RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA.

El establecimiento de una correcta comunicación con el paciente y los familiares

aportan un ambiente confortable para el trabajo del profesional de la medicina,
confianza y una identificación profesional con base en las relaciones humanas.
El dominio de los conocimientos básicos de la historia clínica dermatológica fortalece la
relación médico paciente.
La correcta elaboración de una historia clínica dermatológica tiene varios aspectos que
son importantes mencionar; por una parte, es un documento con una reglamentación
legal, por otro lado es un documento que al médico cirujano le sirve para estudiar y
valorar su actuación profesional en cada caso que se le presente.

Los requisitos para una la exploración física dermatológica consisten en una

adecuada iluminación, se prefiere la luz del día en forma indirecta sino se dispone
de ésta se utiliza luz artificial fluorescente, una buena ventilación y temperatura.
(La temperatura templada entre 20 a 22 grados centígrados; la temperatura fría o
caliente pueden provocar alteraciones como vasoconstricción o vasodilatación que
modifican algunas manifestaciones dermatológicas).

Comunicación Médico-Paciente.
Se establecen 4 tipos de pacientes: a) involucrado, b) deferente, c) ignorado y
d) crítico.

El médico debe conocer las características de cada uno de estos tipos de

pacientes para adaptase y establecer una correcta comunicación y establecer
una relación médico paciente para una eficaz intervención profesional de éste
último. El médico presenta diferentes actitudes, por ejemplo, con el paciente
involucrado el médico expone las diferentes alternativas diagnósticas y
terapéuticas, las decisiones son compartidas. Con el deferente la actitud médica
es paternalista, con el ignorado se manifiesta poco interés, en cambio, con el
paciente critico la actitud es cautelosa y distante.

La práctica dermatológica exige del médico la habilidad y destreza para

establecer una correcta comunicación con el paciente, la competencia de tener
tacto y sensibilidad para el interrogatorio, exploración física y demostrar interés
ante la problemática médica del paciente, tomar en consideración los aspectos
culturales, conocimiento e interpretación correcta del lenguaje popular al
médico.

Las enfermedades dermatológicas, en muchas ocasiones, provocan angustia,

dudas, temores tanto para los pacientes como a sus familiares. El profesional de
la medicina, debe explorar, interrogar, seleccionar los estudios complementarios
requeridos para la confirmación del diagnóstico para el establecimiento del
tratamiento correspondiente. La explicación de la evolución de la enfermedad,
las expectativas y alternativas terapéuticas son indispensables para que el
médico y paciente en conjunto tomen la decisión correcta, sin descuidar el
informar a los familiares del paciente de la situación y expectativas
correspondientes. La empatía favorece una comunicación de calidad que se
refleja en la práctica médica.
La sistematización en los registros de consulta del paciente, permite el dominio
de la historia clínica dermatológica y un seguimiento estrecho en la evolución,
alternativas diagnósticas y terapéuticas.

Instrumental Dermatológico
El material mínimo indispensable es lupa, cuentahílos, pinzas de presión,
sacacomedones , cristal para diascopia, cureta, bisturí, luz de Wood, alfileres,
tubos de ensayo con agua caliente y fría, además de dermatoscopio.

Historia Clínica Dermatológica

La historia clínica dermatológica se desprende de la historia clínica general, con
base a éste principio, es un documento médico legal donde se registra en forma
ordenada los datos aportados por el paciente y los hallazgos clínicos encontrados
durante la exploración, el diagnóstico establecido y las medidas terapéuticas.

Los aspectos básicos de la historia clínica dermatológica son: ficha de

identificación, estudio dermatológico, interrogatorio, estudios clínicos no
dermatológicos, exámenes de laboratorio y gabinete, investigación de
terapéutica anterior, evolución y diagnósticos.

El método de estudio del paciente con problema dermatológico requiere de una

minuciosa exploración física y se le puede informar al paciente lo fundamental
de su cuadro clínico y un diagnóstico clínico, esto elimina los errores que con
frecuencia se presenta por la interpretación, por parte del paciente, de los datos
clínicos de su padecimiento.
El médico cirujano debe aprender una regla básica de la Dermatología aprender a
ver, a ver lo que se está mirando, lo cual no siempre es fácil. La inspección debe
ser completa y palpación aportan la información esencial, para clasificar las
lesiones, establecer un diagnóstico nosológico, valorar la evolución de la lesión
previa a la realización de la historia clínica completa. La inspección completa
hace referencia de la observación de toda la superficie corporal, respetándose el
pudor del paciente, realizarse por regiones y nunca solicitar que el paciente se
desnude por completo. La información que se recaba con la inspección consiste
en la coloración de la piel, consistencia, distribución del pelo, implantación del
pelo en las diferentes zonas corporales, lesiones primarias o secundarias y
fenómenos agregados.
La palpación aporta datos con respecto al estado de sequedad, humedad,
dureza, suavidad, profundidad o superficialidades de las lesiones. Una detallada
inspección y palpación permite realizar una evaluación de la causa de la
consulta, evolución, gravedad, estudios diagnósticos, tratamientos previos y
justificación de ajustes terapéuticos así como la identificación de la necesidad
de una valoración, en caso necesario, por médico especializado en dermatología.

Observación.
La sistematización, en el estudio del paciente dermatológico, se logra mediante
los siguientes pasos:

A) Examen de la dermatosis

B) Topografía

C) Morfología

D) Interrogatorio dermatológico

Topografía.
1. Anatomía topográfica.
2. Piel cabelluda.
3. Región axilar y genital.
4. Pliegues anatómicos.
5. Mucosas.
6. Uñas.

Se precisa localización, diseminada, generalizada o universal. En la descripción se

debe indicar si las lesiones son unilaterales o bilaterales, simétricas o asimétricas;
si están localizadas en zonas cubiertas o descubiertas por la ropa, en pliegues o
salientes.
La observación se debe realizar a cierta distancia para después de cerca utilizando
la lupa para pormenorizar las características de las lesiones.

Morfología.
La descripción minuciosa y metódica es valiosa para establecer un correcto
diagnóstico dermatológico:

El médico primero debe reconocer de inmediato las lesiones primarias y

las secundarias.
Después de haber identificado el tipo de lesión, se procede a describir con
detalle las características de las lesiones:
 1. Distribución.
2. Disposición.
3. Número de las lesiones de cada tipo de lesión.
4. Forma.
5. Dimensiones.
6. Características.
7. Valoración por palpación.

Evolución.
En el interrogatorio, el planteamiento de preguntas directas es importante. La
fecha de inicio, para determinar si es un caso agudo o crónico. La topografía inicial
y si ha sufrido modificaciones. La causa probable por parte del paciente, las
modificaciones se han presentado, si las lesiones son intermitentes o cíclicas, si
existe alguna relación con factores ambientales o estaciones de año. La
sistematización del interrogatorio identifica problemas de antecedentes familiares
o individuales de alergias, problemas de estrés, psicológicos, infecciosos,
enfermedades crónicas degenerativas que contribuyen a la explicación de procesos
dermatológicos.
No se debe olvidar el interrogar a cerca de la ingesta de fármacos, aplicación de
pomadas, lociones, remedios caseros que pueden llegar a modificar la evolución o
presentación de algún padecimiento dermatológico.
La sintomatología más frecuente que se relaciona con alteraciones dermatológicas
son:

 Prurito.
 Sensación de quemadura o ardor.
 Sensación de calor o frío.
 Sensación de adormecimiento u hormigueo.

 Alteraciones de sensibilidad dolorosa.