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CRITERIOS
DE INGRESO HOSPITALARIO DE LAS
CEFALEAS. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
DESDE LA MEDICINA DE ATENCIÓN
PRIMARIA HACIA LA ESPECIALIZADA
A. Yusta Izquierdoa y J.M. Vázquez Mirallesb
a
FEA de Neurología. Hospital General Universitario. Guadalajara. Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá.
b
Sección de Neurología. Hospital General Universitario. Guadalajara.

Introducción 1. Cefalea de aparición súbita que impide deberá implicar la derivación a un servi-
la actividad normal del paciente. cio de Urgencias. La exploración comple-
Las cefaleas son una de las causas más co-
2. Cefalea diferente a la habitual en pa- mentaria de elección será la tomogtrafía
munes de visitas ambulatorias neurológi-
ciente con cefalea crónica. axial computarizada (TAC) craneal, que
cas. Se ha observado que aproximada-
3. Cefalea crónica que cambia sus carac- nos permitirá excluir lesiones ocupantes
mente el 20% de todas las consultas
terísticas. de espacio o hemorragias intraparenqui-
tienen que ver con el síntoma cefalea. Ade-
4. Cefalea de aparición en edades tardías matosas o subaracnoideas (HSA). Si la TAC
más, casi un tercio de todos los migraño-
de la vida. es normal se realizará una punción lum-
sos no han consultado a un médico por su
5. Cefalea que despierta al individuo por bar (PL), aunque la rigidez de nuca sea du-
problema. Cuando uno de estos pacientes
las noches. dosa. Además se deberá realizar un trata-
acude al médico, casi un 60% se va a di-
6. Cefalea que empeora con las maniobras miento para el alivio de la cefalea. Si la
rigir inicialmente a un médico de Atención
de Valsalva o el esfuerzo físico. anamnesis, exploración neurológica y la
Primaria (AP).
7. Cefalea que se asocia a síntomas foca- exploración por neuroimagen son norma-
En ocasiones la causa y las características
les neurológicos. les, entonces la evolución y repetición del
de la cefalea van a tener una dimensión
8. Cefalea que se acompaña de síntomas cuadro nos permitirá el diagnóstico de una
especial, que debería desatar la alarma en
sistémicos no neurológicos. cefalea primaria tipo migraña.
los médicos de AP que ven por primera
9, Cefalea de aparición reciente en perso-
vez a estos pacientes, y dirigirlos hacia un
nas con circunstancias especiales.
estudio neurológico y hospitalario más
completo, para la exclusión de patologías Cefalea diferente en
potencialmente graves, o incluso derivar- paciente con cefalea
los a un servicio de Urgencias. Cefalea de aparición súbita crónica
Cuando se presenta por primera vez un que impide la actividad
paciente con cefalea (fig. 1), deberemos
realizar una exhaustiva anamnesis y dis-
normal del paciente Se observa con frecuencia en pacientes
con un tipo de migraña o con cefalea ten-
tinguir si se trata de una cefalea crónica
Las personas que sufren este cuadro sue- sional crónica, que acuden al médico por-
y/o recurrente, o una cefalea aguda de ini-
len ser mandadas directamente a un ser- que sufren otra cefalea diferente a la
cio reciente. En la posterior exploración
vicio de Urgencias debido a la angustia suya “de siempre”. Los pacientes con mi-
neurológica observaremos si hay algún
que producen en el médico y el paciente. graña o cefalea tensional crónica suelen
signo de déficit neurológico o signos de
En esta cefalea se requiere una exquisita tener a lo largo de sus vidas varios tipos
irritación meníngea. Si se observase al-
anamnesis y recogida de antecedentes pre- de cefaleas primarias, y si la anamnesis
guno de estos últimos, el paciente de-
vios del paciente, como la existencia de: y la exploración no aportan datos de
berá ser trasladado a un servicio de Ur-
traumatismo craneoencefálico, fiebre aso- déficit neurológico o de enfermedad sis-
gencias.
ciada, si ha habido pérdida transitoria del témica, deberemos tranquilizar a los pa-
Los síntomas en la anamnesis que nos in-
nivel de conciencia, cambios de la perso- cientes. Con frecuencia pacientes mi-
dicarán una derivación a medicina espe-
nalidad o el comportamiento, síntomas fo- grañosos desarrollarán una migraña
cializada o a un servicio de Urgencias van
cales neurológicos, etc. La existencia de transformada, con características mixtas
a ser los siguientes (tablas 1 y 2):
anormalidad en la exploración neurológi- entre la migraña y la cefalea tensional,
ca como focalidad, edema de papila, rigi- y posteriormente evolucionarán hacia
Medicine 2003; 8(93):5067-5070 dez de nuca, bajo nivel de conciencia, etc. una cefalea tensional. Algunos pacientes

