SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO

POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
NIT. 860.011.153-6

Tomador por cuenta de sus clientes: Banco W S.A. Nit: 900.378.212-2 Póliza 4-27-6000075 Número de crédito / Certificado

Cod Oficina: Nombre Oficina: Ciudad: Inicio Vigencia DD/MM/AAAA Hora inicio 00:00 Fin Vigencia DD/MM/AAAA

Nombre de analista: C.C:

INFORMACIÓN ASEGURADO PRINCIPAL

Nombres y apellidos del asegurado principal C.C C.E.

No De: M F Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

Dirección Teléfono Celular Ciudad

Ocupación Número de meses

ASEGURADO PRINCIPAL, CÓNYUGE O COMPAÑERO (A) E HIJOS DESDE 3 HASTA 18 AÑOS

Coberturas Suma Asegurada

Muerte accidental $ 2,500,000

Desmembración accidental limitada a extremidades $ 4,000,000

Gastos Médicos por accidente $ 600,000

Renta diaria por hospitalización (solamente para el asegurado principal) $ 50,000

VALOR PRIMA MENSUAL $ 2,650 VALOR PRIMA TOTAL VIGENCIA $0

BENEFICIARIOS ASEGURADO PRINCIPAL
Nombres y Apellidos completos Parentesco Porcentaje (%)

NOTA 1: El beneficario del cónyuge y/o compañero (a) y los hijos desde 3 hasta 18 años, será el asegurado principal.
NOTA 2: Para el pago de muerte accidental, invalidez accidental y/o desmembración y gastos médicos por accidente, el límite de siniestrados es de máximo tres (3)
NOTA 3: Para gastos médicos y renta hospitalaria el valor de la suma asegurada será restablecido por una única vez, para aquellas pólizas cuya vigencia sea superior a (1)un año

EXTENSIÓN DE COBERTURAS
La intoxicación o envenenamiento accidental, peleas o riñas no originadas por el asegurado, mordedura o picadura de animales, fenómenos de la naturaleza, la práctica no profesional de deportes, Los accidentes en moto, homicidio culposo en los términos señalados en el
artículo 109 del código penal colombiano, asfixia por vapores o gases ajenos a la voluntad del asegurado, el ahogamiento por inmersión u obstrucción del aparato respiratorio (que no provenga de enfermedades)

DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL LIMITADA A EXTREMIDADES:

Pérdida de una extremidad superior: La pérdida de una extremidad superior por corte y separación de ésta, mediante traumatismo a causa de un evento accidental ocurrido dentro de la vigencia de la póliza. Éste beneficio se pagará siempre y cuando la amputación sea a
la altura de la muñeca o por encima de ella.
Pérdida de una extremidad inferior: La pérdida de una extremidad inferior por corte y separación de ésta, mediante traumatismo a causa de un evento accidental ocurrido dentro de la vigencia de la póliza. Éste beneficio se pagará siempre y cuando la amputación sea a la
altura del tobillo o por encima de el.
Pérdida anatómica de un ojo: Extirpación o extracción completa de un ojo, a causa de un evento accidental ocurrido dentro de la vigencia de la póliza.

Cuando el asegurado sufra una o más pérdidas de las anteriormente mencionadas, el valor total del pago no podrá exceder el 100% del valor asegurado en éste amparo.

RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN:

Positiva, cuando así se indique expresamente en la carátula de la póliza, le pagará sólo al asegurado principal como consecuencia de un accidente cubierto por ésta, el valor de la renta diaria contratada por hospitalización, cuando la estadía en observación de urgencias
y/u hospitalización, supere las veinticuatro (24) horas. La cobertura anotada es de hasta veinte (20) días continuos o discontinuos y máximo cuatro (4) eventos por vigencia. En caso de que la hospitalización, se efectúe en una unidad de cuidados intensivos, se dará
cobertura hasta por diez (10) días al año, reconociendo el valor equivalente al doble de la renta diaria por hospitalización contratada. La cobertura de todos los casos operará siempre que la hospitalización tenga lugar en una institución prestadora de salud, debidamente
autorizada por las autoridades competentes.
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL AMPARO INDIVIDUAL: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL
CONTRATO.
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autorizo de manera expresa a Positiva Compañía de Seguros S.A. para tratar mis datos personales, es decir, realizar operaciones sobre los mismos, como recolección, almacenamiento, uso, reporte,
circulación o transferencia. Así mismo las autorizo para que permitan su tratamiento a: quienes sean sus representantes o con quienes celebre contratos de transmisión de datos; Intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, FASECOLDA,
INVERFAS; operadores y prestadores necesarios para el cumplimiento de los contratos; Encargados dentro y fuera del territorio nacional. Autorizo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y biométricos y
entiendo que las preguntas que me hagan sobre estos datos o los de niños(as) y adolescentes, tienen carácter facultativo. Declaro que conozco los fines para los cuales serán tratados mis datos o los de la persona que represento, así: (i)
Atención de solicitudes, gestión del seguro y de contratos con las Compañías; (ii) control y prevención del fraude; (iii) oferta de productos o servicios de las Compañías o terceros vinculados, encuestas y otros fines comerciales, financieros o
publicitarios; iv) fines estadísticos, de consulta, gremiales y técnicos. Como titular de la información, conozco que me asisten los derechos previstos en la Ley, en especial, conocer, actualizar y solicitar la supresión de mis datos. El responsable
del tratamiento de los datos personales es el área de Estrategia y Desarrollo de Positiva Compañía de Seguros S.A. ubicada en la carrera 45 Autopista Norte No. 94-72, Piso 11 en Bogotá, teléfono(571) 6502200.

DECLARACIÓN: Todos los datos aquí consignados son ciertos, la información que adjunto es veraz y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona, sin limitación alguna, y me obligo a actualizar o confirmar la información una vez
al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite. Autorizo irrevocablemente a los médicos, clínicas, hospitales, EPS y demás establecimientos que me hayan brindado atención en servicios de salud, para suministrar la información sobre
mi historia clínica y/o estado de salud que Positiva Compañía de Seguros S.A. les solicite, aún después de mi fallecimiento.

En caso de reclamación puede comunicarse a la Línea de Atención al Cliente: 018000515656 Opción 4

CONFIRMO QUE HE LEÍDO, ENTIENDO Y ACEPTO LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE CERTIFICADO DE SEGURO.

Se firma el presente certificado en la ciudad de a los días del mes de del año

Firma del Asegurado Número Identificación