Pediatría

Apendicitis Aguda

Braulyn De Gracia Santana

Mat. 2013-0787

Dr. Richardson

11 de Junio del año 2018

 Apendicitis Aguda
Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que
obedece a múltiples causas siendo la patología de mayor
frecuencia de abdomen quirúrgico.

Embriología

En la sexta semana del desarrollo embrionario humano, el

apéndice y el ciego aparecen como evaginaciones del
extremo caudal del intestino medio. La evaginación
apendicular, inicialmente observada en la octava semana, se comienza a elongar alrededor
del quinto mes para adquirir un aspecto vermiforme. El apéndice mantiene su posición en
la punta del ciego durante todo su desarrollo. El crecimiento desigual subsiguiente de la
pared externa del ciego hace que el apéndice alcance su posición del adulto en la pared
medial posterior, inmediatamente debajo de la válvula ileocecal. La base del apéndice se
localiza siguiendo las tenías del colon orientadas en sentido longitudinal hasta su
confluencia en el ciego. El apéndice se puede ubicar en cualquier parte del cuadrante
inferior del abdomen, la pelvis o el retroperitoneo.

En pacientes con malrotación del intestino medio y situs inversus, el ciego (y por
consiguiente el apéndice) no residirán en su ubicación habitual en la fosa iliaca derecha.
Con la malrotación del intestino medio, el intestino medio (intestino delgado y porción
proximal del colon) rota parcialmente o no logra girar alrededor del eje de la arteria
mesentérica superior durante el desarrollo fetal.

En esta situación, el apéndice se mantiene en el hipocondrio izquierdo del abdomen.

El situs inversus es una malformación congénita autosómica recesiva poco común que se
caracteriza por la transposición de órganos abdominales y torácicos. En este trastorno, el
apéndice se encuentra ubicado en la fosa iliaca izquierda del abdomen.

Anatomía

En el adulto, la longitud promedio del apéndice es 6 a 9 cm; sin embargo, puede tener una
longitud variable que va de < 1 a > 30 cm. El diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en
tanto que el diámetro luminal varía entre 1 y 3 mm.
El apéndice recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la arteria
ileocólica. Esta arteria se origina por detrás del íleon terminal, entrando en el
mesoapéndice cerca de la base del apéndice. El drenaje linfático del apéndice fluye hacia
los ganglios linfáticos que yacen a lo largo de la arteria ileocólica. La inervación del
apéndice se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico superior
(T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos.

Las características histológicas del apéndice están contenidas en las tres siguientes capas:
la serosa externa, que es una extensión del peritoneo; la capa muscular, que no está bien
definida y que en algunos lugares no existe, y por último, la submucosa y mucosa.
Agregados linfoides ocurren en la capa submucosa y pueden extenderse hacia la muscular
de la mucosa. Los conductos linfáticos son prominentes en regiones subyacentes a estos
agregados linfoides. La mucosa es parecida a la del intestino grueso, excepto por la
densidad de los folículos linfoides. Las criptas tienen tamaño y forma irregulares, en
contraste con el aspecto más uniforme de las criptas en el colon. Los complejos
neuroendocrinos compuestos de células ganglionares, células de Schwann, fibras neurales
y células neurosecretoras están colocados inmediatamente debajo de las criptas.

Fisiología

Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de

vestigio sin una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano
inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo
inmunoglobulina A.

Aunque el apéndice no desempeña una función clara en la presentación de enfermedades

humanas, se ha comunicado una relación inversa entre la apendicectomía y la aparición
de colitis ulcerosa, lo que indica que la apendicectomía tiene un efecto protector. Sin
embargo, esta relación sólo se observa en pacientes tratados con apendicectomía por
apendicitis antes de los 20 años de edad.

La asociación entre la enfermedad de Crohn y la apendicectomía está menos clara.

Aunque estudios previos señalaban que la apendicectomía aumenta el riesgo de que se
presente enfermedad de Crohn, estudios más recientes que valoraron en forma cuidadosa
el momento de la apendicectomía en relación con el inicio de enfermedad de Crohn no
demostró ninguna correlación.
Un metaanálisis reciente demostró un riesgo importante de enfermedad de Crohn poco
después de la apendicitis. Este riesgo disminuye más tarde, lo que indica que existe una
relación diagnóstica (la identificación incorrecta de la enfermedad de Crohn como
apendicitis) más que fisiológica entre la apendicetomía y la enfermedad de Crohn.

