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Nombre:
Diagnóstico ORL:
Examinador:
IV.- Tonicidad
R: 0 1 2 3 A: 0 1 2 3 S: 0 1 2 3 A: 0 1 2 3 T: 0 1 2 3 I:0 1 2 3
Observaciones:
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Firma y timbre Evaluador