamydia y
Mycoplasma negativas.
Hemocultivos: negativos.
Rx de tórax: (11/12/2006): Patrón alveolo
intersticial bilateral.
LBA positivo para Pneumocystis jiroveci.

¿Déficit celular?
Estudio de la inmunidad
celular…

1.Hemograma (linfopenia..)
2.Inmunofenotipo (número Linf T y céls NK)
3.Respuesta proliferativa in vitro a mitógenos
4.Hipersensibilidad cutánea retardada
5.Estudio (FISH) deleción 22q11 y 10q11
6.Citotoxicidad NK
7.Estudio enzimático (ADA,PNP)
 *

Exploraciones complementarias

Hemograma: 4000 linf (linfopenia?). No neutropenia

Inmunofenotipo: Linfocitos T: CD3 90%;CD4: 65%; CD8:
20%; Indice CD4/CD8: 3.2 , NK: 2% Linfocitos B CD19:
0.5%
IgG: 227 mg/dL; IgM: 213mg/dL; IgA: <6 mg/dL
Test linfoproliferación: PHA:145; OKT3: 57
CD40 L: normal
• Inmunoelectroforesis: Ig M: presenta un patrón oligoclonal.
Variaciones de las Poblaciones
Linfocitarias T según edad.
 + , , - , . /

,. 1 1 1 1 1 1 1 1 (#2 !"
0 %!
+/. - /3
4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 6 4 1 5 4 1 5 4 1 5
3 3 + 5

+/. - /3
4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5
34 75

+/. - /3
4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5
34 78 75

+/. - /3
4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5
34 78 75

+/. - /3
4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5
4 75

9+: + .;
78 7 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5 4 1 5
4

.+ : 3 ,/* /<. == > ! 4 ' " !&% # !2! ?@ (% % "? ( '%( %!2! ( %!" %" % " " #" ?: %> "% (% 2 5
 *
Evolucion clínica
• Evolución tórpida.

• Ingresa en UCIP, V.M. por 9 días.

• Tratamiento con ATB de amplio espectro, antivirales y

nutrición parenteral.

• Se obtiene antecedente familiar de tío materno en 2º

grado con hipogammaglobulinemia.

• Se inicia tratamiento con Gammaglobulina E.V.

 *
Otras exploraciones
Sospecha de ALX
estudio de Btk: discreta expresión protéica

Se estudia la mutación en la Btk: G613D

(demostrado en otros pacientes como causa de
esta IDP)
*
 Consideraciones
En la enfermedad de Bruton no todas las infecciones
son bacterianas (encefalitis por enterovirus!!)

El estudio de las poblaciones linfocitarias puede ser

esencial para orientar el diagnóstico de IDP (hay que
saber interpretarlas!)

El estudio de la proteína Btk mediante Western- blot

ayuda al diagnóstico.

El estudio mutacional es la confirmación del diagnóstico

y útil en el consejo genético familiar (portadoras y dx
prenatal).
CASO CLINICO 3
 =
Niño de 8 años de edad que ingresa por celulitis post-septal
y sinusits

Antecedentes familiares:
Tres hermanas sanas. No consanguinidad.

Antecedentes patológicos:
Sin interés

Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a término.

 =
Evolución tórpida requiriendo drenaje quirúrgico en 2
ocasiones

Ante la sospecha de un déficit humoral, se solicitan unas

inmunoglobulinas:
Ig G 395 mg/dL
Ig A 25 mg/dL
Ig M 19 mg/dL

¿Hipogammaglobulinemia?
 + , , - , . /

/ A4 8(+5 / 4 8(+5 / 4 8(+5

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1 1 1
1 1 1
B 1 1 1
1 B 1 1 1
1 B 1 1 1
: +3 1 1 1
 Estudio de hipogammaglobulinemia…

Descartar causas secundarias de hipogammaglobulinemia.

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Estudio de déficit humoral…

1.Niveles Igs
2.Respuesta vacunal (> 2 a)
3.Inmunofenotipo (número Linf B)
4.Respuesta vacunal específica tras vacunación
(Hib/23v pneumococo)
5.Producción in vitro de Igs en respuesta a
mitógenos
6.AMO: evaluar maduración Linf B
 =
Exploraciones complementarias
Respuesta vacunal R/X/P/T: negativa excepto parotiditis

Respuesta vacunal Hib positiva. Neumococo: negativa

Inmunofenotipo:normal

Isohemaglutininas: negativas

ASLO: negativo

TAC pulmonar: bronquiectasias

¿Posible IDCV?
 ¿Qué es la IDCV?

Síndrome de déficit de anticuerpos

Primera descripción en una mujer en 1953.
Clínica heterogénea
Epidemiología:

1 / 25.000 Raza caucàsica.

1 / 100.000 Japoneses.
Hombres = Mujeres
 IDCV (ESID 2004)
Probable

Male or female patient who has a marked decrease (at least 2 SD

below the mean for age) in two out of three of the major
isotypes (IgM, IgG and IgA) and fulfills all of the following criteria:

1) Onset of immunodeficiency at greater than 2 years of age

2) Absent isohemagglutinins and/or poor response to
vaccines
3) Defined causes of hypogammaglobulinemia have
been excluded
 Indicaciones de tratamiento en
IDCV
Basado en :

Clínica.
Cifras de IgG.
Respuesta vacunal.
Presència de bronquiectasias (TC) o
malabsorción importante (biopsia).
 =

Evolución
Diagnóstico: IDCV. Se inicia GGIV mensual

Permanece asintomático excepto algún cuadro de

sobreinfección respiratoria

TAC pulmonar control marzo 2008 (17 años): patrón vidrio

esmerilado compatible con Neumonitis intersticial linfoide
(NIL)

BAL y biopsia transbronquial compatible con NIL

 =

Progresión de las lesiones

Pendiente iniciar tratamiento: corticoides

 Conclusiones

Es necesario pensar en las IDP para poder llegar a diagnosticarlas

Los primeros estudios se pueden iniciar a nivel de atención primaria; un

hemograma y niveles de inmunoglobulinas nos pueden orientar hacía una
IDP de base

¡Un diagnostico precoz mejora el pronóstico de estos pacientes!

La existencia de un centro de referencia facilita el estudio, diagnóstico y

control de estas entidades
 Pneumólogo Oncólogo

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Intensivista

Infectólogo
Neonatólogo Neurólogo

Gastroenterólogo / # C2! ! ' (%D % !

!"'% 2( & % Dermatólogo

Hematólogo
Alergólogo

Reumatólogo
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ORL/Oftalmo Genetista
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Endocrinólogo