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Ciudad y Fecha:______________
Señor:____________
Ciudad:_____________________
El (la) estudiante ha elegido su familia para la aplicación de los contenidos de este curso
académico durante los meses de _________, ________ Y ________, frente a lo cual solicito a
Usted(es) se estudie la posibilidad de autorizar el desarrollo de las acciones establecidas en las
guías de trabajos para la ejecución del componente practico del curso
Atentamente,
(Original Firmado)
Las preguntas que se presentan a continuación tienen una escala de valoración de 1 -2-3-4-5, en
donde 1 es el mínimo valor y 5 es el máximo valor.
Confiabilidad
9 Crees que tu familia te apoya cuando la necesitas. 1 2 3 4 5
Consideras que tu familia se adapta a los cambios que se les presentan a los
12 miembros de la familia. 1 2 3 4 5
Consideras que eres flexible para afrontar los cambios de vida que se te
13 presentan. 1 2 3 4 5
Iniciativa y Optimismo
20 Tienes iniciativa en la realización de actividades familiares. 1 2 3 4 5
Competencia Social
Tu familia es consciente de los sentimientos, necesidades y preocupaciones de
25 los demás. 1 2 3 4 5
25 a 30 ALTO
2a4 BAJO
9 a 10 ALTO
2a4 BAJO
9 a 10 ALTO
4a8 BAJO
Adaptabilidad 9 a 16 MEDIO
17 a 20 ALTO
5 a 10 BAJO
21 a 25 ALTO
5 a10 BAJO
21 a 25 ALTO
28 a 56 BAJO
52 a 104 BAJO
General 105 a 208 MEDIO