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Cefalea de aparición
Primera consulta por en edades tardías
cefalea
La aparición de un cuadro de cefalea des-
pués de los 40 años debe ser considera-
Crónica o recurrente Aguda o reciente da como un motivo de alarma, debido a
que las lesiones cerebrales estructurales
alcanzan su mayor incidencia en esta
Cambio reciente
edad. Hay casos raros de migraña con co-
mienzo a partir de estas edades. Se hace
No Sí necesario una adecuada evaluación neu-
rológica y la utilización de técnicas de
neuroimagen (hematoma subdural, tu-
Cefalea Deficit neurológico mores, alteración de la unión occipito-cer-
primaria persistente vical, enfermedad de Parkinson, etc.), así
como de otras evaluaciones del laborato-
rio para descartar causas sistémicas (ar-
teritis de células gigantes y otras vasculi-
No Sí No Sí tis, toma de fármacos, infecciones, etc.).
La arteritis de la temporal es el principal
diagnóstico a considerar en pacientes en
la séptima década de la vida, aunque no
Patología Migraña, Procesos Signos
sistémica cefalea tensional expansivos meníngeos se asocie a síntomas sistémicos como fie-
cluster bre, malestar general, pérdida de peso,
anemia, etc. Es primordial por tanto la
obtención de una velocidad de sedimen-
Cervical, ORL,
alteración dentaria, etc. tación globular. En pacientes ancianos
mayores de 70 años, aparte de la arteri-
tis de células gigantes, habrá que descar-
Derivación a HSA, meningitis S No
servicio de urgencias í tar causas metabólicas como la hipoxe-
hospitalario mia, toma de fármacos, insuficiencia
renal, etc. En este último grupo de edad
Derivación Arteritis de la temporal, Patología
sistémica la cefalea primaria más frecuente es la
hospitalaria síndrome febril, etc. cefalea hípnica, de aparición durante el
aguda
sueño.

Fig. 1. Diagnóstico de la cefalea en Atención Primaria. ORL: otorrinolaringológica; HSA: hemorragia subaracnoidea.

Cefalea que despierta

con migraña pueden alterar las particu-
laridades de su cefalea por el abuso in-
controlado de medicación analgésica, o
la toma de otros fármacos por otras pa-
tologías (tabla 2); o esas mismas patolo-
gías producir cefaleas. De nuevo una ade-
cuada historia clínica y exploración serán
fundamentales para llegar al diagnóstico
correcto.
Cefalea crónica que cambia
sus características
Las características más frecuentes que
varían van a ser la intensidad, duración,
localización, frecuencia y falta de res-
puesta a los tratamientos anteriores. Es
la causa más frecuente de cefalea que
acude a la consulta de AP, sobre todo en
pacientes con migraña o con cefalea ten-
sional ya conocidas. Después de varios
años de evolución las cefaleas primarias
suelen variar sus síntomas con los que
comenzaron, sin que esto suponga la
aparición de una patología potencial-
mente fatal. Además, tras la toma repe-
tida de un determinado analgésico o tra-
tamiento preventivo, se puede observar
una disminución de su eficacia. Esto úl-
timo hará que el paciente desconfíe del
diagnóstico inicial y busque de nuevo
consejo médico. Una labor fundamental
del médico de AP será tranquilizar al pa-
ciente y explicarle que suele ser un pro-
ceso normal, si no se encuentran datos
de alarma y la exploración neurológica
es normal.
al individuo por las noches
Excepto la cefalea primaria hípnica 1 de
aparición en ancianos, que despierta al pa-
ciente por las noches, y otras cefaleas con
esta característica como son la cefalea en
racimos y la hemicránea paroxística cró-
nica, el resto de cefaleas primarias van a
mejorar con el descanso nocturno, y se
considera un criterio de benignidad. Cuan-
do una cefalea despierta al paciente se
debe descartar una hipertensión intracra-
neal o una arteritis de la arteria temporal.
Todas las cefaleas, incluso las primarias,
que empeoran con el descanso nocturno,
requieren una derivación a medicina es-
pecializada para su diagnóstico, control y
seguimiento.

