Fiebre hemorrágica boliviana
Capriles Ramos Juan José
1 Estudiante de Medicina,
Universidad Mayor de San
Andrés.
Recibido
•S. Junio de 2010
Aceptado
"S, Agosto de 2010
Correspondencia:
Juan José Capriles Ramos
E-mail:
•S. juanjoca_12@hotmail.com
ABSTRACT
Bolivian hemorrhagic fever is
a viral disease, the causative
agent is the Machupo virus, has
as a reservoir to mice Calomys
callosus, contract the disease as
n e w b o m s and the nursing
period eliminators become
lifelong in uriñe and saliva,
blood is a lifelong viremia
without causing more
discomfort to carriers. It has
an incubation period in humans
of 14 days. T h e c l i n i c a l
manifestations, characterized
by high fever, myalgia and
bleeding. There leukopenia and
thrombocytopenia,
h e m o c o n c e n t r a t i o n , and
p r o t e i n u r i a . T r e a t m e n t is
s y m p t o m a t i c , there is no
specific treatment yet.
Keywords: Bolivian
hemorrhagic fever, Machupo,
Calomys callosus.
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Campos Ríos Johana 1
Bolivian h e m o r r h a g i c fever
RESUMEN
La fiebre hemorrágica boliviana es una enfermedad viral, el agente etiológico es el virus Machupo,
que tiene como reservorio a los ratones. Calomys callosus, estos contraen la e n f e r m e d a d
siendo recién nacidos y en la época de lactancia, se vuelven eliminadores del virus durante
toda su vida por la orina y la saliva, en sangre hay una viremia permanente sin provocar
mayores molestias a sus portadores. El periodo de incubación en el hombre es de 14 días. Las
manifestaciones clínicas son caracterizadas por: fiebre alta, mialgias y hemorragias. Existe leuco y
plaquetopenia, hemoconcentración y proteinuria. El tratamiento es sintomático, no existiendo un
tratamiento específico aún.
Palabras claves: Fiebre hemorragica boliviana, Machupo, Calomys Callosus
INTRODUCCION
La fiebre hemorrágica boliviana (FHB) es una enfermedad viral que emerge en nuestro país
en la década de los cincuenta®; El agente etiológico, denominado virus Machupo, fue aislado
en el año 1963'1', tiene como reservorio a los ratones peridomésticos Calomys callosus, que
se encuentran en los llanos del departamento del Beni, Santa Cruz, hasta San Luis de Cáceres
de la vecina República del Brasil. Sin embargo, pese a esta amplia distribución, se ha encontrado
el virus solamente en los Calomys callosus del departamento del Beni, se ignoran las razones
por las que no se generaliza la infección en los Calomys de otras regiones.
La letalidad de la enfermedad, fue del 60%, se reduce al 30% con un adecuado tratamiento
sintomático La disponibilidad de una vacuna para tener una perspectiva del control definitivo
de esta endemia es necesaria, aún no se cuenta con la vacuna pero en las últimas dos décadas
rebajo la incidencia a números menores de 5 casos por año®. En el presente trabajo se describirá
la clínica y la epidemiología de la FHB.
CASUÍSTICA
La FHB se reconoce como un importante problema de salud pública ya que desde su aparición,
se han registrado brotes anuales sin interrupción, y el área endemoepidémica se ha extendido
progresivamente. Se estima que desde 1959 hasta el final de 1962, hubo 470 casos en la isla
de Orobayaya, provincia de Itenez, y en las comunidades que rodean a San Joaquín; de éstos,
142 (30%) murieron(Ver Figura 1). La población total de estas áreas epidémicas fue de 4.000
a 5.000 personas. A causa del pánico causado por la epidemia, la mayor parte de los 600
residentes de Orobayaya huyeron a Magdalena a mediados de 1962, lo que dio por resultado
un marcado descenso de la incidencia de casos de Itenez. Entonces, San Joaquín, en la provincia
de Mamoré, se convirtió en el centro epidémico principal'2'.
