Definiciones de salud y enfermedad

La definición mas ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en 1948: "salud es un estado de
completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia".
Esta definición, aunque criticada por las dificultades que implica la definición y la medición del
bienestar, sigue siendo un ideal. En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud acordó que el objetivo
principal de los Estados Miembros de la OMS fuera que todas las personas hubieran alcanzado en
el año 2000 un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente
productiva.

Como es lógico, se necesitan definiciones de salud y enfermedad mas practicas. La epidemiología

se centra en aspectos de la salud que son relativamente fáciles de medir y que constituyen
prioridades para la acción. En las comunidades en las que se han realizado progresos en la
prevención de la muerte e incapacidad prematuras se presta cada vez mas atención a los estados
positivos de salud. Por ejemplo, en la Carta de Ottawa de 1986 se anunció una iniciativa
internacional importante de promoción de la salud (véase cap. 10).

Las definiciones del estado de salud que utilizan los epidemiólogos tienden a ser simples, por
ejemplo, "presencia de enfermedad" o "ausencia de enfermedad". El desarrollo de criterios para la
determinación de la presencia de una enfermedad requiere una definición de normalidad y
anormalidad. Sin embargo, a menudo es difícil definir lo que es normal y la distinción entre lo
normal y lo anormal muchas veces no es clara. Los criterios diagnósticos suelen basarse en
síntomas, signos y resultados de pruebas complementarias. Así una hepatitis puede identificarse
por la presencia de anticuerpos en la sangre y una asbestosis, por los síntomas y signos de
alteraciones especificas de la función pulmonar, por la demostración radiográfica de fibrosis en el
tejido pulmonar o engrosamiento de la pleura y por una historia de exposición a las fibras de
asbesto. En el cuadro 2.1 se muestra un ejemplo mas complejo, los criterios diagnósticos
modificados de Jones para la fiebre reumática, tal como han sido propuestos por la American
Heart Association. El diagnóstico puede hacerse teniendo en cuenta varias de las manifestaciones
de la enfermedad, siendo algunos signos mas importantes que otros.

En algunos casos esta justificado el use de criterios muy sencillos. Por ejemplo, la reducción de la
mortalidad infantil por neumonía bacteriana en los países en desarrollo depende de su rápida
detección y tratamiento. Las normas de tratamiento de la OMS recomiendan que la detección de
casos de neumonía se haga teniendo en cuenta solo los signos clínicos, sin auscultación,
radiografías

Medición de Ia frecuencia de Ia enfermedad

Población expuesta al riesgo

Varias medidas de frecuencia de enfermedad se basan en los conceptos fundamentales de

prevalencia e incidencia. Por desgracia, los epidemiólogos no han alcanzado aun un acuerdo total
sobre las definiciones de los términos utilizados en este campo. En este texto utilizaremos
generalmente los terminos tal como se definen en A dictionary of epidemiology (Last, 1988).

Es importante señalar que el calculo de medidas de frecuencia de enfermedad depende de una

estimación correcta del número de personas que se esta considerando. Lo ideal es que estas cifras
incluyan solo a las personas potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad en estudio.
Por ejemplo, es evidente que los varones no deben ser incluidos en los cálculos de frecuencia del
carcinoma de cuello uterino.

La parte de la población que es susceptible a una enfermedad se denomina población expuesta al

riesgo (fig. 2.1) y puede definirse según factores demográficos o ambientales. Así, los accidentes
laborales solo afectan a las personas que trabajan, por lo que la población expuesta al riesgo es la
población activa. En algunos países la brucelosis solo afecta a las personas que manipulan
animales infectados, por lo que la población expuesta al riesgo esta formada por los trabajadores
de granjas y mataderos.

Prevalencia e incidencia.

La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un

momento dados, mientras que su incidencia es el número de casos nuevos que se producen
durante un periodo determinado en una población especificada. Se trata de instrumentos
esencialmente distintos para medir la ocurrencia de enfermedad; la relación entre prevalencia e
incidencia varia de unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja
incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado común; los
resfriados son mas frecuentes que la diabetes, pero solo durante un intervalo muy corto, mientras
que una persona que se convierte en diabética padecerá diabetes de forma permanente.

La medición de la prevalencia y la incidencia implica básicamente el recuento de casos en

poblaciones definidas expuestas al riesgo. El número de casos, por si mismo y sin referencia a la
población expuesta al riesgo, puede dar en ocasiones cierta idea de la magnitud global de un
problema sanitario o su tendencia a corto plazo en una población, por ejemplo, durante una
epidemia. En el Weekly epidemiológicas record de la OMS se notifican los datos de incidencia en
forma de número de casos. A pesar de ser datos en bruto, pueden dar información útil sobre el
desarrollo de epidemias de enfermedades transmisibles, como el cólera o el dengue.