El apéndice puede funcionar como un reservorio para recolonizar el colon con bacterias
saludables. En un estudio retrospectivo se demostró que la apendicetomía previa puede
tener una relación inversa con las infecciones recidivantes por Clostridium difficile.Sin
embargo, en otro estudio retrospectivo, la apendicetomía previa no afectó a la frecuencia
de infecciones por C. difficile. Aún no se ha dilucidado la participación del apéndice en
la recolonización del colon.

Epidemiología

El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es de 8.6% para los varones
y de 6.7% para las mujeres, siendo la frecuencia más alta en el segundo y tercer decenios
de la vida. La frecuencia de apendicectomía por apendicitis ha estado disminuyendo
desde la década de 1950 en casi todos los países.

En Estados Unidos alcanzó su tasa de incidencia más baja en casi 15 por 10 000 habitantes
en la década de 1990. Desde entonces, ha habido un incremento en la tasa de incidencia
de apendicitis no perforada. El motivo de esto no se ha aclarado, pero se ha propuesto que
la mayor utilización de imágenes diagnósticas ha llevado a una mayor tasa de detección
de apendicitis leve que por lo demás se resolvería sin detectarse.

Se presenta como una patología típica en pacientes escolares, en adultos jóvenes y se

presenta como una patología atípica en los dos extremos de la vida (niños por debajo de
2 años y ancianos)

Causas

La principal causa de apendicitis aguda: la obstrucción de la luz intestinal

Principal causa en escolares es la hiperplasia de folículos linfoides 60%

La principal causa en adultos es la oclusión debido a fecalitos y cálculos 40%

Otras:

Bezoares, tipicamentes los fitobezoares (por semilla), tricobezoares (cabello)

Parásitos: áscaris lombricidas, amebiasis y oxiuros

Se ha identificado en cultivo en el 62% de los apéndices inflamados (Escherichiacoli y

otros asteroides Fusobacterium necrophorum, que no está presente em la micro Flora
cecal normal.

Además de las otras especies habituales (Peptostreptococcus, Pseudomona, Bacteroides

splanchnicus, Bacteroides intermedius, Lactobacillus

Neoplasias 1%

Cuerpos extraños 4%

Fisiopatología

Se cree que la principal causa de la apendicitis aguda es una obstrucción de la luz

apendicular. Esta obstrucción puede deberse a un espesamiento fecal (fecalitos o
apendicolitos), se considera el episodio desencadenante habitual, se observa en menos del
30% de los pacientes. Otras causas de obstrucción son ulceración del orificio apendicular,
hiperplasia linfoide o tumor, espesamiento de bario y áscariasis o parásitos.

La obstrucción bloquea la producción activa de moco por parte del apéndice, dando lugar
en consecuencia a distensión e isquemia mucosa. Este proceso da pie a invasión de
bacterias intraluminales, infección e inflamación. La obstrucción continuada y la
inflamación pueden dar lugar a perforación, peritonitis, diarrea y formación de absceso.

Estadios Evolutivos

Existen 4 fases en la evolución:

1. Fase Focal Agudo congestiva

La oclusión se produce por un aumento de la presión dentro del lumen apendicular, este
aumento de la presión y la estasis de la misma van a producir una hipersecreción de
mocus, va haber una obstrucción del drenaje veno-linfatico y el apéndice se va a tornar
congestiva, ocurre en las primeras horas.
 2. Fase catarral o supurativa

Si persiste la oclusión, el estasis y la producción de moco se va a producir un cambio en

la actitud bacteriana (las bacterias que viven allí van a variar y se convierten en patógenos)
se siegue produciendo el moco, aumentando el estado congestivo del apéndice y entonces
de produce la difteritis bacteriana y se produce la apéndice catarral o apéndice supurativa.

3. Fase gangrenosa

Sigue obstruida la luz aumentando la presión dentro de la luz apendicular, aumenta

tanto en la pared del apéndice que sobrepasa el volumen circulatorio del sistema arterial,
entonces aparecen los puntos gangrenosos.

4. Fase Perforada:

Sigue aumentando la presión apendicular, y ya hay un nuevo ingrediente en los

puntos gangrenosos que usualmente ocurre en la unión de los dos tercios proximales con
el tercio distal en el borde mesenterico, como ya hay un aumento de la presión constante
y una debilidad de la pared, se perfora el apéndice.

• Las etapas no complicada son la congestiva y catarral.

