I.

ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:
 APELLIDOS Y NOMBRES:
 EDAD:
 SEXO: RELIGIÓN
 FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
 DOMICILIO: PROVINCIA:
 NOMBRE DE LA MADRE:
 NOMBRE DEL PADRE:
 TELÉFONO:
 INFORMANTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE:
 FECHA DE INGRESO EMERGENCIA: HORA:
 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: HORA:

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD:
 INICIO: CURSO:
 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
 RELATO CRONOLOGICO:

 TRATAMIENTO RECIBIDO (ANTES DE LA HOSPITALIZACION) :

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
o APETITO:
o SED:
o HECES:
o ORINA:
o SUEÑO:
o VARIACION PONDERAL (PESO):
o ACTIVIDAD
4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
PRENATALES:
 N° DE GESTACIÓN: CPN: SI ( ) NO ( ) N° DE VECES:
 INSTITUCION:
 EVENTUALIDADES EN EL EMBARAZO
1° TRIMESTRE: 2° TRIMESTRE: 3° TRIMESTRE:
 NATALES:
 PARTO: EUTÓCICO ( ) DISTÓCICO ( ) EG:
 ATENCIÓN: DOMICILIARIA ( ) INSTITUCIONAL: ( ) ESPECIFICAR:
 LLANTO INMEDIATO AL NACER: SI ( ) NO ( ) INICIO DE LA SUCCION ( horas)
 APGAR: Madre refiere llanto al nacer PESO AL NACER: gr TALLA: cm
PC: cm
 ALTA CONJUNTA: SI ( ) / NO ( ).
 COMPLICACIONES: SI ( ) / NO ( )
ESPECIFICAR COMPLICACION:

POSTNATALES:
A) ALIMENTACIÓN:
 LM EXCLUSIVA: SI ( ) / NO ( ) ( DURANTE )
 LACTANCIA ARTIFICIAL: SI ( ) / NO ( )
o (EDAD INICIO : - / DURANTE - MESES ) ESP. FORMULA: -
 LACTANCIA MIXTA: SI ( ) / NO ( )
o (EDAD INICIO: - / DURANTE - MESES ) ESP. FORMULA -
 ALIM. COMPLEMENTARIA: EDAD INICIO :
 DIETA O ALIMENTACIÓN ACTUAL:
 ALERGIA ALIMENTARIA: ESPECIFICAR: -

B) DESARROLLO PSICOMOTOR
 EDAD CONTROL:
 CEFÁLICO: TORÁCICA (SEDESTACION: / GATEO: ) MARCHA:
 LENGUAJE:
 SOCIABILIDAD:
 ESCOLARIDAD

C) INMUNIZACIONES: CARNET DE VACUNACION SI ( ) NO ( X ). No es confiable

porque no presento carnet de vacunacion
RN 2m 4m 6m 7m 8m 12m 15m 18m 4a 10a
BCG SI
HVB Si
APO 1° 2° 3°
PENTAVALENTE 1° 2° 3°
DPT,VHB,HI
TIPO B
ROTAVIRUS 1° 2°
NEUMOCOCO 1° 2° 3°
INFLUENZA 1° 2°
SPR 1° REF
ANTIAMARILICA 1º
DPT 1°REF 2°REF
VPH 1 2 3
VARICELA
HVA
MENINGOCOCO
DENGUE
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 ENFERMEDADES ANTERIORES: ORDEN CRONOLOGICO

ESPECIFICAR EDAD / DIAS DE HOSPITALIZACION /TRATAMIENTO RECIBIDO
-
-
-
 INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
 ALERGIAS / RAM /TRANSFUSIONES:
ANTEDENTES FAMILIARES
 PATOLOGIAS DE PADRE:
 PATOLOGIAS DE MADRE:
 PATOLOGIAS DE OTROS (ABUELOS ,TIOS ETC ):
VIVIENDA:
 MATERIAL: N° HABITACIONES: N° PERSONAS/HABITACIÓN:
 SERVICIOS: LUZ: SI ( ) NO ( ) AGUA: SI ( ) NO ( ) DESAGÜE: SI ( )
NO ( )
 ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: SILO ( ) AIRE LIBRE ( )
SSHH ( )
 REFRIGERADORA SI ( ) NO ( )
 ANIMALES DOMÉSTICOS: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:
 INSECTOS: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:
 ROEDORES: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:
 ALIMENTACIÓN FAMILIAR: BALANCEADO: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:
OCUPACIÓN
 PADRE:
TRABAJO ESTABLE ( ) TRABAJO EVENTUAL ( ) DESEMPLEADO ( )
 MADRE:
 TRABAJO ESTABLE ( ) TRABAJO EVENTUAL ( ) DESEMPLEADO ( )
 INGRESO MENSUAL :
 GASTOS/ DIA EN ALIMENTACIÓN FAMILIAR:
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
 CONTACTO TBC:
 VIAJES:
II. EXAMEN FÍSICO FECHA: HORA:
1. SOMATOMETRIA
 PERÍMETRO CEFÁLICO: PERCENTIL: DESVIACION ESTANDAR (Z-
SCORE): >Z+3
 PESO: PERCENTIL P/E: DESVIACION ESTANDAR (Z-
SCORE):>Z+3
 TALLA: PERCENTIL T/E: DESVIACION ESTANDAR (Z -
SCORE): >Z+3
 IMC: PERCENTIL P/T: DESVIACION ESTANDAR (Z -
SCORE):>Z+3
 SUPERFICIE CORPORAL:
2. SIGNOS VITALES
 PA: PAM: SENTADO ( ) SUPINO ( )
 FC: SATO2:
 T°: ORAL ( ) AXILAR ( ) RECTAL: ( )

 3. EXAMEN GENERAL:
 ECTOSCOPIA:

 PIEL:
 TCSC:
 SISTEMA LINFÁTICO :
 SISTEMA LOCOMOTOR:
o TEST ORTOLANI/ BARLOW:
 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
o EXTREMIDADES:

4. EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
 OJOS:
 NARIZ:
 OÍDOS:
 BOCA:
 DENTICION:
CUELLO:
TORAX:
 TÓRAX Y PULMONES:

 APARATO CARDIOVASCULAR:

PULSOS PERIFÉRICOS: LLENADO CAPILAR:

ABDOMEN:
GENITOURINARIO:
SISTEMA NERVIOSO:

III. IMPRESION DIAGNOSTICA :

1. DIAGNOSTICO PRINCIPAL (ES): CIE -10

2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL : CIE -10