Los datos de prevalencia e incidencia adquieren una utilidad muy superior si se convierten en
tasas (véase cuadro 1.1, pag. 1). Una tasa se calcula dividiendo el número de casos por el número
correspondiente de personas de la población expuesta al riesgo, y se expresa como casos por 10"
personas. Algunos epidemiólogos utilizan el termino "tasa" solo para mediciones de la frecuencia
de la enfermedad por unidad de tiempo (semana, año, etc.). Sin embargo, con esta definición solo
la tasa de incidencia será una verdadera tasa. En este texto se utilizará la definición mas
tradicional de tasa.

Índice

Valor numérico que describe el estado relativo de una población respecto a una escala graduada
con límites superiores e inferiores definidos y diseñados para presentar y facilitar la comparación
con otras poblaciones clasificadas de acuerdo con los mismos criterios y métodos. ( Young y
Striffler ) También se define como proporciones o coeficientes que sirven para expresar la
frecuencia con que ocurren ciertos hechos en la Comunidad y que pueden incluir o no
determinaciones del grado de severidad. Los índices representan unidades de medida.
LAS CARACTERÍSTICAS IDEALES DE UN ÍNDICE SON:

• Sencillez.

• Objetividad.

• Posibilidad de registrarse en un período corto de tiempo.

• Económicos.

• Aceptables por la comunidad.

• Susceptibles de ser analizados.

1) Sencillez

Un Índice debe ser fácil de obtener y comprender y su finalidad debe ser bien establecida.
Para ello, las variables clínicas medibles, utilizadas para su registro, deben se claras y
objetivas, esto permitirá adiestrar en poco tiempo a los encargados de la obtención de la
información, además será posible unificar criterios en torno a este. El método de examen
también debe ser explicado detalladamente en cada caso para evitar sesgos en la
información.

2) Objetividad

Las características clínicas que serán consideradas para la obtención de un índice, deben ser
objetivas y estar claramente definidas, de ser posible deben ser medibles con algún
instrumento específico, así será fácilmente comprensibles para quienes lo registren y las
mediciones serán mucho más confiables que sí se basan en elementos subjetivos. Un ejemplo
aplicable es que mostramos a continuación:

Entre las diferentes variables que se modifican en un individuo con enfermedad periodontal
avanzada con respecto a uno sano, encontramos la profundidad de la bolsa periodontal y la
movilidad del diente afectado. La profundidad de la bolsa debe ser registrada con una sonda
periodontal con medidas, expresándolo en milímetros, lo que posibilita que al adiestrar a los
examinadores, siempre se recoja el mismo dato y se puedan comparar los resultados. Se
construye entonces un índice objetivo.

No sucede así con la variable movilidad dental, pues aunque ofrece información útil para
conocer la enfermedad, el índice construido con este dato no es objetivo ni confiable, al no
existir criterios ni instrumentos que permitan determinar con exactitud la movilidad y las
diferencias entre dientes, personas y poblaciones, aún cuando sea un solo examinador.

3) Posibilidad

de registrarse en un corto período de tiempo Los índices están diseñados para obtener
perfiles epidemiológicos de poblaciones, en ocasiones muy numerosas, esto hace necesario
un uso racional del tiempo dedicado a evaluar a cada paciente, de otro modo será necesario
 adiestrar a un gran número de observadores (con el consiguiente riesgo de incrementar los
sesgos y los costos) o bien emplear un tiempo excesivo para evaluar a la población con pocos
observadores, estas consideraciones hacen necesario pensar en un tiempo reducido para la
obtención del índice.

4) Económicos

Ya ha sido señalado que los índices se utilizan en grandes grupos humanos, por tanto sí se
pretende observar a un gran número de individuos, el costo por persona debe ser tan bajo
como sea posible, sin menoscabo de la sensibilidad y especificidad; el empleo de equipos
costosos y sofisticados, sólo se justifica cuando estas aumentan significativamente y se
dispone de los recursos necesarios.

5) Aceptables

Para la comunidad La obtención de un índice no debe ser algo molesto o doloroso para
quienes serán examinados, no debe presentar riesgo para los observadores ni los observados.
Lo ideal es que se trate de un procedimiento sencillo, cómodo, higiénico y seguro.

6) Susceptibles

De ser analizados El objetivo de un índice es proporcionar información para conocer el perfil

epidemiológico de una población, por esta razón es preferible asignar valores numéricos a la
presencia de la enfermedad, y estos valores, de manera ideal, deben comprender
gradualmente los estadios más característicos de la enfermedad; de este modo, se facilitará el
manejo y análisis estadístico de los datos obtenidos y será posible establecer comparaciones
más objetivas.