A fines de 1962 empezaron a ocurrir casos entre los vecinos de San Joaquín que no habían salido
del pueblo. Fueron afectados por igual todos los grupos de edad y sexo, habiendo indicios de
que el virus estaba activo dentro del mismo San Joaquín. Desde enero de 1963 hasta el 30 de
mayo de 1964, se hospitalizaron en San Joaquín 778 personas con sospecha de fiebre hemorrágica®,
122 murieron. De 656 sobrevivientes, se examinaron 336 pares de sueros de pacientes agudos
y convalecientes, de éstos, 282 (84 %) mostraron anticuerpos por fijación del complemento al
virus Machupo después de iniciarse la enfermedad, lo cual es indicio de que un total aproximado
de 650 personas fueron hospitalizadas con fiebre hemorrágica durante este período (2\ La tasa
de mortalidad fue de 19 % (122/651f\ Durante 1963, alrededor del 90% de casos de San Joaquín
ocurrieron entre un 50 % de la población residente en la parte sur del pueblo.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la UMSA

Durante 1963 la curva epidémica culminó. En enero de 1964
la tasa de casos de fiebre hemorrágica comenzó a aumentar,
y alcanzó de nuevo un nivel alto, y continuó hasta principios
de mayo, fecha en que se iniciaron las actividades de control
de la enfermedad, esto trajo una caída brusca a cero de la
curva. Durante el primer semestre de 1964 hubo evidencia
de mucha más actividad del virus en la mitad norte de San
Joaquín, comparada con el año anterior; sin embargo,
continuaba aún la actividad del virus en la parte sur' 2,3 '.
Aunque hay pruebas convincentes de que puede haber
transmisión directa de persona a persona, no hay nada que
indique que ésta haya sido la forma común de transmisión en
San Joaquín.
Actualmente hasta agosto de 2010, se presenta 1 caso
confirmado, 1 fallecido y 3 sospechosos' 4 ' 5 '.
Etiología
El agente etiológico de la FHB es el virus Machupo que pertenece
a la familia Arenaviridae, al igual que otros virus causantes
de fiebres hemorrágicas en diferentes países de América,
como Junin, Guanarito y Sabia, y en África, el Lassa' 3 '.
Tiene como reservorio a los ratones peridomésticos
Calomys callosus (Ver figura 2), en estos el virus desarrolla
una infección crónica persistente, eliminándose el virus al
ambiente a través de la sangre y las excretas. El microorganismo
se mantiene en la naturaleza mediante la infección horizontal
y vertical entre las poblaciones de roedores.
F i g u r a 2. Calomys Callosus
SCientífica 2010 Vol. 8, No. 1YmPa%- Bolivia
Fiebre hemorrágica boliviana
Los arenavirus son virus de ARN esféricos u ovales, de 50 a
300 nm de diámetro con una envoltura lipoproteica a
partir de la cual se proyectan espículas de 6 a 10 nm de
longitud' 2 ' 3 '; cuentan también con dos glicoproteínas como
parte de las espículas de la envoltura viral, la GP1/G1 ex-
puesta más externamente, y la GP2/G2 (Ver figura 3).
Envoltura \
Nucleoproleínas
Figura 3. Estructura virus Machupo
La glicoproteína externa es la responsable de inducir la pro-
ducción de anticuerpos neutralizantes y parece estar involu-
crada también en la adsorción viral al receptor celular. Los
viriones son relativamente inestables y se pueden inactivar
rápidamente por radiación (UV o gamma), calentamiento a
56 °C o exposición a pH fuera del rango 5-8,5. La envoltura
lipoproteica los hace sensibles a la inactivación con solventes
o detergentes' 4 '.