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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE LAS CEFALEAS. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
DESDE LA MEDICINA DE ATENCIÓN PRIMARIA HACIA LA ESPECIALIZADA

TABLA 1
Signos de alarma en las cefaleas y su diagnóstico

Signos de alarma Diagnósticos Método diagnóstico

Cefalea de comienzo después de los 50 años Arteritis de la temporal, lesiones ocupantes de espacio VSG, técnicas de neuroimagen
Cefalea de comienzo súbito HSA, apoplejía pituitaria, hemorragia intratumoral, Neuroimagen, punción lumbar
MAV, lesión ocupante de espacio en la fosa posterior
Cambio en el patrón de las cefaleas Masa intracraneal, hematoma intracraneal, cefalea por Investigación de abuso de fármacos, neuroimagen
abuso de analgésicos
Cefalea de nuevo comienzo en pacientes Meningitis crónica o carcinomatosa, toxoplasmosis cerebral, Neuroimagen, punción lumbar
con cáncer o sida absceso cerebral, metástasis
Cefalea asociada a enfermedad sistémica Meningitis, encefalitis, infección sistémica, enfermedades Punción lumbar, neuroimagen, exámenes
del colágeno, enfermedad vascular cerebral, hematológicos especiales
enfermedad de Lyme
Síntomas neurológicos focales o signos Tumor cerebral, ACVA, enfermedades del colágeno vascular, Evaluación de las enfermedades del colágeno, neuroimagen
de otra enfermedad, diferente a la migraña síndrome antifosfolípido
Papiledema Tumor, hipertensión intracraneal benigna, meningitis Neuroimagen, punción lumbar
HSA: hemorragia subaracnoidea; MAV: malformación arteriovenosa; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Cefalea que empeora con
las maniobras de Valsalva o
el esfuerzo físico
Se trata de un grupo muy heterogéneo de
cefaleas que empeoran con el ejercicio fí-
sico o las maniobras de Valsalva (estor-
nudo, defecación, tos, coito, etc.)2. Las ce-
faleas primarias (migrañas), y secundarias
por aumento de la presión intracraneal,
van a sufrir este empeoramiento. Uno de
los criterios para el diagnóstico de la mi-
graña va a ser su agravamiento con la ac-
tividad física. Además, un grupo de cefa-
leas primarias no asociadas a lesión
estructural cerebral sufren un desencade-
namiento con el esfuerzo (cefalea pun-
zante idiopática, cefalea por la tos, cefa-
lea costal, cefalea por frío, etc.). En éstas
la exploración neurológica será normal, y
mejorarán con la toma de propanolol o in-
dometacina. Las cefaleas por hipertensión
intracraneal se agravan al acostarse, y so-
bre todo con las maniobras de Valsalva.
En la cefalea agravada por la tos, y de lo-
calización posterior, habrá que descartar
alteraciones en la charnela occipito-nucal
(malformación de Arnold-Chiari3, que en
mujeres jóvenes puede ser el único sínto-
ma, con exploración neurológica normal).
Este tipo de cefaleas deberían ser vistas
por un neurólogo.
Cefaleas que se asocian
a síntomas focales
neurológicos
Son las que más alarman al paciente y al
médico. Si es la primera vez que apare-
cen estos síntomas, el paciente será re-
mitido a un servicio de Urgencias para la
realización de una TAC craneal. En pa-
cientes menores de 40 años suele ser de-
bida a una migraña con aura, y este défi-
cit neurológico (aura) suele preceder al
inicio de la cefalea. Este aura puede ser
visual (hemianopsia, etc.), alteración sen-
sitiva (disestesias), alteración en la articu-
lación del lenguaje, paresias y alteracio-

TABLA 2
Diagnóstico diferencial de las cefaleas más comunes

Tipo Edad
de de Localización Duración Frecuencia Grado Cualidad Síntomas asociados
cefalea comienzo

