El tema de los factores terap�uticos no espec�ficos no supone un nuevo

descubrimiento. Durante d�cadas se ha reconocido que los factores �no espec�ficos�

contribuyen de alguna manera al tratamiento. El uso original de este t�rmino
implicaba que dichos factores no eran espec�ficos de m�todos terap�uticos
concretos, sino que eran comunes a varios estilos terap�uticos. Estos factores son,
en esencia, aquellos elementos terap�uticos misteriosos comunes que se supone que
est�n presentes en todas las formas de terapia. Sin embargo, no existe nada
verdaderamente misterioso sobre los factores �no espec�ficos�. Vi�ndolo de otra
manera, este t�rmino simplemente significa que los determinantes de los resultados
no han sido adecuadamente especificados. Los �factores no espec�ficos� son
principios del cambio no delimitados. Si estos factores dan cuenta de una gran
parte del �xito terap�utico, entonces es importante que estos factores se
especifiquen, investiguen, discutan y ense�en. No es una explicaci�n satisfactoria
pensar que todos los terapeutas conocen y practican de alguna manera estos
principios. Aceptar que estos principios del cambio son importantes,
independientemente de la orientaci�n espec�fica, no significa que se manifiesten de
igual manera entre todos los terapeutas o enfoques terap�uticos. De hecho, los
terapeutas se diferencian de forma importante en cuanto a su efectividad, y los
enfoques terap�uticos espec�ficos o sus filosof�as difieren en el grado en que
potencian determinados estilos terap�uticos (Luborsky y otros, 1985). Parece ser
que las caracter�sticas sobre el estilo de los terapeutas se manifiestan
relativamente pronto en el proceso terap�utico (Davies, 1979; 1981), y de hecho
tienen un impacto significativo dentro de una misma sesi�n (Chafetz, 1961; Chafetz
y otros, 1962; Miller y Sovereign, 1989). La relaci�n terap�utica tiende a
estabilizarse de forma relativamente r�pida, y la naturaleza de la relaci�n
paciente-terapeuta en las primeras sesiones predice la retenci�n y el resultado
terap�utico posteriores (Luborsky y otros, 1985; Tomlinson, 1967). 12 CONDICIONES
B�SICAS PARA EL CAMBIO La teor�a m�s claramente articulada y puesta a prueba con
respecto a las condiciones b�sicas del terapeuta con respecto a la facilitaci�n del
cambio es la de Carl Rogers (1959). Rogers afirmaba que una relaci�n interpersonal
centrada en el paciente, en la que el terapeuta manifiesta tres caracter�sticas
cruciales, proporciona la atm�sfera ideal para el cambio. Dentro del contexto de
dicha atm�sfera segura y de apoyo, Rogers propon�a que los pacientes son capaces de
analizar sus experiencias de una forma abierta y de encontrar soluciones para sus
propios problemas. El rol del terapeuta, de esta manera, no es determinante a la
hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de an�lisis. En su lugar, el
terapeuta s�lo necesita ofrecer tres caracter�sticas que son decisivas a la hora de
preparar el camino a fin de que se produzca un cambio natural: una empat�a
adecuada, una calidez no posesiva y autenticidad. Las aportaciones clave realizadas
por Rogers han sido llevadas correctamente a la pr�ctica por sus disc�pulos, y por
otros escritores m�s actuales (Egan, 1982; Cord�n, 1970; Ivey, 1980; 1982; Truax y
Carkhuff, 1967). Los datos surgidos con posterioridad han apoyado la importancia de
estas condiciones para el cambio, particularmente una empat�a adecuada. Esta
condici�n no se deber�a confundir con el significado de �empat�a� como
identificaci�n con el paciente, o como compartir experiencias pasadas comunes. De
hecho, una historia personal reciente en un mismo tipo de problema (v�ase
alcoholismo) puede comprometer y confundir a una persona que practica el
counselling cuando sugiere las condiciones importantes para el cambio, debido a una
sobreidentificaci�n con el paciente (Manohar, 1973). Lo que Rogers define como una
�empat�a adecuada� implica una actitud de escucha concreta que clarifique y ampl�e
la propia experiencia y el significado que da el paciente a dicha experiencia, sin
que el terapeuta le imponga su propio material (Cord�n, 1970). (Presentamos esta
habilidad en detalle en el cap�tulo 6). La manifestaci�n de estas condiciones
b�sicas �especialmente una empat�a adecuada� se ha observado que promueve el cambio
terap�utico en general (Truax y Carkhuff, 1967; Truax y Mitchell, 1971), y la
recuperaci�n en el campo de la conductas adictivas en particular (Luborsky y otros,
1985; Miller y otros, 1980; Valle, 1981). LA EVOLUCI�N DE LA CONFRONTACI�N �A d�nde
nos dirig�amos err�neamente? Esta descripci�n de las condiciones que crean una
atm�sfera favorable para el cambio est� en claro contraste con los enfoques a