El genoma del virus machupo está constituido por dos mo-
léculas de ARN de cadena simple, designadas L (large) y S
(small). El segmento S codifica los principales componentes
estructurales del virión: la nucleoproteína interna (N o NP)
y una glicoproteína precursora (GPC) que por clivaje
postraduccional da origen a las dos glicoproreínas de la en-
voltura. El segmento L codifica a la ARN polimerasa, de-
pendiente de ARN y a una pequeña proteína con capacidad
potencial pata unirse a los metales (Z) (4'5'.
El hombre adquiere la infección por la interacción con el
medio ambiente contaminado con las secreciones de roedo-
res; la inhalación de aerosoles, contaminación directa de es-
coriaciones de la piel, y la mucosa oral o conjuntival, son los
mecanismos de adquisición más frecuentes. La transmisión
de persona a persona es excepcional, aunque sí se ha descrito
por contacto sexual, lactancia y transfusiones de sangre pro-
veniente de donantes en período de viremia ' 3 '.
Fisiopatogenia
En las infecciones por arenavirus, la ausencia de lesiones
histológicas es característica; sin embargo, el paciente sufre
importantes alteraciones orgánicas e incluso la muerte. De
ello se desprende el concepto de que los arenavirus inducen
una alteración de la función celular sin lesión manifiesta ' 3 '.
Las alteraciones en la FHB son de tipo hematológicas y
de la hemostasia, renales, cardiovasculares, inmunológicas y
neurológicas. La coagulación se modifica debido a la
plaquetopenia, por inhibición medular de etiología directa-
mente viral. Existen múltiples estudios que demuestran la
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ausencia de anticuerpos antiplaquetarios. En relación con
las alteraciones hemostáticas, se ha observado una prolon-
gación del TPTK, niveles disminuidos de los factores VIII,
IX y XI, valores aumentados de factores V, Von Willebrand
y de fibrinógeno' 2 ', y una disminución leve del factor III
y del plasminógeno'6'.
Se considera que también existe un compromiso de las células
endoteliales, lo que está demostrado porque el virus Machupo
es capaz de replicarse en ellas in vitro, y por el hecho de que
en la enfermedad humana hay niveles incrementados de factor
VW. En general, la mayoría de las alteraciones se atribuyen a
una acción viral directa y a la liberación de enzimas proteolíticas,
linfoquinas y sustancias vasoactivas13'6'.
Se presentan alteraciones tanto en la respuesta inmune humoral
como en la mediada por las células que determinan una
inmunodepresión marcada transitoria. La respuesta inmune
humoral es tardía, los anticuerpos específicos aparecen en la
segunda semana de enfermedad, al tiempo que los enfermos
comienzan su recuperación. Se ha observado que, durante el
periodo agudo de la enfermedad, los niveles de interferón alfa
endógeno son muy elevados y disminuyen abruptamente luego
de la transfusión de plasma inmune. Estos mismos estudios
también han determinado que existe correlación entre los
títulos del intetferón y la evolución fatal de los casos1-2'.
Cuadro clínico
La FHB puede dividir en tres períodos'3,5':
1. Período de incubación: dura entre 1 y 2 semanas, con
un rango entre 3 y 21 días
2. Período agudo: se extiende entre 7 a 14 días según las
formas clínicas
3. Período de convalecencia: su duración es variable, y
puede oscilar entre 1 a 2 meses para la recuperación
completa.
Período agudo:
Primera semana: En el período agudo es muy importante
diferenciar la primera semana de la segunda. En la primera
semana, el comienzo de los síntomas es insidioso e inespecífico,
con decaimiento, cefalea e hipertermia moderada. Con el
transcurso de los días se agregan mialgias, lumbalgias, artralgias,
dolor retrocular, epigastralgia, mareos, náuseas y/o vómitos.
Puede haber constipación o diarrea y, en caso de presentar-
se hemorragias, se limitan a epistaxis o gingivorragias muy
discretas. La ausencia de tos productiva o congestión nasal es
útil pata distinguir los síntomas iniciales de la FHB de las
infecciones virales respiratorias.