• Las etapas complicadas son gangrenosa y perforada que será entre las próximas
12-36 horas

Presentación clínica

 Dolor abdominal. Es el principal síntoma, inicia precozmente con dolor difuso

localizado en el epigastrio o en la región periumbilical el cual evoluciona en 4-6
horas y sufre una relocalización en el cuadrante inferior derecho específicamente
en FID específicamente y se acentúa específicamente en el punto de McBurney
 Nauseas
 Vómitos generalmente 2-3 veces
 Fiebre, en casi todos los casos. si aparece fiebre >38 grados debemos sospechar
de apendicitis perforada
 Anorexia 98% de los casos como primer síntoma incluso antes del dolor, su
ausencia debe hacer dudar del diagnóstico apendicitis
 Diarrea
 Triada de Murphy:
• Dolor en fosa iliaca derecha
• nauseas o vómitos
• Fiebre

Cuando el apéndice se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo derecho el dolor se

manifiesta en el cuadrante inferior izquierdo, cuando el apéndice se encuentra localizado
retrocecal el dolor se produce en flanco o en dorso, cuándo el apéndice se encuentra
pélvico el dolor será supra púbico, sin embargo cuando el apéndice se encuentra retroileal
el dolor se manifiesta a nivel de los testículos.

Signos clínicos de apendicitis

 Signo de mcBurney (+): se obtiene presionando la fosa iliaca derecha en un

punto que corresponde a la unión de 1/3 externo con los 2 internos de una línea
trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo
 Signo de Bloomberg (+): Dolor provocado al descomprimir bruscamente la
fosa iliaca derecha.
 Signo de Rovsing (+): presión sobre la FII causando dolor en la FID
 Signo del obturador: dolor pélvico a la rotación interna del muslo derecho
 Signo del ilipsoas: dolor a la extensión de la cadera derecha
 Signo de Dunphy: incremento del dolor en la fosa iliaca derecha
 Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
 Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho
a nivel del cuello.
 Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del
abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
 Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo
derecho.
 Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados
 Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular
Datos de laboratorio

 Hemograma:

Leucositosis moderada entre (13mil y 18mil)

Leucositosis importante (>18000/ml) puede indicar apendicitis complicada gangrenada

o con perforación

Leucocitos va a estar presente en el 67- 75% de los casos

 Examen de orina puede ser útil para descartar infección de vías urinarias; sin
embargo, puede haber varios leucocitos o eritrocitos por irritación del uréter o la
vejiga

 Proteína C reactiva aumentada indicador potente de apendicitis, sobre todo en

la apendicitis complicada. ¡

Estudios de imágenes

Radiografías simples del

abdomen: muestran
presencia de fecalitos la
carga fecal en el ciego que
acompaña a la apendicitis,
nos puede hablar de una
masa. Sensibilidad de un
85% y 90% de especificidad

 Radiografía de tórax es
útil para descartar el
dolor referido por un
proceso neumónico en el
lóbulo inferior derecho.
  Tomografía computarizada

En general la CT es más sensible y específica que la ecografía para el diagnóstico de

apendicitis.

LA CT es la el estudio de imagen más exacto para el diagnóstico de apendicitis aguda

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda

depende de cuatro factores principales: la
ubicación anatómica del apéndice inflamado; la
etapa del proceso (no complicado o complicado);
la edad y género del paciente.

 Pacientes pediátricos La adenitis

mesentérica aguda es la enfermedad que
más a menudo se confunde con apendicitis aguda en niños.

 El dolor suele ser difuso y el dolor a la palpación no está tan bien circunscrito
como en la apendicitis.

 Es conveniente la observación por varias horas si se sospecha diagnóstico de

adenitis mesentérica, ya que es una enfermedad que cede de forma espontánea.

 Pacientes ancianos. La diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego o de una

porción de los sigmoides superpuesta en la porción baja del abdomen puede ser
imposible de distinguir de la apendicitis.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico, es ayuno, soluciones de base altas, tratamiento

antibiótico con triple esquema con

• ampicilina a 100 mg/kg/día,

• Amikacina 15 mg/kg/día y

• Metronidazol 30 mg/kg/día.
El manejo definitivo es la Apendicectomía, que se puede realizar de manera abierta
(Laparotomia) o por laparoscopia.

Complicaciones

 Hemorragia.

 Infección de las heridas quirúrgicas.

 Oclusión intestinal.

 Absceso intraabdominal.

 Sepsis abdominal.

 Fístulas enterocutáneas.

 Hematoma y absceso retroperitoneal.

 Absceso y celulitis de miembro inferior derecho.

 Evisceración.

Pronostico

La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del
tratamiento quirúrgico. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el
tratamiento.

La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras

circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras.

Por lo general la recuperación después de una apendicetomía tarda entre 10 y 28 días, y

en niños de alrededor de los 10 años puede tardar hasta tres semanas.
 Bibliografía
 Schwartz Principios de Cirugía 10ª Edición