menudo defendidos (particularmente en los Estados Unidos) en el tratamiento de
personas con problemas de alcohol y otras conductas adictivas. Consideremos la
siguiente cita, procedente de la portada de The Wall Street Journal, que describe
una intervenci�n confrontativa protot�pica dirigida a un ejecutivo: Ellos lo
llamaron un encuentro por sorpresa, le rodearon de compa�eros cr�ticos con su
trabajo y le amenazaron con quemarlo si no buscaba ayuda r�pidamente. Cuando el
ejecutivo intent� negar que tuviera un problema con el alcohol, el director
m�dico... se mostr� con dureza. �Calle la boca y escuche�, le dijo, �los
alcoh�licos son mentirosos, por lo tanto no queremos o�r lo que 13 usted nos quiere
decir� (Greenberger, 1983, p�g. 1). Algunos grupos de terapia, particularmente
aquellos que se han formado a partir del modelo comunitario del Synanon, han
utilizado lo que se llama la �terapia de ataque�, la �silla caliente� o el �corte
de pelo emocional�. A continuaci�n presentamos un ejemplo de lo que surgi� de los
labios de Chuck Dederich, fundador de Synanon, dirigido a un adicto americano-
mexicano: Ahora t�o te voy a explicar lo que tienes que hacer. Y te lo voy a
mostrar. O lo haces o sabr�s lo que es el infierno fuera de la propiedad de
Synanon. Te afeitar�s el bigote, ir�s a los grupos y te comportar�s como un se�or
de buenos modales tanto tiempo como vivas aqu�. �No te gusta esto? Pues que Dios se
apiade de ti, te dar� los mismo buenos deseos que les doy a otras personas como t�
cuando dejaban esto para volver a la c�rcel. As� lo hacemos en Synanon, �lo
entiendes?, est�s sometido a una peque�a operaci�n emocional. Si no te gusta esta
operaci�n, de acuerdo, vete, y haz lo que tengas que hacer. Probablemente te
volvamos a ver despu�s de que salgas de la c�rcel o despu�s de una sobredosis.
��Nadie me tiene que decir lo que tengo que hacer?�. Nadie en el mundo dice eso,
excepto algunos desgraciados, como los drogatas, los alcoh�licos o los �espaldas
mojadas� (Yablonsky, 1989, p�g. 122). Intervenciones como �sta podr�an ser
consideradas como absurdas, como una forma de tratamiento poco profesional para la
mayor�a de problemas psicol�gicos o m�dicos por los que las personas sufren.
Imagine estas mismas palabras utilizadas como terapia para alguien que sufre de
depresi�n, ansiedad, problemas de pareja, disfunciones sexuales, esquizofrenia,
c�ncer, hipertensi�n, enfermedades del coraz�n, o diabetes. Las t�cticas de
confrontaci�n agresiva se han reservado en gran manera para el tratamiento de
personas que sufren por problemas de alcohol o de otros relacionados con las
drogas, o para otros grupos concretos como pueden ser los delincuentes.
Habitualmente se cree que estas personas necesitan este tipo de tratamiento porque
se piensa que para ellas los principios y procesos terap�uticos habituales no son
de utilidad. Una confrontaci�n de esta dureza se ha cre�do que es efectiva
exclusivamente �quiz� sea la �nica estrategia efectiva� para el tratamiento de
alcoh�licos y de drogadictos. Adem�s, este tipo de estrategias confrontativas no ha
sido corroborado por los estudios sobre los efectos de las terapias. Las conductas
de los terapeutas que siguen este enfoque se ha observado que predicen el fracaso
terap�utico, mientras que una empat�a adecuada � algo casi exactamente opuesto a la
confrontaci�n (Cord�n, 1970)� est� asociada con unos efectos terap�uticos
positivos. De hecho, se ha observado que la terapia de grupo basada en la
confrontaci�n acarrea resultados m�s contraproducentes y adversos que otros
enfoques alternativos (Lieberman, Yalom y Miles, 1973), y �stos pueden ser
particularmente perjudiciales para personas que presentan una baja autoestima
(Annis y Chan, 1983). En resumen, no existe ning�n dato convincente que se�ale que
las estrategias basadas en la confrontaci�n sean �tiles, ni tan s�lo superiores o
preferentes en el tratamiento de las conductas adictivas u otros problemas. �A
d�nde nos dirig�amos err�neamente? �C�mo hemos llegado a creer que un cierto tipo
de seres humanos son poseedores de una especial condici�n que requiere que
utilicemos la confrontaci�n agresiva si queremos ayudarles? �C�mo lleg� a ser
cre�ble, justificable y aceptable el basarse en dichas t�cticas hostiles 14 para el
tratamiento de ciertas conductas adictivas, cuando las mismas t�cticas se podr�an
considerar como muestras de un juicio profesional no adecuado (o una mala pr�ctica)
en el tratamiento de otros problemas m�dicos o psicol�gicos? Estas t�cticas se
asocian o atribuyen a menudo al modelo de los doce pasos, quiz�s porque los
programas terap�uticos que las han utilizado han aceptado habitualmente la
filosof�a de los Alcoh�licos An�nimos (A.A.) o de los Narc�ticos An�nimos (N.A.).