Durante este período, el examen físico revela un exantema
eritematoso en el rostro (rubicundez facial), cuello y parte
superior del tronco. En la piel de las regiones axilares o en la
cara interna del tercio superior de los brazos, se encuentran
petequias aisladas en forma de pequeños ramilletes. Se observa
además, inyección conjuntival, edema periorbitatio y congestión
difusa de las membranas nasal y bucal. En la zona peridentaria
de las encías se observa una línea de mayor enrojecimiento
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que constituye el llamado ribete gingival14'. Al finalizar la
primera semana se observan algunos signos neurológicos
como irritabilidad, somnolencia, lentitud en las respuestas,
y es muy característica la presencia de un discreto temblor
fino de manos y lengua*-2'5'. Se constata además, ataxia moderada,
hiperestesia cutánea, hipotonía muscular e hiporreflexia
tendinosa, sobre todo patelar y aquileana.
Segunda semana: Durante la segunda semana de la enfermedad,
del 70 al 80% de los pacientes inicia su mejoría. El 20 a
30% restante evoluciona a las formas clínicas graves de la
enfermedad con manifestaciones hemorrágicas y/o
neurológicas de gravedad, shock e infecciones bacterianas
sobreagregadas. Las hemorragias graves aparecen como
hematemesis, melena, hemoprisis, epistaxis, equimosis,
hematomas, metrorragias, hematuria y también hemorragias
intrapulmonares. En el tipo neurológico, las formas más graves
indican el paso de una forma clínica común a una grave:
alteraciones del ritmo del sueño, insomnio o hipersomnia y
temblores musculares finos (predominantemente en manos
y lengua), para agregar confusión mental y a posterior
excitación psicomotriz, seguidos de estupor, convulsiones
generalizadas y coma. Las formas graves, sean hemorrágicas,
neurológicas o mixtas, son fatales en el 90% de los casos*2'5'6'.
La mayoría de los pacientes que se curan, mejoran en la
tercera semana de evolución; la recuperación es lenta y puede
tardar entre uno y dos meses.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de la FHB hay que considerar
otras enfermedades infecciosas, como fiebre tifoidea,
mononucleosis infecciosa, hepatitis, leptospirosis e infección
por hantavirus. Se debe descartar además encefalopatías o
manifestaciones hemorrágicas secundarias a intoxicaciones o
enfermedades hematológicas'6'.
Complicaciones
La insuficiencia renal aguda es infrecuente, pero se puede
producir en los casos terminales o luego de períodos pro-
longados de shock, y es secundaria a una necrosis tubular
aguda. Las complicaciones por sobreinfecciones bacterianas,
pueden aparecer durante la segunda semana de la enferme-
dad y usualmente no se acompañan de leucocitosis.
Habitualmente se presentan infecciones urinarias, neumopatías,
infecciones en la piel, septicemias y gangrena gaseosa. La
gangrena gaseosa es secundaria a la aplicación de inyecciones
intramus culares(-3'4'.
Síndrome neurológico tardío:
Ya en las primeras descripciones de la FHB, en algunos
pacientes se había observado una recaída, con un cuadro
neurológico fuera del período agudo. Los síntomas y signos
se instalan en forma paulatina; el 90% comienza con cefalea,
náuseas, vómitos y mareos; al término de uno a tres días, el
70% agrega visión borrosa, dificultad en la marcha; el 40%
tiene diplopía y nerviosismo con cambios de conducta. En
el examen físico, el 100% de los pacientes presenta febrícula
o fiebre. Al examen de motilidad ocular, además de paresia
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la UMSA
o parálisis del VI par, el 50% de los casos reveló nistagmus
y ataxia de tipo cerebeloso. Los reflejos osteotendinosos son
normales o disminuidos. En algunos casos, es posible hallar
disartria, manifestaciones piramidales y extrapiramidales,
paresias y parálisis. El tratamiento del SNT es sintomático y
su evolución, generalmente benigna; de uno a tres meses el
paciente se recupera prácticamente por completo; en pocos
casos, se ha referido nerviosismo y mareos por períodos más
prolongados.