Migraña 10 a 40 años Hemicraneal 4 horas a 3 días Variable Moderada Pulsátil Fotofobia, sonofobia, osmofobia, aura,
a intensa escotomas, náuseas y vómitos
Cefalea 20 a 50 años Bilateral 30 minutos Variable Leve a Opresiva Ninguno. A veces puntos dolorosos
tensional en “casco” a 7 días moderada en cinta en la musculatura cervical
Cefalea en 15 a 40 años Periorbitaria 15 a 180 minutos 1 a 8 por día, Muy intensa Punzante Lagrimeo, rinorrea, sensación
racimos unilateral frecuentes de obstrucción nasal, sudación facial,
por la noche síndrome de Horner
Lesión Cualquiera Variable, Variable Intermitente, peor por la Moderada Opresiva, Vómitos sin náuseas, alteraciones
ocupante ipsilateral noche, al cambiar de continua neurológicas focales, rigidez
de espacio al tumor posición y al levantarse de nuca
por la mañana
HSA Adulta Holocraneal, Variable No aplicable Intensísima De carácter Pérdida de conciencia, rigidez
de predominio explosivo de nuca, vómitos, alteraciones
occipito-nucal neurológicas focales
Neuralgia del 50 a 70 años 2.a>3.a>1.a De segundos Paroxístico Intensísimo Sensación Puntos “gatillo” desencadenantes
trigémino ramas del y en salvas de descarga en la cara, espasmos de los músculos
trigémino eléctrica faciales ipsilaterales
Arteritis > 55 años Temporal u Inicialmente Constante, peor Variable Variable Disestesia del scalp, claudicación
de células holocraneal intermitente, por la noche (opresivo, mandibular, ceguera, anemia,
gigantes después continuo quemante, etc.) polimialgia reumática
HSA: hemorragia subaracnoidea.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)
nes del comportamiento (alucinaciones
auditivas o visuales). Duran menos de 30
minutos, aunque en raras ocasiones du-
ran más de una hora, o incluso días (mi-
graña con aura prolongada). En otras cir-
cunstancias habrá que descartar los
accidentes cerebrovasculares4 (ataques is-
quémicos transitorios), sobre todo en pa-
cientes de edad y con factores de riesgo
vascular. En la HSA el comienzo súbito, la
paresia del III par y la disminución del ni-
vel de conciencia nos pondrán sobre avi-
so. La mononeuritis isquémica del III par
también puede asociarse a dolor retroor-
bitario. La neuritis óptica produce dolor
periocular y disminución de la agudeza vi-
sual, similar a la migraña retiniana. Sólo
los pacientes diagnosticados de migraña
con aura y con episodios recurrentes si-
milares al que motiva la consulta se po-
drán seguir sin realizar una TAC craneal.
Cefalea acompañada
de síntomas sistémicos
no neurológicos
Hay una gran variedad de cuadros clíni-
cos sistémicos en los que la cefalea pue-
de preceder a la aparición del resto de los
síntomas. Así, la cefalea es frecuente en
5070
las infecciones víricas y bacterianas, en
las alteraciones metabólicas como la hi-
poxemia, la insuficiencia renal, la anemia,
las cardiopatías, la apnea del sueño, la diá-
lisis, etc. La cefalea se asocia a fiebre, do-
lor articular, mialgias, dolor abdominal,
disminución del nivel de conciencia, as-
terixis, exantemas cutáneos, etc. En estos
casos el paciente suele ser enviado al mé-
dico internista, o al especialista en cues-
tión, y el tratamiento de la cefalea sólo
será sintomático.
Cefalea de aparición
reciente en personas con
circunstancias especiales
Se incluyen todo tipo de cefaleas que apa-
recen en personas con circunstancias es-
peciales como en mujeres embarazadas,
durante la lactancia, en personas diag-
nosticadas de cáncer o con infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), en pacientes cuya patología hace
que el manejo pueda ser diferente (enfer-
mos con insuficiencia renal, y/o hepática,
pacientes en diálisis, pacientes asmáticos,
con cardiopatía isquémica, con patología
psiquiátrica y/o neurológica asociadas, pa-
ciente polimedicado, etc.). Por ejemplo,
en pacientes asmáticos se deberá evitar la
toma de propanolol. En mujeres embara-
zadas, en el tratamiento de las crisis de
migraña se deberán evitar los antiinfla-
matorios no esteroideos, y se prescribirá
paracetamol, codeína o meperidina5. En
un paciente con depresión grave se debe-
ría evitar la toma de flunarizina, y tratar
de sustituirla por amitriptilina. En una mu-
jer embarazada con comienzo súbito de
cefalea, se derivará a un neurólogo para
la exclusión de patologías asociadas al
embarazo como la trombosis de senos ve-
nosos cerebrales, la HSA, la eclampsia, cre-
cimiento de un adenoma hipofisario con
apoplejía hipofisaria, etc.
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