Adem�s este tipo de confrontaci�n coercitiva est� totalmente en contra de los
or�genes de A.A., tal y como queda reflejado en los escritos de Bill Wilson
(Alcoh�licos An�nimos, 1976). Los A.A. act�an mediante la atracci�n y el apoyo: �La
recuperaci�n empieza cuando un alcoh�lico habla con otro alcoh�lico, comparten la
experiencia, la fuerza y la esperanza� (p�g. xxii). Wilson defend�a una
aproximaci�n a la vida que �no contemplar�a raz�n alguna
para el conflicto o las discusiones... Muchos de nosotros sentimos que la
tolerancia real ante los defectos y puntos de vista de los dem�s son actitudes que
nos hacen m�s �tiles ante el resto de la gente� (p�gs. 19-20). Escribiendo sobre
c�mo trabajar con los alcoh�licos, Wilson aconsej�: D�jele que centre la
conversaci�n en cualquier direcci�n que desee... Ser� m�s exitoso con los
alcoh�licos si no muestra pasi�n alguna por reformarlos o someterlos. Nunca haga
callar a un alcoh�lico... Debe decidir por s� mismo hasta d�nde quiere llegar. No
debe ser forzado o empujado... Si piensa que puede hacer el trabajo de alguna otra
manera, o prefiere alg�n otro tipo de ayuda espiritual, estim�lele a que siga lo
que le dicta su propia conciencia. No tenemos monopolio alguno sobre Dios; tan s�lo
tenemos un m�todo que podemos decir que es �til para nosotros (Alcoh�licos
An�nimos, 1976, p�g. 95). Claramente, Bill Wilson no estaba a favor del m�todo
coercitivo, impuesto y autoritario en el tratamiento de alcoh�licos. Estas
t�cticas, de hecho, constituyen un anatema para el enfoque comprensivo y la forma
de vida espiritual que �l describe en �el libro grande�. La motivaci�n como un
problema de personalidad Un presupuesto clave que est� en la base de las
estrategias confronta-cionales agresivas es que los alcoh�licos (drogadictos,
delincuentes, etc.) como grupo, y de forma inherente a su condici�n� poseen niveles
extraordinariamente elevados de ciertos mecanismos defensivos, que los convierten
en personas inaccesibles si se utilizan los m�todos habituales de terapia y
persuasi�n. Se ha cre�do que estos mecanismos est�n profundamente enraizados en la
personalidad y el car�cter de estas personas. Esta creencia parece haber surgido
del pensamiento psicodin�mico, el cual consideraba el alcoholismo y otros problemas
con las drogas como s�ntomas de un trastorno de la personalidad (Clancy, 1961;
DiCicco, Unterberger y Mack, 1978; Moore y Murphy, 1961). El trastorno se cre�a que
se reflejaba en una excesiva utilizaci�n de algunos de los m�s primitivos
mecanismos de defensa descritos por Anna Freud (1948). Este punto de vista fue
asumido y aceptado por los primeros profesionales de peso en el campo del
alcoholismo, tales como la psiquiatra Ruth Fox (1967), que resumi� su experiencia
cl�nica en los t�rminos psicodin�micos siguientes: �La mayor�a de los pacientes
rechazan afrontar su alcoholismo durante muchos a�os, utilizado los mecanismos de
defensa de la negaci�n, la racionalizaci�n, la regresi�n y la proyecci�n� (p�g.
772). El alcoh�lico, escrib�a esta psiquiatra, �levanta un elaborado sistema
defensivo en el que niega que sea alcoh�lico o que est� enfermo, racionaliza 15 que
necesita beber por razones laborales, de salud o sociales, y proyecta la culpa de
los problemas por los que esta atravesando