Diagnostico
La sospecha clínica temprana resulta imprescindible para
determinar el tratamiento adecuado; para ello, en la ma-
yoría de los casos se deben tener en cuenta los antecedentes
epidemiológicos, síntomas y signos iniciales de la FHB,
laboratorio clínico (leucopenía y plaquetopenia progresivas)
El diagnóstico etiológico de la FHN se establece mediante el
aislamiento de virus Machupo durante el período agudo de
la enfermedad, por la detección del genoma viral mediante
técnicas de RT-PCR y/o la demostración de una conversión
serológica'5'.
Tratamiento
No hay un tratamiento específico aún, el tratamiento es
sintomático y de sostén.
Se recomienda mantener al paciente en reposo, y realizar
controles clínicos frecuentes y de su estado de hidraración.
La medicación se debe administrar por vía oral o endoveno-
sa; las vías intramuscular y subcutánea están contraindicadas
por las diátesis hemorrágicas y para evitar el riesgo de infec-
ciones sobreagregadas. Por esta misma razón, se recomienda
evitar las canalizaciones y sondas vesicales o cualquier otro
procedimiento invasivo, salvo que sea estrictamente necesa-
rio'2'6'.
Se sugiere lo siguiente: Analgésicos y antitérmicos: paracetamol
y derivados pirazolónicos. Antiácidos: gel de hidróxido de
aluminio. Antieméticos: metoclopramida. Anddiarreicos: los
que actúan por disminución de la motilidad intestinal, como
loperamida. Conviene evitar el uso de los que contienen
bismuto porque pueden enmascarar la detección de melenas.
SCientífica 2010 Vol. 8, No. 1YmPa% - Bolivia
Junto con la administración de antidiarreicos, se debe
recomendar una dieta constipante. Sedantes: difenhidramina.
Anticonvulsivantes: diazepán, fenobarbital o difenil-hidantoína.
Antibióticos y antimicóticos: se deben indicar de acuerdo al
germen causal; no administrar antibióticos profilácticos; para
las moniliasis orofaríngeas, que son bastante frecuentes, se
utiliza nistatina con muy buen resultado. No es aconsejable
el uso de corticosceroides'2'3'5'.
DISCUSIÓN
Desde 1978 no ha incrementado la notificación de casos de
fiebre hemorrágica boliviana en todo el territorio, por esta
circunstancia se interrumpieron las investigaciones clínicas,
tratamiento y diagnóstico. El virus Machupo no fue vencido,
si en este momento no hay muchos casos humanos se debe
a el conttol sistemático en toda el área del virus Machupo. El
control de los roedores y de su contacto con los individuos
es imprescindible para un control total, el hecho de contar
con un caso confirmado para el año 2010 nos debe llamar la
atención, y tomarlo en cuenta como aviso epidemiológico de
esta enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1). Farreras, Rozman. Medicina Interna: Fiebre hemorrágica. 14a
Ed. Harcourt S.A; 2000:235-44
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interna: Fiebre Hemorrágica .17va ed. México DF: Mac Graw
Hill; 2009. p 1212-16.
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(4). O P S , P e r f i l de S a l u d de P a í s . D i s p o n i b l e en:
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(5). SNIS. Boletín epidemiológico. Fiebre Hemorragica Boliviana.
Disponible en: www.sns.gov.bo/snis/documentos/.../
BOLETIN%201 l-07.pdf
(6). Boletín de la oficina sanitaria panamericana. Fiebre hemorragica
Bolivia. 1965; 93-105
No se declaro conflicto de intereses de parte de los autores.
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